Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, у детей старшего возраста / В кн. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2020. С. 25-30.

Авторы: Бельмер С.В. / Хавкин А.И. / Печкуров Д.В.

Функциональные расстройства, проявляющиеся срыгиваниями и рвотой

Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, у детей старшего возраста

В Римских критериях IV в раздел «H» выделены функциональные расстройства, наблюдающиеся у детей в возрасте 4–18 лет. К этой группе относятся подразделы «Функциональные тошнота и рвота», «Функциональные расстройства, сопровождающиеся абдоминальной болью», «Функциональные расстройства дефекации». Описания заболеваний, включенных в первый из перечисленных подразделов, представлены ниже.

Синдром циклической рвоты (МКБ-10, XVIII, R11; Rome III H1c, Rome IVH1a).

Согласно Римским критериям IV, синдром циклической рвоты представляет собой приступ интенсивной непрерывной тошноты или пароксизмальных рвот, длящихся от нескольких часов до дней, которые наблюдаются 2 раза или более на протяжении последних 6 мес. Эпизоды стереотипны у каждого пациента и разделены неделями-месяцами с возвратом к обычному состоянию здоровья между эпизодами. При этом после соответствующего медицинского обследования симптомы не могут быть объяснены другими причинами. Встречается в основном у детей старше 3 лет и требует тщательного неврологического обследования.

Функциональная тошнота и функциональная рвота (Rome IVH1b)

Данный раздел отсутствует в предыдущей редакции Римских критериев.

• H1b1. Функциональная тошнота.

Критерии должны включать все следующие признаки, наблюдающиеся по крайней мере на протяжении последних 2 мес.

1. Навязчивая тошнота в качестве преобладающего симптома, наблюдающегося по крайней мере 2 раза в неделю и не связанного с приемом пищи.
2. Не связана с рвотой.
3. После соответствующего обследования тошнота не может быть связана с другим медицинским состоянием

• H1b2. Функциональная рвота.

Критерии должны включать следующие признаки.

1. В среднем один или более эпизод рвоты в неделю.
2. Отсутствие самостоятельно вызываемой рвоты или признаков нарушений, связанных с приемом пищи, или руминации.
3. После соответствующего обследования рвота не может быть связана с другим медицинским состоянием

Для постановки диагноза необходимо, чтобы перечисленные признаки наблюдались по крайней мере 2 мес до момента обследования.

Синдром руминации (МКБ-10, XVIII, R19; Rome III 1a, Rome IV H1c)

Признаками руминации являются:

1) повторяющиеся безболезненные срыгивания и повторные заглатывания пищи, которые:

а) начинаются сразу после проглатывания пищи;
б) не наблюдаются во время сна;

2) отсутствие позывов на рвоту;
3) после соответствующего обследования симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими состояниями. При этом должны быть исключены нарушения пищевого поведения.

Перечисленные симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю в течение по крайней мере 2 мес на момент осмотра.

В Римских критериях III дополнительно подчеркивалась важность отсутствия признаков анатомических, метаболических нарушений, воспалительных, неопластических процессов. Также указывалось на отсутствие эффекта от стандартного лечения, назначаемого при ГЭР. Последний критерий отсутствует в редакции 2016 г.

Руминация в большинстве случаев требует психотерапевтического лечения, эффективного в 85% случаев при условии достаточной мотивации со стороны больного. В более сложных случаях может потребоваться вмешательство психиатра.

Аэрофагия (Rome IIIH1c, Rome IVH1d)

Аэрофагия (Rome IIIH1c, Rome IVH1d) — заглатывание воздуха, приводящее к повторной отрыжке и вздутию живота, наблюдающееся по крайней мере на протяжении последних 2 мес. Умеренная аэрофагия является нередким явлением у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания, но может встречаться и в старшем возрасте. У детей 4–18 лет аэрофагия наблюдается примерно в 1,4% случаев. Аэрофагии способствует разговор во время еды, торопливый прием пищи, жевание жевательной резинки, употребление газированных напитков. Упорная аэрофагия у детей старше 1 года жизни требует исключения неврологической патологии. Лечение требует организации рационального питания, в частности без спешки, с исключением жевательной резинки и газированных напитков, а также участия психолога, реже — психиатра.

Литература

1. Hyams J., DiLorenzo C., Saps M. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child / Adolescent // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150, N 6. — P. 1469–1480.

Дискинезии пищевода

Помимо болезней, представленных в Римских критериях, в МКБ-10 выделено понятие «Дискинезия пищевода».

Дискинезии пищевода (МКБ-10 К22.4) — нарушение моторики пищевода при отсутствии ГЭР и признаков воспаления слизистой оболочки.

Классификация

I. Нарушение перистальтики грудного отдела пищевода: гипермоторные дискинезии (сегментарный эзофагоспазм — пищевод «щелкунчика», диффузный эзофагоспазм, неспецифические двигательные нарушения) и гипомоторные дискинезии.

II. Нарушение деятельности сфинктеров пищевода: нижнего (недостаточность кардии — ГЭР, кардиоспазм) и верхнего.

Этиология и патогенез

Выделяют первичные и вторичные дискинезии пищевода. Предполагают, что в основе патогенеза первичных дискинезий пищевода лежат изменения нервной и гуморальной регуляции его деятельности, а вторичные рассматриваются как проявления заболеваний пищевода, других органов и систем.

Клиническая картина

Для гипермоторных дискинезий пищевода характерны загрудинные боли, ощущение «комка в горле», которое чаще возникает при неврозах и истерии за счет спазма начальных отделов пищевода. Дисфагия (у 90%), непостоянная, парадоксальная (затруднения при прохождении жидкой пищи при нормальном проглатывании густой) с усилением симптомов при приеме слишком горячей или холодной пищи, а также при психоэмоциональном стрессе. В раннем возрасте могут наблюдаться приступы апноэ, брадикардии, срыгивания. Для гипомоторных дискинезий пищевода характерны дисфагия, чувство тяжести в эпигастрии после еды, аспирация пищи в дыхательные пути с развитием хронического бронхита и пневмонии, эзофагит (эндоскопически), снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера. При нарушениях деятельности сфинктеров пищевода характерно: для верхнего — затруднение глотания за счет ослабления давления сфинктера и пищеводно-глоточного рефлекса; для нижнего — кардиоспазм с яркой психосоматической картиной, ощущением постоянного «комка в горле», учащением дыхания и жалобами на нехватку воздуха, поперхиванием пищей, ощущением жжения и боли за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом и съеденной пищей.

Диагностика

Эндоскопически слизистая оболочка пищевода выглядит нормальной, рентгенологически при проглатывании бария иногда можно видеть спазмы, но может быть и нормальная картина. Диагноз устанавливается на основании манометрии пищевода.

Дифференциальная диагностика: аномалии развития пищевода, сосудов, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Лечение

Лечение дискинезий пищевода включает устранение психотравмирующих ситуаций, диету с исключением острой, холодной и очень горячей пищи, а также медикаментозную спазмолитическую терапию: блокаторы кальциевых каналов, нитраты. В литературе есть данные об эффективности антидепрессантов, психотерапии.

Литература

1. Болезни пищевода у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2016. — 320 с.

Лечение функциональных расстройств, сопровождающихся срыгиваниями и рвотой

Лечение ФРОП, сопровождающихся срыгиваниями и рвотой, строится в соответствии с общими принципами лечения функциональных нарушений и начинается с устранения первопричины, что нередко требует привлечения невропатолога, психолога или психоневролога.

Коррекция нарушенной моторики при ГЭР включает режимные, диетологические и медикаментозные воздействия.

Больным с ГЭР рекомендуется спать с поднятым головным концом кровати не менее чем на 15 см, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки.

В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с избыточной массой тела рекомендуется снизить вес.

В питании детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, следует применять специальные антирефлюксные смеси, особенностью которых является изменение соотношения казеина и сывороточных белков в сторону казеина, а также включение в их состав загустителей (чаще всего камеди из плодов рожкового дерева, Е410). По возможности, следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в том числе седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, β-адреномиметиков. В случае курения необходимо его прекратить.

Медикаментозная терапия включает применение препаратов, нормализующих моторику (тримебутин), прокинетиков (домперидон), антирефлюксных (натрия альгинат) и антисекреторных препаратов, повышающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (блокаторы протонного насоса).

Действие домперидона, так же как и метоклопрамида, связано с их антагонизмом по отношению к допаминовым рецепторам ЖКТ и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Домперидон назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 мес. В то же время, учитывая, что при ГЭР функционального происхождения нередко наблюдаются признаки нарушенной моторики кишечника, обосновано назначение нормокинетических средств, действующих на протяжении всего ЖКТ, в частности тримебутина. Назначается детям 3–5 лет по 25 мг 3 р/сут, детям 5–12 лет — по 50 мг 3 р/сут, с 12 лет — по 100–200 мг 3 р/сут.

Гевискон^♠ формирует в реакции с соляной кислотой желудка гель, который механически препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Является эффективным симптоматическим средством. Выпускается в виде суспензии и таблеток, которые следует разжевать.

Применение антисекреторных препаратов показано лишь в тяжелых случаях ГЭР, не поддающихся устранению другими путями, у детей старшего возраста и у взрослых пациентов. Эффективность препаратов этой группы при ГЭР связана не только со снижением желудочной секреции, но и в первую очередь обусловлена повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Обычно показания к их назначению возникают уже в случае сформировавшейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Литература

1. Болезни пищевода у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2016. — 320 с.

---

---

Перейти:

• К предыдущему разделу книги: «Общие представления о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Диагностика ГЭР».


• К оглавлению книги.

Назад в раздел