|
|  |
 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Саъдулаев Д.Ш., Барсукова И.М., Дергунов А.В., Дубикайтис П.А. Анализ рисков развития септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. Материалы конф. «Джанелидзевские чтения-2021» СПбНИИск.помощи им.И.И.Джанелидзе,2021.С.138-44
Анализ рисков развития септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмойСаъдулаев Д.Ш.1, Барсукова И.М.1,2, Дергунов А.В.3, Дубикайтис П.А.1 1 ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
Резюме. Травма является основной причиной смертности молодых людей. Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с учетом анализа риска развития септических осложнений, использования методов их патогенетической медикаментозной коррекции с применением ранних энтеральных инфузий и субстратного антигипоксанта (Цитофлавина). Использованы клинический, лабораторные и инструментальные (электрогастроэнтерография), статистический и аналитический методы исследования, среди лечебных мероприятий для исследования значимы ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение Цитофлавина. Выяснили, что тяжелая сочетанная шокогенная травма приводит к снижению неспецифической антибактериальной резистентности организма, выражающейся в снижении числа СD14+ моноцитов крови у пострадавших; введение субстратного антигипоксанта Цитофлавина в сочетании с ранними энтеральными инфузиями в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной шокогенной травме сопровождается сокращением частоты развития гнойных осложнений (на 26,4%), сепсиса (на 16,9%) и сроков пребывания пострадавших в стационаре (на 5,6±4,0 койко-дня) (р<0,05). Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, шок, септические осложнения, Цитофлавин Введение. Травма является основной причиной смертности молодых людей. Перспективным является поиск потенциальных методов лечебного воздействия, направленных на устранение этих нарушений (Малышев М.Е., 2014; Меерсон Ф.З., Пшеничникова М.Г., 1988; Луфт В.М и соавт., 2010; Селезнёв С.А и соавт., 1984; Страхов И.В., 2016). Расширение представлений о механизмах развития нарушения функции ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (ТСШТ) является необходимым для совершенствования способов диагностики, лечения и профилактики развития осложнений. Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с учетом анализа риска развития септических осложнений, использования методов их патогенетической медикаментозной коррекции с применением ранних энтеральных инфузий и субстратного антигипоксанта (Цитофлавина). Методология и методы исследования. Изучаемые явления: лабораторные показатели бактериемии, синдрома системного воспалительного ответа и частоты септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой; роль субстратных антигипоксантов (Цитофлавина) в коррекции патологических процессов при реперфузионных изменениях тонкой кишки у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой; вопросы организации медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. Использованы клинический, лабораторные методы исследования (диагностики), среди лечебных мероприятий для исследования значимы ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение антигипоксантов (Цитофлавина). Использованы статистический и аналитический методы обработки полученных данных. В ходе исследования проведен анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований 80-ти пациентов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, поступивших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с 2015 по 2019 гг. (39 пациентов с ТСШТ, в комплексном лечении которых использовалось введение Цитофлавина парентеральным и энтеральным путем - основная группа наблюдения; 41 пациент с ТСШТ, в лечении которого данный препарат и ранние энтеральные инфузии не применялись - контрольная группа наблюдения). Проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающих, в том числе, 240 иммунологических исследований, 880 посевов гемокультур микроорганизмов, 234 внутривенных и энтеральных инфузии Цитофлавина. Результаты исследования. Исследование проводилось в несколько этапов. С целью анализа влияния применявшихся лечебных методик на клиническое течение травматической болезни, предупреждения септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой изучены лабораторные показатели бактериемии, синдрома системного воспалительного ответа и частоты септических осложнений. I. Результаты исследования бактериемии у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. В ходе исследования проводилось исследование частоты выявления гемокультур микроорганизмов у пациентов с ТСШТ. Отрицательные посевы наблюдались у 30 (76,9%) пострадавших основной группы и 10 (24,4%) пострадавших контрольной группы. В обеих группах чаще высевалось по 2 вида микроорганизмов (МО) – у 4-х пострадавших основной группы и у 10 пострадавших контрольной группы. Максимальное число одновременно высеянных видов микроорганизмов составило 5 (по 2 пострадавших в обеих группах). В основной группе пострадавших чаще всего высевались Klebsiella pneumoniae – у 6 (15,4%) пострадавших и St. pneumoniae – у 6 (15,4%) пострадавших. В контрольной группе самым частым МО были грибы рода Candida – 11 (26,8%) пострадавших и St. haemolyticus – 10 (24,4%) пострадавших (табл. 1). Таблица 1 – Виды и частота высевания микроорганизмов в группах пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой
Наблюдение за динамикой выявления положительных посевов крови выявило максимум в обеих группах пострадавших на 3-5 сутки с момента получения травмы (рис. 1). Если в основной группе максимум на 4-е сутки составил 5 положительных посевов крови, то в контрольной группе на 3-и сутки было получено 12 положительных посевов крови, а на 5-е сутки – 13 посевов.
II. Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой показали целый ряд особенностей у пациентов с ТСШТ, в том числе в основной и контрольной группах наблюдения. Среди рассматриваемых факторов – показатели клинического анализа крови и общего белка крови, индекса оксигенации, уровня кортизола, С-реактивного белка крови, уровня прокальцитонина, реакции на бактериальные антигены (способность мононуклеаров экспрессировать корецептор к TLR4 (CD14+ клетки)). У пострадавших, получивших ТСШТ, закономерно наблюдалась анемия вследствие посттравматической и послеоперационной кровопотери. Отмечена тенденция к уменьшению длительности анемии вследствие приёма Цитофлавина. При этом у пациентов, получавших Цитофлавин, показатель концентрации гемоглобина превысил 100 г/л на 5-е сутки, а в контрольной группе - только на 10-е. У пациентов обеих групп наблюдали повышение количества лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, что отражает активацию миграции клеток миелоидного ряда из костного мозга и системный воспалительный ответ на микробную инвазию через раны и/или бактериальную транслокацию из ЖКТ [8]. Показатель относительного содержания лимфоцитов в крови был снижен, однако абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов оставалось в рамках нормальных значений. На 10-е сутки наблюдали достоверное превышение числа моноцитов крови в группе больных, получавших Цитофлавин, по сравнению с контрольной группой. Через 12 часов после травмы у пациентов обеих групп была снижена концентрация общего белка. При исследовании индекса оксигенации обнаружено небольшое повышение этого показателя в группе больных, получавших Цитофлавин (табл. 2), которое не носило статистически значимого характера (p>0,05). . Таблица 2 – Индекс оксигенации у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (отн. ед.)
Уровень кортизола отражает реакцию организма пострадавших на стресс вследствие тяжелой травмы (рис. 2). В ходе исследования был выявлен повышенный уровень кортизола при поступлении в противошоковую операционную у пациентов обеих групп. Через 1-е сутки после травмы показатель концентрации кортизола снизился до уровня нормы. Статистически достоверных различий уровней кортизола в крови между группами не обнаружено (p>0,05). В качестве индикатора активности воспаления исследовали содержание С-реактивного белка в крови (рис. 3). Уровень С-реактивного белка плавно повышался в течение 3-х суток после травмы у пациентов обеих групп с последующим плавным снижением. В основной группе на 5-е сутки уровень С-реактивного был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p<0,05). На 10-е сутки, к окончанию периода нашего наблюдения, уровень С-реактивного в обеих группах еще оставался существенно повышенным. Максимальный уровень прокальцитонина (рис. 4) отмечался уже в 1-е сутки после травмы, что отражает, по всей видимости, массивную инвазию микроорганизмов в 1-е сутки после получения тяжелой травмы с последующим резким снижением, которое, однако, не доходило до нормальных значений. Анализ реакции на бактериальные антигены, выражающейся в способности мононуклеаров экспрессировать корецептор к TLR4 (CD14+ клетки), выявил достоверное снижение этого показателя в обеих группах (p<0,05) (рис. 5). При этом достоверных различий между группами замечено не было (p>0,05). Отмечено повышение содержания HLA-DR+ мононуклеаров в крови больных обеих групп на 5-е сутки после получения травмы. Это, по всей видимости, явилось проявлением контакта иммунокомпетентных клеток с бактериальными антигенами и праймированием клеток, что косвенно свидетельствовало о бактериемии и об ответной активации иммунитета. В то же время на 5-е сутки у больных основной группы уровень HLA-DR+ клеток был достоверно ниже (p<0,05), чем в контрольной группе, а на 10-е сутки - достоверно выше (p<0,05) (рис. 6). Количество осложнений инфекционной и неинфекционной природы не имело достоверных различий (p>0,05). III. Признаки синдрома системного воспалительного ответа и частота септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. У 43,6% пострадавших основной группы и у 46,3% контрольной группы в течение 12 часов после получения травмы наблюдали признаки системного воспалительного ответа (ССВО): лейкоцитоз >12, ЧДД> 20 (рис. 7). В основной группе у 2-х пострадавших (5,1%) был диагностирован сепсис; умерло 2-е пострадавших; летальность в группе составила 5,1%. У 9-и пострадавших контрольной группы (22,0%) на 3-5 сутки после травмы на основании значений прокальцитонинового теста и признаков ССВО диагностировали развитие сепсиса (р<0,05 между группами сравнения), в том числе у 3-х (7,3%) - был диагностирован тяжёлый сепсис, посттравматическая пневмония, гнойный трахеобронхит, острая язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение и посттравматическая анемия. Всего умерли 6 пациентов контрольной группы – летальность в группе составила 14,6% (рис. 7). В основной группе выживаемость была выше, однако статистически достоверной разницы получено не было (р>0,05) (табл. 3). Частота выявления сепсиса в основной группе была достоверно ниже (на 16,9%, р<0,05), гнойных осложнений – на 26,4% (р<0,05) по сравнению контрольной группой.
Таблица 3 – Частота септических осложнений в группах пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой
Заключение и выводы. Таким образом, полученные результаты исследования позволили выявить ряд показателей, позволяющих подтвердить и предупредить развитие септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. По результатам прокальцитонинового теста у всех больных присутствовала микробная инфекция. Превышение нормальных значений прокальцитонина произошло через 12 часов от момента поступления у пациентов обеих групп. Прокальцитонин оставался существенно повышенным на протяжение 3-х дней, он достоверно превышал нормальный показатель в период до 5-х суток с момента поступления пострадавших (р<0,05). Анализ данных, полученных при посеве крови, подтвердил, что иммунная система пострадавших основной группы эффективней боролась с инвазией микроорганизмов, чем в контрольной группе. Доля отрицательных посевов в основной группе составила 76,9%, что достоверно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя контрольной группы (24,4%). Также следует отметить, что наиболее часто высеваемые в контрольной группе микроорганизмы (Candida, St. haemolyticus и Corynebacterium SPP) в основной группе высевались достоверно реже (р<0,05). В обеих группах чаще всего высевалось по 2 микроорганизма, устойчивых сочетаний микроорганизмов выявлено не было. Чаще положительные посевы наблюдались на 3-5 сутки после получения травмы в обеих группах. Уровень стресса, перенесенного пострадавшими в результате полученной сочетанной травмы, в нашем исследовании связан с уровнем кортизола. Отмечен высокий уровень кортизола с момента поступления пострадавших, без достоверной разницы между группами. Одним из результатов ТСШТ, влияющим на дальнейшее течение травматической болезни, является ответ иммунной системы на инвазию микроорганизмов и развитие воспалительной реакции. Оценка влияния Цитофлавина на эти процессы позволила выявить ряд особенностей у пациентов основной и контрольной групп. В группе больных, получавших Цитофлавин, на 5 сутки отмечалось достоверное снижение показателей системного воспаления - СРБ и количества лейкоцитов крови. Эти изменения мы связываем со снижением бактериальной нагрузки, о чем свидетельствует достоверное снижение относительного содержания CD 14+ моноцитов. Также в группе больных, получавших Цитофлавин, показатель концентрации гемоглобина превысил 100 г/л уже на 5-е сутки, а в контрольной - только на 10-е сутки. В результате применения предложенной методики (ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение антигипоксантов (Цитофлавина)) отмечено снижение на 16,9% частоты развития сепсиса и на 26,4% частоты гнойных осложнений, несмотря на тот факт, что частота выявления признаков ССВО через 12-24 часа от момента поступления в обеих группах не отличалась. Снижение частоты развития пневмоний и показателей летальности применявшимися статистическими методами выявить не удалось. В итоге: - тяжелая сочетанная шокогенная травма приводит к снижению неспецифической антибактериальной резистентности организма, выражающейся в снижении числа СD14+ моноцитов крови у пострадавших; - введение субстратного антигипоксанта Цитофлавина в сочетании с ранними энтеральными инфузиями в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной шокогенной травме сопровождается сокращением частоты развития гнойных осложнений (на 26,4%), сепсиса (на 16,9%) и сроков пребывания пострадавших в стационаре (на 5,6±4,0 койко-дня) (р<0,05). Литература
Джанелидзевские чтения – 2021: Сборник научных трудов, материалы научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения – 2021» (16-17 апреля 2021 года, Санкт-Петербург) / ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. – 200 с. Под редакцией: В.А. Мануковский - профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ В.Е. Парфенов – профессор, научный руководитель Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ И.А. Вознюк – профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе И.М. Барсукова - д.м.н., доцент, Ученый секретарь Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе ISBN 978-5-6042454-1-5. См. другие материалы этого сборника: Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
