Поддубный И.В., Малашенко А.С., Трунов В.О., Толстов К.Н., Сытьков В.В. Современные функциональные методы исследования в детской колопроктологии. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2021, №1, С.19-30.

Авторы: Поддубный И.В. / Малашенко А.С. / Трунов В.О. / Толстов К.Н. / Сытьков В.В.

Современные функциональные методы исследования в детской колопроктологии

Поддубный И.В.^1,2, Малашенко А.С.², Трунов В.О.², Толстов К.Н.^1,2, Сытьков В.В.^1,2

¹ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», 127473, Москва, Россия;
² ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», 115409, Москва, Россия.


Реферат

Обзор посвящен современным возможностям функциональной диагностики у детей с колопроктологической патологией. Установлен широкий круг патологических состояний, требующих использования функциональных методов исследования для формирования правильного диагноза, назначения корректного лечения и определения прогноза. Приведена информация о возможностях каждого из методов обследования, его преимуществах и недостатках, также определены ограничения, накладываемые возрастными особенностями пациентов. По результатам проведенного анализа различных методик аноректальная манометрия представляется наиболее информативным видом исследования, использование современных датчиков с высокой разрешающей способностью и способов компьютерной обработки регистрируемых показателей еще более расширяют возможности метода.

Ключевые слова: обзор; функциональные исследования; аноректальная манометрия; дети; детская колопроктология.

Modern functional studies in pediatric coloproctology

Poddubnyi I.V.^1,2, Malashenko A.S.², Trunov V.O.², Tolstov K.N.^1,2, Sytkov V.V.^1,2

¹ A.I. Evdokimov Moscow State Medical And Dental University, Moscow, 127473, Russia;
² Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents of FMBA of Russia, Moscow, 115409, Russia.

Abstract

The review focuses on functional studies currently used in children with colorectal disorders. A wide range of pathologic conditions has been established that require use of functional studies for correct diagnosis, treatment and prognosis. Information on the capabilities of each of the examination methods, its advantages and disadvantages, as well as the restrictions imposed by the age of patients is given. Based on analysis of various techniques, anorectal manometry appears to be the most informative test; use of modern high-resolution sensors and computer processing of the recorded indicators further expands the capabilities of this method.

Key words: review; functional studies; anorectal manometry; children; pediatric coloproctology.


Функциональные методы диагностики являются неотъемлемой частью комплексного обследования детей с колопроктологической патологией. Они позволяют проводить диагностику различных патологических состояний, в том числе при отсутствии явно выявляемого анатомического субстрата, определяют выбор тактики лечения и программ реабилитации детей после операций. Наиболее частыми расстройствами, с которыми сталкивается врач-колопроктолог, являются хронические запоры и недержание кала. Удержание кишечного содержимого обеспечивается согласованным взаимодействием рецепторного аппарата чувствительной зоны прямой кишки и анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга с мышечными структурами наружного и внутреннего анальных сфинктеров. Учитывая данный факт, представляется необходимым проведение комплексного обследования детей с нарушениями дефекации и удержания кишечного содержимого. Объективная оценка функционального состояния запирательного аппарата необходима для сравнения эффективности и безопасности тех или иных методов лечения заболеваний прямой кишки и анального канала [1, 2].

Функциональные исследования дистального отдела толстой кишки позволяют установить диагностические критерии не только заболевания, но и выздоровления, определяют тактику лечения, помогают разработать программу реабилитации для больных, оперированных по поводу патологии аноректальной области. Определение параметров сократительной способности сфинктерного аппарата и мышц тазового дна, сенсорной, эвакуаторной и накопительной функции прямой кишки возможно с помощью манометрических, биомеханических и электрофизиологических методов диагностики [3].

В настоящее время в педиатрической практике наиболее широко используются следующие методы обследования:

- Профилометрия (ПМ);
- Сфинктерометрия (СМ);
- Аноректальная манометрия (АМ), в том числе аноректальная манометрия высокого разрешения (АМВР);
- Электромиография (ЭМГ);
- Электромиоидентификация (ЭМИ).

Профилометрия

ПМ – метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная ПМ обеспечивает регистрацию давления в анальном канале при расслаблении и произвольном сокращении. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки 4- или 6-канальный водно-перфузионный катетер с радиальным расположением регистрационных каналов вводится в прямую кишку пациента на глубину 6-7 см таким образом, чтобы метка катетера располагалась на 12 часах. Устанавливается скорость перфузии жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. Катетер фиксируется в пуллере с последующей (через 2 минуты) непрерывной протяжкой со скоростью 1-10 мм в секунду, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения. Анализ показателей давления на любом уровне поперечного сечения анального канала делает возможным построение графика распределения величин давления с подсчетом максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Компьютерная обработка данных ПМ, исходя из показателя протяженности зоны повышенного давления с учетом векторных объемов и коэффициентов асимметрии в состоянии покоя и при произвольном сокращении, позволяет получить объемную математическую модель распределения вектора давления, оценить функциональную состоятельность сфинктерного аппарата и её изменение на этапах лечения [3, 4]. Таким образом, аноректальная ПМ является простым и неинвазивным способом измерения тонуса анальных сфинктеров, позволяет диагностировать спазм внутреннего сфинктера и наличие дефектов наружного сфинктера. Недостатком методики является невозможность выполнения функциональных проб, предоставляющих информацию о динамике дефекации, так как в каждый момент времени давление измеряется лишь на одном уровне анального канала.

Сфинктерометрия

СМ позволяет оценить суммарную сократительную активность наружного и внутреннего сфинктеров заднего прохода. Величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний сфинктер. При волевом сокращении оценивается сократительная активность поперечнополосатых мышц наружного сфинктера и тазового дна. В клинической практике используется ряд сфинктерометров, которые по принципу устройства можно разделить на механические и баллонные (манометрические). К группе механических сфинктерометров относятся приборы, действие которых основано на трансформации механического усилия сфинктеров в электрический сигнал. Баллонные сфинктерометры регистрируют давление внутри баллона, который заполняется водой или воздухом, соединяется с измерительным устройством и вводится в анальный канал. В настоящее время такие устройства получили наибольшее распространение [2].

Специальной подготовки к исследованию, кроме естественной дефекации в день исследования, не требуется. В случае отсутствия самостоятельного стула выполняется очистительная клизма. Пациент укладывается на кушетке в положении лежа на боку с согнутыми в коленях ногами. Перед введением в анальный канал на датчике закрепляется баллон. Запись данных производят через 3-4 минуты после введения – время, необходимое для адаптации больного к исследованию и затухания анального рефлекса, вызванного введением датчика. При СМ оцениваются следующие параметры: давление покоя и волевого сокращения, сохранность кашлевого рефлекса, выносливость сокращения, тест на выдавливание. Регистрируемый в ходе СМ достаточный прирост давления в анальном канале при волевом сокращении позволяет исключить недостаточность анальных сфинктеров [1]. По результатам исследования можно сделать выводы о наличии у пациента гипертонуса либо недостаточности анальных сфинктеров и сформировать соответствующий план лечения [5].

Важно отметить, что проведение СМ занимает, в среднем, 5-7 минут, с учетом времени на привыкание к датчику, и не требует дорогостоящих расходных материалов. Альтернативой СМ является АМ с помощью водно-перфузионных и твердотельных катетеров, однако, по сравнению со СМ, она занимает больше времени и требует наличия более дорогостоящего оборудования и расходных материалов. Недостатком СМ является невозможность оценивать долю участия в тоническом напряжении внутреннего и наружного сфинктера. Также в ходе исследования не проводится оценка таких важных показателей, как чувствительность прямой кишки и сохранность ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) [2].

Аноректальная манометрия

АМ – функциональный метод исследования дистальных отделов толстой кишки и мышц тазового дна [6]. Она представляет собой один из немногих методов, позволяющих оценить одновременно функциональное состояние прямой кишки и анального канала [7, 8]. АМ является наиболее часто используемым функциональным исследованием толстого кишечника у детей [9, 10] Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по аноректальной физиологии, «золотым стандартом» объективной оценки функции аноректальной зоны являются АМ с оценкой ректальной чувствительности (rectal sensory test) и эвакуаторной пробой (тест на экспульсию баллона, balloon expulsion test). Данные исследования включают в себя ряд измерений, позволяющих оценить тонус мышц сфинктерного аппарата прямой кишки, давление в анальном канале при волевом сокращении, функцию эвакуации кишечного содержимого и чувствительность рецепторного аппарата прямой кишки к растяжению. В совокупности при помощи этих измерений возможно оценить аноректальную сенсомоторную функцию, произвольный и непроизвольный контроль анальных сфинктеров, ректоанальную координацию, функцию эвакуации и ректальную чувствительность [11]. Данные АМ представляют большую ценность для оценки эффективности терапии с использованием принципа биологической обратной связи [12].

Перед началом процедуры проводится пальцевое ректальное исследование, при выявлении каловых масс в прямой кишке выполняется очистительная клизма. Исследование проводится не ранее, чем через 30 минут после опорожнения [13]. АМ проводится без седации в положении пациента на спине либо на левом боку с приведенными к животу ногами. Водноперфузионный катетер с баллончиком на конце устанавливается в прямой кишке таким образом, чтобы отверстия регистрационных каналов располагались в проекции анального канала. Для облегчения установки используется гель без анестетика. Основание ректального баллона, прикрепленного к катетеру, должно располагаться на 3–5 см выше верхней границы анального канала, чтобы предотвратить спускание баллона к верхнему краю анального канала во время его раздувания. При возникновении боли в ходе введения катетера его необходимо немедленно извлечь и провести обследование для выявления причины болевого синдрома [10, 11]. После введения датчика необходимо выждать 5 минут: это время требуется для расслабления пациента и возвращения тонуса анальных сфинктеров к базовому уровню [13]. Ряд публикаций содержит описание исследуемых при АМ значений у здоровых детей и пациентов с различными патологическими состояниями [10, 14-19].

В ходе АМ регистрируются следующие параметры:

1. Давление в анальном канале в покое. Характеризует тонус анальных сфинктеров. Оценка данного параметра возможна у детей всех возрастов, а также в условиях седации [6, 12]. Снижение давления указывает на недостаточность анальных сфинктеров и выявляется у пациентов с недержанием кала [13, 20, 21]. Выявленное при АМ повышение внутрианального давления в покое может быть следствием спазма анальных сфинктеров на фоне анальной трещины либо наличия образований в анальном канале, таких как полипы и увеличенные геморроидальные сплетения. Установлено, что у части детей, оперированных ранее по поводу болезни Гиршпрунга, выявляется значительное повышение давления в анальном канале в покое, причем в ряде случаев показатели превышают нормы взрослого человека в 4-5 раз. Такие отклонения могут быть обусловлены гипертонусом внутреннего анального сфинктера либо сохраненной во время предшествовавшей операции мышечной «манжетой». Документированное в ходе АМ у ряда пациентов с запорами повышение давления в анальном канале в покое трактуется как следствие гипертонуса внутреннего анального сфинктера и является основанием для подбора консервативной терапии [1].

2. Давление в анальном канале при волевом сокращении. Косвенно характеризует степень возможности сокращения мышц таза, направленных на удержание кала. Пациента просят максимально сильно сжать анальное отверстие и проводят регистрацию внутрианального давления два или три раза в течение 20-30 секунд с перерывами в 1 минуту и последующим вычислением среднего давления сжатия. Получаемый параметр в большей степени отражает сохранность наружного анального сфинктера либо мышечных структур промежности, принявших на себя его функцию [6, 22]. В норме при волевом сокращении повышается давление в анальном канале, ректальное же давление остается неизменным; его повышение указывает на сокращение мышц передней брюшной стенки при проведении пробы [12, 13]. Для пациентов с недержанием кала характерно снижение давления в анальном канале при волевом сокращении [13, 20, 21]. Данное явление также может быть следствием неверно выполняемых пациентом инструкций либо указывать на недостаточность наружного сфинктера по причине его повреждения либо нарушения иннервации [13].

3. Кашлевая проба. Косвенно характеризует сохранность наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих анус. При повышении внутрибрюшного давления (пациента просят покашлять) в норме отмечается сокращение наружного анального сфинктера и леваторов, что отражается в повышении регистрируемого внутрианального давления [6, 13]. У детей после коррекции аноректальных мальформаций выявляемое при АМ отсутствие прироста внутрианального давления при попытке волевого сокращения и кашле указывает на отсутствие произвольной мускулатуры вокруг неоануса, что позволяет диагностировать внесфинктерное низведение кишки [1].

4. Проба с натуживанием. Заключается в измерении давления в анальном канале и прямой кишке во время имитации дефекации [11]. Тест регистрирует динамику дефекации и используется для выявления признаков обструктивной (диссинергической) дефекации у ребенка. В норме при попытке дефекации показатели давления в ампуле прямой кишки увеличиваются, а в анальном канале (или дистальном участке низведенной кишки) снижаются, так как расслабляется наружный анальный сфинктер [6]. При нормальной дефекации уровень давления в прямой кишке превышает давление в анальном канале, и ректоанальный индекс, отражающий это соотношение, превышает единицу. Значение указанного индекса менее 1,3 является критерием диссинергической дефекации [13, 23]. В отличие от нормального акта дефекации, характеризующегося снижением давления в анальном канале, при диссинергической дефекации повышение ректального давления сопровождается увеличением давления, регистрируемого в анальном канале [12, 24]. В основе диссинергической дефекации лежит нарушение координированной деятельности мышц, участвующих в эвакуации кала. В результате этого при повышения ректального давления не возникает одновременного расслабления мышц тазового дна и анальных сфинктеров, что значительно затрудняет опорожнение кишки [1]. Данное нарушение наиболее характерно для неоперированных детей с жалобами на задержку стула и/или недержание кала [6, 25].

5. Оценка РАИР. Данный рефлекс проявляется расслаблением внутреннего анального сфинктера при повышении давления в прямой кишке, его наличие является необходимым условием для нормального акта дефекации [13]. Во время проведения пробы баллон, заведенный в прямую кишку, заполняется воздухом и оценивается рефлекторный ответ внутреннего анального сфинктера на быстрое увеличение давления в прямой кишке. Нормальный ответ характеризуется снижением давления в анальном канале при увеличении давления в прямой кишке [11, 26]. Наличие рефлекса косвенно характеризует сохранность внутреннего анального сфинктера, а также нервных связей ампулы прямой кишки с анальным каналом. Установлено, что в норме РАИР регистрируется при раздувании баллона 10 мл воздуха [25]. Давление в проекции дистальных отделов кишки в норме снижается более, чем на 20 % от базового через 3–5 секунд после заполнения баллона, что является следствием расслабления внутреннего анального сфинктера. Рефлекс длится порядка 10–15 секунд, после чего давление возвращается к базовому уровню. Преимуществом теста является возможность оценки РАИР у детей всех возрастов [6].

Установлено, что у большинства детей с нарушенной динамикой дефекации выявляется патологический РАИР с низким процентом расслабления внутреннего анального сфинктера [25]. У пациентов с болезнью Гиршпрунга данный рефлекс отсутствует [27]. По данным систематического обзора, посвященного исследованию РАИР у детей с болезнью Гиршпрунга, его чувствительность составила 91%, а специфичность 94% в диагностике данной патологии [28]. По мнению ряда авторов, у стомированных детей с подозрением на болезнь Гиршпрунга выявляемый в ходе АМ положительный РАИР в сочетании с данными рентгеноконтрастного исследования толстой кишки позволяет отказаться от проведения биопсии с целью исключения болезни Гиршпрунга. У детей с хроническими запорами и неоднозначными данными биопсии документированное отсутствие РАИР дает возможность диагностировать болезнь Гиршпрунга и выставить показания к операции. После радикальной оперативной коррекции порока РАИР регистрируется у всех пациентов, однако является непостоянным, степень релаксации анальных сфинктеров снижена, а сам рефлекс вызывается при значительно большем раздувании ректального баллона [1]. Положительный РАИР позволяет в сомнительных случаях подтвердить диагноз функционального запора [10].

6. Оценка ректальной чувствительности. Проводится с использованием ректального баллона, который вводится выше внутренней границы анального канала [11]. Во время теста баллон в прямой кишке постепенно заполняют воздухом и фиксируют объем, при котором у пациента появляется первое ощущение нахождения баллона в прямой кишке, первый непродолжительный позыв на дефекацию, интенсивный позыв, а также максимально переносимый объем введенного воздуха [1, 29]. У детей с хроническими запорами выявляются значительно сниженные показатели ректальной чувствительности: увеличение объема наполнения баллона, необходимого для появления всех перечисленных выше субъективных ощущений. Примечательно, что при сочетании запоров с недержанием кала указанные объемы увеличены еще более значительно. После проведенного эффективного консервативного лечения показатели чувствительности приближаются к нормальным, что обусловливает ценность АМ в прогнозировании результатов лечения детей с хроническими запорами [10].

В ходе раздувания баллона возможна также оценка таких показателей, как накопительная функция прямой кишки и показатель эластичности (compliance). Для исследования накопительной функции прямой кишки в ректальный баллон вводят 50 мл воздуха и регистрируют следующие показатели: величина максимального давления, время адаптации и уровень остаточного давления. Показателем эластичности прямой кишки является коэффициент эластичности, который равен отношению разности объемов к соответствующей разности давлений в одном диапазоне субъективных ощущений. Ректальный баллон наполняется воздухом по 10 мл через 20-30 секунд с одновременным контролем давления до возникновения неприятных ощущений. В дальнейшем рассчитывается коэффициент эластичности в диапазоне ощущения и в диапазоне позыва к дефекации [3].

У всех детей с аноректальными мальформациями, возраст которых позволяет в ходе АМ исследовать ректальную чувствительность, последняя является сниженной: первый позыв на дефекацию возникает на большом объеме баллона (порядка 60–100 мл), нередко позыв отсутствует на объеме 150–200 мл, что является основанием к прекращению теста, учитывая риск повреждения слизистой прямой кишки [1, 6]. Повышение ректальной чувствительности наблюдается при недержании кала, проктите и синдроме раздраженного кишечника [13, 21, 30].

7. Эвакуаторная проба. Данный тест позволяет оценить эвакуаторную функцию прямой кишки. В ходе его проведения определяется возможность при натуживании самостоятельно вытолкнуть ректальный баллон объемом 50 мл в физиологическом для акта дефекации положении [3, 13]. При отсутствии выталкивания баллона из прямой кишки через одну минуту проба считается отрицательной [6, 31]. Установлено, что у пациентов с расстройствами дефекации регистрируется снижение ректальной чувствительности и аномальные результаты эвакуаторной пробы. Примечательно, что данные показатели нормализуются при проведении терапии с использованием биологической обратной связи [13, 30, 32].

В целом, АМ позволяет провести всю совокупность манометрических тестов в одном исследовании, является единственным методом диагностики диссинергической дефекации и рекомендуется для практического применения в комплексном обследовании как неоперированных пациентов, так и детей после хирургической коррекции аноректальных мальформаций. Она является информативным, безболезненным методом исследования функции прямой кишки и мышц таза с целью выявления причин нарушения дефекации у детей и назначения корректной терапии. Оценка результатов исследования, а также проведение АМ в динамике на фоне послеоперационной реабилитации детей с аноректальными мальформациями и болезнью Гиршпрунга позволяет оценивать эффективность проводимого лечения и вовремя корригировать его [1, 6, 26]. АМ является ценным инструментом для оценки наличия РАИР и выбора оптимального метода лечения детей с хроническими запорами [33-35].

Аноректальная манометрия высокого разрешения

Новые технологические возможности, такие как возможность увеличить плотность расположения датчиков давления, возможность измерения изменений давления по окружности датчика, ознаменовали внедрение усовершенствованного метода исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата – АМВР. АМ с использованием датчиков высокого разрешения была впервые описана в 2007 г. и на современном этапе широко используется для оценки функционального состояния мышц тазового дна и анальных сфинктеров [13, 19, 22, 36-40].

АМВР занимает меньше времени, а результаты ее проще интерпретировать, чем данные классической АМ. Недостатком является более высокая стоимость и меньший срок жизни катетеров с высокой разрешающей способностью. Для АМВР используются твердотельные и водно-перфузионные катетеры. Использование последних требует более длительной подготовки к манипуляции и является технически более сложным. Серийно выпускаемые катетеры для АМВР при диаметре около 4 мм имеют до 12-ти последовательно расположенных циркулярных сенсоров (2 из них в ректальном баллоне), каждый из которых измеряет давление в 36 направлениях по окружности катетера. Такая конструкция обеспечивает одномоментное независимое измерение уровней давления в 432 точках, что значительно увеличивает информативность и разрешающую способность исследования [13, 22].

Использование программного обеспечения, позволяющего объединять получаемые смежными датчиками данные в единое целое, предоставляет возможность детализировать изменения внутрипросветного давления относительно времени и места, с отображением деталей в виде цветного контурного графика – цветовой графики Клозе. Построение 3D модели цветного изображения давления в анальном канале в покое и при различных функциональных пробах с возможностью визуализации по аксиальным срезам существенно упрощает задачи анализа и сокращает временные затраты на обследование одного больного [8]. В формируемых трехмерных моделях, по аналогии с географическими картами, зоны низкого давления обозначаются синим цветом, а зоны высокого – отображаются в красно-коричневом спектре [11].

Высокая разрешающая способность позволяет использовать манометрию для выявления дефектов наружного и внутреннего анальных сфинктеров. Исследование, сопоставляющее данные АМВР с результатами трансанального УЗИ, выявило информативность манометрии в 86% при повреждении внутреннего и 79% при повреждении наружного сфинктера [41]. В 2016 году коллектив авторов опубликовал результаты первого в отечественной литературе опыта применения АМВР с использованием водно-перфузионных катетеров у детей. Авторы отметили, что данное исследование имеет более широкие возможности в диагностике нарушений дефекации у детей, а также позволяет в ряде случаев выявлять состояния, требующие хирургической коррекции. Кроме того, АМВР дает возможность объективизации эффективности проводимых процедур и манипуляций у детей, проходящих курс реабилитации после операций на толстой кишке [1].

Электромиография

Одним из наиболее распространенных и хорошо воспроизводимых методов оценки функционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки и тазового дна является ЭМГ. Метод позволяет оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки [4]. Регистрируемые в ходе исследования данные подвергаются математическому и статистическому анализу и выводятся на экран в виде оцифрованной ЭМГ-кривой [42].

Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используется анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность (БЭА) сфинктера и мышц тазового дна, сегментарный анальный электрод, используемый для оценки БЭА сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов [4]. ЭМГ игольчатыми электродами относится к малоинвазивным методам исследования, однако причиняет определенный дискомфорт, что особенно значимо при обследовании пациентов младшего возраста. С учетом неивазивности, безболезненности и информативности внутрианальной ЭМГ ряд авторов считают это исследование наиболее предпочтительным и имеющим основное значение для оценки суммарной сократительной способности наружного сфинктера и тазового дна [42-45].

Подготовка к ЭМГ-исследованию осуществляется с помощью очистительной клизмы. Исследование проводится в положении обследуемого лежа на левом боку, с согнутыми в коленях ногами, в максимально расслабленном состоянии. Заземляющий электрод располагается на правой голени пациента. Внутрианальный электрод, смазанный электропроводным гелем, вводится в анальный канал так, чтобы контактная регистрирующая поверхность находилась в проекции наружного сфинктера. Период адаптации пациента и затухание анального рефлекса, вызванного введением датчика, в среднем составляет 3 минуты, после чего в течение 10 секунд регистрируется тоническая БЭА в покое. Затем БЭА мышц сфинктерного аппарата регистрируют при произвольном сокращении наружного сфинктера в течение 10 секунд и в ответ на пробу с повышением внутрибрюшного давления. Увеличение амплитуды ЭМГ-сигнала при указанных пробах считается нормальной рефлекторной реакцией наружного сфинктера. Данные пробы характеризуют сохранность нервно-рефлекторных связей анального сфинктера и мышц тазового дна. Для оценки функциональных расстройств дефекации используется проба с натуживанием: синхронное ингибирование БЭА в мышцах тазового дна и наружного анального сфинктера, наблюдаемое при натуживании, расценивается как нормальная реакция [42, 46]. Повышение БЭА наружного сфинктера при данном тесте является признаком диссинергической дефекации [12].

Введение в прямую кишку катетера с баллоном позволяет проводить одновременную регистрацию ЭМГ и ректального давления в ходе выполнения различных проб [4]. Для регистрации БЭА пуборектальной мышцы датчик вводится на глубину до 3,5-4,5 см от входа в анальный канал, определение функционального состояния мышцы возможно после раздувания баллончика до 50 мл в процессе имитации акта дефекации, при этом регистрируется базовая БЭА и кратковременный период угнетения активности в момент натуживания. Для оценки рефлекторной деятельности регистрируется также амплитуда и латентный период анального рефлекса, при этом регистрирующий электрод располагается на расстоянии 1-2 см от кожно-слизистого перехода в проекции волокон наружного сфинктера. В перианальной области на коже фиксируются электроды, предварительно смазанные электропроводным гелем. Для получения анального рефлекса используются электрические импульсы, подаваемые на накожные электроды нейромышечным стимулятором [3].

Электромиоидентификация

ЭМИ в детской колопроктологической практике включает в себя идентификацию мышечных структур промежности и используется, в первую очередь, с целью установления точной локализации волокон наружного сфинктера [47, 48]. Согласно действующим клиническим рекомендациям, выполнение хирургических операций у детей с аноректальными мальформациями требует безусловного использования миостимулятора с целью идентификации и интраоперационного мониторирования наружного сфинктера и мышц леваторов [49]. Использование биполярного миостимулятора позволяет исключить ошибки при определении места расположения ануса на промежности и последующего формирования анального канала, что дает возможность в ходе реконструктивной операции низвести кишку на промежность непосредственно через анальные сфинктеры без их рассечения. Современные портативные электростимуляторы имеют возможность подключения к электрокоагуляционном пинцету для интраоперационного определения топографии мышечных структур промежности, в том числе при их рубцовых изменениях [50].

В качестве систем для ЭМИ могут применяться также аппараты, используемые в анестезиологии для нейромышечного мониторинга, учитывая их возможность вызывать сокращение мышечных волокон в ответ на воздействие электрического импульса [51, 52]. У перенесших оперативную коррекцию детей с аноректальными мальформациями ЭМИ дает возможность неинвазивной верификации внесфинктерного низведения кишки, что позволяет обосновать необходимость повторного вмешательства [1].

Особенности функциональной диагностики в детском возрасте

Особенностью функциональной диагностики является в той или иной мере активное участие обследуемого в процессе исследований. Многие клинически значимые параметры могут быть зарегистрированы лишь в процессе функциональных тестов, сознательно выполняемых пациентом. Не следует забывать также о том, что многие методики, хоть и являются малоинвазивными, несут в себе определенную степень дискомфорта и даже болевых ощущений для обследуемого. Исходя из этого, важно помнить об ограничениях, с которыми сталкиваются врачи функциональной диагностики при работе с детьми. Так, например, проведение СМ и ПМ предполагает регистрацию параметров в анальном канале не только в состоянии расслабления, но и при активном волевом сокращении наружного сфинктера, что является возможным только у детей старшего возраста. Среди всего множества характеристик, оцениваемых при АМ, без сознательного участия пациента возможно лишь определение давления покоя в анальном канале и выявление РАИР. АМ может проводиться у пациентов в состоянии медикаментозной седации, однако в этих условиях информативность исследования значительно ограничена. Возможность измерения ректальной чувствительности и проведения функциональных тестов имеется лишь у активно участвующего в исследовании ребенка. В целом полный потенциал функциональной диагностики раскрывается при обследовании детей старше 3-5 лет [12, 35].

Важным ограничивающим фактором является возможная негативная реакция маленького пациента на предстоящее исследование. Подобный вариант развития событий наиболее вероятен у детей, ранее перенесших неприятные исследования и манипуляции (эндоскопические исследования, повторные бужирования). Патологический процесс, непосредственно затрагивающий перианальную область, активный или имевший место в прошлом, также создает негативный настрой по отношению к предстоящей процедуре. В данных условиях трудно переоценить роль родителя, находящегося с ребенком перед исследованием, а также при его проведении. Установлено, что выполнение АМ может быть связано с повышенным уровнем тревожности у ряда пациентов и их родителей, что отрицательно влияет на информативность процедуры. В большинстве случаев родителям рекомендуется присутствовать во время проведения исследования, так как это создает у ребенка ощущение защищенности. Однако бывают и редкие случаи, когда дети, склонные к истерическим проявлениям, более спокойно переносят манипуляцию в отсутствие родителей [12].

Предложены меры, направленные на психологическую подготовку пациента к предстоящей процедуре. Важными факторами являются создание расслабляющей и дружественной обстановки в помещении, где ребенок ожидает исследования, и непосредственно в кабинете, комфортный температурный режим и отсутствие посторонних лиц, громких шумов. Демонстрация перед исследованием специального информационного видео, созданного с учетом когнитивных способностей пациентов младшего возраста, позволяет значительно снизить уровень тревожности детей и родителей, что подтверждается данными анкетирования и результатами мониторирования систолического давления [35].

Заключение

Функциональные методы исследования играют важную роль в обследовании и лечении детей с патологией кишечника и аноректальной зоны. Среди всех методик АМ является наиболее информативной, хотя и не исключает необходимость применения иных исследований при наличии клинических показаний. В современных условиях представляется необходимым наличие в составе стационара, проводящего лечение детей с колопроктологическими заболеваниями, лаборатории функциональной диагностики. Современные методики являются малоинвазивными и предоставляют ценную информацию не только на этапе диагностики, но и в ходе последующего лечения и реабилитации пациентов.

Функциональные методы исследования играют важную роль в обследовании и лечении детей с патологией кишечника и аноректальной зоны. Среди всех методик АМ является наиболее информативной, хотя и не исключает необходимость применения иных исследований при наличии клинических показаний. В современных условиях представляется необходимым наличие в составе стационара, проводящего лечение детей с колопроктологическими заболеваниями, лаборатории функциональной диагностики. Современные методики являются малоинвазивными и предоставляют ценную информацию не только на этапе диагностики, но и в ходе последующего лечения и реабилитации пациентов.


Для корреспонденции: Малашенко Антон Сергеевич, канд. мед. наук, врач-детский хирург отделения детской хирургии ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», 115409, Москва, Россия; e-mail: mas2008@ mail.ru.

Участие авторов: концепция — Малашенко А.С.; сбор и обработка материала — Малашенко А.С., Сытьков В.В.; написание текста — Малашенко А.С., Сытьков В.В.; редактирование — Поддубный И.В., Трунов В.О., Толстов К.Н.; утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи — все соавторы.

Сведения об авторах: Поддубный Игорь Витальевич, доктор мед. наук, проф., зав. каф. детской хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-детский хирург, e-mail: igorpoddoubnyi@ yandex.ru; Трунов Владимир Олегович, канд. мед. наук, врач-детский хирург, зам. директора по лечебной работе ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», e-mail: trunov2000@ mail.ru; Толстов Кирилл Николаевич, канд. мед. наук, врач-детский хирург, зав. отделением детской хирургии ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», ассистент каф. детской хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; e-mail: tolstovkn@ kidsfmba.ru; Сытьков Валентин Вячеславович, канд. мед. наук, врач-детский хирург ФГБУ «ФНКЦ детей и подростков ФМБА России», ассистент каф. детской хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; e-mail: valsytkov@ yandex.ru.

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


For correspondence: Malashenko A.S., Ph.D., pediatric surgeon of the Department of pediatric surgery of Federal Research and Clinical Center for Children and Adolescents of FMBA of Russia, Moscow, 115409, Russia; e-mail: mas2008@ mail.ru.

Contribution: conceptualization — Malashenko A.S.; data collection and analysis — Malashenko A.S., Sytkov V.V.; writing (original draft) — Malashenko A.S., Sytkov V.V.; review and editing — Poddubnyi I.V., Trunov V.O., Tolstov K.N.; approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article — all co-authors.

Information about the authors:

Poddubnyi I.V., ht tps://orcid.org/0000-0002-9077-6990
Malashenko A.S., ht tps://orcid.org/0000-0001-8167-5939
Trunov V.O., ht tps://orcid.org/0000-0002-7568-4297
Tolstov K.N., ht tps://orcid.org/0000-0003-2412-414X
Sytkov V.V., ht tps://orcid.org/0000-0001-6152-5693

Funding: none.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА | REFERENCES

1. Пименова Е.С., Фоменко О.Ю., Морозов Д.А., Старостина И.Е. Первый опыт применения аноректальной манометриии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 6(4): 20-27. ht tps://doi.org/10.30946/psaic287
2. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Веселов В.В., Белоусова С.В., Алешин Д.В. Сфинктерометрические показатели давления в анальном канале в норме. Колопроктология. 2016; (2): 32-36. ht tps://doi.org/10.33878/2073-7556-2016-0-2-32-36
3. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Детская колопроктология. Руководство для врачей. Москва: Контент; 2012.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем. Mосква, 2013.
5. Романова Е.А., Дьяконова Е.Ю., Киргизов И.В., Окулов Е.А., Гусев А.А. Роль функционального метода обследования запирательного аппарата прямой кишки у детей при обтурационной кишечной непроходимости. Детская хирургия. 2019; 23(1S3): 54.
6. Пименова Е.С., Морозов Д.А. Функциональное исследование прямой кишки и мышц таза у пациентов с аноректальными мальформациями. Военная медицина. 2018;(2):55-57.
7. Barnett JL, Hasler WL, Camilleri M. American Gastroenterological Association medical position statement on anorectal testing techniques. American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 1999;116(3):732-760. PMID: 10029631 ht tps://doi.org/10.1016/S0016-5085(99)70194-0
8. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Морозов С.В., Маев И.В., Никитюк Д.Б., Алешин Д.В. и др. Аноректальная манометрия высокого разрешения. Рекомендации по русскоязычной терминологии на основе междисциплинарного консенсуса. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 174(2): 55-64. ht tps://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-174-2-55-64
9. Hong J. Clinical applications of gastrointestinal manometry in children. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014;17(1):23-30. PMID: 24749084 ht tps://doi.org/10.5223/pghn.2014.17.1.23
10. El-Shabrawi M, Hanafi HM, Abdelgawad M, Hassanin F, Mahfouze A, Khalil A, et al. Highresolution anorectal manometry in children with functional constipation: a single-centre experience before and after treatment. Prz Gastroenterol. 2018;13(4):305-312. PMID: 30581505 ht tps://doi.org/10.5114/pg.2018.79810
11. Фоменко О.Ю., Морозов С.В., Scott S.M., Knowles C.H., Морозов Д.А., Шелыгин Ю.А. и др. Протокол функционального обследования аноректальной зоны и классификация нарушений: международный консенсус и Российские рекомендации. Терапевтический архив. 2020; 92(12, Ч.2): 4–18. ht tps://doi.org/10.26442/00403 660.2020.12.200472
12. Di Lorenzo C, Hillemeier C, Hyman P, Loening-Baucke V, Nurko S, Rosenberg A, et al. Manometry studies in children: minimum standards for procedures. Neurogastroenterol Motil. 2002;14(4):411-420. PMID: 12213110 ht tps://doi.org/10.1046/j.1365-2982.2002.00347.x
13. Lee TH, Bharucha AE. How to Perform and Interpret a High-resolution Anorectal Manometry Test. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(1):46-59. PMID: 26717931 ht tps://doi.org/10.5056/ jnm15168
    
14. Loening-Baucke VA. Abnormal rectoanal function in children recovered from chronic constipation and encopresis. Gastroenterology. 1984;87(6):1299-1304. PMID: 6092198
15. Keshtgar AS, Athanasakos E, Clayden GS, Ward HC. Evaluation of outcome of anorectal anomaly in childhood: the role of anorectal manometry and endosonography. Pediatr Surg Int. 2008;24(8):885-892. PMID: 18512062 ht tps://doi.org/10.1007/s00383-008-2181-1
16. Liu TT, Chen CL, Yi CH. Anorectal manometry in patients with chronic constipation: a single-center experience. Hepatogastroenterology. 2008;55(82- 83):426-429. PMID: 18613380
17. Kumar S, Ramadan S, Gupta V, Helmy S, Atta I, Alkholy A. Manometric tests of anorectal function in 90 healthy children: a clinical study from Kuwait. J Pediatr Surg. 2009;4(9):1786-1790. PMID: 19735826 ht tps://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2009.01.008
18. Noviello C, Cobellis G, Papparella A, Amici G, Martino A. Role of anorectal manometry in children with severe constipation. Colorectal Dis. 2009;11(5):480-484. PMID: PMID: 18662235 ht tps://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2008.01654.x
19. Kumar S, Al Ramadan S, Gupta V, Helmy S, Debnath P, Alkholy A. Use of anorectal manometry for evaluation of postoperative results of patients with anorectal malformation: a study from Kuwait. J Pediatr Surg. 2010;45(9):1843-1848. PMID: 20850630 ht tps://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2010.04.012
20. Rao SS. Pathophysiology of adult fecal incontinence. Gastroenterology. 2004;126(1 Suppl 1): S14-22. PMID: 14978634 ht tps://doi.org/10.1053/j.gastro.2003.10.013
21. Bharucha AE, Fletcher JG, Harper CM, Hough D, Daube JR, Stevens C, et al. Relationship between symptoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence. Gut. 2005;54(4):546-555. PMID: 15753542 ht tp://doi.org/10.1136/gut.2004.047696
    
22. Oblizajek NR, Gandhi S, Sharma M, Chakraborty S, Muthyala A, Prichard D, et al. Anorectal pressures measured with high-resolution manometry in healthy people - Normal values and asymptomatic pelvic floor dysfunction. Neurogastroenterol Motil. 2019;31(7):e13597. PMID: 30957382 ht tps://doi.org/10.1111/nmo.13597
23. Rao SS, Welcher KD, Leistikow JS. Obstructive defecation: a failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol. 1998;93(7):1042-1050. PMID: 9672327 ht tps://doi.org/10.1111/j.1572-0241.1998.00326.x
24. Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):423-435. PMID: 27270989 ht tps://doi.org/10.5056/jnm16060
    
25. Пименова Е.С., Морозов Д.А., Фоменко О.Ю., Гусева Н.Б., Яковенко Д.Д. Диагностика диссинергической дефекации у детей с помощью аноректальной манометрии. Педиатрия. 2017; 96(6): 14–18. ht tps://doi.org/10.24110/0031-403X-2017-96-6-14-18
26. Tran VQ, Mahler T, Bontems P, Truong DQ, Robert A, Goyens P, et al. Interest of Anorectal Manometry During Long-term Follow-up of Patients Operated on for Hirschsprung’s Disease. J Neurogastroenterol Motil. 2018;24(1):70-78. PMID: 29179287 ht tps://doi.org/10.5056/jnm17019
    
27. Rajindrajith S, Devanarayana NM. Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(1):35-47. PMID: 21369490 ht tps://doi.org/10.5056/jnm.2011.17.1.35
28. de Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):496-505. PMID: 16707970 ht tps://doi.org/10.1097/01.mpg.0000214164.90939.92
29. Riahinezhad M, Taleb F, Saneian H, Kazemi S, Khademian M, Farghadani M. Predictive value of colonic transit time indices for differentiating nonnormal from normal sensation in children with chronic functional constipation identified by anorectal manometry. J Res Med Sci. 2019;24:106. PMID: 31949457 ht tps://doi.org/10.4103/jrms.JRMS_460_19 eCollection 2019.
30. Azpiroz F, Enck P, Whitehead WE. Anorectal functional testing: review of collective experience. Am J Gastroenterol. 2002;97(2):232-240. PMID: 11866256 ht tps://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2002.05450.x
31. Meinds RJ, Eggink MC, Heineman E, Broens PM. Dyssynergic defecation may play an important role in postoperative Hirschsprung’s disease patients with severe persistent constipation: analysis of a case series. J Pediatr Surg. 2014;49(10):1488-1492. PMID: 25280652 ht tps://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2014.05.001
32. Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, Swash M. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroenterol. 2006;101(5):1140-1151. PMID: 16696790 ht tps://ww w.nature.com/articles/doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00604.x
33. Tabbers MM, Di Lorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. PMID: 24345831 ht tps://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000266
34. Rodriguez L, Sood M, Di Lorenzo C, Saps M. An ANMS-NASPGHAN consensus document on anorectal and colonic manometry in children. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(1). PMID: 27723185 ht tps://doi.org/10.1111/nmo.12944
35. Lamparyk K, Mahajan L, Lamparyk C, Debeljak A, Aylward L, Flynt K, et al. Effects of a Psychological Preparation Intervention on Anxiety Associated with Pediatric Anorectal Manometry. Int J Pediatr. 2019;2019:7569194. PMID: 30713563 ht tps://doi.org/10.1155/2019/7569194 eCollection 2019.
36. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology. 2013;144(1):218-238. PMID: 23261065 ht tps://doi.org/10.1053/j.gastro.2012.10.028
37. Banasiuk M, Banaszkiewicz A, Dziekiewicz M, Załęski A, Albrecht P. Values from Threedimensional High-resolution Anorectal Manometry Analysis of Children Without Lower Gastrointestinal Symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(7):993-1000. e3. PMID: 26820403 ht tps://doi.org/10.1016/j.cgh.2016.01.008
38. Basilisco G, Bharucha AE. High-resolution anorectal manometry: An expensive hobby or worth every penny? Neurogastroenterol Motil. 2017;29(8):10.1111/nmo.13125. PMID: 28699318 ht tps://doi.org/10.1111/nmo.13125
39. Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, Mion F, Remes-Troche JM, Malcolm A, et al. International Anorectal Physiology Working Group and the International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Expert consensus document: Advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(5):309-323. PMID: 29636555 ht tps://doi.org/10.1038/nrgastro.2018.27
40. Heinrich H, Misselwitz B. High-Resolution Anorectal Manometry - New Insights in the Diagnostic Assessment of Functional Anorectal Disorders. Visc Med. 2018;34(2):134-139. PMID: 29888243 ht tps://doi.org/10.1159/000488611
41. Vitton V, Ben Hadj Amor W, Baumstarck K, Behr M, Bouvier M, Grimaud JC. Comparison of three-dimensional high-resolution manometry and endoanal ultrasound in the diagnosis of anal sphincter defects. Colorectal Dis. 2013;15(10):e607-611. PMID: 23773540 ht tps://doi.org/10.1111/codi.12319
42. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Белоусова С.В. Нормативные показатели функционального состояния мышц запирательного аппарата прямой кишки по данным нейрофизиологического исследования. Нервно-мышечные болезни. 2017; 7(4): 39-43. ht tps://doi.org/10.17650/2222-8721-2017-7-4-39-43
43. Pfeifer J, Teoh TA, Salanga VD, Agachan F, Wexner SD. Comparative study between intra-anal sponge and needle electrode for electromyographic evaluation of constipated patients. Dis Colon Rectum. 1998;41(9):1153-1157. PMID: 9749500 ht tps://doi.org/10.1007/BF02239438
44. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology. 1999;116(3):735-760. PMID: 10029632 ht tps://doi.org/10.1016/S0016-5085(99)70195-2
45. Фоменко О.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Титов А.Ю., Ким Л.А., Рыжов Е.А., Алешин Д.В. Типы функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки у больных анальной инконтиненцией. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011;2(56):73–77.
46. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016; S0016-5085(16)00223-7. PMID: 27144617 ht tps://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.032 Online ahead of print.
47. Peña A, Devries PA. Posterior sagittal anorectoplasty: important technical considerations and new applications. J Pediatr Surg. 1982;17(6):796-811. PMID: 6761417 ht tps://doi.org/10.1016/S0022-3468(82)80448-x
48. Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus - a new technique. J Pediatr Surg. 2000;35(6):927-930. PMID: 10873037 ht tps://doi.org/10.1053/jpsu.2000.6925
49. Аверин В.И., Ионов А.Л., Караваева С.А., Комиссаров И.А., Котин А.Н., Мокрушина О.Г., и др. Аноректальные мальформации у детей (федеральные клинические рекомендации). Детская хирургия. 2015;19(4):29-35.
50. Киргизов И.В., Минаев С.В., Гладкий А.П., Шишкин И.А., Шахтарин А.В., Апросимов М.Н. Лапароскопическая видеоассистированная аноректопластика у детей с высокой атрезией прямой кишки. Колопроктология. 2015;3(53):46-51.
51. Short S, Kimble K, Zhai S, Frykman G, Frykman P. A low-cost improvised nerve stimulator is equivalent to high-cost muscle stimulator for anorectal malformation surgery. Eur J Pediatr Surg. 2013;23(1):25-28. PMID: 23100060 ht tps://doi.org/10.1055/s-0032-1326956
52. Kapuller V, Arbell D, Udassin R, Armon Y. A new job for an old device: a novel use for nerve stimulators in anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2014;49(3):495-496. PMID: 24650485 ht tps://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.11.064

Назад в раздел