| ![]() |
![]() |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Боенко С.К., Юренко Е.А., Платонов А.С. Особенности клиники и диагностики ларингофарингеального рефлюкса. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2020. Т. 5. № 3. С. 14-22.
Особенности клиники и диагностики ларингофарингеального рефлюкса Боенко С.К., Юренко Е.А., Платонов А.С.
Аннотация. Авторами проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, посвященные проблеме ларингофарингеального рефлюкса. В обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся истории изучения данной проблемы, освещены аспекты терминологии. Приведены основные клинические проявления ЛФР в ларингологической практике, обсуждены современные диагностические подходы. В настоящий момент наиболее перспективными представляются как функциональные (суточное рН-мониторирование), так и иммуногистохимические (определение Е-кадгерина в слизистой оболочке гортани) исследования. Определены дальнейшие перспективы изучения данной патологии. Ключевые слова: хронический ларингит; ларингофарингеальный рефлюкс; рН-мониторирование; иммуногистохимические исследования. Введение. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – патологическое состояние организма, во время которого происходит воздействие желудочного рефлюктата на внепищеводные структуры [11]. Повреждающие свойства рефлюктата проявляются, прежде всего, в воздействии соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, глотки и гортани. Это является ключевым отличием от гастроэзофагеального рефлюкса, при котором патологические изменения ограничиваются пищеводом на всем его протяжении. ЛФР имеет вполне определенные отличия от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с пищеводно-желудочными симптомами, как правило, имеют нарушения моторики пищевода и дисфункцию нижнего пищеводного сфинктера, в то время как у больных с оториноларингологическими проявлениями наблюдается дисфункция верхнего пищеводного сфинктера при удовлетворительной моторике пищевода. Пациенты с ГЭРБ обычно испытывают симптомы рефлюкса, находясь в горизонтальном положении. У больных с ЛФР дискомфорт проявляется в дневное время, когда они находятся в вертикальном положении. Вероятно, этим обусловлено наличие эзофагита лишь у 18% больных с ларингологическими проявлениями [8]. Пациенты с ГЭРБ обычно наблюдаются гастроэнтерологом, так как имеют выраженные симптомы эзофагита и предъявляют жалобы на изжогу. Вместе с тем изжога у пациентов с ЛФР является эпизодической и проявляется лишь у 20-25% больных [28]. Это объясняется тем, что рефлюктат имеет незначительную экспозицию нахождения в пищеводе и большие повреждения наносятся слизистой оболочке глотки и гортани. Впервые в зарубежной литературе высказывается предположение о развитии ларингитов под воздействием желудочного содержимого еще в 1968 году [14]. Была отмечена взаимосвязь между жалобами на изжогу и изменениями голосовых отростков черпаловидных хрящей у пациентов с хроническим ларингитом [17, 32]. В результате многочисленных исследований, проведенных в 80-х годах, были сделаны выводы о том, что пациенты с хроническими фарингитами или ларингитами, при исключении специфической инфекционной этиологии, должные быть обследованы на наличие рефлюкса [37, 46]. В 1991 году N.R. Olson указывал на взаимосвязь патологического рефлюкса с хроническим кашлем, охриплостью, контактными язвами и гранулемами, ощущением «комка» в горле, дисфагией, подскладочным стенозом, щитоперстневидным артритом и раком гортани [34]. В отечественной литературе о забросе желудочного содержимого в верхние и нижние дыхательные пути вследствие продленной интубации сообщалось анестезиологами-реаниматологами в 1979 году [5]. В результате анализа и сопоставления клинических данных было предложено гастроэнтерологическое обследование пациентов с хроническими фарингитами и ларингитами [2, 10]. Бурное развитие изучения данной проблемы приходится на 90-е годы прошлого столетия. Это обусловлено рядом факторов: изменением образа жизни и режима питания современного человека, развитием и совершенствованием методов диагностики, в том числе внедрением в медицинскую практику компьютерных технологий. Развитию рефлюкса также способствуют такие факторы как ожирение, стресс, повышение внутрибрюшного давления (например, при беременности), особенности питания (жирная пища, алкоголь, кофеин-содержащие продукты) и прием некоторых лекарственных препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, стероиды, теофиллин). В литературе ЛФР имеет несколько синонимов: ларингит рефлюкса, гортанный рефлюкс, гастрофарингеальный рефлюкс, глоточнопищеводный рефлюкс, верхнепищеводный рефлюкс, внепищеводный рефлюкс, атипичный рефлюкс, патологический рефлюкс. Собственно термин «ларингофарингеальный рефлюкс» был принят Американской академией отоларингологии − хирургии головы и шеи в 2002 году и в настоящее время является общепринятым [30]. Изменение образа жизни и режима питания современного человека привело к резкому увеличению частоты встречаемости ЛФР. Привести точные данные распространенности данной патологии достаточно сложно в виду отсутствия специфических проявлений и четких алгоритмов диагностики. В то же время в мире наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты патологического рефлюкса. Распространённость ЛФР отличается в различных регионах: в большинстве стран Азии она существенно ниже, чем в странах Западной Европы и США [26]. Очевидно, различия связаны как с генетическими факторами, так и с условиями жизни, особенностями питания, социальным статусом исследуемых пациентов. В Российской Федерации около 35% людей, средний возраст которых составляет 60 лет, имеют хотя бы один из симптомов ЛФР [6]. По данным ряда зарубежных авторов, из всех пациентов, обратившихся к отоларингологу, у 15% имеются клинические проявления ЛФР [19]. ЛФР с одинаковой частотой фиксируется как у мужчин, так и у женщин. В основе его патогенеза лежат два основных механизма развития: спонтанное (самопроизвольное) расслабление нижнего и/или верхнего пищеводных сфинктеров и нарушение моторики пищевода за счет дисфункции nervus vagus, микроаспирация желудочного содержимого [43, 44]. Диагноз ЛФР основывается на жалобах пациента, ларингоскопической картине и данных объективного исследования, а также морфологической картине операционного материала [13]. При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на факторы, провоцирующие патологический рефлюкс. Обычно жалобы пациентов весьма разнообразны. Наиболее часто отмечаются кашель (длящийся более 3-х месяцев), дисфония, ощущение «комка» в горле, дисфагия, постназальный синдром, ларингоспазм [9, 22]. Группа ученых из США пришла к выводу, что эпизоды ночного апноэ чаще имеют место у пациентов с ЛФР [28]. Причинами хронического кашля могут быть постназальный синдром, астма, прием препаратов, снижающих артериальное давление, и проявления ЛФР. Следует заподозрить наличие ЛФР у пациентов с дисфонией неясного генеза, которая длится более 3 месяцев [27]. Кроме того, у таких больных могут возникать приступы пароксизмального ларингоспазма чаще всего в ночное время вследствие раздражения рефлюктатом слизистой оболочки гортани, как рефлекторная защита от аспирации желудочного содержимого [28]. Полиморфность жалоб и разнообразие ларингоскопических проявлений при ЛФР послужили причиной разработки различных тестов, опросников и оценочных таблиц для предварительной диагностики ЛФР. В 2001 году Koufman Р. и группа соавторов с целью предварительной диагностики ЛФР предложили шкалу «Индекса симптомов рефлюкса (RSI)» (табл.1). Оценка симптомов производится по 5-ти бальной шкале. В случае RSI более 10 баллов, у пациента можно заподозрить наличие патологического рефлюкса. Таблица 1
Ларингоскопическая картина при ЛФР неспецифична. Наиболее часто встречается гиперемия и отек слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей, уплотнение голосовых складок, отек слизистой оболочки задних отделов гортани («posterior laryngitis») [4, 7]. Кроме того, могут наблюдаться гиперпластические процессы в гортани − пахидермии, контактные гранулемы, псевдоузелки [9]. ЛФР так же может быть причиной развития ларингита Рейке и полипов гортани [15]. Под действием рефлюктата часто формируются гранулёмы гортани [16]. Однако, зачастую нет четкой корреляции между жалобами пациента и изменениями слизистой оболочки гортани, из чего следует, что нормальная ларингоскопическая картина не исключает наличие патологического рефлюкса [18]. С целью повышения точности интерпретации ларингоскопических проявлений ЛФР Belafsky и соавторы (2000) предложили оценочную шкалу – The Reflux Finding Score (RFS). По мнению авторов, данной методики достаточно для установления диагноза (табл.2). Таблица 2
Сумма баллов может быть от 0 до 26. Использование данной оценочной шкалы позволяет отобразить динамику заболевания и определить эффективность проведенного лечения [12]. В тоже время ряд авторов скептически относятся к тестированию как к единственному методу диагностики ЛФР [35]. Несмотря на большое количество проведенных исследований, дискутабельным вопросом остается развитие злокачественных (эпителиальных) новообразований гортани под воздействием желудочного содержимого. Среди пациентов, страдающих раком гортани, у 60% был обнаружен пепсин в слюне [41], в тоже время у данной группы пациентов нельзя было исключить другие канцерогенные факторы (алкоголь, курение, вирусные инфекции и др.). Стандартными методами диагностики ЛФР являются рентгенконтрастное исследование пищевода с барием, фиброэзофагоскопия и суточная рН-метрия. Моторно-эвакуаторную функцию пищевода оценивают с помощью рентгенологического исследования пищевода с барием, что позволяет установить наличие эзофагеального рефлюкса. В тоже время, по мнению Ф.В.Семенова [2001], данный метод выявляет рефлюкс только в 20-30% случаев [1]. При проведении фиброэзофагоскопии принято различать эндоскопически позитивную (с признаками поражения слизистой оболочки) и эндоскопически негативную (без признаков поражения слизистой оболочки) гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Во время исследования у 20-33% больных выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [8, 32]. Вместе с тем отмечается, что данный метод диагностики малоинформативен у пациентов с жалобами на персистирующий кашель и инспираторную одышку [21]. В то же время фиброэзофагоскопию чаще используют с целью исключения диагноза пищевода Баретта или аденокарциномы пищевода, которые могут проявляться похожими симптомами [45]. «Золотым стандартом» из инструментальных методов диагностики ЛФР является суточная рН-метрия с одновременным использованием двух зондов (в проксимальном и дистальном отделе пищевода) [10, 20]. Современные приборы позволяют в течение 24 часов контролировать рН в пищеводе и гортаноглотке одновременно. Для получения достоверных данных необходимо, как минимум за 2 недели до исследования, исключить прием ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов. Во время исследования пациентам рекомендуется вести привычный для них образ жизни и режим питания. Кроме того, пациент ведет личный дневник, в котором он отмечает время приема пищи, время, проведенное в горизонтальном положении, и фиксирует время появления симптомов рефлюкса. Хотя бы один эпизод снижения рН гортаноглотки меньше 4 можно считать достоверным признаком ЛФР [43]. По мнению других авторов, снижение рН гортаноглотки уже меньше 5, может свидетельствовать о наличии у пациента ЛФР [39]. Оценка полученных данных производится согласно критерию DeMeester, который позволяет установить степень кислого рефлюкса. Данный метод исследования имеет ряд преимуществ перед другими методами: удобство выполнения, неинвазивность, возможность длительного мониторирования, применение в амбулаторных условиях, динамическое наблюдение с целью контроля эффективности проводимой терапии [35]. Информативным является иммунологическое исследование с целью обнаружения пепсина в слюне. Данный метод активно используется в последние два десятилетия [38]. Это высокочувствительный неинвазивный метод, который позволяет выявить ЛФР при скудных клинических проявлениях [23, 29]. В лабораторных условиях установлено, что пепсин активен только в кислой среде. При рН 8,8 и более происходит его денатурация и инактивация. Интересно, что артезианская вода содержит природные бикарбонаты с таким же уровнем рН, чем обусловлено ее лечебное действие у пациентов с ЛФР [31]. В изучении патогенеза ЛФР большая роль отводится иммуногистохимическим исследованиям. С помощью этих методик были установлены механизмы повреждения эпителия слизистой оболочки гортани. В нормальном эпителии отмечается выраженная мембранная реакция с Е-кадгерином, что подтверждает наличие плотных межклеточных контактов между клетками. В эпителии гортани у пациентов с ЛФР экспрессия Е-кадгерина снижается или частично теряется [3, 47]. Если β-катенин отсутствует в клетках эндотелия, то наблюдается нарушение клеточных связей между клетками сосудистого эндотелия. В слизистой оболочке гортани уровень β-катенина не изменяется [40]. Иммунологическое исследование слизистой оболочки гортани у пациентов с ЛФР показало высокое содержание поверхностных маркеров цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8). Накопление CD8 отмечается во всех слоях эпителия гортани [41]. В слюне человека в норме находится фермент угольной ангидразы, который вырабатывает бикарбонаты для защиты слизистой оболочки глотки и гортани от желудочной кислоты. Под действием пепсина происходит снижение уровня угольной ангидразы в слюне [24]. Таким образом, несмотря на большое количество рассматриваемых теорий возникновения патологического рефлюкса и предложенных диагностических алгоритмов и мероприятий до настоящего времени эта проблема далеко не решена. Несомненно, что только мультидисциплинарный подход позволит расширить спектр диагностики ЛФР-ассоциированных заболеваний, разработать диагностические алгоритмы и совершенствовать их комплексную терапию. ЛИТЕРАТУРА
Characteristics of the clinic and diagnostics of laryngopharyngeal reflux Boyenko S, Yurenko K, Platonov A.
Keywords: chronic laryngitis; laryngopharyngeal reflux; pH-monitoring; immunoghyctology researches Авторская справка
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
![]() | ![]() |