Бельмер С.В., Хавкин А.И., Печкуров Д.В. Общие представления о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Диагностика ГЭР / В кн. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Принципы диагностики и лечения. М.:ГЭОТАР-Медиа. 2020. С. 20-24.

Авторы: Бельмер С.В. / Хавкин А.И. / Печкуров Д.В.

Функциональные расстройства, проявляющиеся срыгиваниями и рвотой

Общие представления о гастроэзофагеальном рефлюксе

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное затекание или заброс желудочного/желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

ГЭР лежит в основе ряда ФРОП, проявляющихся срыгиваниями и рвотой, и может рассматривается как самостоятельная нозологическая единица (МКБ-10, XI, К21). В то же время патологический ГЭР может быть связан не только с нарушением регуляторных механизмов, то есть быть чисто функциональным феноменом, но также развиваться на фоне органических процессов, например на фоне аномалий пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. В этом случае ГЭР является проявлением указанных заболеваний или их осложнением.

Различают две формы ГЭР:

1) физиологический, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита;
2) патологический, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.

Выделяют также:

• кислотный рефлюкс — снижение рН в пищеводе до уровня 4 и менее вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 мин). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка;
• щелочной рефлюкс — повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты);
• смешанный рефлюкс — комбинация двух представленных вариантов.

Для предотвращения заброса существует антирефлюксный барьер, регулирующий так называемые закрывающие и открывающие механизмы. Первые препятствуют рефлюксу, преобладание вторых, наоборот, создает предпосылки для его возникновения.

В механизме закрытия кардии основная роль принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру — это кардиальное мышечное утолщение, имеющее особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторику. Физиологическое функционирование нижнего пищеводного сфинктера поддерживается:

• сжимающим действием диафрагмы. За счет сокращения правой ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводной фасции во время вдоха увеличивается давление нижнего пищеводного сфинктера;
• длиной брюшного отдела пищевода. Этот показатель прямо пропорционален состоятельности антирефлюксного барьера. В норме длина этого сегмента — более 2 см. Следует отметить, что у новорожденных длина нижнего пищеводного сфинктера составляет менее 1 см, приближаясь к норме к 3 мес жизни;
• острым углом Гиса и состоятельностью складки Губарева;
• протяженностью зоны высокого давления. Эта зона располагается в области пищеводно-желудочного перехода, ее длина равна 1 см у новорожденных и 2–4 см у взрослых;
• уровнем внутрибрюшного давления. Показатели внутрибрюшного давления в пределах 6–8 см вод.ст. обеспечивают смыкание брюшного отдела пищевода.

В то же время механизмы открытия кардии связывают с повышением внутрибрюшного давления (при кашле, запорах и др.), дискоординацией моторики желудка и пищевода, в том числе перистальтическими и эвакуаторными функциями. Следует отметить, что нарушения эвакуаторной функции желудка у новорожденных могут быть напрямую связаны как с неврологическими расстройствами, так и с незрелостью этой функции (созревающей к концу первого года жизни).

Таким образом, в патогенезе возникновения ГЭР ведущим является дисбаланс между закрывающими и открывающими механизмами, возникающий вследствие следующих причин.

• Абсолютная недостаточность кардии (пороки развития пищевода, оперативные вмешательства на пищеводе и кардии, дисплазия соединительной ткани, поражение центральной нервной системы и др.).
• Относительная недостаточность кардии (морфофункциональная незрелость нижнего пищеводного сфинктера у детей до 12–18 мес, диспропорции увеличения длины тела и пищевода, вегетативная дисфункция, преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а также замедление эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, пилороспазм и др.).

При физиологическом рефлюксе нормальное состояние слизистой оболочки пищевода поддерживается факторами защиты: резистентностью слизистой оболочки, эффективным клиренсом (то есть способностью к самоочищению посредством перистальтики), буферным действием слюны, своевременной эвакуацией желудочного содержимого.

Переходу физиологического ГЭР в патологический способствуют:

• нарушение режима, качества, объема питания;
• повышение внутрибрюшного давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение тела и др.);
• прием лекарственных препаратов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (холинолитики, седативные, снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и др.);
• газированные напитки, жирная пища, курение, алкоголь.

Патологический ГЭР реализуется при нарушении равновесия между факторами защиты и факторами агрессии с увеличением длительности экспозиции рефлюктата на слизистую пищевода.

Группами риска по развитию патологического ГЭР являются дети с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЖКТ, преимущественно мужского пола, с органической патологией гастродуоденальной зоны.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса

Диагностика ГЭР основана на клинической симптоматике и применении специальных методов исследования.

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)

«Золотым стандартом» определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

При оценке полученных результатов у детей старше одного года жизни используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (1999) (табл. 5).

Таблица 5

Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода при кислых рефлюксах у детей (по DeMeester T.R., 1999)

Показатели рН-мониторинга	Верхняя граница нормы
Общее время с рН менее 4, %	4,2
Время с рН менее 4 в вертикальном положении, %	6,3
Время с рН менее 4 в горизонтальном положении, %	1,2
Общее число рефлюксов	46,0
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	3,0
Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин	9,2
Обобщенный показатель DeMeester	14,5

Индекс рефлюкса представляет собой отношение времени исследования с рН <4 к общему времени исследования (в процентах). При кислом рефлюксе нормальные значения индекса рефлюкса составляют 4,45%. Обобщенный показатель DeMeester в норме не должен превышать значения 14,5.

Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

У детей раннего возраста при наличии ГЭР уровень рН ниже 4 может не наблюдаться. В связи с этим 2 датчика рН ставят в желудок и пищевод, с последующим расчетом индекса не по отношению ко всему времени исследования, а по отношению к времени кислых значений рН в желудке.

Внутрипищеводная импедансометрия

Методика является усовершенствованным вариантом внутрипищеводной pH-метрии. Она основана на изменении внутрипищеводного сопротивления в результате ГЭР и восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода.

Метод может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии пищевода, недостаточности кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы нижнего пищеводного сфинктера, оцениваются его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой.

Рентгенологическая диагностика

Проводится исследование пищевода и желудка с барием или водорастворимыми контрастными веществами (в первую очередь у детей раннего возраста) в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии можно диагностировать ГЭР (I–IV степеней), а также скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям до 14 лет.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Задержка изотопа ^99mТс в пищеводе после его приема per os более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения внтурижелудочного давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование позволяет выявить последствия ГЭР в виде эзофагита, метаплазии слизистой оболочки и т.п., хотя для верификации эзофагита требуется гистологическое исследование. В то же время эндоскопическое исследование диагностировать сам ГЭР как таковой не позволяет. Более того, видимый заброс желудочного содержимого в пищевод в процессе эндоскопии может быть обусловлен самой процедурой и не является диагностически достоверным.

Литература

1. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (ч. 1) // Вопросы детской диетологии. — 2015. — Т. 13., № 1. — С. 70–74.
2. Болезни пищевода у детей / под ред. С.В. Бельмера, А.Ю. Разумовского, В.Ф. Приворотского, А.И. Хавкина. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2016. — 320 с.

---

---

Перейти:

• К следующему разделу книги: «Функциональные расстройства, проявляющиеся рвотой, у детей старшего возраста».


• К предыдущему разделу книги: «Функциональные расстройства органов пищеварения у детей: определение и механизмы развития».


• К оглавлению книги.

Назад в раздел