Интервью Бакулиной Натальи Валерьевны о ситуации с кислотозависимыми заболеваниями в России / Качественная клиническая практика. 2021-05-12.

Авторы: Бакулина (Захарова) Н.В.

Интервью Бакулиной Натальи Валерьевны о ситуации с кислотозависимыми заболеваниями в России

Эксперт Бакулина Наталья Валерьевна поделилась с читателями журнала «Качественная клиническая практика» о современной ситуации с кислотозависимыми заболеваниями в России.

Бакулина Наталья Валерьевна — PhD, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" МЗ РФ г. Санкт-Петербург.


— Уважаемая Наталья Валерьевна, расскажите, как в России обстоит ситуация с кислотозависимыми заболеваниями, какова статистика и динамика их развития?

Н.В.: По отчёту федеральной службы государственной статистики за 2020 г., показатели заболеваемости населения России болезнями органов пищеварения за последние 20 лет существенно не изменились. Первичная заболеваемость в 2000 г. составляла 32,3 человека, а в 2019 г. – 32 человека на 1000 жителей. К основным кислотозависимым заболеваниям можно отнести язвенную болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Несмотря на то, что в клинической практике ГЭРБ встречается у каждого 2-3 пациента, согласно данным официальной статистики, в структуре заболеваний органов пищеварения во всех возрастных группах по-прежнему преобладают гастриты и дуодениты и практически отсутствует ГЭРБ. Почему так происходит? С одной стороны, хронический гастрит – это традиционно «излюбленный» диагноз наших врачей, а, с другой стороны, ГЭРБ и функциональная диспепсия – относительно «молодые диагнозы», их нет в отчётных формах и поэтому статистика по этим заболеваниям у нас отсутствует.

Даже без морфологической верификации, врачи по-прежнему ставят пациенту с диспепсическими жалобами диагноз ХГ вместо диагноза «Функциональная диспепсия».

Отдельно нужно сказать о язвенной болезни, заболеваемость которой в РФ за последние 10 лет значительно снизилась с 128,7 до 79,5 на 100 000 населения (за период с 2006 по 2017 г), что, на наш взгляд, связано, с активным внедрением в клиническую практику эрадикационной терапии. Однако смертность от осложнений язвенной болезни, представленная по данным «Демографического ежегодника России-2019», увеличилась в 2018 году до 10730 человек (по сравнению с 9695 в 2014 году), из которых 56,8% составили мужчины. Причины повышения смертности в настоящее время анализируются, но уже сегодня указывается одна из причин данной тенденции – резкий рост назначений нестероидных противовоспалительных (НПВП) и антикоагулянтных препаратов, антиагрегантной терапии и их комбинации по поводу различных коморбидных состояний, что приводит увеличению эрозивно-язвенных поражений ЖКТ с различными осложнениями (кровотечения, перфорации и др.).

— Каковы факторы развития кислотозависимых заболеваний и каковы показания для снижения кислотности?

Н.В.: Факторы развития кислотозависимых заболеваний – наследственность, курение, стрессы, нарушение привычного стереотипа питания и инфицирование, прежде всего, Helicobacter pylori (H. pylori). В 1910 г. австрийский хирург K. Schwartz сформулировал постулат: «Нет кислоты – нет язвы». Сегодня будет уместным сказать «нет кислоты и хеликобактерной инфекции – нет язвенной болезни». К H. pylori-ассоциированным заболеваниям можно отнести и хронический гастрит (более 90% H.pylori-ассоциированный), и язвенную болезнь.

Показания для антисекреторной терапии (снижении кислотности) продолжают расширяться с пониманием патогенеза кислотозависимых заболеваний. Учитывая, что основными препаратами для подавления секреции являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), давайте напомним основные точки приложения для их назначения. Во-первых, без ИПП невозможна эрадикация хеликобактера. Во-вторых, в лечении функциональной диспепсии ИПП являются также препаратами первого ряда. В-третьих, по причине пандемии COVID-19 резко увеличилось назначение НПВП, в связи с чем регистрируется рост НПВП-ассоциированной гастропатии, где ИПП являются основным классом для лечения и профилактики указанных осложнений. Повреждение желудка на фоне приёма НПВП тоже относится к числу кислотозависимых заболеваний. Еще одно кислотозависимое заболевание и еще одна точка приложения для ИПП – гастринома. В настоящее время благодаря доступности диагностических методик (современной эндоскопии, определения хромогранина А, рН-метрии), у нас появилась возможность своевременного выявления нейроэндокринных опухолей. Наконец, ГЭРБ – это заболевание, которое требует длительной кислотосупрессивной терапии для снижения риска развития осложнений – пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода.

— Существует ли проблема самолечения? К чему может привести пренебрежение пациентами первичных симптомов развития кислотозависимых заболеваний?

Н.В.: Опубликованы данные эпидемиологических исследований, которые были проведены в России. Респондентами были жители Москвы, Санкт-Петербурга и других городов-миллионников. Под эгидой общества гастроэнтерологов и гепатологов (ОГИГ) «Северо-Запад» был создан регистр пациентов с ГЭРБ и H. pylori-ассоциированными заболеваниями, включивший более 3000 пациентов. Исходя из анализа этих данных, можно уверенно сказать, что наши пациенты достаточно часто прибегают к самолечению по поводу данных заболеваний, и среди самоназначений лидируют антацидные препараты, сода, различные травы, БАД и другие нестандартизованные подходы с недоказанной эффективностью. При этом очень важно помнить, что пациенты с кислотозависимыми заболеваниями должны наблюдаться врачом для исключения «симптомов тревоги», для контроля за течением болезни, для выявления и профилактики предраковых заболеваний. Так, несвоевременная диагностика и отказ от лечения хеликобактерной инфекции может не только привести к эрозивно-язвенным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки, а на фоне применения НПВП и антикоагулянтов – к повышенному риску кровотечения и перфорации, но и к раку желудка. Частая изжога при ГЭРБ без адекватной терапии многократно увеличивает риск рака пищевода.

— Можно ли совсем вылечиться от кислотозависимого заболевания или все-таки это хронический процесс?

Н.В.: Кислотозависимые заболевания – разнородная группа заболеваний, среди них можно выделить те, которые в современных условиях могут быть излечены. К таким можно отнести H. pylori-ассоциированный гастрит: нет H. pylori – не будет и ассоциированного с ним гастрита. Кроме того, выделена новая нозология – H. pylori-ассоциированная диспепсия, от которой тоже можно избавиться после эрадикации H. pylori. Несмотря на то, что язвенную болезнь принято относить к хроническим рецидивирующим заболеваниям, мой опыт лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, и мнение экспертов позволяют говорить о потенциальной излечимости язвенной болезни. Об этом может говорить показатель «NNT» (number needed to treat), указывающий на то, сколько нужно пролечить больных, чтобы вылечить одного пациента. Так вот для язвенной болезни этот показатель низкий – 2-3. То есть мы можем провести эрадикацию H. pylori 2-3 пациентам, а 3-4 излечить от заболевания, если язвенная болезнь опять-таки ассоциирована с хеликобактерной инфекцией.

Но наряду с заболеваниями, которые можно считать потенциально излечимыми, есть, безусловно, и хронические – когда мы можем предложить пациенту только концепцию контроля симптомов на фоне лечения. И к числу таких кислотозависимых заболеваний относится ГЭРБ. Действительно, на фоне адекватной кислотосупрессивной терапии можно говорить, скорее, о контроле симптомов (поддержании ремиссии) и предупреждении прогрессирования, нежели об излечимости этого заболевания.

— Можно ли уберечься от развития этих болезней, соблюдая только правильное питание, или этого недостаточно? Какие методы лечения кислотозависимых заболеваний существуют на сегодняшний день?

Н.В.: Хорошо известно, что соблюдение диетических рекомендаций при хронической патологии органов пищеварения (обеспечение принципа максимального щажения для ЖКТ, исключение продуктов, вызывающих ухудшение самочувствия и т.д.) является не только правилом, но и вариантом немедикаментозной терапии, способствующим купированию симптомов и поддержанию ремиссии. С другой стороны, врач всегда объясняет пациенту принципы правильного питания и преимущества здорового образа жизни – концепции поддержания здоровья, поддержанной доказательной медициной и клиническими рекомендациями. Так, даже нормализация веса при наличии ожирения зачастую вносит существенный вклад в эффективность терапии кислотозависимых заболеваний. Таким образом, диетические рекомендации и правильное питание – важная составляющая лечения у пациентов данной категории. Но несмотря на это, большинство кислотозависимых заболеваний требуют медикаментозного лечения, а некоторые, даже хирургической коррекции.

Если говорить о таких кислотозависимых заболеваниях, как хронический гастрит и язва, то, конечно, на первое место нужно поставить своевременную диагностику и проведение эрадикационной терапии Н. pylori с обязательным контролем эффективности лечения. Важна правильная диагностика и кислотозависимых заболеваний, проявляющихся изжогой, потому что это гетерогенная группа заболеваний. И при уточняющих исследованиях, таких как pН-импедансометрии, можно чётко провести границу между ГЭРБ и другими заболеваниями, вызывающими изжогу. При ГЭРБ терапия будет направлена именно на контроль симптомов, что подразумевает длительное применение ИПП. При функциональных расстройствах пищевода с изжогой, помимо ИПП может потребоваться психофармакотерапия.

Если речь идёт о лекарственно-индуцированной эзофагогастропатии, то, конечно, ограничение приёма агрессивных («гастротоксичных») препаратов и их отмена (если возможно) играет решающую роль. Для профилактики и лечения лекарственных поражений слизистой оболочки желудка и пищевода и их осложнений рекомендуются ИПП и цитопротекторы.

— Насколько продвинулась медикаментозная терапия в лечении кислотозависимых заболеваний?

Н.В.: Как продвинулась терапия? Нужно отметить, что прорыв в лечении кислотозависимых заболеваний произошёл благодаря внедрению в практику ИПП и антихеликобактерной терапии. Открытию ИПП, как класса препаратов, предшествовало многолетнее использование H2-гистаминоблокаторов. Кстати, «за открытие важных принципов лекарственной терапии» в 1988 г. Джеймс Блэк получил Нобелевскую премию. Однако, блокаторы гистаминовых рецепторов в настоящее время рутинно не применяются. Эта группа препаратов обладает временным эффектом, для них характерен класс-эффект – феномен ускользания, тахифилаксия (необходимость в повышении дозы) и системные побочные действия, ограничивающие длительный приём препаратов. Поэтому, конечно, они не решили проблему кислотозависимых заболеваний, но послужили толчком к развитию нового класса антисекреторных препаратов – ИПП.

ИПП – действительно можно считать препаратами прорыва. Класс препаратов получил название «ингибиторы протонной помпы/насоса» или «ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы». ИПП позволяют эффективно лечить кислотозависимые заболевания и контролировать симптомы. Следует помнить, что длительный приём ИПП может вызывать прогнозируемые нежелательные эффекты, связанные с гипохлоргидрией, которые можно предотвращать и контролировать. Важным шагом в развитии ИПП, как класса препаратов, можно считать создание ИПП в виде стереоизомеров. И снова высокая награда – нобелевскими лауреатами по химии в 2001 г. стали У. Нойлес, Р. Нойори «За работу по хиральному катализу реакций гидрирования» и Б. Шарплесс «за работу по хиральному катализу реакций окисления». Стереоизомеры отличаются лучшим профилем фармакокинетики и фармакодинамики.

Сегодня врачи не опасаются назначать ИПП неопределённо долго. Имеются данные о применении в исследованиях ИПП непрерывно в течение 5, 10 и даже 15 лет для лечения пациентов с ГЭРБ и синдромом Золлингера-Эллиссона. Ни одного случая развития нейроэндокринных опухолей и рака, вызванного ИПП, у человека не описано.

Ещё один прорыв в отношении лечения кислотозависимых заболеваний – это открытие Н. pylori и ещё одна высокая награда! За открытие Н. pylori и его роли при кислотозависимых заболеваниях Б. Маршал и Р. Уоррен в 2005 г. были удостоены Нобелевской премии.

— На какие симптомы должен обращать внимание терапевт при приеме пациентов с жалобами на боль в животе?

Н.В.: Если пациент жалуется на болевой синдром в верхней части живота или диспепсию, как правило, используя термины «дискомфорт под ложечкой» и изжога, то, конечно, в первую исключается кислотозависимое заболевание. В этом случае необходимо построить диалог с пациентом таким образом, чтобы выявить симптомы «тревоги» (или «красных флагов»). К симптомам «тревоги» относятся потеря аппетита, похудение, изменение пищевых привычек, извращение вкуса, повторяющаяся рвота, ночные боли. У таких пациентов нужно уточнить анамнез, нет ли в семье «язвенников», родственников первой линии, болеющих раком желудка, пищевода. Правильно собранный анамнез позволяет своевременно выявить симптомы неблагоприятного течения заболевания, обследовать пациента и минимизировать риски осложнения кислотозависимой патологии, а также выявить рак на ранней стадии. Ещё раз хотелось бы подчеркнуть, что даже бессимптомная хеликобактерная инфекция может приводить к раку желудка, а изжога 1-2 раза в неделю многократно повышает риск аденокарциномы пищевода, пищевода Барретта. При симптомах ГЭРБ, следует оценить наличие и выраженность симптомов регургитации – заброса содержимого желудка в пищевод. Выраженная регургитация может быть показанием для выполнения рентгенологического исследования пищевода и желудка с функциональными пробами для уточнения анатомии этой зоны, консультации пациента хирургом.

— Существуют ли сложности во взаимодействии терапевтов, врачей общей практики, специалистов-гастроэнтерологов и эндоскопистов? Какие пути для повышения эффективности вы видите?

Н.В.: Конечно, определённые барьеры и сложности существуют. Они продиктованы использованием разных классификационных систем, разным уровнем квалификации врачей и оборудования в эндоскопических кабинетах.

Не все эндоскопические отделения оснащены эндоскопами экспертного уровня с возможностью высокого разрешения и увеличения. Лаборатории используют различные тесты для определения хеликобактерной инфекции, порой «доморощенные», не стандартизованные. Зачастую мы получаем противоречивые результаты – как ложноположительные, так и ложноотрицательные, при использовании быстрых уреазных тестов с гастробиоптатом. Это снижает ценность исследования, доверие к заключению и, зачастую, требует повторного осмотра пациента. Большая проблема – неправильный выбор метода диагностики эффективности эрадикации. Врачи, назначая серологические тесты для контроля, вводят в заблуждение и себя, и пациентов, назначают повторные курсы эрадикации. Итак, первый барьер – это оснащение эндоскопических кабинетов и подходы к диагностике H. pylori инфекции.

Второй барьер – использование разных классификаций. Некоторые специалисты продолжают применять классификацию Савари-Миллера для описания эзофагита, другие перешли на более современную Лос-анджелесскую классификацию. Кто-то при описании пищевода Барретта использует пражскую классификацию с С&М критериями, кто-то даёт исключительно описательную картину поражения. Это затрудняет понимание, создаёт проблемы преемственности ведения пациента, сложности в оценке динамики течения заболевания.

Третий барьер – желание использовать уникальные пациент-ориентированные схемы лечения. Регистр пациентов, созданный ОГИГ, выявил целый ряд проблем. Врачи Москвы и Санкт-Петербурга – 151 человек, которые вносили данные о лечении пациентов, использовали более 100 различных схем эрадикационной терапии! Это свидетельствует об отсутствии стандартизации, несмотря на публикацию рекомендации по лечению H.pylori как за рубежом, так и в России. Российская гастроэнтерологическая ассоциация регулярно обновляет рекомендации, подробно описывает схемы лечения.

Поэтому, если говорить о том, чего бы нам хотелось – это достичь, чтобы врачи различных специальностей говорили на «одном» языке, причём не только эндоскописты, гастроэнтерологи и терапевты, но и кардиологи, ревматологи, хирурги и т.д. По пути выработки единой стратегии, подходов и снятии коммуникативных барьеров мы сейчас активно идём и развиваемся, проводим множество вебинаров, где врачи различного профиля могут дистанционно общаться, задать вопросы лектору. Пандемия COVID-19 и активное развитие дистанционных технологий обучения способствовали тому, что преграды в общения были сняты, мы работаем в режиме онлайн и можем больше общаться друг с другом, обсуждать наиболее актуальные междисциплинарные вопросы, вырабатывать консенсусы для того, чтобы одинаково понимать одну и ту же проблему и рассматривать её с разных сторон.

— Огромное Вам спасибо за предоставленное интервью!

---

Источники. Текст « Качественная клиническая практика. Новости. 2021-05-12 », фотография: Заметки с конференции «Желудок 2015. Метаболическая организация функций желудка», г. Москва, www.gastroscan.ru.


Назад в раздел