Саъдулаев Д.Ш., Барсукова И.М., Дергунов А.В., Дубикайтис П.А. Анализ рисков развития септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. Материалы конф. «Джанелидзевские чтения-2021» СПбНИИск.помощи им.И.И.Джанелидзе,2021.С.138-44

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Саъдулаев Д.Ш. / Барсукова И.М. / Дергунов А.В.  / Дубикайтис П.А.


Анализ рисков развития септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Саъдулаев Д.Ш.1, Барсукова И.М.1,2, Дергунов А.В.3, Дубикайтис П.А.1


1 ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
2 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России,
3 ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,
Санкт-Петербург, Россия



Резюме. Травма является основной причиной смертности молодых людей. Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с учетом анализа риска развития септических осложнений, использования методов их патогенетической медикаментозной коррекции с применением ранних энтеральных инфузий и субстратного антигипоксанта (Цитофлавина). Использованы клинический, лабораторные и инструментальные (электрогастроэнтерография), статистический и аналитический методы исследования, среди лечебных мероприятий для исследования значимы ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение Цитофлавина. Выяснили, что тяжелая сочетанная шокогенная травма приводит к снижению неспецифической антибактериальной резистентности организма, выражающейся в снижении числа СD14+ моноцитов крови у пострадавших; введение субстратного антигипоксанта Цитофлавина в сочетании с ранними энтеральными инфузиями в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной шокогенной травме сопровождается сокращением частоты развития гнойных осложнений (на 26,4%), сепсиса (на 16,9%) и сроков пребывания пострадавших в стационаре (на 5,6±4,0 койко-дня) (р<0,05).

Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма, шок, септические осложнения, Цитофлавин

Введение. Травма является основной причиной смертности молодых людей. Перспективным является поиск потенциальных методов лечебного воздействия, направленных на устранение этих нарушений (Малышев М.Е., 2014; Меерсон Ф.З., Пшеничникова М.Г., 1988; Луфт В.М и соавт., 2010; Селезнёв С.А и соавт., 1984; Страхов И.В., 2016). Расширение представлений о механизмах развития нарушения функции ЖКТ у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (ТСШТ) является необходимым для совершенствования способов диагностики, лечения и профилактики развития осложнений.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с учетом анализа риска развития септических осложнений, использования методов их патогенетической медикаментозной коррекции с применением ранних энтеральных инфузий и субстратного антигипоксанта (Цитофлавина).

Методология и методы исследования. Изучаемые явления: лабораторные показатели бактериемии, синдрома системного воспалительного ответа и частоты септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой; роль субстратных антигипоксантов (Цитофлавина) в коррекции патологических процессов при реперфузионных изменениях тонкой кишки у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой; вопросы организации медицинской помощи пациентам с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. Использованы клинический, лабораторные методы исследования (диагностики), среди лечебных мероприятий для исследования значимы ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение антигипоксантов (Цитофлавина). Использованы статистический и аналитический методы обработки полученных данных.

В ходе исследования проведен анализ результатов инструментальных и лабораторных исследований 80-ти пациентов Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, поступивших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой с 2015 по 2019 гг. (39 пациентов с ТСШТ, в комплексном лечении которых использовалось введение Цитофлавина парентеральным и энтеральным путем - основная группа наблюдения; 41 пациент с ТСШТ, в лечении которого данный препарат и ранние энтеральные инфузии не применялись - контрольная группа наблюдения). Проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающих, в том числе, 240 иммунологических исследований, 880 посевов гемокультур микроорганизмов, 234 внутривенных и энтеральных инфузии Цитофлавина.

Результаты исследования. Исследование проводилось в несколько этапов. С целью анализа влияния применявшихся лечебных методик на клиническое течение травматической болезни, предупреждения септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой изучены лабораторные показатели бактериемии, синдрома системного воспалительного ответа и частоты септических осложнений.

I. Результаты исследования бактериемии у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. В ходе исследования проводилось исследование частоты выявления гемокультур микроорганизмов у пациентов с ТСШТ.

Отрицательные посевы наблюдались у 30 (76,9%) пострадавших основной группы и 10 (24,4%) пострадавших контрольной группы. В обеих группах чаще высевалось по 2 вида микроорганизмов (МО) – у 4-х пострадавших основной группы и у 10 пострадавших контрольной группы. Максимальное число одновременно высеянных видов микроорганизмов составило 5 (по 2 пострадавших в обеих группах).

В основной группе пострадавших чаще всего высевались Klebsiella pneumoniae – у 6 (15,4%) пострадавших и St. pneumoniae – у 6 (15,4%) пострадавших. В контрольной группе самым частым МО были грибы рода Candida – 11 (26,8%) пострадавших и St. haemolyticus – 10 (24,4%) пострадавших (табл. 1).

Таблица 1 – Виды и частота высевания микроорганизмов в группах пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Название МО Группы
основная контрольная
Грибы рода Candida 3 (7,7%)* 11 (26,8%)
St. haemolyticus 2 (5,1%)* 10 (24,4%)
Corynebacterium SPP 1 (2,6%)* 9 (22,0%)
Klebsiella pneumoniae 6 (15,4%) 8 (19,5%)
Toxoplasma 2 (5,1%) 7 (17,1%)
E. coli 1 (2,6%)* 7 (17,1%)
Ps. aeruginosa 1 (2,6%) 6 (14,6%)
Acinetobacter baumannii - 6 (14,6%)
Enterobacter SPP 1 (2,6%) 5 (12,2%)
St. pneumoniae 6 (15,4%) 4 (9,8%)
Enterobacter cloacae 2 (5,1%) 4 (9,8%)
Ps. alcaligenes - 3 (7,3%)
Гр. + кокки - 2 (4,9%)
Pseudomonas SPP 1 (2,6%) 2 (4,9%)
*p<0,05 по сравнению c контрольной группой


Наблюдение за динамикой выявления положительных посевов крови выявило максимум в обеих группах пострадавших на 3-5 сутки с момента получения травмы (рис. 1). Если в основной группе максимум на 4-е сутки составил 5 положительных посевов крови, то в контрольной группе на 3-и сутки было получено 12 положительных посевов крови, а на 5-е сутки – 13 посевов.

Рисунок 1. Динамика числа положительных посевов гемокультуры в группах наблюдения


II. Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой показали целый ряд особенностей у пациентов с ТСШТ, в том числе в основной и контрольной группах наблюдения. Среди рассматриваемых факторов – показатели клинического анализа крови и общего белка крови, индекса оксигенации, уровня кортизола, С-реактивного белка крови, уровня прокальцитонина, реакции на бактериальные антигены (способность мононуклеаров экспрессировать корецептор к TLR4 (CD14+ клетки)).

У пострадавших, получивших ТСШТ, закономерно наблюдалась анемия вследствие посттравматической и послеоперационной кровопотери. Отмечена тенденция к уменьшению длительности анемии вследствие приёма Цитофлавина. При этом у пациентов, получавших Цитофлавин, показатель концентрации гемоглобина превысил 100 г/л на 5-е сутки, а в контрольной группе - только на 10-е.

У пациентов обеих групп наблюдали повышение количества лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, что отражает активацию миграции клеток миелоидного ряда из костного мозга и системный воспалительный ответ на микробную инвазию через раны и/или бактериальную транслокацию из ЖКТ [8]. Показатель относительного содержания лимфоцитов в крови был снижен, однако абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов оставалось в рамках нормальных значений. На 10-е сутки наблюдали достоверное превышение числа моноцитов крови в группе больных, получавших Цитофлавин, по сравнению с контрольной группой.

Через 12 часов после травмы у пациентов обеих групп была снижена концентрация общего белка.

При исследовании индекса оксигенации обнаружено небольшое повышение этого показателя в группе больных, получавших Цитофлавин (табл. 2), которое не носило статистически значимого характера (p>0,05). .

Таблица 2 – Индекс оксигенации у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой (отн. ед.)

Группы При поступлении 12 час. 1-е сутки 3-е сутки 5-е сутки 10-е сутки
Основная (n=12) 353±65 351±54 332±33 306±38 289±34 285±18
Контрольная (n=28) 330±26 311±27 295±21 297±17 275±19 275±13
Примечание: в норме индекс оксигенации ≥ 400


Уровень кортизола отражает реакцию организма пострадавших на стресс вследствие тяжелой травмы (рис. 2). В ходе исследования был выявлен повышенный уровень кортизола при поступлении в противошоковую операционную у пациентов обеих групп.

Через 1-е сутки после травмы показатель концентрации кортизола снизился до уровня нормы. Статистически достоверных различий уровней кортизола в крови между группами не обнаружено (p>0,05).

В качестве индикатора активности воспаления исследовали содержание С-реактивного белка в крови (рис. 3). Уровень С-реактивного белка плавно повышался в течение 3-х суток после травмы у пациентов обеих групп с последующим плавным снижением. В основной группе на 5-е сутки уровень С-реактивного был достоверно ниже, чем в контрольной группе (p<0,05). На 10-е сутки, к окончанию периода нашего наблюдения, уровень С-реактивного в обеих группах еще оставался существенно повышенным.

Максимальный уровень прокальцитонина (рис. 4) отмечался уже в 1-е сутки после травмы, что отражает, по всей видимости, массивную инвазию микроорганизмов в 1-е сутки после получения тяжелой травмы с последующим резким снижением, которое, однако, не доходило до нормальных значений.

Анализ реакции на бактериальные антигены, выражающейся в способности мононуклеаров экспрессировать корецептор к TLR4 (CD14+ клетки), выявил достоверное снижение этого показателя в обеих группах (p<0,05) (рис. 5). При этом достоверных различий между группами замечено не было (p>0,05).

Отмечено повышение содержания HLA-DR+ мононуклеаров в крови больных обеих групп на 5-е сутки после получения травмы. Это, по всей видимости, явилось проявлением контакта иммунокомпетентных клеток с бактериальными антигенами и праймированием клеток, что косвенно свидетельствовало о бактериемии и об ответной активации иммунитета. В то же время на 5-е сутки у больных основной группы уровень HLA-DR+ клеток был достоверно ниже (p<0,05), чем в контрольной группе, а на 10-е сутки - достоверно выше (p<0,05) (рис. 6).

Количество осложнений инфекционной и неинфекционной природы не имело достоверных различий (p>0,05).

III. Признаки синдрома системного воспалительного ответа и частота септических осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой. У 43,6% пострадавших основной группы и у 46,3% контрольной группы в течение 12 часов после получения травмы наблюдали признаки системного воспалительного ответа (ССВО): лейкоцитоз >12, ЧДД> 20 (рис. 7). В основной группе у 2-х пострадавших (5,1%) был диагностирован сепсис; умерло 2-е пострадавших; летальность в группе составила 5,1%. У 9-и пострадавших контрольной группы (22,0%) на 3-5 сутки после травмы на основании значений прокальцитонинового теста и признаков ССВО диагностировали развитие сепсиса (р<0,05 между группами сравнения), в том числе у 3-х (7,3%) - был диагностирован тяжёлый сепсис, посттравматическая пневмония, гнойный трахеобронхит, острая язва желудка, желудочно-кишечное кровотечение и посттравматическая анемия. Всего умерли 6 пациентов контрольной группы – летальность в группе составила 14,6% (рис. 7).

В основной группе выживаемость была выше, однако статистически достоверной разницы получено не было (р>0,05) (табл. 3).

Частота выявления сепсиса в основной группе была достоверно ниже (на 16,9%, р<0,05), гнойных осложнений – на 26,4% (р<0,05) по сравнению контрольной группой.

Рисунок 2. Уровень кортизола в крови пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой
Рисунок 3. Уровень С-реактивного белка в крови пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Примечание:
* - р (достоверность различия между группами) < 0,05
Рисунок 4. Уровень прокальцитонина в крови пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой
Рисунок 5. Относительное содержание CD14+моноцитов в крови пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Примечание:
* - р (достоверность различия между группами) < 0,05
Рисунок 6. Содержание HLA-DR+ мононуклеаров в крови пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Примечание:
* - р (достоверность различия между группами) < 0,05
Рисунок 7. Частота развития признаков ССВО, сепсиса и летальность в группах пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Примечание:
*- p<0,05 по сравнению между группами

Таблица 3 – Частота септических осложнений в группах пострадавших с тяжелой сочетанной шокогенной травмой

Показатель Группы
Основная (n=39) Контрольная (n=41)
Гнойные осложнения 7,7±4,27% 34,1±7,41%
Пневмония 10,3±3,53% 12,2±6,46%
Сепсис 5,1±3,53% 22,0±5,52%
Смерть 5,1±4,86% 14,6±5,11%


Заключение и выводы. Таким образом, полученные результаты исследования позволили выявить ряд показателей, позволяющих подтвердить и предупредить развитие септических осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной шокогенной травмой.

По результатам прокальцитонинового теста у всех больных присутствовала микробная инфекция. Превышение нормальных значений прокальцитонина произошло через 12 часов от момента поступления у пациентов обеих групп. Прокальцитонин оставался существенно повышенным на протяжение 3-х дней, он достоверно превышал нормальный показатель в период до 5-х суток с момента поступления пострадавших (р<0,05).

Анализ данных, полученных при посеве крови, подтвердил, что иммунная система пострадавших основной группы эффективней боролась с инвазией микроорганизмов, чем в контрольной группе. Доля отрицательных посевов в основной группе составила 76,9%, что достоверно (р<0,05) отличалось от аналогичного показателя контрольной группы (24,4%). Также следует отметить, что наиболее часто высеваемые в контрольной группе микроорганизмы (Candida, St. haemolyticus и Corynebacterium SPP) в основной группе высевались достоверно реже (р<0,05). В обеих группах чаще всего высевалось по 2 микроорганизма, устойчивых сочетаний микроорганизмов выявлено не было. Чаще положительные посевы наблюдались на 3-5 сутки после получения травмы в обеих группах.

Уровень стресса, перенесенного пострадавшими в результате полученной сочетанной травмы, в нашем исследовании связан с уровнем кортизола. Отмечен высокий уровень кортизола с момента поступления пострадавших, без достоверной разницы между группами.

Одним из результатов ТСШТ, влияющим на дальнейшее течение травматической болезни, является ответ иммунной системы на инвазию микроорганизмов и развитие воспалительной реакции. Оценка влияния Цитофлавина на эти процессы позволила выявить ряд особенностей у пациентов основной и контрольной групп. В группе больных, получавших Цитофлавин, на 5 сутки отмечалось достоверное снижение показателей системного воспаления - СРБ и количества лейкоцитов крови. Эти изменения мы связываем со снижением бактериальной нагрузки, о чем свидетельствует достоверное снижение относительного содержания CD 14+ моноцитов. Также в группе больных, получавших Цитофлавин, показатель концентрации гемоглобина превысил 100 г/л уже на 5-е сутки, а в контрольной - только на 10-е сутки.

В результате применения предложенной методики (ранние энтеральные инфузии, внутривенное и энтеральное введение антигипоксантов (Цитофлавина)) отмечено снижение на 16,9% частоты развития сепсиса и на 26,4% частоты гнойных осложнений, несмотря на тот факт, что частота выявления признаков ССВО через 12-24 часа от момента поступления в обеих группах не отличалась. Снижение частоты развития пневмоний и показателей летальности применявшимися статистическими методами выявить не удалось.

В итоге:
- тяжелая сочетанная шокогенная травма приводит к снижению неспецифической антибактериальной резистентности организма, выражающейся в снижении числа СD14+ моноцитов крови у пострадавших;
- введение субстратного антигипоксанта Цитофлавина в сочетании с ранними энтеральными инфузиями в комплексе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной шокогенной травме сопровождается сокращением частоты развития гнойных осложнений (на 26,4%), сепсиса (на 16,9%) и сроков пребывания пострадавших в стационаре (на 5,6±4,0 койко-дня) (р<0,05).

Литература
  • Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Луфт В.М., и др. Энтеральные инфузии в комплексном лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди // Вестник интенсивной терапии, 2013. № 1. - С.8-13.
  • Малышев, М.Е. Патогенетическое и диагностическое значение нарушений кроветворения и иммунитета в развитии осложнений сочетанной травмы: диссертация ... доктора биологических наук: 14.03.10 / Малышев Михаил Евгеньевич - Санкт-Петербург, 2014. - 242 с.
  • Селезнев, С.А., Худайберенов, Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) / С.А. Селезнев, Г.С. Худайберенов. — Ашхабад: Ылым, 1984. — 254 с.
  • Страхов, И.В, Пивоварова, Л.П., Лапшин, В.Н., и др. Влияние Цитофлавина на оксидантную и антиоксидантную активность крови у пострадавших с шокогенной травмой // Скорая медицинская помощь, 2016. - № 1. – С. 68-72.




Джанелидзевские чтения – 2021: Сборник научных трудов, материалы научно-практической конференции «Джанелидзевские чтения – 2021» (16-17 апреля 2021 года, Санкт-Петербург) / ГБУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. – 200 с.

Под редакцией:

В.А. Мануковский - профессор, директор Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ
В.Е. Парфенов – профессор, научный руководитель Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Заслуженный врач РФ
И.А. Вознюк – профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
И.М. Барсукова - д.м.н., доцент, Ученый секретарь Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ISBN 978-5-6042454-1-5.



См. другие материалы этого сборника:

Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.