Балабанов А.С., Гордиенко А.В., Сердюков Д.Ю. Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом. Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342, № 4. С.47-52.

Авторы: Балабанов А.С. / Гордиенко А.В. / Сердюков Д.Ю.

УДК 616.132.2-036.11-06:616.34-005.1

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с острым коронарным синдромом

Балабанов А.С., кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы
Гордиенко А.В., профессор, полковник медицинской службы запаса
Сердюков Д.Ю., кандидат медицинских наук, подполковник медицинской службы (serdukovdu@ yandex.ru)

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия


В статье дано представление об основных факторах риска, являющихся предикторами желудочно-кишечных кровотечений при лечении пациентов с использованием схем двойной и тройной антитромбоцитарной терапии острого коронарного синдрома. Обследованы 65 мужчин с острым коронарным синдромом. У большинства пациентов установлены высокая распространенность факторов риска кровотечений (возраст старше 65 лет – 80%, артериальная гипертензия – 49%, почечная дисфункция – 57%, анамнез осложненного течения язвенной болезни – 21,5%) и нуждаемость в профилактическом приеме секретолитиков. Подавляющему большинству пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству на фоне острого коронарного синдрома, вследствие высокого риска желудочно-кишечных кровотечений показана длительная терапия блокаторами протонной помпы (омепразол, рабепразол). Прием рабепрозола для данной категории пациентов является предпочтительным в связи меньшим количеством диспептических жалоб, длительным антисекреторным эффектом и оптимальной стоимостью препарата.

Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, ишемическая болезнь сердца, ингибиторы протонной помпы, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, рабепразол

Risk factors for gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndrome.

The article gives an idea of the main risk factors that are predictors of gastrointestinal bleeding in the treatment of patients using double and tri ple anti platelet therapy regimens for the acute coronary syndrome. 65 men with the acute coronary syndrome were examined. Most patients have a high prevalence of risk factors for bleeding (over 65 years of age – 80%, arterial hypertension - 49%, renal dysfunction – 57%, anamnesis of the complicated course of peptic ulcer disease – 21.5%) and the need for prophylactic administration of secretolytics. Many patients who underwent percutaneous coronary intervention due to acute coronary syndrome, due to the high risk of gastrointestinal bleeding, should take a long-term therapy with proton pump blockers (omeprazole, rabeprazole). The intake of rabeprazole is preferable for this category of patients due to the smaller number of dyspeptic complaints, a long antisecretory effect, and the optimal cost of the drug.

Keywords: gastrointestinal bleeding, coronary heart disease, proton pump inhibitors, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, rabeprazole.


В структуру заболеваемости неинфекционной патологией в современном постиндустриальном обществе наибольший вклад вносят ишемическая болезнь сердца (ИБС), ишемический (тромботический) инсульт, окклюзивные заболевания периферических артерий [1]. Острый коронарный синдром (ОКС) прочно удерживает первое место в структуре сердечно-сосудистой смертности. Современная терапия ОКС основана на ранней и агрессивной тактике, направленной на своевременное и полное восстановление перфузии ишемизированного миокарда. В настоящее время наиболее эффективным и относительно безопасным способом его реваскуляризации являются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия, начатая с момента сердечного приступа и продолжающаяся длительный период времени после вмешательства, направлена на ограничение инфарцированной зоны, а также профилактику ретромбоза после успешного ЧКВ [3, 4].

В российских и зарубежных рекомендациях по антитромботической терапии [3, 4] у пациентов, перенесших ЧКВ, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений предлагается неограниченно долгий (пожизненный) прием ацетилсалициловый кислоты (АСК) в суточной дозе 75–100 мг. Пациентам, перенесшим ОКС и/или стентирование, рекомендуется прием комбинации АСК с клопидогрелом в дозе 75 мг в сутки, при этом длительность приема последнего должна составлять не менее 12 мес [9, 12].

По данным рандомизированных клинических исследований, при двойной антиагрегантной терапии риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) составляет от 0,6 до 2% [12]. К основным факторам, повышающим вероятность ЖКК у пациентов с ОКС, относят пожилой возраст, предшествующие заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, язвенная болезнь, гастриты, связанные с инфекцией Helicobacter pylori), прием АСК и нестероидных противовоспалительных препаратов [9, 11]. Тройная антитромботическая терапия в течение года на треть снижает риск тромбоза стента, однако при этом отмечается трехкратное увеличение частоты больших кровотечений, не связанных с интервенционным лечением и внутричерепным кровоизлиянием [10].

В повседневной клинической практике доступны для применения несколько шкал риска кровотечений: CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, ACTION-GWTG и др. [2, 5, 6]. К сожалению, ни одна из перечисленных не является универсальной, каждая имеет свои достоинства и ограничения. Общепринятой методики по расчету риска ЖКК не существует. Тем не менее мнения экспертов сходятся на необходимости медикаментозной профилактики этого осложнения препаратами группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) [3, 12].

Цель исследования

Оценить распространенность факторов риска кровотечений и эффективность рабепразола у пациентов с ОКС на фоне различных схем антитромботической терапии.

Материал и методы

В клинике госпитальной терапии ВМедА им. С.М. Кирова обследованы 65 мужчин, госпитализированных с диагнозом ОКС. Все пациенты перед переводом в кардиологическое отделение подвергались ЧКВ (ангиопластика и стентирование). В зависимости от вида принимаемого ИПП были сформированы 2 группы: группа 1 (n=35) – в качестве профилактики ЖЖК применялся рабепразол, группа 2 (n=30) – омепразол. У всех пациентов определялись основные факторы риска развития ЖКК, эффективность и безопасность терапии ИПП, проведены эндоскопическое исследование и pH-метрия. Омепразол назначался внутрь по 20 мг 2 раза в сутки, рабепразол – 10 мг 1 раз в сутки. Все обследуемые дали информированное согласие. В исследование не включались пациенты, употребляющие алкоголь в гепатотоксических дозах.

Антисекреторная эффективность препаратов оценивалась по наличию жалоб диспептического характера при анкетировании на 1-е, 3-и и 7-е сутки лечения, контролю клинического анализа крови и эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились стандартными методами с помощью прикладной программы «STATISTICA 8.0».

Результаты и обсуждение

Основные характеристики обследованных пациентов по группам представлены в табл. 1.


Возраст пациентов группы 1 был незначительно выше. У пациентов наиболее часто диагностировались предшествующие гипертоническая болезнь (46,6– 51,4%) и хроническая болезнь почек (51,4–63,3%). Анамнестический инфаркт миокарда в группах 1 и 2 был выявлен у 17 и 33,3% больных соответственно ( 2=3,3; p=0,04). Все пациенты имели длительный анамнез курения, что обусловливало высокую распространенность хронической обструктивной болезни легких (значимо чаще в группе 1) и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Все обследованные перед и после ЧКВ получали стандартную сравнимую антитромботическую терапию.

Основной жалобой пациентов в период госпитального лечения и реабилитации являлась боль в животе, подробная характеристика которой представлена в табл. 2.

Чаще болевой абдоминальный синдром преимущественно эпигастральной локализации отмечался в группе 2 (56,6% против 25,7% в группе 1; 2=2,8, p=0,03). У большинства обследованных боль носила ноющий, приступообразный характер. Симптомы желудочной и кишечной диспепсии также были более характерны для пациентов группы 2 (ИПП омепразол) при сравнении с группой 1 (ИПП рабепразол), p<0,05.

Важно отметить, что у 12 (40%) пациентов группы 2 сохранялись жалобы на желудочную диспепсию, проявлявшуюся тяжестью в эпигастрии после еды (36,6%), изжогой (20%), тошнотой (10%) с первого дня лечения и до 4-го дня приема препарата, тогда как в группе 1 данные жалобы отсутствовали (p<0,05).

Для оценки риска кровотечений исследовались содержание тромбоцитов периферической крови, уровень креатинина и ряд дополнительных лабораторных параметров (табл. 3).

При исследовании копрограммы, АЧТВ, МНО, протромбина, фибриногена, общего белка, а также альбумина, глобулинов и кала на скрытую кровь при первичном исследовании и в динамике патологических изменений в обеих группах выявлено не было.

Двойная антиагрегантная терапия была показана всем пациентам, однако 7 больным (3 из группы 1 и 4 из группы 2) в связи с наличием постоянной формы фибрилляции предсердий дополнительно назначались антикоагулянты – гепарин с дальнейшим переводом на варфарин (5 человек) или ривароксабан (2 человека).

Всем пациентам выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По ее результатам у 9 были выявлены подслизистые эрозии, в т. ч. в желудке – у 7, в 12-перстной кишке – у 2. У одного пациента группы 2 в послеоперационный период диагностировано кровотечение из луковицы 12-перстной кишки, купированное консервативными методами. В целом патологические изменения желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с ЖКК, были определены у 11% пациентов группы 1 (ИПП рабепразол) и у 30% пациентов группы 2 (ИПП омепразол) ( 2=6,3, p=0,01).

Результаты pH-метрии в группах представлены на рис. 1.

Установлено, что рH желудка более 5 на 2-е сутки при приеме рабепразола в дозировке 10 мг в сутки сохраняется у половины обследованных пациентов (p=0,04), что создает оптимальные условия для цитопротективной терапии при нормальной слизистой желудка, а также способствует более быстрой эпителизации эрозий (при наличии).

Нами проведен анализ экономических затрат на лечение при применении ряда распространенных антисекретолитиков (рис. 2).

Оказалось, что с учетом цен на препараты и их необходимого количества на год стоимость лечения рабепразолом является наиболее оптимальной. При перерасчете на рубли по сравнению с самым дорогостоящим препаратом рабепразол был в 3 раза дешевле и сравним по цене с омепразолом.

В настоящее время продолжается активное изучение лекарственного взаимодействия антитромботических препаратов и ИПП. Полученные данные зачастую носят противоречивый характер, однако убедительных результатов клинических (не фармакодинамических) исследований о снижении активности клопидогрела, как наиболее часто назначаемого антиагреганта после ЧКВ, при совместном применении с омепразолом или эзомепразолом не получено [7, 8]. В то же время, по мнению ряда экспертов, целесообразна постепенная замена этих препаратов на пантопразол и рабепразол, обладающих высокой антисекреторной активностью и более длительным действием [12].

Заключение

В настоящем исследовании у пациентов были выявлены следующие факторы риска: возраст старше 65 лет (80%), артериальная гипертензия (49%), почечная дисфункция (57%), анамнез осложненного течения язвенной болезни (21,5%). Все пациенты ранее получали АСК, а также сочетали его прием с тем или иным антитромботическим препаратом. В связи с выявленной полиморбидностью, а также проводимым интервенционным лечением по поводу ОКС все обследованные больные относились к группе среднего и высокого риска кровотечений и нуждались в соответствующей медикаментозной профилактике. По результатам лечения лучшая клиническая и экономическая эффективность отмечена при проведении антисекреторной терапии рабепразолом.



1. Подавляющему большинству пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству на фоне острого коронарного синдрома, вследствие высокого риска желудочно-кишечных кровотечений показана длительная терапия блокаторами протонной помпы.

2. Прием рабепразола данной категорией пациентов является предпочтительным в связи меньшим количеством диспептических жалоб, длительным антисекреторным эффектом и оптимальной стоимостью препарата.


1. Демографический ежегодник России. 2017 // Стат. сб. – М.: Росстат, 2017. – 264 c.
2. Кашталап В.В., Кочергина А.М., Кочергин Н.А. и др. Кровотечения при инвазивной тактике ведения пациентов с острым коронарным синдромом: распространенность, современные подходы к оценке риска и профилактике // Рос. мед. журн. – 2016. – № 12. – С. 739–743.
3. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST – 2017 // Рос. кард. журн. – 2018. – № 23 (5). – С. 103–158.
4. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда – 2014 // Рос. кард. журн. – 2015. – № 2 (118). – С. 5–81.
5. Шахнович П.Г., Рыжман Н.Н., Черкашин Д.В. Снижение риска геморрагических осложнений у больных с острым инфарктом миокарда // Вест. Рос. воен.-мед. акад. – 2015. – № 3 (51). – С. 195–198.
6. Agewall S., Cattaneo M., Collet J.P. et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy // Eur. Heart. J. – 2013. – N 34 (23). – P. 1708–1713.
7. Bhatt D.L., Cryer B.L., Contant C.F. et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease // N. Engl. J. Med. – 2010. – N 363 (20). – P. 1909–1917.
8. Chan F.K.. Ching J.Y., Hung L.C. et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding // N. Engl. J. Med. – 2005. – N 352. – P. 238–244.
9. Gargiulo G., Costa F., Ariotti S. et al. Impact of proton pump inhibitors on clinical outcomes in patients treated with a 6- or 24-month dualanti platelet therapy duration: Insights from the PROlonging Dual-anti platelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY trial // Am. Heart J. – 2016. – N 174. – P. 95–102.
10. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome // N. Engl. J. Med. – 2012. – N 366 (1). – P. 9–19.
11. Nikolsky E., Mehran R., Stone G.W. Gastrointestinal Bleeding in Percutaneous Coronary Intervention and Acute Coronary Syndromes // Am. J. Cardiol. – 2009. – N 104. – P. 22–29.
12. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. et al. 2017 ESC focused update on dual anti platelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual anti platelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. – 2017. – N 39. – P. 213–254.

Назад в раздел