Киловатая О.А. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: подход к лечению у взрослых // Российская наука в современном мире. Сб-к статей XLVI международной научно-практ. конф. Ч.1, М.: Научно-изд.центр «Актуальность.РФ»,2022. С.41-43.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Киловатая О.А.


Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: подход к лечению у взрослых

Киловатая О.А.

ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва», Саранск


Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются стандартной, наиболее эффективной терапией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Ответ на терапию ИПП может быть полным, частичным или отсутствовать. У пациентов с полным ответом на терапию ингибиторами протонной помпы иное лечение не предусматривается. Больные с частичным ответом могут нуждаться в эндоскопическом или хирургическом вмешательстве для исключения иных патологий.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, диагностика, лечение.


ВВЕДЕНИЕ. Распространенность ГЭРБ в Российской Федерации варьирует от 11,3 до 23,6 %, в среднем она составляет 17,5%, что сравнимо с данными по распространенности симптомов ГЭРБ в западных странах [1]. Приблизительно от 10 до 40% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частично или полностью рефрактерны к стандартной (1 раз в сутки) терапии ингибиторами протонной помпы. Большинство пациентов с ГЭРБ, которые не реагируют на ИПП, имеют либо неэрозивный рефлюкс (НЭРБ), либо функциональную изжогу.

ЦЕЛЬ ОБЗОРА. На современном научном уровне рассмотреть подход к лечению взрослых пациентов с рефрактерной ГЭРБ.

ЭТИОЛОГИЯ РЕФРАКТЕРНОСТИ ГЭРБ К ИПП. На рефрактерность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни к терапии ингибиторами протонной помпы влияют следующие факторы: режим приёма ИПП, низкий комплаенс, наличие функциональной изжоги, рефлюксная гиперчувствительность. Так же к причинам относят резидуальный кислотный рефлюкс, слабокислый или щелочной рефлюкс и желчный рефлюкс. В группу этиологических факторов следует добавить ночной кислотный прорыв, различия метаболизма ИПП, замедленное заживление слизистой пищевода, H. pylori, сопутствующую психопатологию.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. Следует добиваться соблюдения режима терапии ИПП и приема пищи у пациентов. Больных с сохраняющимися симптомами следует тщательно пересмотреть, обращая особое внимание на продолжающиеся симптомы и степень их улучшения или ухудшения. Важно признать, что полное избавление от изжоги при приеме ИПП происходит примерно у 11,5% в неделю [2].

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ. Сроки и объем диагностического поиска у пациента с рефрактерной ГЭРБ зависят от типа продолжающихся симптомов и наличия признаков тревоги. К данным признакам относят: начало диспепсии у пациента старше 60 лет, симптоматика желудочно-кишечного кровотечения (кровавая рвота, мелена, гематохезия, скрытая кровь в кале), немотивированная потеря веса, дисфагия и одинофагия, отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям.

Больным с симптомами «красных флагов» проводится верхняя эндоскопия для оценки тревожных признаков и определения этиологии. У пациентов, которым ранее выполнялась эндоскопия, проводится повторная, если после последней появились новые признаки тревоги. Должна быть произведена биопсия пищевода, для исключения эозинофильного эзофагита. Пациентам с нормальной эндоскопической картиной верхних отделов может потребоваться дополнительная оценка в зависимости от симптомов (например, при резкой потере веса). Если эта оценка в норме и симптомы ГЭРБ сохраняются, больных следует лечить так же, как и пациентов без признаков тревоги.

Пациентам без признаков тревоги следует отказаться от диетических триггеров, скорректировать вес, воздержаться от нахождения в положении лёжа на спине, а также соблюдать режим терапии ИПП. Данным больным рекомендован приём ингибиторов протонной помпы за 30 минут до еды.

Пациентам, при недостаточном эффекте от приёма ИПП в стандартной дозе, требуется её разделение или удвоение. Так же возможен переход на другой препарат из группы ИПП. При этом ингибиторы протонной помпы следует принимать за 30-60 минут перед едой. Еще большее увеличение дозы ИПП не приводит к статистически значимому результату. При отсутствии эффекта от терапии ингибиторами протонной помпы требуется выполнение импеданс-рН-метрии, позволяющей определить дальнейшее лечение [3]. Последние исследования показали более высокую эффективность комбинированного препарата (янтарная кислота с омепразолом) в лечении ГЭРБ по сравнению с назначением только омепразола. Данная комбинация позволяет поддерживать внутрижелудочный рН на более высоком уровне [4].

Следует добавить, что пациентам, которым требуются высокие дозы ИПП для контроля симптомов, может быть показана антирефлюксная хирургия. Условием являются подтвержденные симптомы ГЭРБ, повреждение слизистой оболочки пищевода, а также значительные структурные нарушения в пищеводно-желудочном переходе (например, грыжа пищеводного отверстия). Хирургическое вмешательство не рекомендовано больным с полным отсутствием ответа на терапию ИПП [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В статье показано, что терапия ингибиторами протонной помпы остается стандартной и наиболее эффективной при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Больным, у которых симптомы ГЭРБ рефрактерны к ИПП, рекомендовано дополнительное обследование для исключения другой патологии. Ответ на терапию может быть полным, частичным или отсутствовать. У пациентов с полным ответом на терапию ингибиторами протонной помпы иное лечение не предусмотрено. Больные с частичным ответом могут нуждаться в эндоскопическом или хирургическом вмешательстве для исключения иных патологий.

Список источников

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. Т. 30. №4. C.70–97.
2. Abdallah J, George N, Yamasaki T, et al. Most Patients With Gastroesophageal Reflux Disease Who Failed Proton Pump Inhibitor Therapy Also Have Functional Esophageal Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:1073.
3. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017; 29:1.
4. Chowers Y, Atarot T, Pratha VS. et al. The effect of once daily omeprazole and succinic acid (VECAM) vs. once daily omeprazole on 24-h intragastric pH. Neurogastroenterol Motil. 2012 (24):426–431.
5. Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018; 154:302.


Proton pump inhibitors (PPIs) are the standard, most effective therapy for gastroesophageal reflux disease (GERD). The response to PPI therapy may be complete, partial or absent. In patients with a complete response to therapy with proton pump inhibitors, no other treatment is provided. Patients with partial response may need endoscopic or surgical intervention to exclude other pathologies.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, proton pump inhibitors, diagnosis, treatment.

Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.