Анатомо-электрофизиологическое обоснование выбора метода оперативного вмешательства у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки
Лакина Е.А., Иванов А.О., Косенко П.М.
Дальневосточный государственный медицинский университет,
г. Хабаровск, Россия
Актуальность. Перфоративная язва (ПЯ) развивается у 5-15 % больных язвенной болезнью (ЯБ). Несмотря на значительные успехи консервативного лечения ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), количество осложненных форм ЯБ не имеет тенденции к снижению. Заболеваемость ПЯ колеблется от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения.
По данным А.Ш. Ревишвили, главного хирурга Российской Федерации, наиболее часто выполняемой операцией при ПЯ является её ушивание (более 90 % операций при ПЯ).
А.Ф. Черноусов и соавт., (2016) указывает что после ушивания ПЯ ДПК у 20-25 % больных формируется РЯС, а ушивание ПЯ в зоне уже существующего стеноза являются основной причиной ранних релапаротомий и повторных оперативных вмешательств в более отдалённые сроки.
Таким образом, вопроса выбора оптимального вмешательства при ПЯ ДПК остается до настоящего времени не решенным.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с ПЯ ДПК.
Материалы и методы. Всего было обследовано 64 больных с ПЯ ДПК. Первую группу составили 26 (40,6 %) больных после ушивания ПЯ ДПК, вторую группу – 38 больных (59,4 %), которым была выполнена мостовидная дуоденопластика.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее эндоскопическое и рентгенконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ, а также электрофизиологическую оценку состояния моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и кишечника методом
периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ).
Для изучения деформаций, возникающих в результате оперативного вмешательства на пилородуоденальной зоне, нами было проведено моделирование «открытого» ушивания ПЯ, лапароскопического ушивания ПЯ и дуоденопластики на 20 нефиксированных анатомических препаратах. Размер перфоративного отверстия во всех случаях был стандартным и составлял 5 мм. Во всех случаях перфоративное отверстие располагалось на передней стенке корпорального отдела луковицы ДПК.
Ушивания ПЯ выполнялось 2-рядным швом, первый ряд сквозной шов через все слои стенки ДПК, второй ряд серо-серозные швы.
При лапароскопическом ушивании накладывался один ряд сквозных швов с последующей фиксацией пряди сальника.
Дуоденопластика проводилась в варианте мостовидной дуоденопластики по В.И. Оноприеву (однорядным прецизионным швом).
Контрольную группу составили 15 препаратов ДПК у которых были измерены диаметр корпорального отдела луковицы и область привратника.
После выполнения оперативного приема производилось тугое заполнение препарата раствором желатина для формирования анатомически правильного контура оцениваемых органов, после чего препараты помещались в холодильник до застывания раствора желатина. После застывания оценивался диаметр ДПК в области наиболее широкой части луковицы и в области оперативного вмешательства.
Результаты и выводы. У всех пациентов 1-й группы выявлены изменения графиков
электрической активности (Pi, Pi/Ps) желудка в виде отсутствия физиологического трехфазного ответа желудка на пищевую стимуляцию, с уменьшением количества перистальтических волн и нарастанием их амплитуды к концу 40-минутного исследования, а также задержкой начальных признаков эвакуации пищи в ДПК.
Выявленные изменения показателей ПЭГЭГ соответствовали субкомпенсированному характеру моторики желудка и были обусловлены наличием сужения ДПК в её ушивания с нарушением пропульсивной перистальтической активности и начальными признаками декомпенсации моторики желудка.
Данные послеоперационного рентгенологического и эндоскопического исследования показали, что после ушивания ПЯ отмечалось сужение ДПК и увеличение размеров желудка в 7 (27 %) случаях с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 9 (34,6 %) больных. Деформация луковицы ДПК выявлена у 18 (69,2 %) пациентов.
После дуоденопластики графики электрической активности желудка отражали компенсированный характер моторики с физиологичным ответом на стимуляцию и своевременной или ускоренной эвакуацией пищевого стимулятора из желудка в ДПК.
В этой группе пациентов клинических проявлений гастростаза, а так же повторных оперативных вмешательств не было.
Для уточнения вида и степени выраженности деформаций ДПК, возникающих при ушивании ПЯ и дуоденопластики, нами было проведено моделирование указанных оперативных вмешательств на не фиксированных анатомических препаратах.
В результате моделирования было установлено, что в норме (контрольная группа) средний диаметр ДПК в области корпорального отдела луковицы составил 3,2±0,34 см.
При классическом ушивании ПЯ диаметр ДПК в зоне операции составил 1,64±0,43 см, что было на 49 % меньше (p<0,05) чем в контрольной группе.
Уменьшение диаметра ДПК в области операции происходило за счет погружения (вворачивания) первого ряда сквозных швов вторым рядом серо-серозных швов.
При лапароскопическом ушивании ПЯ диаметр в области ушивания составил 0,8±0,2 см, что было что было на 75 % меньше чем в контрольной группе и на 50 % меньше, чем в группе ушивания ПЯ (p<0,05).
При выполнении дуоденопластики диаметр ДПК в зоне операции составил 3,1±0,23 см, что было статистически значимо больше, чем в группе традиционного и лапароскопического ушивания ПЯ и достоверно не отличалось от контрольной группы.
Таким образом, «классическое» и лапароскопическое ушивание ПЯ приводило к сужению просвета ДПК на 49 % и 75 % соответственно. При этом выполнение дуоденопластики не приводило к значимому изменению диаметра ДПК.
Таким образом, одной из возможных причин развития моторно-эвакуаторных нарушений стенотического характера у больных после ушивания ПЯ ДПК являются деформация ДПК с сужением просвета на 50- 75 % от исходного диаметра.
Деформация ДПК происходила при любом варианте ушивания ПЯ (открытым и лапароскопическом), при этом наибольшая деформация ДПК отмечалась при лапароскопическом ушивании с фиксацией пряди сальника.
Отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений у больных после дуоденопластики, можно объяснить пластическим характером оперативного вмешательства с восстановлением формы луковицы ДПК, что подтверждается результатами моделирования, при которых отсутствовали достоверные изменения диаметра ДПК в зоне операции.
Назад в раздел
