|
Василенко В.В. Меморандум Бирса / www.GastroScan.ru
Меморандум Бирса
В.В. Василенко
Сеченовский Университет, Москва
Mark Howard Beers
(1954–2009)
|
Марк Бирс (Mark H. Beers, ум. в 2009 г.) — известный американский врач, работавший в корпорации Merck & Co Inc, главный редактор «Руководства по медицине Мерка», 18-е издание которого вышло в свет в 2006 г., а одно из предшествующих было переведено на русский язык в 1999 г. Он был также главным редактором «Руководства по гериатрии Мерка» (Merck Manual of Geriatrics), 3-е изд., 2006 г. Его исследовательская группа в течение многих лет занималась проблемами фармакотерапии лиц пожилого возраста. Результатом работы явилась публикация Критериев Бирса, которые ныне используются как руководство к действию для врачей и фармацевтов США.
Критерии позволяют не только оптимизировать лекарственное лечение лиц пожилого возраста и предотвращать нежелательные побочные явления, но также оценивать профессионализм лечащего врача.
Часть I. Критерии потенциально неуместного применения лекарств у лиц старше 65 лет.
Лекарство
Международное наименование
(торговое наименование) | Аргументация | Риск |
| Амиодарон (кордарон, ритмиодарон и др.) | Сопровождается изменениями интервала QT и риском провоцирования пируэтной тахикардии. Низкая эффективность в пожилом возрасте. | Высокий |
| Амитриптилин (амитриптилин, амизол, и др.), Амитриптилин + Хлордиазепоксид (Амиксид) | Поскольку медикамент имеет выраженные антихолинергические и успокаивающиеся свойства, он редко может быть антидепрессантом выбора для пожилых пациентов. | Высокий |
| Амфетамины, без учета Метилфенидата (центедрина) и анорексиков | Побочные эффекты в результате стимялции ЦНС. | Высокий |
| Амфетамины и аноректики | Эти лекарства попенциально могут вызвать зависимость, артериальную гипертонию, спровоцировать стенокардию и инфаркт миокарда. | Высокий |
| Антихолинергические и антигистаминные: Хлорфенамин (лентостамин), Дифенгидрамин (аллергин, димедрол и др.), Гидроксизин (атаракс, гидроксизин), Ципрогептадин (перитол), Прометазин (дипразин, пипольфен) | Все безрецептурные и многие рецептурные антигистаминные средства имеют антихолинергические свойства. Для лечения аллергических реакций в пожилом возрасте предпочтительны антигистаминные медикаменты без этого качества. | Высокий |
| Барбитураты (за исключением Фенобарбитала) если они используются не для контроля судорожного синдрома | В пожилом возрасте быстро вызывают зависимость и дают побочные эффекты чаще, чем другие седативные или снотворные средства. | Высокий |
| Бензодиазепины короткодействующие в суточных дозах, превышающих: Лоразепам (калмезе, лоразепам и др.) - 3 мг; Оксазепам (нозепам, тазепам и др.) - 60 мг; Алпразолам (алзопам, ксанакс и др.) - 2 мг; Темазепам (сигнопам) - 15 мг; Триазолам (хальцион) - 0.25 мг | Малые дозы эффективны и безопасны, поскольку в пожилом возрасте чувствительность к бензодиазепинам повышена. Необходимая суточная доза редко достигает максимально допустимой. | Высокий |
| Бензодиазепины длительного действия: Хлордиазепоксид (либриум, элениум и др.), Диазепам (валиум, сибазон и др.) | Препараты имеют продолжительный период полувыведения в организме пожилого человека (часто несколько дней), что дает продолжительный седативный эффект и повышает риск падений и переломов. Бензодиазепины короткого и средней продолжительности действия предпочтительнее, если имеется необходжимость назначить бензодиазепины. | Высокий |
| Гуанетидин (изобарин, исмелин и др.) | Может быть причиной ортостатической гипотензии. Существуют безопасные альтернативы. | Высокий |
| Дигоксин (дигоксин) в дозе, не превышающей 0.125 мг в сутки (за исключением лечения предсердных аритмий) | Сниженный почечный клиренс может повышать риск токсических эффектов. | Низкий |
| Дизопирамид (корапейс, ритмилен и др.) | Из всех антиаритмиков он обладает наиболее выраженным потенциальным отрицательным инотропным эффектом и может спровоцировать сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Другие антиаритмики предпочтительнее. | Высокий |
| Дипиридамол короткого действия (курантил, персантил и др.) | Может быть причиной ортостатической гипотензии. | Низкий |
| Дифенгидрамин (аллергин, димедрол и др.) | Может быть причиной спутанности сознания, заторможенности. | Высокий |
| Желудочно-кишечные спазмолитики: Дицикловерин (триган), Гиосциамин (беленное масло), Пропантелина бромид (про-бантин), Белладонны алкалоиды (в составе беллатаминала и др.) | Имеют выраженные антихолинергические свойства и неопределенную эффективность. Их следует избегать (и длительно не применять). | Высокий |
| Доксазозин (камирен, кардура и др.) | Может обусловить артериальную гипотензию, сухость во рту, проблемы с мочеиспусканием. | Низкий |
| Доксепин (доксепин, синекван и др.) | Редко может быть антидепрессантом выбора для пожилых пациентов, поскольку обладает выраженными антихолинергическим и седативным свойствами. | Высокий |
| Железа сульфат (актиферрин, гемофер и др.) >325 мг/сут. | Дозы свыше 325 мг/сутки не повышают значимо абсорбцию железа, но существенно повышают частоту возникновения запоров. | Низкий |
| Индометацин (индометацин, индовис, метиндол) | Из всех НПВС индометацин чаще всего оказывает негативные влияния на ЦНС. | Высокий |
| Кеторолак (кетанов, кеторол и др.) | Следует избегать кратковременного и длительного применения у пожилых людей, поскольку они часто имеют бессимптомную патологию ЖКТ. | Высокий |
| Клонидин (гемитон, клофелин и др.) | Усиливает ортостатическую гипотензию, оказывает побочное действие на ЦНС. | Низкий |
| Мепробамат (мепробамат, мепротан) | Анксиолитик с выраженным успокаивающим действием, часто вызывающий зависимость. Привыкание в результате продолжительного применения лечится трудно. | Высокий |
| Метилдопа (альдомет, допегит и др.) | У пожилых пациентов может вызывать брадикардию и усиливать депрессию. | Высокий |
| Метилтестостерон (метилтестостерон) | Может провоцировать гипертрофию предстательной железы и сердечно-сосудистые проблемы. | Высокий |
| Миорелаксанты и спазмолитики: Каризопродол (изопротан), Хлорзоксазон (в составе ацетазона, миолгина), Оксибутинин короткого действия (дриптан, новитропан и др.) | Многие лекарства этой группы плохо переносятся пожилыми пациентами, дают антихолинергический, седативный побочные эффекты, вызывают общую слабость. | Высокий |
| НПВС неселективные с большим периодом полувыведения при длительном применении в высоких дозах: Напроксен (налгезин, напроксен), and Пироксикам (пироксикам, эразон и др.) | Риски желудочно-кишечного кровотечения, почечной недостаточности, усиления артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. | Высокий |
| Нитрофурантоин (фурадонин) | Возможно повреждение почек. Имеются безопасные альтернативы. | Высокий |
| Нифедипин короткого действия (адалат, кордафлекс и др.) | Вызывает артериальную гипотензию и запоры. | Высокий |
| Орфенадрин (мебедрол) | Имеет более выраженные седативное и антихолинергическое свойства, чем альтернативные медикаменты. | Высокий |
| Пентазоцин (фортрал) | Наркотический анальгетик, оказывающий негативное влияние на ЦНС, включая нарушения сознания и галлюцинации, чаще, чем другие наркотические медикаменты. Кроме того, является одновременно агонистом и антагонистом опиоидных рецепторов. | Высокий |
| Резерпин (рауседил, резерпин) at doses >0.25 mg | Может индуцировать депрессию, импотенцию, заторможенность сознания, ортостатическую гипотензию. | Высокий |
| Слабительные стимулирующего действия при длительном применении: Бисакодил (бисакодил, дульколакс и др.) | Может усилить дисфункцию кишечника. | Высокий |
| Тиклопидин (тиклид, тикло и др.) | Показано, что он не имеет преимуществ над аспирином в плане профилактики тромбозов, но значительно более токсичен. Имеются безопасные более эффективные альтернативы. | Высокий |
| Тиоридазин (меллерил, сонапакс и др.) | Имеет большой потенциал экстрапирамидных нарушений и побочных действий на ЦНС. | Высокий |
| Флуоксетин при ежедневном приеме (прозак, флуоксетин и др.) | Большой период полувыведения, риск чрезмерной стимуляции ЦНС, нарушений сна и ажитации. | Высокий |
| Флуразепам (апо-флуразепам, дальмадорм, стауродорм) | У пожилых лиц имеет чрезвычайно длительный период полувыведения (часто - дни), вызывает продолжительное угнетение ЦНС с повышением частоты падений и переломов. Предпочтительны бензодиазепины короткого или средней длительности действия. | Высокий |
| Хлорпропамид (хлорпропамид) | У пожилых лиц имеет продолжительный период полувыведения, может быть причиной длительной гипогликемии. Кроме того, является единственным пероральным гипогликемизирующим средством, вызывающим СНСАДГ*. | Высокий |
| Циметидин (гистодил, тагамет и др.) | Побочные действия на ЦНС, включая нарушения сознания. | Высокий |
| Щитовидной железы органопрепараты (тиреоидин) | Возможное побочное действие на ССС. Имеются безопасные альтернативы. | Высокий |
| Эстрогены при изолированном приеме внутрь | Доказанность канцерогенного потенциала (рак молочной железы и эндометрия) и отсутствие кардиопротективного эффекта у пожилых женщин. | Низкий |
| Этакриновая кислота (урегит) | Риск артериальной гипотензии и нарушений водного баланса. Доступны безопасные альтернативы. | Низкий |
* СНСАДГ - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Часть II. Критерии потенциально неуместного применения лекарств у лиц старше 65 лет с учетом патологического состояния.
| Патологическое состояние | Лекарство | Аргументы | Риск |
| Сердечная недостаточность | Дизопирамид, средства, содержащие много натрия или его солей (альгинат, бикарбонат, бифосфат, цитрат, фосфат, салицилат, сульфат) | Отрицательный инотропный эффект. Тенденция к задержке жидкости и усугублению сердечной недостаточности. | Высокий |
| Аритмии сердца | Трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, Амитриптилин) | Проаритмический эффект, изменение продолжительности интервала QT. | Высокий |
| Артериальная гипертензия | Фенилпропаноламин (тримекс), Псевдоэфедрин (в составе калмилина от кашля); БАДы для похудения, амфетамины | Могут повышать АД вследствие симпатомиметической активности. | Высокий |
| ХОБЛ | Бензодиазепины длительного действия: Хлордиазепоксид, Амитриптилин+Хлордиазепоксид, Диазепам. β-блокаторы: Пропранолол (анаприлин, обзидан и др.) | Побочное действие на ЦНС. Могут вызвать или усугубить угнетение дыхательной активности. | Высокий |
| Гиперкоагуляция или прием антикоагулянтов | Аспирин, НПВС, Дипиридамол, Тиклопидин и Клопидогрел (плавикс) | Повышают риск кровотечения за счет увеличения времени свертывания крови, увеличения МНО*, подавления агрегации тромбоцитов. | Высокий |
| Язвы желудка и 12-перстной кишки | НПВС и Аспирин (>325 mg); коксибы (династат, целебрекс) не учитываются | Могут обострить имеющиеся язвы или спровоцировать появление новых язв | Высокий |
| Болезнь Паркинсона | Метоклопрамид (реглан, церукал и др.), антипсихотические средства | Антидопаминергические/ холинергические эффекты. | Высокий |
| Когнитивные нарушения | Барбитураты, антихолинергические средства, желудочно-кишечные спазмолитики, мышечные релаксанты. Стимуляторы ЦНС: Метилфенидат и др. | Побочное действие на ЦНС. | Высокий |
| Депрессия | Продолжительное применение бензодиазепинов. Симпатолитики: Метилдопа, Резерпин, Гуанетидин | Могут вызывать или усиливать депрессию. | Высокий |
| Бессонница | Сосудосуживающие капли, Теофиллин (теопэк, теотард и др.), Метилфенидат, ингибиторы MAO, амфетамины | Стимулируют ЦНС. | Высокий |
| Обмороки или падения | Короткой или средней длительности действия бензодиазепины и трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, and Амитриптилин) | Могут вызывать атаксию, нарушения психомоторной функции, кратковременные потери сознания и дополнительные падения. | Высокий |
| Судорожный синдром или эпилепсия | Клозапин (азалептин, лепонекс и др.), Хлорпромазин (аминазин, хлорпромазин), Тиоридазин | Могут понизить порог судорожной готовности. | Высокий |
| Обструкция мочевого пузыря | Антидепрессанты, антихолинергические и антигистаминные средства, желудочно-кишечные спазмолитики, мышечные релаксанты, Оксибутинин, Флавоксат (уриспас), Толтеродин (детрузитол) | Могут снижать мочеток, что ведет к задержке мочи. | Высокий |
| Недержание мочи | α-блокаторы Доксазозин, Празозин (минипресс, празозин), Теразозин (корнам, теразозин и др.), антихолинергические средства, длительно действующие бензодиазепины, трициклические антидепрессанты: Имипрамин (мелипрамин, тофранил и др.), Доксепин, Амитриптилин | Могут вызывать полиурию и ухудшению удержания мочи. | Высокий |
| СНСАДГ** / гипонатриемия | СИОЗС***: Флуоксетин, Циталопрам (опра, ципрамил и др.), Флувоксамин (авоксин, феварин), Пароксетин (паксил, рексетин), Сертралин (золофт, торин и др.) | Могут усиливать или вызызвать СНСАДГ. | Низкий |
| Анорексия или истощение | Стимуляторы ЦНС: Метилфенидат и др., Флуоксетин | Имеют анорексигенные свойства. | Высокий |
| Ожирение | Оланзапин (зипрекса) | Может стимулировать аппетит и способствовать набору массы тела. | Низкий |
| Хронический запор | Блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты (Имипрамин, Доксепин, Амитриптилин) | Могут усиливать запоры. | Низкий |
Сокращения:
* МНО - международное нормализованное отношение;
** СНСАДГ - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
*** СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Здесь приведена далеко не последняя редакция текста и потому указаны только как бы первичные медикаменты групп.
В.В. Василенко. Шестьдесят очерков о пищеварении (рекомендации гастроэнтеролога пациентам)
Назад в раздел
|
