Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Durazzo M, Lupi G, Cicerchia F, et al. Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update. J Clin Med. 2020.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): состояние проблемы на 2020 год

Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update

Marilena Durazzo, Giulia Lupi, Francesca Cicerchia, Arianna Ferro, Federica Barutta, Guglielmo Beccuti, Gabriella Gruden and Rinaldo Pellicano

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется наличием симптомов и/или осложнений, вызванных забросом содержимого желудка в пищевод. Хорошо известны клинические проявления ГЭРБ, связанные с пищеводом, в то время как внепищеводные проявления менее известны, хотя и широко распространены. Примерно у трети больных ГЭРБ наблюдаются внепищеводные симптомы. Частые внепищеводные проявления ГЭРБ – это хронический кашель, астма, ларингит, эрозия эмали зубов и гингивит (рис. 1). Внепищеводные проявления ГЭРБ могут быть и при отсутствии обычных пищеводных симптомов ГЭРБ, что затрудняет диагностику.

Рис. 1. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): хронический кашель, эрозия эмали зубов, ларингит, тонзиллит, астма, некардиальная боль в груди  

1. Пульмонологические проявления ГЭРБ

Есть две основные теории, объясняющие пульмонологические проявления ГЭРБ. Первая – это рефлекторная теория, рассматривающая кашель как следствие пищеводно-трахеобронхиального рефлекса от воздействия рефлюксата на блуждающий нерв, проходящий рядом с пищеводом. Вторая – микроаспирации рефлюксата в трахеобронхиальный тракт.

1.1. Хронический кашель

Кашель считается хроническим, если он продолжается более 8 недель. В разных исследованиях ассоциация хронического кашля с ГЭРБ оценивается в диапазоне от 8 до 85%, но это не всегда причинно-следственная связь.

У пациентов с жалобами на хронический кашель в первую очередь необходимо исключить легочные заболевания. При ГЭРБ ларингоскопия и бронхоскопия могут выявить специфические воспаления. Если они и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) не выявили отклонений, то с помощью рН-метрии или рН-импедансометрии можно выявить связь эпизодов кашля с эпизодами рефлюкса, рассчитывая индекс симптомов (SI) и вероятность ассоциации симптомов (SAP). При планировании хирургического лечения необходима манометрия пищевода.

При хроническом кашле наиболее часто диагностику и лечение ГЭРБ выполняют с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП), однако последние исследования показывают, что такое лечение не превосходит плацебо, эффект от которого в случае хронического кашля достигает 85%. Поэтому ИПП рекомендуется только пациентам, у которых есть изжога и/или регургитация.

1.2. Астма

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть триггером приступа астмы даже в отсутствие типичных проявлений в виде изжоги и регургитации, поэтому антирефлюксная терапия может облегчить астму. До половины пациентов с астмой имеют ГЭРБ, что вдвое выше, чем у людей без астмы.

С помощью 24-часовой рН-метрии пищевода документально подтверждается, что у астматиков эпизоды рефлюкса часто приводят к кашлю, особенно ночью во время сна, когда обычные защитные реакции отсутствуют, что увеличивает повреждение, вызываемое рефлюксами.

Обычные рекомендации при ГЭРБ по изменению образа жизни, такие как поднятие изголовья кровати, отказ от курения, сокращение потребления жиров, шоколада, алкоголя, цитрусовых, помидоров, кофе, чая и др. могут облегчить бронхиальные симптомы, но надежного подтверждения этим рекомендациям нет.

В настоящее время нет доказательств, подтверждающих необходимость приема ИПП всем пациентам с астмой, хотя пациентом с ночной астмой или ночным рефлюксом ИПП могут быть полезны.

Пациентам с астмой, связанной с ГЭРБ (с сопутствующими пищеводными симптомами или без них), рекомендуется начать пробное лечение ИПП один или два раза в день в течение 2–3 месяцев. При положительном эффекте следует снизить дозу ИПП до минимальной действующей. Пациентам, которым не помогает ИПП, необходимо провести 24-часовую pH-метрию или рН-импедансометрию, чтобы проверить наличие патологического рефлюкса.

2. Ларингит

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – это патология, вызванная забросом содержимого желудка в нижнюю часть глотки и гортань. Это обычное внепищеводное проявление ГЭРБ, с которым связано до 10-15% посещений пациентами ЛОР-врачей.

ГЭРБ может вызывать различные симптомы гортани, такие как охриплость, болезненность или жжение в горле, боль при глотании, ощущение комка в горле, кашель, повторяющееся прочищение горла, чрезмерное выделение мокроты, затрудненное глотание и утомление голоса. Однако эти жалобы неспецифичны для ГЭРБ и ЛФР и могут быть вызваны аллергенами, дымом и различными раздражителями. Многие пациенты с диагнозом ЛФР не испытывают обычных симптомов ГЭРБ – изжоги или регургитации.

Слизистая оболочка гортани более подвержена повреждениям, чем слизистая оболочка пищевода. Кроме того, в гортани нет очищения слюной, как в пищеводе, поэтому рефлюкс, содержащий кислоту, пепсина и желчь вызывает сильные воспалительные и предраковые поражения гортани.

При ларингоскопии пациентов с ЛФР часто обнаруживаются эритемы, отеки, лимфоидная гиперплазия задней части гортани, изъязвления, стеноз гортани, полипы голосовых связок, гранулемы, лейкоплакия и рак, однако они неспецифичны для ЛФР. Более того, признаки раздражения гортани присутствуют более чем у 80% здоровых людей.

Для диагностики ЛФР глоточно-пищеводная рН-импедансометрия более предпочтительна, чем глоточно-пищеводная рН-метрия, т.к. позволяет обнаруживать не только кислые рефлюксы, но любые жидкие и газовые рефлюксы, которые также могут вызывать раздражения гортани.

Многообещающим неинвазивным тестом для диагностики ЛФР, хотя и спорным с точки зрения его клинического применения, является определение пепсина в слюне.

Терапия ИПП является стандартом лечения пациентов с хроническим ларингитом, если предполагается ведущая роль ГЭРБ, однако эффект от одинарной дозы сравним с плацебо, поэтому рекомендуется сразу назначать двойную дозу на срок 1-2 месяца. Если наблюдаются улучшения, продлить прием ИПП на 6 месяцев, снизив дозу до минимальной действующей. Пациентам, которым не помогает ИПП, необходимо провести 24-часовую pH-метрию или рН-импедансометрию, чтобы исключить рефлюкс в качестве причины ларингита.

3. Ротовая полость

Слюна является основным защитным механизмом от воздействия кислоты в полости рта. У пациентов с ГЭРБ объем слюны часто снижен, что приводит к сухости во рту, иногда переходящей в ксеростомию.

3.1. Эрозия эмали зубов

Эрозия эмали зубов – это необратимая потеря твердой ткани зуба в результате химического процесса, в котором не участвуют бактерии. Это известный стоматологический симптом ГЭРБ, вызываемый кислым рефлюксом.

Зубная эмаль повреждается при воздействии на неё жидкости с pH ниже 5,5. Желудочный рефлюкс часто имеет pH ниже 2,0 и способен разрушать ткани зубов. Скорость развития эрозий зависит от продолжительности и количества эпизодов рефлюкса.

Кислота рефлюксата повреждает сначала небные поверхности верхних зубов, т.к. они относительно далеко от основных слюнных желез и, кроме того, язык удерживает контакт рефлюксата с верхними зубами. Нижние язычные поверхности поражаются меньше, т.к. защищены обильным выделением слюны из поднижнечелюстных желез.

3.2. Заболевания мягких тканей полости рта

Пациенты с ГЭРБ жалуются на сухость во рту, кислый и горький вкус, неприятный запах изо рта, зуд и жжение, а также дискомфорт в глотке. Рефлюкс может повреждать мягкие ткани полости рта, вызывая тонзиллит, атрофию слизистой оболочки, эритемы мягкого неба и язычка, глоссит, ксеростомию и дисгевзию, но эти повреждения неспецифичны для ГЭРБ, поэтому в Монреальском консенсусе они не считаются проявлениями ГЭРБ.

У пациентов с подозрением на оральные проявления ГЭРБ (повреждения мягких или твердых тканей полости рта) основным тестом является пробная кислотосупрессивная терапия.

При оральных проявлениях ГЭРБ необходимы хорошая гигиена полости рта, прием антацидов после изжоги или ощущения кислого рефлюкса в ротоглотке, полоскание рта ополаскивателем с нейтральным рН, избегать чистки зубов сразу после эпизодов рефлюкса, нанесить фторидный гель сразу после рефлюкса, избегать лекарств, провоцирующих ксеростомию, смазывать полость рта заменителем слюны или стимулировать слюноотделения жевательной резинкой без сахара, ограничить прием кислых, жирных продуктов, продуктов с добавлением сахара, газированных напитков. Рекомендуется эмпирическая терапия ИПП два раза в день.

4. Боль в груди

Боль в груди, связанная с ГЭРБ, является наиболее частым атипичным проявлением ГЭРБ, хотя Монреальская классификация считает несердечную боль в груди как пищеводный синдром.

ГЭРБ является наиболее частой причиной некардиальной боли в груди (НКБГ), но причиной такой боли могут быть и скелетно-мышечные, легочные (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, рак легких, саркоидоз, пневмоторакс и пневмомедиастинум, плевральный выпот), сосудистые (нарушения аорты, легочная гипертензия), лекарственные, психологические и желудочно-кишечные расстройства. Кроме ГЭРБ другими пищеводными причинами НКБГ являются нарушение моторики пищевода, гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит.

Боль в груди, связанная с ГЭРБ, вызывается патологическим воздействием рефлюксата на слизистую пищевода, однако механизм плохо изучен. Неясно, почему воздействие содержимого желудка на пищевод у одних пациентов вызывает изжогу, а у других – боль в груди. Пациент может испытывать в одних случаях боль в груди, а в других – изжогу.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ГЭРБ могут сосуществовать. Подтверждение одного диагноза не исключает другой, поэтому при диагностике НКБГ вначале нужно исключить сердечное происхождение боли и другие состояния, опасные для жизни, такие как тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты и пневмоторакс.

При подозрении на боль в груди, связанную с ГЭРБ, при первичной медико-санитарной помощи следует провести пробное лечение высокими дозами ИПП в течение не менее 2 недель. Тест ИПП считается положительным, если симптомы уменьшились на 50–75%.

24-часовая рН-метрия позволяет точно установить, что боль в груди вызывается кислым рефлюксом. рН-импедансометрия особенно эффективна у пациентов без эзофагита, которым не помогает лечение ИПП, т.к. позволяет выявить связь боли в груди не только с кислыми, но и некислыми рефлюксами.

Манометрия пищевода может помочь отличить ГЭРБ от двигательных нарушений пищевода, таких как ахалазия и спазм дистального отдела пищевода.

НКБГ часто ассоциирована с тревожно-депрессивными расстройствами, которые могут вызывать боль в груди независимо от ГЭРБ или усиливать восприятие рефлюкса, поэтому точная диагностика ГЭРБ в качестве причины боли улучшает общее состояние пациента, и антирефлюксна терапия дает хороший результат.

Заключение

Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ, непроста и часто требует нестандартных подходов. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) играет второстепенную роль и полезна при наличии тревожных симптомов. 24-часовая pH-метрия пищевода важна для диагностики проявлений внепищеводных проявлений, т.к. позволяет диагностировать кислый рефлюкс в пищеводе, а pH-импедансометрия – как кислый, так и некислый рефлюкс. Пробное лечение ИПП часто используется в качестве первого шага диагностики. В атипичных случаях могут быть полезны такие диагностические инструменты, как ларингоскопия и бронхоскопия для выявления аномалий, связанных с рефлюксным поражением тканей. В табл. 1 приведены упомянутые средства диагностики и рекомендации по их применению.

Табл. 1. Средства диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ

Фармакологическая терапия с помощью ИПП и Н₂-блокаторов применяется при всех формах ГЭРБ и особенно эффективна у пациентов, у которых при рН-метрии обнаружены кислые рефлюксы. Антирефлюксная хирургия может использоваться в случаях некардиальной боли в груди или хронического кашля, если с помощью рН-метрии доказана их связь с кислым рефлюксом и пациенту помогает терапия ИПП. Пациентам, у которых боль в груди вызвана гиперсенситивным пищеводом, рекомендуется применение модуляторов висцеральной боли.

Durazzo M, Lupi G, Cicerchia F, Ferro A, Barutta F, Beccuti G, Gruden G, Pellicano R. Extra-Esophageal Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease: 2020 Update. Journal of clinical medicine, 2020, 9(8), 2559.

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.