Саъдулаев Д.Ш., Барсукова И.М., Дубикайтис П.А. Науч. обоснование леч.-диагн. и орг. мер-ий по совершенствованию системы оказания мед. пом. пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой/Джанелидзевские чтения-2021.НИИ СП им.И.И.Джанелидзе,2021.С.144-7

Авторы: Саъдулаев Д.Ш. / Барсукова И.М. / Дубикайтис П.А.

Научное обоснование лечебно-диагностических и организационных мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Саъдулаев Д.Ш.¹, Барсукова И.М.^1,2, Дубикайтис П.А.¹

¹ ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
² ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия

Введение. Травма является одной из распространенных причин смерти работоспособного населения. Хотя доля сочетанной травмы в структуре травматизма невелика (от 5 до 12%) госпитализированных в травматологические стационары), на ее долю приходится более 60% летальных исходов. Причиной смертности, в первую очередь, является травматический шок (С.Ф. Багненко и соавт., 2010).

Поскольку тяжелая сочетанная травма сопровождается высокой летальностью в социально значимых группах населения, совершенствование алгоритмов диагностики и тактики ведения таких пациентов является крайне актуальной проблемой. Большую сложность в данном вопросе представляет недостаточность знаний о патогенезе нарушений функций тонкой кишки при тяжелой шокогенной травме, что ограничивает возможности медицины по разработке методов лечения в указанной ситуации. Некоторые аспекты патогенеза нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) изложены в ряде работ (Шанин Ю.В., Гуманенко Е.К., 1995; Смирнова Г.О., 2017; Ступин В.А. и соавт., 2005; Шах Б.Н. и соавт., 2002; Багненко С.Ф., 2004)., но они носят теоретический характер и требуют более глубокого изучения.

Своевременная диагностика нарушений моторно-эвакуаторной и барьерной функции ЖКТ могла бы улучшить прогноз у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой за счет предотвращения развития тяжелых осложнений, прежде всего, септического характера, при которых наблюдается максимальная летальность (Капитонов В.М., Остапенко Д.А., 2010., Тарелкина М.Н., 1991). Однако, использование большинства методов обследования ЖКТ сопряжено с дополнительными экономическими и временными затратами, а четкие показания к их проведению в условиях противошоковой операционной не разработаны до сих пор. Наряду с разработкой оптимального алгоритма диагностики нарушения функции ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (ТСШТ), перспективным является поиск потенциальных методов лечебного воздействия, направленных на устранение этих нарушений (Малышев М.Е., 2014; Меерсон Ф.З., Пшеничникова М.Г., 1988; Луфт В.М и соавт., 2010; Селезнёв С.А и соавт., 1984; Страхов И.В., 2016).

Таким образом, расширение представлений о механизмах развития нарушения функции ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой является необходимым для совершенствования способов диагностики, лечения и профилактики развития осложнений.

Целью исследования было улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с учетом нарушений миоэлектрической активности и иммунозависимой барьерной функции желудочно-кишечного тракта, использования методов их патогенетической медикаментозной коррекции с применением ранних энтеральных инфузий и субстратного антигипоксанта (Цитофлавина). Проведен анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований 80-ти пациентов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, поступивших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с 2015 по 2019 гг. Использованы клинический, лабораторные (клинический, биохимический, иммунологический анализы крови, бактериологический посев крови) и инструментальные (электрогастроэнтерография) методы исследования (диагностики). Среди лечебных мероприятий для исследования значимы ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение антигипоксантов (Цитофлавина). Использованы статистический и аналитический методы обработки полученных данных.

Полученные результаты исследования позволяют утверждать, что новые данные о нарушениях миоэлектрической активности ЖКТ, включая патофизиологические особенности протекающих процессов, имеющих далеко идущие последствия, связанные с бактериальной транслокацией, развитием септических осложнений, изменениями иммунологической реактивности организма пострадавших, и, в конечном итоге, с исходом течения травматической болезни, важны как в теоретическом, так и в практическом плане. Основными их них являются:

• характер нарушений миоэлектрической активности ЖКТ при сочетанной шокогенной травме - достоверное снижение суммарной электрической мощности при росте частоты сокращений;
• прогностические признаки неблагоприятного (летального) исхода у этой категории больных: достоверное снижение суммарной электрической мощности ЖКТ при росте частоты сокращений при электрогастроэнтерографии у пациентов с ТСШТ;
• применение электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) у больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет на практике осуществлять динамическое наблюдение за функциональным состоянием ЖКТ и прогнозировать развитие бактериальной транслокации и септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой;
• тяжелая сочетанная шокогенная травма приводит к снижению неспецифической антибактериальной резистентности организма, выражающейся в снижении числа СD14+ моноцитов крови у пострадавших;
• применение субстратного антигипоксанта Цитофлавина нормализует показатели миоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, в частности - устраняет дисбаланс относительной мощности между вышележащими (желудок, тонкая кишка) и нижележащими отделами (толстый кишечник), устраняет дискордантные сокращения тощей и подвздошной кишок;
• введение субстратного антигипоксанта Цитофлавина в сочетании с ранними энтеральными инфузиями в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной шокогенной травме сопровождается сокращением частоты развития гнойных осложнений (на 26,4%), сепсиса (на 16,9%) и сроков пребывания пострадавших в стационаре (на 5,6±4,0 койко-дня) (р<0,05).

Выяснение этих закономерностей имеет не только научный характер, поскольку расширяют представления о патогенезе травматической болезни, но и сугубо прикладной характер, так как позволяют использовать их в практических целях – включить в алгоритм комплексного лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, что позволяет повысить качество медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм комплексного лечения у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Заключение. Таким образом, теоретическая и практическая значимость работы заключается в разработке механизмов совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, имеющих практическое значение для ее дальнейшего развития.

Результаты исследования внедрены в практическую (противошоковая операционная, хирургическая реанимация, отделение сочетанной травмы), научную и образовательную деятельность ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» и показали свою эффективность, позволили сформулировать рекомендации для медицинских организаций, оказывающим медицинскую помощь пациентам с тяжелой сочетанной травмой, среди которых:

• необходимость коррекции нарушений электромеханической активности желудочно-кишечного тракта, создающих условия для бактериальной транслокации и повышающие риск септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой;
• ранняя комплексная профилактика септических осложнений, которая должна начинаться сразу после госпитализации пострадавших и включать в себя, в том числе, внутривенное и/или энтеральное введение препаратов субстратных антигипоксантов (Цитофлавина);
• применение электрогастроэнтерографии для динамического наблюдения за функциональным состоянием ЖКТ и развитием возможных осложнений;
• разработан и внедрен алгоритм комплексного лечения функциональных нарушений тонкой кишки с применением субстратного антигипоксанта Цитофлавина и ранних энтеральных инфузий у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой.

Образовательным организациям, осуществляющим подготовку специалистов по оказанию медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной травмой, рекомендовано использовать данные о нарушениях электромеханической активности ЖКТ у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой, создающие условия для бактериальной транслокации и повышающие риск септических осложнений, а также способы динамического наблюдения и коррекции этих нарушений.

Литература

1. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов. — Ашхабад: Ылым, 1984. — 254 с.
2. Страхов И.В., Пивоварова Л.П., Лапшин В.Н., и др. Влияние Цитофлавина на оксидантную и антиоксидантную активность крови у пострадавших с шокогенной травмой // Скорая медицинская помощь, 2016. - № 1. – С. 68-72.
3. Пономарева А.П., Рачкова Н.С., Бельмер С.В., Хавкин А.И. Периферическая электрогастроэтеромиография в детской гастроэнтерологии. – М.: «Исток-Система», 2007. – 48 с.
4. Бушуров С.Е. Морфологические изменения в кишечнике при острой кровопотере / С.Е. Бушуров // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - № 1. - С. 25-29.
5. Повзун С.А. Морфологические изменения тонкой кишки при острой кровопотере / С.А. Повзун, С.Е. Бушуров // Воен.-мед. журн. 2010. - Т. 331, №3. - С. 67-69.
6. Смирнова Г.О. Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода лечения. Автореферат д.м.н., 14.01.17 – хирургия, 14.03.03 – патологическая физиология. РГМУ, М., 2011. – 49 с.

---

---

Джанелидзевские чтения – 2021: Сборник научных трудов, материалы научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения – 2021» (16-17 апреля 2021 года, Санкт-Петербург) / ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. – 200 с.

Под редакцией:

В.А. Мануковский - профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ
В.Е. Парфенов – профессор, научный руководитель Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ
И.А. Вознюк – профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
И.М. Барсукова - д.м.н., доцент, Ученый секретарь Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ISBN 978-5-6042454-1-5

---

См. другие материалы этого сборника:

• Саъдулаев Д.Ш., Барсукова И.М., Дергунов А.В., Дубикайтис П.А. Анализ рисков развития септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. С.138-144.

Назад в раздел