Собирова Г.Н. Современные принципы обследования и лечения больных с изжогой. Medical express. 2022, №3.

Авторы: Собирова Г.Н.

Современные принципы обследования и лечения больных с изжогой

Изжога в настоящее время является одной из наиболее часто встречающихся жалоб в клинической практике. Согласно рекомендациям Генвальских и Монреальских соглашений под изжогой понимают чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне её нижней трети) и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка. Другими словами это гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Вместо чувства жжения при изжоге некоторые люди испытывают чувство давления, распирания, тепла или комка. Изжога чаще всего она встречается при повышенной кислотности желудочного сока.

Изжога может возникать натощак или после употребления большого количества сытной еды, сладостей, пряных или острых блюд. Кроме того, курение, животные жиры, шоколад, кофе, томаты, цитрусовые и алкоголь также могут способствовать появлению изжоги. Необходимо отметить, что она провоцируется также изменениями положения тела, такими как горизонтальное положение, физическая работа, наклоны туловища, подъем тяжестей и в период беременности.

Изжога ­ это не самостоятельное заболевание, а симптом, поэтому её лечение начинается с выявления основного заболевания, вызывающего изжогу, и лечения именно этого заболевания.

По месту проявления выделяют три вида изжоги:

• глоточная изжога - чувство жжения в горле, обычно свидетельствует о слабости нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров;
• эпигастральная изжога - чувство жжения в эпигастрии, т.е. в подложечной области, обычно бывает при забросе содержимого кишечника в желудок;
• ретростернальная изжога - чувство жжения за грудиной, обычно свидетельствует о слабости нижнего пищеводного сфинктера. О плохой работе нижнего пищеводного сфинктера может говорить также появление изжоги после приема пищи, в горизонтальном положении, при глубоких наклонах.

В основе патогенеза изжоги лежит патологический ГЭР, которому способствует несостоятельность запирательного механизма кардии. Это в первую очередь низкое давление нижнего пищеводного сфинктера и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Формирование симптомов и повреждений ГЭР связано с составом рефлюктата, который может быть представлен как соляной кислотой, пепсином, так и желчными кислотами, лизолецитином, панкреатическими ферментами. Также длительность воздействия, ассоцированная с неадекватностью механизмов клиренса пищевода, а также резистентность слизистой может также провоцировать возникновение рефлюкса.

Изжога считается наиболее характерным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). На сегодняшний день распространённость ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет10-20%, в России - 22,7%, а в Москве достигает 23,6%. В Ташкенте согласно исследованиям проведенным Каримовым М.М. и соавторами распространенность заболевания составляет около 24%.

В зависимости от клинических проявлений ГЭРБ согласно Монреальской классификации выделяют пищеводные и внепищеводные проявления болезни. Пищеводные проявляется характеризуются изжогой и/или регургитацией (срыгивание, пищеводная рвота). Изжоге при ГЭРБ могут сопутствовать другие пищеводные симптомы: отрыжка, гиперсаливация, одинофагия (боль при проглатывании пищи) и дисфагия (затрудненное прохождение пищи), а также эндоскопические проявления заболевания. Нередко возникают внепищеводные проявления заболевания: хронический кашель, связанный с рефлюксом, першение и боль в горле, осиплость голоса в связи с повреждением голосовых связок, бронхиальная астма, повреждение зубов.

Для более точной верификации диагноза врачи чаще пользуются эндоскопическими классификациями - Лос-Анджелесской и по Savary-Miller.

Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация:

• Степень А. Обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
• Степень В. Обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
• Степень С. Обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
• Степень D. Обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В Лос-Анджелесской классификации эритемы и отек слизистой пищевода не считаются признаками рефлюкса. Более чем у 80% больных ГЭРБ наблюдается эзофагит степеней А или В. Эзофагит степени D наблюдается только в 5-6% случаев эрозивной ГЭРБ.

Также широко распространённой является эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller:

• I степень. Наблюдаются отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.
• II степень. Наблюдаются сливающиеся эрозии, не захватывающие большую часть слизистой оболочки.
• III степень. Наблюдаются эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода.
• IV степень. Наблюдаются хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

К модифицируемым факторам, способствующим возникновению рефлюкса, относят: стрессы, ожирение, широкое применение препаратов и употребление в пищу продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и замедляющих опорожнение желудка, коморбидные состояния, способствующие развитию ГЭРБ (диабет, неврологические расстройства). Одним из важнейших модифицируемых факторов, способствующих развитию ГЭРБ, в настоящее время признано ожирение. При избыточной массе тела (ИМТ = 25-30) относительный риск развития ГЭРБ повышается в 1,7 раза, а при ожирении I степени (ИМТ >30) - в 2 раза. Основным немодифицируемым фактором данного заболевания является наследственность у 15,3% близнецов (моно- и дизиготных) имеют проявления ГЭРБ при этом у монозиготных чаще, чем у дизиготных.

Для постановки точного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Так, изжогу необходимо дифференцировать с чувством жжения или болями за грудиной, возникающими при ряде заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем. Для этого можно использовать тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) или антацидными препаратами.

Важным является поиск причин появления изжоги с целью назначения правильного лечения. Для этого необходимо проводить исследование кислотности желудочного сока (суточная внутрижелудочная и пищеводная рН-метрия) и работоспособности нижнего пищеводного сфинктера (пищеводная манометрия). Cуточное мониторирование рН в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет выявить воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, произвести при необходимости биопсию, удалить полипы или опухолевые образования. При необходимости можно провести гастроскопию с седацией.

Если при проведении эндоскопии эрозий в пищеводе нет, но наблюдается аномальное время закисления пищевода, выявленная рН-метрическим методом, то это неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). В случае нормального закисления и наличия изжоги с некислыми рефлюксами c pH≥4, такое состояние определяют как гиперсенситивный пищевод (ГП). Если закисление в норме и эпизоды изжоги не связаны с конкретными эпизодами рефлюкса, то это функциональная изжога (ФИ).

В 2016 году специалисты по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта сформулировали Римские критерии IV, по которым ГИ и ФИ – это функциональные расстройства, а не варианты ГЭРБ. Это обосновывалось тем, что при ГИ и ФИ наблюдается повышенная висцеральная чувствительность пищевода и лечить их нужно, снижая эту чувствительность. В то время считалось, что положительный ответ на пробное лечение ИПП позволит достаточно хорошо отделить пациентов с ГЭРБ от пациентов с ГИ и ФИ. Ещё одним доводом отнесения ГП к функциональным расстройствам была невозможность отделить его от ФИ без 24-часовой рН-импедансометрии, которая не идеальна и в то время была недостаточно распространена.

В настоящее время рН-импедансометрия признана международными консенсусами (Лионский консенсус, консенсус в Порту и др.) в качестве основы в алгоритмах диагностики пациентов с симптомами ГЭРБ. Более того, рН-импедансометрия позволяет дифференцировать ГЭРБ от синдромов руминации и отрыжки, включая супрагастральную отрыжку, которые наблюдаются у половины пациентов с ГП.

Современное лечение ГЭРБ состоит из консервативного и оперативного компонента. Целью лечения является улучшение качества жизни, быстрое купирование симптомов, - лечение эзофагита и предотвращение рецидивов и/или устранение осложнений.

Лечение ГЭРБ подразумевает не только специальную медицинскую помощь, но и диетическое питание, отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Важно избегать переедания; отказаться от приема пищи не менее, чем за 3 часа до сна. В то же время не рекомендуется увеличивать число приемов пищи - правильнее соблюдать трех-, четырехразовое питание без перекусов. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктов и ягод, жирной пищи, шоколада и кофе. Стоит ограничить продукты, усиливающие газообразование: цельное молоко, черный хлеб, капуста, бобовые, яблоки, виноград и др. Рекомендуется максимально ограничить употребление очень горячей или холодной пищи и газированных напитков.

Стоит избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов и корсетов, поднятия тяжестей, работы в наклон, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. Некоторые препараты - антагонисты кальция группы нифедипина, нитраты, а также прогестерон, антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и могут усугублять ГЭР. Нестероидные противовоспалительные средства (обезболивающие препараты) могут сами явиться причиной воспаления, образования эрозий и язв слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам ГЭРБ с сопутствующей патологией необходимо обсудить с лечащим врачом возможность отмены этих препаратов.

В настоящее время разработано Гштадское руководство по лечению ГЭРБ, в котором выделено 3 этапа оказания помощи пациентам: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).

1 Этап - самолечение:

Если изжога или регургитация возникают 1 раз в неделю и реже, предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

2 Этап - первичная медицинская помощь (ВОП):

Если изжога или регургитация возникают 2 и более раз в неделю - требуется обращения к ВОП/терапевту, который проводит общеклиническое обследование без применения без дополнительных исследований. Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога.

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на лечение эзофагита, уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ИПП), прокинетики, антациды.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами для лечения ГЭРБ на сегодняшний день считаются ИПП. К ИПП относятся омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и декслансопразол. Снижая продукцию соляной кислоты в желудке, они уменьшают ее агрессивное действие на слизистую, тем самым способствуя снижению воспаления, заживлению эрозий и язв. Для полного заживления обычно требуется курсовой прием длительностью не менее 4 недель. ИПП хорошо переносятся, редко вызывают побочные эффекты и могут длительно использоваться без развития привыкания.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина в клинической практике используются практически всегда в совокупности с ИПП. В настоящее время многими авторами отмечается об эффективности совместного применения этих препаратов у пациентов с «ночным кислотным прорывом». Эти лекарственные средства также могут применяться в качества варианта поддерживающей терапии у пациентов с НЭРБ.

При редкой изжоге и в отсутствии эзофагита для быстрого устранения симптомов достаточно применения лекарственных препаратов из группы антацидов и алгинатов. Они нейтрализуют соляную кислоту, обволакивают слизистую, образуя пленку, защищающую ее от повреждения. Их действие непродолжительное, поэтому они используются для симптоматической терапии. При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.). Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд гидрохлорид) оказывают позитивное влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера, повышая его, улучшают клиренс пищевода, усиливают моторно-эвакуаторную функцию желудка, способствуют улучшению антрально-дуоденальной координации и устранению дуоденогастрального рефлюкса. Итомед® является препаратом итоприда гидрохлорида, который обладает комбинированным механизмом действия, являясь антагонистом дофаминовых D2-рецепторов и ингибитором ацетилхолинестеразы. В отличие от домперидона (однонаправленного антагониста дофаминовых D2-рецепторов), Итомед активизирует высвобождение ацетилхолина, в то же время препятствуя его деградации. Последний эффект реализуется за счет ингибирования ацетилхолинестеразы. Такой двойной профиль прокинетического механизма действия Итомеда делает его с фармакологической точки зрения более перспективным препаратом для лечения ГЭРБ. Обычно применяются в сочетании с ИПП.

При щелочном (желчном) и смешанном рефлюксе показана урсодезоксихолевая кислота-УДХК (Урсосан). УДХК связывает токсичные желчные кислоты (ЖК), вытесняя их из общего пула ЖК, способствует выведению этих ЖК в кишечник, одновременно блокируя их всасывание в нем. Благодаря этому, с одной стороны, улучшаются литогенные свойства желчи, с другой — частично купируются желчный дуоденогастральный и дуоденогастроэзофагеальный рефлюксы, что позволяет избежать негативного влияния ЖК на слизистую оболочку желудка и пищевода, в связи с чем применение Урсосана считают патогенетически обоснованным при лечении рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Основанием для включения Урсосана в основной курс лечения пациентов с ГЭРБ являются возникновение ощущения горечи во рту, наличие сопутствующей патологии органов желчевыделительной системы (вне стадии обострения) или указание на перенесенную холецистэктомию, а также наличие симптомов ГЭРБ в сочетании с результатами дополнительных исследований (обнаружение дуоденогастрального рефлюкса при эндоскопическом исследовании и/или признаков смешанного либо щелочного рефлюкса при суточной пищеводной рН-метрии).

УДХК рекомендуют применять в схемах лечения рефлюкс-индуцированного гастрита у больных, перенесших операции на желудке и желчном пузыре, а также при ассоциированных с дуоденогастральным рефлюксом геликобактерном гастрите, функциональной диспепсией (ФД) и сочетании ее с ГЭРБ. Для повышения эффективности лечения больных с ГЭРБ имеют значение и другие позитивные свойства Урсосана: способность повышать образование и выделение желчи, давать антихолестатический эффект, улучшать физико-химические и бактерицидные свойства желчи, уменьшать выраженность дисхолии и, что особенно важно, ограничивать выделение желчи в межпищеварительный период. Для лечения ГЭРБ, ассоциированной с желчным рефлюксом, УДХК применяют по 10-15 мг/кг в сутки в 1-2 приема. Однократный прием (обычно 2 капсулы Урсосана по 250 мг или 1-2 таблетки Урсосана Форте 500 мг) рекомендуют в вечернее время перед сном. Более высокие дозы целесообразно делить на 2-3 приема. И.В. Маев и соавт. рекомендуют прием Урсосана для лечения пациентов с ГЭРБ 2 раза в день — перед завтраком и обедом. Длительность применения УДХК при ГЭРБ в каждом конкретном случае определяют индивидуально — от 2 недель до 6 месяцев.

Перспективным является назначение ребамипида (Ребагит, PRO.MED.CS Praha a.s.) в комплексной терапии ГЭРБ. Согласно исследованиям N. Yoshida и соавт. (2010 г.) было выявлено, что совместное применение лансопразола и ребамипида приводило к выраженному снижению частоты рецидивов ГЭРБ в течение 12-месячного периода наблюдения в сравнении с монотерапией лансопразолом. Было продемонстрировано, что у 52,4% пациентов, принимавших лансопразол, наблюдались рецидивы симптомов ГЭРБ, тогда как в группе комбинированной терапии этот показатель составил 20% (p<0,05). В другом крупном мультицентровом исследовании S. Hong и соавт. (2016 г.) с участием 501 пациента с ГЭРБ показано, что комбинация эзомепразола и ребамипида оказалась более эффективной при купировании симптоматики заболевания, чем монотерапия эзомепразолом. Среднее уменьшение общего количества симптомов через месяц терапии составило -18,1±13,8 балла в группе комбинированной терапии и 15,1±11,9 балла в группе монотерапии (p=0,011). По сравнению с исходным уровнем отмечался более выраженный регресс симптоматики ГЭРБ в группе комбинированной терапии по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию (-8,4±6,6 против -6,8±5,9, p=0,009). В последних клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ (2020 г.) указывается возможность комбинированной терапии с применением ИПП и ребамипида в рамках лечения дуодено-гастроэзофагеального рефлюкса.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, стриктуры пищевода, в ряде случаев - развитие пищевода Баррета) пациентам может быть показано хирургическое лечение - фундопликация. Ее суть заключается в укреплении сфинктера, для чего часть желудка подшивается к пищеводу.

К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенным поражением слизистой, а также пептическую стриктуру (сужение просвета пищевода) и пищевод Баррета, который повышает риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода. Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета. Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, наличие ночных рефлюксов.



Профилактика ГЭРБ. В качестве профилактики развития ГЭРБ рекомендуется избегать прибавки в весе, отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, а также придерживаться здорового питания.

Рекомендации по лечению больных ГЭРБ. Хирургическое лечение ГЭРБ включает фундопликацию. Показаниями к данному лечению являются: безуспешность лекарственной терапии, осложнения заболевания (в том числе частые аспирационные пневмонии), тяжёлая кишечная дисплазия при пищеводе Барретта, сочетание ГЭРБ с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, желание пациента.

Таким образом, адекватная комплексная терапия ГЭРБ ИПП, прокинетиками и антисекреторными препаратами и соблюдение сроков лечения полными дозами и по требованию предотвращают формирование осложнений и позволяют избежать оперативного лечения.


1. Андреев Д.Н., Маев И.В. / Ребамипид: доказательная база применения в гастроэнтерологии //Терапевтический архив. 2020; 92 (12): 97–104.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л. и соавт. / Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.

3. Каримов М.М., Саатов З.З., Собирова Г.Н. / Заболевания органов пищеварения // Руководство для врачей. Ташкент, 2016.- С.1-380.

4. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Андреев Н.Г., Гуртовенко И.Ю., Биткова Е.Н. / Терапевтическая роль прокинетических препаратов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский Совет. 2014. № 4. С. 66–70.

5. Пахомова И.Г. / Изжога: современные принципы обследования и лечения пациентов // РМЖ. 2015. № 21. С. 1249–1252.

6. Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Savarino V, et al. Esophageal reflux hypersensitivity: Non-GERD or still GERD? Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, Demarzo MG, Pellegatta G, Frazzoni M, De Bortoli N, Tolone S, Giannini EG, Savarino E. /Esophageal reflux hypersensitivity: Non-GERD or still GERD? //Dig Liver Dis. 2020 Dec, 52(12):1413-1420

7. Середа Н.Н. / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сибирский медицинский журнал. № 4, 2014. С. 133-139

8. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. / Изжога - Актуальные аспекты дифференциальной диагностики и лечения// Медицинский альманах 2013. https://cyberleninka.ru/article/n/izzhoga-aktualnye-aspekty-differentsialnoy-diagnostiki-i-lecheniya

9. Dent J., El-Serag H.B., Wallander M.A., Johansson S. / Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. - 2005. - Vol. 54. №5. - P.710-717.

10. Dent J. / Pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease and novel options for its therapy // Neurogastroenterol Motil. 2008. Vol. 20 (Suppl 1). Р. 91–102.

11. Isakov V.A., Morozov S.V., Stavraki E.S., Komarov R.S./ Analysis of Incidence Heartburn: national epidemiological study of adult urban population (ARIADNA) // Eksperimentalnaja I klinicheskaya gastroenterologia. - 2008. - №1. - P.20-30. (in Russian)

12. Peery A.F., Dellon E.S., Lund J., еt al./ Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 143. №5. - P.1179-1187.

13. Изжога. Сайт "Функциональная гастроэнтерология". https://GastroScan.ru/patient/symptom/02/

14. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Сайт "Функциональная гастроэнтерология". https://GastroScan.ru/patient/disease/05/

Назад в раздел