Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: McDonnell MJ, Hunt EB, Ward C, et al. Current therapies for gastro-oesophageal reflux in the setting of chronic lung disease: state of the art review. ERJ Open Res. 2020.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ракитин Б.В.





Обзор современных методов лечения гастроэзофагеального рефлюкса при хронических заболеваниях легких

Current therapies for gastro-oesophageal reflux in the setting of chronic lung disease: state of the art review

Melissa J. McDonnell, Eoin B. Hunt, Chris Ward, Jeffrey P. Pearson, Daniel O'Toole, John G. Laffey, Desmond M. Murphy and Robert M. Rutherford


Взаимосвязь между хроническими респираторными заболеваниями и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) чрезвычайно сложна и плохо изучена. Есть данные, что ГЭРБ вызывает (усиливает) заболевания гортани, синусит, хронический кашель, астму, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), муковисцидоз, бронхоэктазы и облитерирующий бронхиолит после трансплантации легких (рис. 1). Однако достаточно сложно учитывать роль рефлюксата в непосредственном повреждении респираторного эпителия.

 


Рис. 1. Патологии дыхательных путей, ассоциированные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ): ларингит, синусит, дисфония, хронический кашель, бронхит, муковисцидоз, астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиолит, облитерирующий бронхиолит, симптом «матового стекла», идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), организующаяся пневмония, бронхоэктазия, внебольничная пневмония, аспирационная пневмония

 

В соответствии с Монреальским консенсусом, термин ГЭРБ объединяет симптомы и осложнения, возникающие в результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и за его пределы в полость рта, гортань или легкие. Поэтому поражения органов дыхания, вызванные рефлюксом – это тоже ГЭРБ, которая может протекать совместно с обычными хроническими респираторными заболеваниями. На дыхательные пути наиболее сильно влияют высокие рефлюксы, проходящим через верхний пищеводный сфинктер (ВПС) в глотку, которые можно назвать гастроэзофагофарингеальными рефлюксами (ГЭФР).

В последние годы развивается концепция рефлюкса дыхательных путей (airways reflux), в которой важная роль отводится рефлюксату в форме мелкодисперсного тумана, содержащего разнообразные компоненты, включая желчные кислоты, обладающие сильным провоспалительным действием. Золотым стандартом мониторинга стала 24-часовая pH-импедансометрия, которая определяет тип рефлюкса (кислый, некислый), количество, фазу (жидкая, газообразная, смешанная), продолжительность и проксимальную протяженность каждого эпизода рефлюкса. Рефлюкс дыхательных путей может протекать полностью бессимптомно, а газообразный или смешанный рефлюкс может быть столь же патогенным для пищевода, ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей, как и жидкий кислый рефлюкс.

В работе отмечается, что не только рефлюксная болезнь влияет на хронические респираторные заболевания, но и респираторные заболевания могут провоцировать рефлюксы. Например, пациенты с обструктивными заболеваниями легких, таким как астма, ХОБЛ, муковисцидоз и бронхоэктазы своим глубоким дыханием с опусканием диафрагмы снижают давление покоя в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), что способствует рефлюксу. Аналогично, кашель создает скачок внутрибрюшного давления, который может спровоцировать рефлюкс, а применяемые при респираторных заболеваниях препараты, такие как сальбутамол, теофиллин и стероиды снижают давление в НПС.

Анализ публикаций по лечению ГЭРБ при различных хронических респираторных заболеваниях позволил авторам рекомендовать следующий общий подход к диагностике и лечению ГЭРБ.

  1. Следует проводить очень тщательный сбор данных по истории болезни, обращая особое внимание на внепищеводные симптомы ГЭРБ. Апробированные анкеты для выявления ГЭРБ и ГЭФР могут быть очень полезными, но нужно учитывать, что у некоторых пациентов симптомы рефлюксной болезни могут полностью отсутствовать.

  2. При подозрении на рефлюксную болезнь следует попробовать изменить образ жизни, в первую очередь, снизить веса, если он избыточный, отказаться от приема пищи поздно вечером, поднять изголовье кровати.

  3. У пациентов с рефлюксной болезнью и/или при подозрении, что рефлюксы вызывают обострение болезни легких, следует начать пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) – прием два раза в день в течение 8 недель. При улучшении продолжить прием ИПП, но снизить дозу до минимально действующей. Если ИПП не помогает, проверить соблюдение режима приема: ИПП следует принимать за 30–60 минут до еды.

  4. Положительный эффект от лечения ИПП не всегда очевиден, но снижение частоты обострений заболеваний дыхательных путей или улучшение клинических и рентгенологических показателей бронхиолита и других инфильтративных заболеваний являются факторами, указывающими на целесообразность долгосрочного лечения ИПП.

  5. Пока нет доказательств, подтверждающих пользу от добавления к лечению прокинетиков, таких как домперидон, метаклопрамид, макролиды.

  6. У пациентов с подозрением, что обострение болезни легких связанно с рефлюксами, но которым не помогает лечение ИПП, следует еще раз проверить соблюдение режима приема. Если нарушений нет, следует с помощью манометрии пищевода проверить возможное наличие ахалазии или спазма пищевода и определить наличие и размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также с помощью 24-часовой pH-метрии или рН-имедансометрии пищевода проверить наличие неподавленных кислых, некислых и газообразных рефлюксов, а также оценить высоту их заброса в пищеводе.

  7. Пациентам, у которых сохраняются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, несмотря на прием ИПП, особенно с дисфагией рекомендуется эзофагастродуоденоскопия (ЭГДС) для исключения эрозивного эзофагита, пищевода Барретта, злокачественных новообразований, стриктур пищевода, эозинофильного эзофагита.

  8. Ожидается, что в будущем биомаркерами рефлюксной болезни могут стать присутствие пепсина или желчных кислот в бронхоальвеолярном лаваже, конденсате выдыхаемого воздуха, индуцированной мокроте или слюне. Но пока нет достаточных доказательств.

  9. У пациентов с подтвержденным (с помощью pH-метрии или рН-имедансометрии) рефлюксом и значительными пищеводными или внепищеводными симптомами, несмотря на прием ИПП, следует рассмотреть возможность антирефлюксной хирургии. Для оценки риска и пользы необходимы физиологические исследования пищевода, включая исследования нарушений моторики и pH-импедансометрию. До операции необходим консилиум специалистов по лечению заболеваний легких и гастроэнтерологов. Наиболее часто выполняется фундопликация по Ниссену с полным обертыванием дна желудка вокруг пищевода для создания антирефлюксного клапана, который будет препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Было достаточно много успешных операций, но не было рандомизированных испытаний, подтверждающих пользу хирургического лечения респираторных синдромов, связанных с рефлюксной болезнью.

  10. Необходимы рандомизированные клинические испытания антирефлюксных препаратов и хирургических вмешательств по всему спектру хронических заболеваний легких для определения эффективности лечения и устранения субъективных оценок.


McDonnell MJ, Hunt EB, Ward C, Pearson JP, O'Toole D, Laffey JG, Murphy DM, Rutherford RM. Current therapies for gastro-oesophageal reflux in the setting of chronic lung disease: state of the art review. ERJ Open Res. 2020 Nov 10;6(4):00190-2019.




Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.