Косенко П.М. Оптимизация диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н. 14.01.17 - хирургия. Хабаровск, 2019.

Авторы: Косенко П.М.

Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1,92 Mb)

Открыть диссертацию в новом окне (формат pdf - 10,85 Mb)

На правах рукописи

Оптимизация диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки

Косенко Павел Михайлович

14.01.17 – Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук


Хабаровск – 2019

Работа выполнена на базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – доктор медицинских наук, доцент, член-корреспондент РАН К.В. Жмеренецкий).

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент, Вавринчук Сергей Андреевич

Официальные оппоненты:

Черноусов Александр Федорович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва;

Дурлештер Владимир Моисеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии №3 ФПК и ППС, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;

Винник Юрий Семенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии им. проф. М.И. Гульмана, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск.


Ведущая организация ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.


Защита диссертации состоится «___» ______2019 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ht tp://w ww.fesmu.ru.

Автореферат разослан «___»________2019 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.026.01 д.м.н., профессор Сенькевич О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

ЯБ желудка и ДПК остается широко распространенным заболеванием, занимая одно из первых мест в структуре заболеваний органов ЖКТ, а число ее осложненных форм в последние годы только возросло (Ю.М. Панцырев, 2002; Н.М. Кузин и соавт., 2007; В.С. Савельев и соавт., 2009; М.Т. Дидигов, 2014; А.Ф. Черноусов, 2016; A. Lanas et al., 2017; E. Stern et al., 2019).

Н.А. Майстренко и соавт., 2000; А.А. Рудик, 2002; Г.И. Синченко и соавт., 2003; В.И. Оноприев и соавт., 2006; В.М. Лобанков, 2012, R. Hasadia et al., 2018, указывают на высокую (до 20–45%) частоту встречаемости при осложнённой ЯБ ДПК сочетанных язвенных осложнений, наиболее частым из которых является РЯС ДПК.

Несмотря на очевидные успехи современной хирургии, диагностика сочетанного РЯС ДПК, остаётся недостаточной, что становится одной из главных причин ранних послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также основной причиной повторных оперативных вмешательств в отдалённые сроки (Ю.М. Панцырев и соавт., 2004; А.А. Курыгин и соавт., 2001; Дидигов М.Т. и соавт., 2013; А. Ф. Черноусов, 2016).

Существующие критерии оценки степени тяжести РЯС ДПК были сформированы ещё в 70-х годах прошлого века и если клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии оценки ЭФЖ за прошедшее время практически не изменились, то методы оценки моторики ЖКТ значительно усовершенствовались, что диктует необходимость систематизации их результатов (Н.Г. Поляков, 1964; В.И. Кукош и соавт., 1970; Ю.М. Панцырев и соавт., 1979; В.Ф. Саенко и соавт., 1981; В.А. Агейчев и соавт., 1985; Г.О. Смирнова и соавт., 2009; Н.С. Тропская и соавт., 2005; F.Y. Chang, 2005).

Существующие классификации РЯС ДПК не отражают современных представлений о патогенезе осложнённой ЯБ ДПК и факторах, влияющих на эффективность проводимой АСТ, что важно при осуществлении органосохра-няющих операций на ДПК (В.И. Кукош и соавт., 1970; Ю.М. Панцырев и соавт., 1979, Н.М. Кузин и соавт., 2007; М.Т. Дидигов, 2014). Остаётся неопределённым и само понятие «компенсации» РЯС ДПК (А.А. Курыгин и соавт., 1992; С.И. Пиманов, 2000; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.В. Оноприев 2005).

Отсутствие чётких критериев компенсации РЯС ДПК приводит к разногласиям в вопросе определения показаний к осуществлению антацидных операций (РЖ и СПВ), значительным различиям в оценке результатов хирургического лечения РЯС ДПК (Ф.С. Курбанов и соавт., 2000; М.Н. Окоемов, 2001; П.С. Ветшев и соавт., 2000; Н.Н. Крылов, 2000; Е.И. Кропачева (2001); В.В. Оноприев, 2005).

Современные тенденции к научно-обоснованной индивидуализации хирургической тактики лечения требуют усовершенствования и создания новой современной комплексной классификации РЯС ДПК.

В литературе указана общая взаимосвязь тяжести послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений желудка от дооперационного состояния его моторики, а также отрицательная роль в их развитии денервации желудка (В.А. Агейчев и соавт., 1985; В.В. Жебровский, 2000; П.Н. Зубарев, 2001; А. Ф. Черноусов, 2001; И.В. Ермолаев, 2002; Ю.М. Панцырев и соавт., 2004; В.И. Оноприев и соавт., 2006). Однако, результаты послеоперационного обследования пациентов на основе современных электрофизиологических методов оценки моторики ЖКТ не соответствуют в полной мере этим общеизвестным закономерностям и требуют более тщательного изучения.

Сложность осуществления и травматичность оперативных вмешательств при РЯС ДПК обуславливает необходимость их дальнейшего технического совершенствования (А. Ф. Черноусов, 2016; В.И. Оноприев, 2004; Chang T.M. et al., 2001; J. Lagoo 2014).

Внедрение в клиническую практику ПЭГЭГ, отражающей тесную связь между изменениями двигательной и ЭА различных отделов ЖКТ, явилось значительным этапом в развитии диагностики и лечения РЯС ДПК. Однако, опыт её клинического применения отражает лишь наиболее общие вопросы диагностики РЯС ДПК и ПФГ (В.Н. Биряльцев и соавт., 2003; М.В. Баглаенко, 2005; Г.О. Смирнова, 2011).

Большое количество показателей, сложность интерпретации данных ПЭГЭГ, артефакты записи сигнала сдерживают клиническое применение этого метода (Ступин В.А. и соавт., 2005, Л.К. Куликов, 2014).

Использование стандартных статистических методов анализа показателей ПЭГЭГ снижает его чувствительность, что лишает её преимущества перед ранее известной ЭГГ.

Отсутствуют компьютерные программы обработки данных и эталонные базы показателей ПЭГЭГ.

Необходимость комплексного решения этих актуальных проблем хирургического лечения РЯС ДПК на основе принципов стандартизации и индивидуализации лечебной тактики определило цель и задачи проводимого исследования.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с РЯС ДПК путём оптимизации его диагностики и определения степени тяжести, индивидуализации лечебной тактики и совершенствования методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить показатели гомеостаза у больных с РЯС ДПК и влияние их изменений на развитие ПФГ.

2. Изучить особенности показателей интрагастрального рН у больных с РЯС ДПК и влияние на них АСТ.

3. Изучить генетические особенности воспалительного ответа, синтеза коллагена и полиморфизм CYP2C19 у больных с РЯС ДПК.

4. Изучить взаимосвязь показателей ЭФЖ с показателями моторики желудка.

5. На основе многофакторного статистического анализа изучить показатели ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК, установить критерии компенсации моторики желудка и степени тяжести её декомпенсации, взаимосвязь до- и послеоперационных изменений моторики желудка.

6. На основе показателей ПЭГЭГ и интрагастральной рН-метрии создать компьютерные диагностические программы диагностики РЯС ДПК, оценки степени тяжести декомпенсации моторики желудка, нарушения ЭФЖ и ПФГ, а также создать эталонные базы данных.

7. Усовершенствовать технику выполнения СПВ с целью её технического упрощения и снижения травматичности.

8. Определить факторы риска развития ПФГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ, предложить его новую классификацию с использованием показателей ПЭГЭГ.

9. Изучить частоту встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

10. Изучить частоту встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с ПЯ ДПК при различных операциях, оценить значение интрадуоденальной ревизии и ДП на его диагностику, лечение, ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения.

11. Предложить модифицированную классификацию РЯС ДПК с учетом полученных данных о состоянии моторики желудка на основе показателей ПЭГЭГ, учета индивидуальных факторов, определяющих выбор объема оперативного лечения, эффективность АСТ и риск рецидива ЯБ.

Научная новизна исследования

Выделены интегральные показатели нарушения гомеостаза для отражения их в модифицированной классификации РЯС ДПК. Показано значение нарушения гомеостаза у больных с РЯС ДПК как ФР развития ПФГ.

Предложена усовершенствована эндоскопическая классификация степени РЯС ДПК.

Показаны увеличение частоты сочетания аксиальных грыж ПОД у пациентов с декомпенсацией РЯС ДПК, диссоциированный характер развития нарушений ЭФЖ и моторики желудка с опережающим развитием нарушения ЭФЖ.

Изучены генетические особенности воспалительного ответа и синтеза коллагена, а также установлена частота генетических мутаций CYP2C19 у больных с РЯС ДПК.

Изучены особенности показателей интрагастрального рН у больных с РЯС ДПК. Показана зависимость степени декомпенсации кислото-нейтрализующей функции желудка от степени нарушения ЭФЖ.

Впервые создана компьютерная программа автоматизированной диагностики нарушения ЭФЖ по данным интрагастрального рН-мониторинга.

Использован многофакторный статистический анализ оценки показателей ПЭГЭГ.

Сформулированы электрофизиологические критерии компенсации, декомпенсации и атонии моторики желудка.

Показана прямая корреляционная зависимость характера нарушения моторики желудка и нижележащих отделов ЖКТ.

Введено понятие «абсолютной» и «относительной» декомпенсации моторики желудка и ЖКТ.

Предложены новые относительные показатели ПЭГЭГ.

Показано наличие у больных с РЯС ДПК компенсированного и декомпенсированного типов моторики желудка.

У больных с декомпенсированным типом моторики желудка осуществлено выделение степеней тяжести дооперационной и послеоперационной моторики желудка и описаны их электрофизиологические критерии.

Представлена и научно обоснована методологическая основа создания и клинического применения математических моделей нарушений моторики желудка и ЖКТ у больных с РЯС ДПК на основе показателей ПЭГЭГ.

Впервые созданы и зарегистрированы компьютерные программы автоматизированной диагностики РЯС ДПК, а также определения степени тяжести декомпенсации моторики желудка по данным ПЭГЭГ и эталонные базы данных для них.

На основании данных ПЭГЭГ описаны закономерности изменение моторики желудка и ЖКТ у больных с РЯС ДПК до- и после ДП в сочетании с СПВ и РЖ.

Показана прямая взаимосвязь значений показателей ПЭГЭГ после ДП в сочетании с СПВ с их дооперационными значениями.

Предложен технически более простой способ осуществления СПВ, позволяющий исключить интраоперационное повреждение поджелудочной железы, селезёнки и её сосудов, снизить вероятность развития послеоперационной дискоординированной моторики желудка.

Предложена новая классификация ПФГ после ДП в сочетании с СПВ.

Определены дополнительные факторы риска развития ПФГ после ДП в сочетании с СПВ.

Изучена частота встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС ДПК у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

Изучена частота встречаемости и особенности диагностики сочетанного РЯС у больных с ПЯ ДПК.

Показано значение интрадуоденальной ревизии в диагностике РЯС, установлении точной локализации стеноза, профилактике ранних послеоперационных язвенных осложнений и повторных операций в отдалённом периоде по поводу РЯС ДПК.

Осуществлен сравнительный анализ показателей моторики желудка после ушивания ПЯ и ДП.

На основе принципов индивидуализации и стандартизации лечения предложена модифицированная классификация РЯС ДПК.

Практическая значимость работы

Предложенная усовершенствованная эндоскопическая классификация степени РЯС ДПК является более удобной в клинической практике.

Предложенный способ определения ЭФЖ по данным интрагастрального рН-мониторинга позволяет диагностировать наличие РЯС ДПК и степень нарушения ЭФЖ, косвенно определять нарушение кислото-нейтрализующей функции желудка, что важно для диагностики РЯС ДПК и определения возможности осуществления эффективной АСТ.

Определение полиморфизма CYP2С19 у пациентов с РЯС ДПК позволило определить выбор способа лечения ЯБ ДПК и объем оперативного лечения.

Определение характера и степени декомпенсации моторики по данным ПЭГЭГ позволило объективно оценить степень тяжести её нарушения, определить группы риска формирования ПФГ при выполнении ДП в сочетании с СПВ.

Предложенные относительные показатели ПЭГЭГ позволили определить характер и степень нарушения моторики желудка у больных с РЯС ДПК.

Созданные компьютерные программы диагностики ПФГ, РЯС ДПК и степени компенсации моторики желудка с эталонными базами данных для них значительно расширяют диагностические возможности использования ПЭГЭГ в клинической практике, позволяют осуществлять скрининговую дистанционную диагностику.

Возможность созданных компьютерных программ автоматически повышать свою диагностическую точности на основе пополнения эталонных баз данных улучшает диагностику РЯС ДПК и ПФГ, определение характера и степени нарушения моторики желудка.

Совершенствование способа выполнения СПВ позволило значительно упростить её технику, осуществить профилактику интраоперационного повреждения поджелудочной железы, селезёнки и её сосудов, сократить время выполнения операции.

Определение дополнительных ФР развития ПФГ позволило учесть их в клинической практике для формирования групп риска ПФГ.

Внедрение современных методов до- и интраоперационной диагностики позволило значительно улучшить диагностику сочетанного РЯС ДПК, исключить ранние послеоперационные язвенные осложнения и операции, повторные операции по поводу РЯС ДПК в отдалённые сроки.

Предложенная модифицированная классификация РЯС ДПК позволила индивидуализировать объем предоперационной подготовки, выбор метода противоязвенной терапии и объема операции, повысить эффективность проводимого лечения, стандартизировать оценку результатов лечения.

Практическое использование полученных результатов

Метод ПЭГЭГ у больных с ЯБ ДПК, способ определения нарушения эвакуаторной функции желудка у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальном стенозом (№ 2019101574 от 21.01.2019) и способ СПВ (№ 2019103233 от 05.02.2019) компьютерные диагностические программы определения степени компенсации моторики желудка и нарушения ЭФЖ при РЯС ДПК и программа диагностики ПФГ внедрены в работу КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Полученные результаты используются в учебном процессе при обучении студентов и клинических ординаторов.

Материалы диссертационного исследования используются для обучения врачей на циклах тематического усовершенствования КГБОУ ДПО ИПКСЗ Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что нарушение основных показателей гомеостаза при РЯС ДПК является не только общим фактором операционного риска, но и фактором риска развития ПФГ.

2. Установлено, что у больных с РЯС ДПК развитие нарушения ЭФЖ опережает декомпенсацию моторики желудка, в связи с чем оценка ЭФЖ не может в полной мере характеризовать декомпенсацию моторики желудка, которая должна оцениваться на основе электрофизиологических методов исследования.

3. На основании изучения показателей ПЭГЭГ установлено, что у больных с РЯС ДПК нарушения моторики желудка могут иметь, как компенсированный, так и декомпенсированный характер, при этом имеется 3 степени декомпенсации моторики желудка.

4. Установлено, что основным критерием декомпенсации моторики желудка является снижение уровня стимулированной ЭА желудка относительно базальной.

5. На основании данных ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК нами выявлена тесная взаимосвязь нарушения моторики желудка и нижележащих отделов ЖКТ, при которой компенсаторное усиление ЭА желудка приводит к возрастанию ЭА нижележащих отделов ЖКТ, а «абсолютная» декомпенсация моторики желудка приводит к их «относительной декомпенсации» со снижением ЭА всего ЖКТ.

6. По данным ПЭГЭГ прогностически неблагоприятным признаком развития атонии желудка является повышение значения показателя компенсации ЭА желудка выше 0,7 со снижением коэффициента ритмичности менее 3,0.

7. По данным ПЭГЭГ у пациентов с декомпенсированным характером моторики желудка, основным фактором, определяющим степень её нарушения, являлся уровень базальной ЭА.

8. Выявлено, что после ДП в сочетании с СПВ пациенты по степени тяжести послеоперационных изменений моторики желудка распределяются в строгом соответствии с дооперационными показателями.

9. Установлено, что у пациентов с компенсированной моторикой желудка после ДП в сочетании СПВ, моторика желудка сохраняет компенсированный характер и гипермоторный тип.

10. Показано, что использование многофакторного статистического анализа показателей ПЭГЭГ с созданием на его основе математических моделей нарушений моторики значительно повышает чувствительность ПЭГЭГ и позволяет создавать компьютерные диагностические программы.

11. На основе изучения показателей клинической декомпенсации РЯС ДПК, нарушения гомеостаза, ЭФЖ и его моторики показана необходимость отказа от обобщенной комплексной оценки данных показателей. Обоснована необходимость указания каждого из данных нарушений, с дополнительным указанием индивидуальных показателей, влияющих на возможность проведения эффективной АСТ таких, как степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка, имеющийся вариант CYP2C19, контаминация Helicobacter pуlori.

12. Показано, что дополнительными значимыми ФР развития ПФГ являются возраст старше 60 лет, декомпенсация гомеостаза, сахарный диабет, сочетание сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, нарушение ЭФЖ 2 и 3 степени.

13. Показано, что сочетанный РЯС ДПК у пациентов с язвенным кровотечением и ПЯ ДПК является фактором, затрудняющим диагностику язвы ДПК и её локализацию, имеющихся язвенных поражений и осложнений, обуславливает возникновение ранних послеоперационных язвенных осложнений, необходимость выполнения релапаротомии, а также повторных операций в отдаленном периоде.

14. На большом клиническом материале показано, что осуществление интрадуоденальной ревизии позволило осуществлять точную интраоперационную диагностику РЯС ДПК, выявлять сочетанные язвенные осложнения и поражения, исключить ранние и поздние послеоперационные стенотические осложнения и повторные операции.

15. Считаем, что основными направлениями оптимизации хирургического лечения больных с РЯС ДПК является улучшение его диагностики, широкое внедрение диагностики нарушений моторики желудка методом ПЭГЭГ с использованием компьютерных программ, индивидуализация лечения на основе определения генетических особенностей метаболизма ИПП и изменения показателей интрагастрального рН, определения контаминации Helicobacter pylory, совершенствования способов оперативного лечения.

Личный вклад автора

Автор является модератором планирования и проведения исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цели и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до- и послеоперационном ведении больных с осложнённой ЯБ, проведение ПЭГЭГ и описание её результатов, анализ данных литературы, статистическая обработка полученного материала, написание научных статей, патентов и глав диссертации. При непосредственном участии автора были разработаны компьютерные диагностические программы и эталонные базы данных к ним.

Апробация работы

Основные положение диссертационной работы доложены на XI Краевой научной конференции молодых ученых (Хабаровск, ДВГМУ, 2009 г.), II городской конференции хирургов г. Хабаровска (2009 г.), заседании краевого научного общества хирургов Хабаровского края (г. Хабаровск, 2011 г.), V молодежном медицинском конгрессе (г. Санкт-Петербург, 2013 г.) XIX, XX, XXI, XXIII, XXIV Всероссийской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2013–2017 гг.), 2 съезде хирургов гастроэнтерологов (г. Геленджик, 2014 г.), на XII съезде хирургов России (г. Ростов-на-Дону, 2015), I национальном хирургическом конгрессе (г. Москва, 2017), Дальневосточной научно-практической конференции «Современные проблемы хирургии и онкологии к 100-летию С.И. Сергеева» (г. Хабаровск, 2017), а также на зарубежных конференциях: 32-nd World Congress of Internal Medicine (г. Сеул, 2014), 46-th World congress of surgery (г. Бангкок, 2015), United European gastroenterology week (г. Барселона, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 14 в рецензируемых ВАК изданиях (3 из них отражены в базе данных Scopus). Материалы исследования отражены в 5 монографиях. По материалам научного исследования получено 4 свидетельства на рацпредложения, 4 свидетельства о государственной регистрации программ ЭВМ и баз данных, получены 2 приоритетные справки на патенты на изобретения.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, одиннадцати глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 227 отечественных и 124 иностранных источника. Текст работы изложен на 390 страницах машинописного текста, содержит 120 таблицы, 76 рисунков и 16 диаграмм.

Содержание работы

Методы исследования. Обследовано 1057 пациентов с осложнённой ЯБ ДПК за период с 1998 по 2018 годы.

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены нами на 3 группы. Первую группу составили 88 больных с изолированным РЯС ДПК. Во вторую группу вошли 220 человек с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, и в третью группу – 749 с ПЯ ДПК.

Всем больным проводилось комплексное обследование (таблица 1).

Таблица 1 - Методы исследования, использованные в работе

Изучаемое явление	Метод исследования
Состояние гомеостаза	Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, проба Мак-Клюра-Олдрича, оценка суточного диуреза
Эвакуаторная функция желудка	Полипозиционная рентгеноскопия и динамическая рентгенография с использованием рентгенконтрастного средства Bar-Wisp на аппарате фирмы Siemence с ЭОП
Моторная функция ЖКТ	Периферическая электрогастроэнтерография аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино)
Кислотопродуцирующая функция желудка	Суточный интрагастральный pH-мониторинг аппаратами «Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино)
Состояние слизистой пищевода, желудка, ДПК	Эндоскопическое исследование, эндоскопами Olympus GIF PQ-207 и GIF-P-20. Эндо-УЗИ желудка проводилось панэндоскопом Olympus GIF-UE160 и УЗ-сканером Aloka Prosound Alpha 10
Полиморфизм генов цитокинов, коллагена, цитохрома P 450	Генотипирование: IL1βС-511Т, IL1βС+3953Т, IL-1RaVNTR, IL-18A+183G, IL-4 С-589Т, IL-10 G-1082A, TNFα G-308F, TGFβ1 C-509T, COL1А1 с.104-441G>T, COL1A2 с.1446А>С
Выявление хеликобактерной инфекции	Быстрый уреазный тест с помощью тест системы ХЕЛПИЛ, патогистологическое исследование, ПЦР-диагностика
Оценка отдаленных результатов	Шкала А.Н. Visick (1948) в модификации Ю.М. Панцырева и соавт. (1987)
Макроскопические морфологические изменения гастродуоденальной зоны	Экстра- и интрадуоденальная ревизия
Патоморфологические изменения желудка и ДПК	Анализ морфологических изменений в иссечённых препаратах из ДПК осуществлялся в соответствии с Сиднейской классификацией (1990)

Степень компенсации РЯС ДПК определяли по классификации Ю.М. Панцырева и А.А Гринберга (1979).

Статистический анализ полученных результатов выполнялся в статистических пакетах Statsoft Statistica 8.0 и SAS 9.13.

По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку среднего (m).

Для оценки нормальности распределения использовались критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Проверка равенства дисперсий осуществлялась с использованием теста Левене.

Сравнение независимых групп по количественным признакам проводилось с использованием классического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принималось равным p<0,05.

Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли парным коэффициентом линейной корреляции Спирмена (R).

Анализ показателей ПЭГЭГ осуществлялся на основе многофакторного статистического анализа и включал в себя кластерный и дискриминантный анализ.

Результаты исследования. У пациентов I группы на ранних этапах развития язвенного РЯС основными клиническими симптомами были как симптомы обострения ЯБ, так и нарушения ЭФЖ. По мере прогрессирования РЯС ДПК отмечалось уменьшение числа «язвенных» жалоб и увеличение частоты жалоб, связанных с нарушением ЭФЖ.

У больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК преобладали симптомы нарушения ЭФЖ.
Наибольшее снижение массы тела отмечалось у больных с декомпенсированным РЯС ДПК, что составило 12,4±2,3 кг.

Наиболее постоянным клиническим проявлением при РЯС ДПК и одним из основных механизмов возникновения нарушений у них гомеостаза является невозможность принимать пациентами пищу обычного характера, объема и частоты. В связи с чем считаем этот симптом основным проявлением клинической декомпенсации РЯС ДПК, требующим оперативного лечения.

В качестве интегральных критериев нарушения водного баланса мы определили волдырную пробу Мак-Клюра-Олдрича и суточный диурез.

У всех больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК были выявлены признаки дегидратации разной степени тяжести.

У больных с суб- и декомпенсированным РЯС ДПК отмечался как нормальный, так и пониженный уровень электролитов. Наиболее часто развивалась гипонатриемия. Гипокалиемия и гипохлоремия отмечалась только у больных с суб- и декомпенсированным РЯС в 11,7 и 27,8% случаев, их клинические проявления не были резко выраженными.

Снижение уровня общего белка отмечено только у больных с декомпенсированным РЯС ДПК.

По данным ФГДС при прогрессировании РЯС ДПК отмечено увеличение частоты рефлюкс-эзофагита, степени его тяжести и эндоскопических признаков аксиальной грыжи ПОД, а также увеличение количества содержимого в желудке, уменьшение числа ДГР, ослабление перистальтики, увеличение количества эрозий.

Для упрощенной эндоскопической оценки РЯС ДПК нами предложены модифицированные критерии РЯС ДПК Н.М. Кузина и соавт., (2007):

I степень РЯС – Привратник округлый (не деформирован), функция сохранена (смыкается полностью). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения в области привратника и (или) луковицы ДПК. Отмечается умеренное сужение просвета привратника или ДПК. При инсуффляции воздуха стенки луковицы ДПК расправляются не полностью. Эндоскоп свободно проходит через привратник и луковицу ДПК.

II степень РЯС – Функция привратника нарушена (спазм или дилатация). Имеются воспалительные и (или) рубцовые изменения со стороны привратника и ДПК. Отмечается выраженное сужение просвета и деформация луковицы ДПК в зоне РЯС. Имеются признаки формирования престенотических псевдодивертикулов. Зона стеноза с трудом проходима для эндоскопа диаметром 10 мм.

III степень РЯС – привратник резко сужен или имеется полная его дилатация. Имеются выраженные престенотические псевдодивертикулы ДПК, антрализация надстенотического отдела луковицы ДПК. Зона стеноза не проходима для эндоскопа. Просвет ДПК отчётливо не определяется на фоне рубцово-язвенной деформации.

У 9 (25%) больных с компенсированным РЯС ДПК, выявлена воспалительная стадия стеноза, в 23 (63,8%) случаев - рубцово-язвенная стадия и у 4 (11,2%) больных - рубцовая стадия. Во всех случаях стеноз носил сегментарный характер и в 63,8% случаев локализовался на уровне корпорального отдела луковицы ДПК.

У всех больных с субкомпенсированным РЯС ДПК выявлено нарушение функции привратника в виде неполного смыкания (55,9%) или его полной дилатации (44,1%) с антрализацией надстенотического отдела луковицы ДПК. Рубцово-язвенная стадия стеноза диагностирована у 26 (76,5%) больных, рубцовая стадия у 8 (23,5%) больных.

У всех больных с декомпенсированным РЯС ДПК привратник был дилатирован. Рубцово-язвенная стадия стеноза диагностирована у 5 (27,8%) больных, рубцовый стеноз обнаружен в 13 (72,2%) случаях. У всех больных с декомпенсированным РЯС ДПК выявлена антрализация супрастенотического отдела луковицы ДПК.

По данным рентгенологического исследования у больных с компенсированным РЯС ДПК имелась компенсация ЭФЖ. Группа больных с субкомпенсированным РЯС ДПК включала в себя пациентов с нарушением ЭФЖ I и II степени. У пациентов с декомпенсированным РЯС выявлено нарушение ЭФЖ III степени.

Анализ генетического полиморфизма генов про- и противоспалительных цитокинов показал, что у больных с РЯС ДПК достоверно чаще выявляются генотипы IL1βС-511Т (Т/Т), IL1βС+3953Т (Т/Т), IL-1Ra VNTR (2R/2R) и IL-18 A+183G (GG), IL-4 С-589Т (C/T и T/T), IL-10 G-1082A (G/A), TNFα G-308F (G/A), TGFβ1 C-509T (T/T), COL1А1 с.104-441G>T(Т/Т), COL1A2 с.1446А>С (С/С) по сравнению с общей популяцией и больными с неосложненной ЯБ ДПК.

Среди больных с изолированным РЯС ДПК быстрыми метаболайзерами омепразола оказались 31 (70,5%) человек. При сочетаннном РЯС ДПК быстрыми метаболайзерами омепразола оказались 100% пациентов.

Показатели интрагастрального pH-мониторинга у больных с компенсированной ЭФЖ соответствовали таковым у больных с неосложненной ЯБ в период обострения.

Особенностью изменений показателей интрагастрального рН являлось снижение количества ДГР по мере нарастания степени нарушения ЭФЖ вплоть до их полного исчезновения и возрастание количества и продолжительности ГЭР (р<0,05). По мере усугубления ЭФЖ отмечалось нарушение кислото-нейтрализующей функции желудка, проявляющееся «выравниванием» показателей pH во всех отделах желудка.

Адекватный эффект при АСТ получен лишь у больных с компенсированной ЭФЖ и нарушением ЭФЖ I ст.

На основании этого нами предложен способ определения степени нарушения ЭФЖ (приоритетная справка № 2019101574 от 21.01.2019) и компьютерная диагностическая программа «DiaGastro», определяющая её с точностью 98,6%.

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с компенсированным РЯС ДПК выявил повышение показателей базальной и стимулированной ЭА (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) как желудка, так и кишечника, что отражало «компенсированный» характер моторики ЖКТ.

У больных с декомпенсированным РЯС ДПК выявлено снижение показателей базальной и стимулированной ЭА (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) как желудка, так и кишечника, что отражало «декомпенсированный» характер моторики ЖКТ.

Нами предложены новые относительные показатели ПЭГЭГ, такие как «показатель компенсации моторики ЖКТ», «показатель компенсации ЭА желудка», «показатель компенсации перистальтической (ритмической) активности желудка», которые представляют собой отношение стимулированных значений ЭА (Pi, Ps) и Критм к их базальным значениям. Значение этих показателей меньше «1» указывает на «декомпенсированный» характер моторики.

Перспективным направлением оптимизации анализа данных ПЭГЭГ и повышения её диагностической чувствительности является моделирование систем и процессов путем создания ММ прогнозирования, описывающих взаимосвязи между их ключевыми показателями, в том числе и моторики желудка.

ДА позволил нам обнаружить возрастные особенности значений показателей ПЭГЭГ, что было использовано нами в качестве поправочных коэффициентов для расчетов в старшей возрастной группе и повысило точность проведения статистического анализа с 85,2 до 96,2%.

Декомпенсация моторики желудка при РЯС ДПК сопровождалась патоморфологическими изменениями стенки желудка, в связи с чем мы её обозначили как «абсолютную» декомпенсацию.

Декомпенсация эвакуаторной и моторной функции желудка сопровождалась нарушением нервно-рефлекторной стимуляции кишечника и снижением показателей ЭА и перистальтической активности ДПК, тонкой и толстой кишки в ответ на пищевую стимуляцию, в связи с чем такая декомпенсация моторики была нами обозначена как «относительная».

При анализе показателей ПЭГЭГ у пациентов с субкомпенсированным РЯС ДПК нами выявлена неоднородность характера нарушения моторики желудка.

В результате кластеризации показателей ПЭГЭГ выявлены 2 основных группы больных. В первую группу вошли 14 (41,6%) пациентов, у которых преимущественно имелось нарушение ЭФЖ I степени, «компенсированный» характер и «гипермоторный» тип моторики желудка и всех отделов ЖКТ в целом.

Во вторую группу вошли 10 (58,3%) пациентов с декомпенсацией ЭФЖ 2 степени, у которых преимущественно имелось нарушение ЭФЖ II степени, «декомпенсированный» характер и «гипомоторный» тип моторики желудка и всех отделов ЖКТ в целом.

Кластерным анализом все больные с декомпенсированным характером моторики ЖКТ были разделены на 3 основных группы.

У больных I группы отмечено повышение базальной ЭА желудка и его перистальтический активности (Критм) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции (p<0,05) (таблица 2), что отражало начальные проявления декомпенсации моторики желудка.

Основными тенденциями у пациентов этих групп являлись прогрессирующее снижение показателей базальной и стимулированной ЭА, при этом в III группе низкие базальные значения показателей ПЭГЭГ сочетались с отсутствием реакции на стимуляцию, а показатели компенсации ЭА ЖКТ, ЭА и перистальтической активности желудка стремились к 1, что являлось качественными признаками атонии желудка.

У больных II группы отмечены сходные, но более выраженные, по сравнению с I группой нарушения моторики желудка, в связи с чем она является «переходной» от начальной декомпенсации моторики желудка в I группе к развивающейся его атонии в III группе.

По данным ПЭГЭГ прогрессирование моторных нарушений у больных III группы проявлялось отсутствием изменений ЭА и ритмической активности желудка после пищевой стимуляции. В этой группе пациентов имелись нарушения ЭФЖ III степени.

На основании анализа изменений показателей ПЭГЭГ основные закономерности нарушения моторики ЖКТ у больных с РЯС ДПК представляются следующим образом.

Первично возникающий и прогрессивно нарастающий РЯС ДПК вызывает вторичные нарушения моторики желудка.

На начальных этапах формирования РЯС ДПК при компенсированных изменениях моторики желудка и всего ЖКТ происходит синхронное нарастание базального тонуса желудка и его стимулированной ЭА (Pi отделов ЖКТ, Ps) с компенсаторной гипертрофией стенки желудка, что обуславливает наблюдающийся при рентгеноскопии желудка феномен ускоренной эвакуации из желудка контраста. При этом ритмическая активность желудка и кишечника (Kритм) достоверно не изменяется.

Ускоренная эвакуация жидкой составляющей пищи, усиление гастро-энтерального и гастро-колитического рефлексов обуславливает «гипермоторный» тип моторики желудка и кишечника в целом.

При сохранении желудком компенсированного характера моторики с преобладанием стимулированной ЭА над базальной по мере нарастания степени РЯС ДПК и остаточного желудочного содержимого, являющегося стимулятором базального тонуса желудка, происходит дальнейшее синхронное нарастание базальной и стимулированной его ЭА и ритмической активности, как и других отделов ЖКТ (Pi отделов ЖКТ, Ps, Критм).

Прогрессирование степени нарушения ЭФЖ и увеличение остаточного желудочного содержимого приводит к постоянной механической стимуляции мышечного аппарата желудка, сохранению его базального тонуса и повышенных базальных значений ЭА.

Возникновение патоморфологических изменений в стенке желудка с уменьшением количества клеток Кахаля и развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка приводит к усугублению его двигательных расстройств и снижению стимулированной ЭА и ритмической активности желудка и нижележащих отделов кишечника, что является признаком «абсолютной» декомпенсации моторики желудка с «относительной» декомпенсацией моторики кишечника, развивающейся, как вследствие уменьшения поступления в кишечник пищевого стимулятора, так и угасания рефлекторной стимуляции нижележащих отделов ЖКТ.

Характерным проявлением уменьшения поступления пищевого стимулятора из желудка в кишечник является повышение доли ЭА желудка (Pi/Ps) при прогрессирующем снижении показателя Ps, который достигает максимального значения (до 40%) у больных с декомпенсированным РЯС ДПК с III ст. декомпенсации моторики ЖКТ.

Следует отметить, что по мере нарастания степени декомпенсации моторики желудка стимулированная ЭА снижается более резко, чем базальная. Затем происходит отсроченное по времени снижение базальной ЭА желудка, абсолютное значение которой при атонии желудка равно по значению стимулированной ЭА. Так, при декомпенсации моторики желудка I степени отношение стимулированной ЭА желудка к базальной ЭА составляет 1/3, при 2 степени – 1/2 и при 3 степени – 1/1.

ЭА кишечника, лишенного пищевой и рефлекторной стимуляции, также прогрессивно снижается согласно степени нарушения моторики желудка.

Ритмическая активность (Критм) желудка и нижележащих отделов ЖКТ изменялась соответственно изменению их ЭА.

Таким образом, характерной тенденцией при нарастании степени декомпенсации моторики желудка и ЖКТ является снижение значения ЭА желудка, увеличение показателя компенсации ЭА желудка при прогрессирующем снижении значения Критм.


Таблица 2 - Значения показателей ПЭГЭГ больных с РЯС ДПК с декомпенсированной моторикой ЖКТ до операции (M±σ)

Примечание - p1 – статистически значимое различие в сравнении с I группой; p2 – статистически значимое различие в сравнении со II группой; *– статистически значимое различие в сравнении с контрольной группой

Выявленные закономерности нарушения моторики у больных с РЯС ДПК позволили осуществить их ММ на основе ДА показателей ПЭГЭГ и создали предпосылки к автоматизированному анализу показателей ПЭГЭГ. Нами была создана компьютерная программа «DiaSten» для диагностики РЯС ДПК и определения степени его компенсации (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016614008 и базы данных № 2017620612). Чувствительность, специфичность и точность составили 96,2, 85,7 и 96,9% соответственно.

Оперативное лечение выполнено 45 (51,1%) пациентам. Из них изолированная мостовидная ДП – в 1 (2,2%) случае и в 44 (97,8%) случаях пациентам выполнена ДП в сочетании с СПВ.

Интраоперационная диагностика РЯС ДПК состояла в выполнении экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизии.

Наиболее часто у больных с РЯС ДПК при экстрадуоденальной ревизии обнаруживали сегментарные стенозы на уровне корпорального отдела луковицы ДПК – 24 (53,5%) случая, реже всего встречались постбульбарные стенозы – 2 (4,4%) случая.

Псевдодивертикулы выявлены у 37 (82,2%) больных. Рубцовые сращения в области дуоденоеюнального перехода и явления дуоденостаза обнаружены у 12 (26,7%) больных.

Мостовидная ДП выполнена в 41 (91,1%) случае, сегментарная ДП в 4 (8,9%) случаях. При вовлечении в рубцово-язвенный процесс привратника в 5 (11,1%) случаях нами выполнялась истинная пилоропластика. В 23 (53,3%) случае выполнена СПВ по А.Ф Черноусову и В.И. Оноприеву в модификации, упрощающей выполнение СПВ и позволяющей избежать травмы поджелудочной железы, селезёнки и селезёночных сосудов (приоритетная справка № 2019103233).

Осложнения развились у 4 (8,8%) больных (таблица 3). Летальный исход был в 1 случае, у больной 68 лет, после изолированной ДП с нарушением моторики желудка 3 ст., вследствие тяжести сопутствующей сочетанной сердечно-сосудистой патологии и тяжелого ПФГ.

При наблюдении в течение 10 лет в этой группе больных рецидивов ЯБ не отмечено, повторных операций не выполнялось.


Таблица 3 - Характер послеоперационных осложнений у больных после ДП в сочетании с СПВ



В послеоперационном периоде у всех больных после ДП в сочетании с СПВ отмечалось достоверное повышение интрагастрального рН, гипоацидное состояние в желудке, увеличение количества ДГР и отсутствие ГЭР. По данным ФГДС отмечено регрессирование признаков воспалительных изменений СО пищевода, желудка и ДПК. У всех больных отсутствовали признаки ГЭР и ГПОД. Нарушение функции привратника в виде неполного смыкания и деформации было выявлено у пациентов, которым выполнялись хирургические вмешательства на нём. В сроки от 3 до 5 лет отмечено уменьшение этих проявлений.

У больных с нарушением ЭФЖ I степени после операции отмечалось уменьшение размеров желудка с наличием глубоких перистальтических волн, своевременной и ускоренной эвакуацией контраста из желудка.

При нарушении ЭФЖ II и III степени после операции выявлены рентгенологические признаки остаточных дооперационных изменений желудка и гастростаза в виде увеличенных размеров желудка, наличия жидкости в просвете желудка натощак, замедленной эвакуации контраста.

Через 1 год у 11 (100%) обследуемых с исходным нарушением ЭФЖ I ст. и 8 (100%) обследуемых с исходным нарушением ЭФЖ желудка II ст. были нормальные рентгенологические данные обследования.

У 5 (100%) больных с исходным нарушением ЭФЖ желудка III степени сохранялись умеренно увеличенные размеры желудка, отмечалось наличие умеренного количества жидкости натощак. Эвакуация контрастного вещества из желудка начиналась своевременно, однако, полное опорожнение было замедленно до 6-8 часов.

Через 2 года у всех обследованных пациентов отмечено полное восстановление ЭФЖ, сокращение размеров желудка.

По данным ПЭГЭГ у больных с компенсированной дооперационной моторикой ЖКТ после выполнения ДП в сочетании с СПВ отмечено снижение стимулированной ЭА и перистальтической активности желудка (p<0,05) при сохранении компенсированного характера моторики, что, по-нашему мнению, было обусловлено, как денервацией желудка, так и устранением стеноза.

При этом базальные значения ЭА желудка соответствовали их дооперационному уровню. При рентгеноскопии желудка в этой группе пациентов отмечалась нормализация размеров желудка уже на 6–7-е сутки после операции с ускоренной эвакуацией из него контраста.

Больные с «декомпенсированным типом» моторики желудка и ЖКТ после ДП в сочетании с СПВ по характеру нарушения моторики желудка и ЖКТ разделились на три группы в точном соответствии с установленными ранее дооперационными изменениями моторики ЖКТ (таблица 4).

У больных I группы отмечено снижение общей ЭА, базальных значений Pi и Критм желудка по сравнению с дооперационными значениями и в 2 раза выше контрольных значений. При этом базальные значения ЭА желудка в 2 раза превышали стимулированные, что указывало на декомпенсированный характер и было связано как с влиянием ваготомии, так и с устранением РЯС ДПК.

Отмечено возрастание (p<0,05) в 1,5 раза базального и стимулированного значения показателя Pi/Ps желудка и восстановление антро-дуоденальной координации с возрастанием Pi/P(i+1) желудок/ДПК.

В противоположность дооперационным изменениям моторики ЖКТ показатель Pi/Ps желудка имел наибольшее значение у пациентов I группы и наименьшее – у больных III группы, что мы связываем с фактом устранения РЯС ДПК и функциональным характером послеоперационного нарушения моторики желудка.

Сохранение повышенных показателей базальной и стимулированной ЭА желудка у пациентов I группы обуславливало её преобладание над суммарной ЭА кишечника. При более тяжелых послеоперационных функциональных нарушениях моторики желудка у больных III группы со снижением базальной и стимулированной ЭА желудка при устранённом РЯС ДПК суммарная ЭА кишечника превалировала над ЭА желудка.

В этой группе больных сохранялись рентгенологические признаки ПФГ без выраженных клинических проявлений с восстановлением размеров и ЭФЖ через 4–6 месяцев после операции.

У пациентов этой группы отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение ЭА тонкого и толстого кишечника в сравнении с дооперационными значениями, моторика желудка и нижележащих отделов ЖКТ после операции носила декомпенсированный характер.

У пациентов II группы отмечено значимое, по сравнению с I группой, снижение базальных и стимулированных значений показателей суммарной ЭА ЖКТ как за счет снижения значений ЭА желудка, ДПК, так и нижележащих отделов кишечника. Отмечалось повышение «показателя компенсации ЭА желудка» при дальнейшем снижении значения его Критм, (особенно стимулированного), снижение показателя Pi/Ps желудка с повышением значений ЭА кишечника, что указывало на более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера.

В этой группе больных также были отмечены рентгенологические признаки ПФГ с восстановлением размеров и ЭФЖ только через 8–9 месяцев после операции. Клинические проявления ПФГ проявлялись периодическими кратковременными болями и чувством переполнения желудка в течение первых 7–8 суток после операции.

У пациентов III группы показатели ПЭГЭГ имели еще более низкие базальные и стимулированные значения суммарной ЭА ЖКТ с выравниванием базальной и стимулированной ЭА.

Отмечалось дальнейшее снижение значений Критм желудка и Pi/Ps желудка с повышением ЭА кишечника, что указывало на ещё более тяжелое нарушение моторики желудка функционального характера в этой группе больных.

В связи с выявленной закономерностью предлагаем использовать новый относительный показатель ПЭГЭГ, определяющий риск развития атонии желудка у пациентов с РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики, который мы обозначили как «показатель степени компенсации ЭА».

Он рассчитывается как отношение «показателя компенсации ЭА желудка» к стимулированному Критм желудка.


Таблица 4 - Показатели ПЭГЭГ больных с декомпенсированным РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ

Примечание - p1 – статистически значимое различие в сравнении с I группой; p2 – статистически значимое различие в сравнении со II группой, *- Статистически значимое различие в сравнении с контрольной группой


У пациентов с I ст. декомпенсации послеоперационной моторики желудка он составил 0,07, при II ст. – 0,16 и у пациентов с III ст. – 0,20. Значения этого показателя от 0,2 и выше указывают на высокий риск развития ПФГ.

Клинические проявления ПФГ у больных III группы были более выраженными и проявлялись периодическими кратковременными болями в эпигастрии в течение первых 7–8 суток после операции.

Рентгенологически у больных сохранялись увеличенные размеры желудка и наличие в его просвете жидкости натощак. При этом начальная эвакуация контраста из желудка была своевременной. Восстановление ЭФЖ происходило в срок до 1 года.

Таким образом, у пациентов с РЯС ДПК с декомпенсированным характером моторики желудка определяющим фактором тяжести её нарушения как до, так и после ДП в сочетании с СПВ являлся уровень базальной ЭА и ритмической активности желудка. После ДП в сочетании с СПВ отмечается снижение ЭА и ритмической активности желудка в целом отделов ЖКТ в сравнении с дооперационными показателями. При этом снижение показателей компенсации ЭА и ритмической активности желудка и ЖКТ происходило синхронно, что указывает на ведущую роль желудочной моторики в регуляции моторики всего ЖКТ.

При более тяжелой степени декомпенсации моторики желудка, в противоположность изменению дооперационной моторики у пациентов с РЯС ДПК, отмечается снижение значения Pi/Ps желудка, что указывает на функциональный характер послеоперационного снижения ЭА желудка при устранённом РЯС ДПК как основной причины развития нарушения моторики ЖКТ у этой группы пациентов.

Признаки ПФГ отсутствовали у 21 (46,7%) пациента. По данным рентгенологического обследования у них отмечалась ускоренная эвакуация из желудка и нормальные размеры желудка на 6–8 сутки после операции. По данным ПЭГЭГ в этой группе у всех пациентов до операции был выявлен компенсированный характер моторики желудка.

ПФГ был диагностирован у 24 (53,3%) больных с исходно декомпенсированной моторикой желудка и нарушением ЭФЖ II и III степени.

При ДА показателей ПЭГЭГ, дискриминирующими группы больных с ПФГ с точностью 93%, оказались базальный Критм желудка, стимулированный Критм толстой кишки и «показатель компенсации ЭА» желудка.

На основании этих данных нами была предложена классификация ПФГ у больных после ДП в сочетании с СПВ (таблица 5).


Таблица 5 - Критерии степени тяжести ПФГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ

Примечание - *Вероятность отношения пациента к одной из 3-х групп определялась по наибольшему значению «d» рассчитываемому для каждой из групп по формуле d = a +b1*X1 + b2*X2+… , где, а - значение константы, X - значение дискриминирующего показателя ПЭГЭГ и b – значение коэффициента для каждой группы.


На основе созданной нами ММ была разработана компьютерная программа «DiaGastro: Гастростаз» для автоматизированной диагностики ПФГ и определения его степени по данным ПЭГЭГ с диагностической точностью 93%.

ПФГ 1 ст. был выявлен у 8 (17,7%) больных, 2 ст. – у 10 (22,2%) пациентов и 3 ст. – у 6 (13,3%) больных.

Независимыми ФР развития ПФГ, наряду с декомпенсацией дооперационной моторики желудка, являлись декомпенсация ЭФЖ II и III степени, декомпенсация гомеостаза, пожилой (старше 60 лет) возраст, сахарный диабет II типа и сочетание заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

РЖ выполнена 7 пациентам. У всех пациентов выявлен декомпенсированный характер моторики желудка и ЖКТ, декомпенсация параметров гомеостаза.

Показаниями для выполнения РЖ у больных с РЯС ДПК служили сочетание язв желудка и ДПК – 1 случай (14,2%), поражение привратника – полное разрушение передней полуокружности сфинктера (2–3 сектора), миосклероз более 1/3 окружности – 3 (42,8%) случая; наличие в анамнезе других осложнений ЯБ ДПК (в том числе и ранее выполненных по их поводу оперативных вмешательств) – 2 (28,6%) случая; сочетание РЯС с пенетрацией язвы ДПК – 4 (57,1%) случаев; «атонический» тип моторики желудка - 4 (57,1%) случая; отсутствие квалифицированного хирурга, выполняющего органосохраняющие вмешательства) – 1 (14,2%) случай.

У 5 (71,4%) больных имелись одновременно несколько показаний к выполнению РЖ.

У больных с декомпенсированным РЯС ДПК после РЖ нами не было выявлено статистически значимых различий с дооперационными значениями по большинству показателей ПЭГЭГ.

После РЖ осложнения развились у 4 (50%) больных (таблица 6). Летальные исходы отмечены в 2 (25%) случаях.

Умерло 2 пациента. Причиной летального исхода в 1 случае явился панкреонекроз и еще в 1 – декомпенсация сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.


Таблица 6 - Характер осложнений у больных с РЯС ДПК после РЖ



Анализ результатов обследования и лечения с ЯБ ДПК, осложнённой кровотечением, показал наличие эндоскопической гипердиагностики РЯС ДПК, при этом истинная частота сочетанного РЯС ДПК составила 4,5%.

Эндоскопическая диагностика РЯС ДПК у этих пациентов была затруднена и возможна только при условии устойчивого гемостаза после предварительного отмывания желудка.

Наличие сочетанного РЯС ДПК обуславливало отсутствие рвоты типа «кофейной гущи» и осуществление эндоскопического гемостаза было возможно только при локализации источника кровотечения проксимальнее зоны стеноза.

Нами обследовано 749 пациентов с ПЯ ДПК. В зависимости от метода оперативного лечения все больные были разделены нами на 4 группы. Первую группу составили 513 пациентов, которым было выполнено ушивание ПЯ ДПК; вторую группу – 190 больных после изолированной (без СПВ) ДП; третью группу – 21 больной после ДП в сочетании с СПВ и четвёртую группу – 25 больных, которым была выполнена РЖ.

Сочетанные язвенные осложнения в 1-й группе больных были выявлены в 21 (4,0%) случае. Из них РЯС ДПК - в 12 (2,3%) случаях.

Наличие недиагностированного при экстрадуоденальной ревизии РЯС ДПК в большинстве случаев не позволило правильно установить локализацию ПЯ ДПК (рисунок 1).

Во 2 и 3 группах сочетанные язвенные осложнения выявлены в 42 (19,9%) случаях, из них РЯС ДПК – в 24 (11,4%) случаях (рисунок 2).

После операции в 1-й группе эндоскопические и рентгенологические признаки сочетанного РЯС ДПК выявлены у 43 (17,3%) больных, из них в 4 (0,8%) случаях они потребовали выполнение ранней релапаротомии.

У больных 2 и 3 групп эндоскопических и рентгенологических признаков сочетанного РЯС и связанных с ним осложнений не было.

Рисунок 1. Сравнительный характер описания локализации ПЯ при ушивании ПЯ ДПК и РДП. 1-антральный отдел желудка, 2-препилорический отдел желудка, 3-привратник, 4-базальный отдел ДПК, 5-корпоральный отдел ДПК, 6-апикальный отдел ДПК, 7-постбульбарный отдел ДПК



Рисунок 2. Сравнительный характер выявленной интраоперационно сочетанной патологии у больных ПЯ ДПК при ушивании ПЯ ДПК и ДП

Релапаротомии у больных 1-й группы были выполнены у 17 (3,4%) больных. Из них в 4 (0,8%) случаях было выполнено ушивание ПЯ в области стенозирующей шпоры. В 2 из них была выполнена РЖ, в 2 случаях был дополнительно наложен гастроэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде умерли 24 (4,8%) больных в возрасте от 38 лет до 91 года. В связи с недиагностированным РЯС ДПК летальных исходов не было.

Во 2 и 3 группах осложнений и операций, связанных с недиагностированным интраоперационно РЯС ДПК не было.

В отдаленном периоде по поводу РЯС в 1 группе оперированы 15 (3,0%) пациентов. У больных 2 и 3 групп в отдаленном периоде по поводу РЯС ДПК операций не было.

Сравнительные электрофизиологические данные о моторно-эвакуаторных нарушениях после ушивания ПЯ ДПК и РДП показали их существенные различия.

У пациентов 1 группы по данным ПЭГЭГ отмечался декомпенсированный характер моторики желудка со стенотическими изменениями.

После ДП показатели ПЭГЭГ отражали компенсированный характер моторики желудка.

У больных 4-й группы интраоперационно РЯС ДПК был выявлен в 16 (64,0%) случаях. После РЖ осложнения возникли у 8 (32,0%) больных (таблица 7).


Таблица 7 - Характер осложнений у больных с ПЯ ДПК после РЖ



Релапаротомия была выполнена в 1 (4%) случае по поводу тяжелого острого панкреатита с летальным исходом.

На основании результатов проведенного нами исследования с целью индивидуализации лечения, выбора метода оперативного лечения и стандартизации оценки его результатов нами предложена модифицированная классификации РЯС ДПК.

Модифицированная классификация РЯС ДПК:

1. Локализация РЯС:
• Привратник (без миосклероза, миосклероз до 1/3 окружности, миосклероз 2/3 окружности и более)
• ДПК (отделы – юкстапилорический, базальный, корпоральный, апикальный, постбульбарный)

2. Характер РЯС:
• Сегментарный/тубулярный

3. Способ диагностики РЯС: Эндоскопический, рентгенологический, интраоперационный (при экстрадуоденальной диагностике / при интрадуоденальной диагностике)

4. Стадия стеноза:
• Воспалительная (язвенная)
• Рубцово-язвенная
• Рубцовая

5. Эндоскопические критерии степени РЯС ДПК (таблица 8)

Таблица 8 - Эндоскопические критерии степени РЯС ДПК

Примечание - модифицированные критерии Н. М. Кузина и соавт., (2007)


6. Изолированный /сочетанный РЯС.

7. Сочетанные язвенные осложнения: Перфорация, кровотечение, пенетрация

8. Сочетанные язвенные поражения: Язвы ДПК (локализация), язва желудка.

9. Сочетание с грыжей ПОД: да / нет

10. Раннее выполненные операции на желудке и ДПК: да (указать какие)/ нет

11. Признаки клинической декомпенсации РЯС ДПК (Наличие ограничения приема пищи по объему, характеру и частоте): да / нет

12. Степень нарушения ЭФЖ (модифицированные критерии М.И. Кузина и соавт. (1985) (таблица 9)

Таблица 9 - Рентгенологические критерии нарушения ЭФЖ


13. Критерии компенсации гомеостаза (таблица 10)

Таблица 10 - Компенсация показателей гомеостаза


14. Критерии и степень компенсации моторики желудка (таблица 11)

Таблица 11 - Компенсация моторики желудка и ЖКТ

Примечание - возможна автоматизированная диагностика по данным ПЭГЭГ с использованием компьютерной программы «DiaSten» с вероятностью распределения пациентов в группы 92,6%

15. Полиморфизм гена CYP2С19:
• «дикий тип», быстрые метаболайзеры омепразола (отсутствие мутаций в гене CYP2C19 или наличие одной мутации (wt/wt или wt/m1, wt/m2);
• медленные метаболайзеры омепразола (наличие мутаций двух мутаций (m1/m1 и m1/m2)

16. Показатели интрагастрального рН-мониторинга:
• Степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка (таблица 12)

Таблица 12 - Степень нарушения кислото-нейтрализующей функции желудка


• Метаболизм ингибиторов протонной помпы (определяется при сохранённой или восстановленной кислото-нейтрализующей функции желудка): Быстрый метаболизм омепразола (Средняя продолжительность регистрации рН >4,0 в теле желудка менее 400±100 минут; Медленный метаболизм (Средняя продолжительность регистрации рН >4,0 в теле желудка более 600 минут.)

17. Контаминация Helicobacter Pylori: HP положительный; HP отрицательный

Выводы

1. Большинство пациентов (59,1%) с РЯС ДПК имеют расстройства водного, белкового и электролитного баланса, которые являются значимым фактором риска развития ПФГ (p<0,027) и общих послеоперационных осложнений.

2. У пациентов с РЯС ДПК имеется нарушение кислото-нейтрализующей функции желудка. Проведение эффективной АСТ возможно только у пациентов с I степенью нарушения ЭФЖ.

3. Пациенты с РЯС ДПК имеют генетическую предрасположенность к избыточному воспалительному ответу, активации местных воспалительных реакций, подавлению иммунного ответа в отношении инфекционного агента и формированию фиброза при хроническом воспалении. Высокая частота встречаемости (86,7% и 93,3%) полиморфных вариантов генов коллагена COL1А1 (G/T и T/T) и COL1A2 (A/C и C/C) у больных с РЯС ДПК, позволяет предположить их связь с формированием фиброза в зоне стеноза. Частота выявления гомозигот по дикому типу CYP2C19 составила 73,3%, а при сочетании язвенных осложнений – 100%.

4. У пациентов с РЯС ДПК наблюдается диссоциированное развитие эвакуаторных и моторных нарушений желудка с опережающим развитием эвакуаторных нарушений.

5. По данным ПЭГЭГ у больных с РЯС ДПК моторика желудка имела компенсированный и декомпенсированный характер с разделением на 3 степени тяжести. Имеется прямая корреляционная зависимость между изменениями моторики желудка и нижележащих отделов ЖКТ, при которой «абсолютная» декомпенсация моторики желудка сопровождалась «относительной» декомпенсацией моторики нижележащих отделов ЖКТ. Электрофизиологическими критериями декомпенсации моторики отделов ЖКТ является снижение их стимулированной ЭА относительно базальной. Электрофизиологическими признаками развития атонии желудка является повышение «показателя компенсации ЭА» желудка более 0,7 с одновременным снижением базального Критм к значению 3,0 и менее.

6. Математическое моделирование нарушений моторики ЖКТ и ЭФЖ у больных с РЯС ДПК на основании данных ПЭГЭГ и интрагастрального рН-мониторинга, эталонные базы данных впервые позволили создать их компьютерные диагностические программы, которые открывают принципиально новые возможности использования ПЭГЭГ и интрагастрального рН-мониторинга в клинической практике, в т.ч. для скриниговой и дистанционной диагностики.

7. У больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ характер послеоперационной моторики желудка и ЖКТ находится в прямой корреляционной зависимости от её дооперационного состояния с точным распределением пациентов по характеру и степени декомпенсации моторики.

8. Предложенный способ выполнения СПВ упрощает её выполнение, исключает интраоперационную травму ПЖ, селезёнки и селезёночных сосудов, снижает вероятность развития дискоординированной послеоперационной моторики желудка.

9. Факторами риска развития ПФГ у больных с РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ является нарушение ЭФЖ II-III ст., декомпенсация моторики желудка и ЖКТ, возраст старше 60 лет, сахарный диабет 2 типа, декомпенсация основных показателей гомеостаза, наличие сочетания сердечно-сосудистых и легочных заболеваний.

10. У пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением имела место гипердиагностика РЯС ДПК, как результат рубцовой деформации ДПК. Истинная частота сочетанного РЯС ДПК составила 4,5%. Сочетанный РЯС ДПК препятствовал визуализации постстенотических язв ДПК и кровотечения из них.

11. При ушивании ПЯ ДПК, сочетанный РЯС был выявлен только в 2,3% случаев. Не диагностированный РЯС ДПК при ушивании ПЯ ДПК приводил к неправильной диагностике локализации ПЯ, в 25% случаев стал причиной ранних послеоперационных осложнений и релапаротомий, основной причиной повторных операций после выписки из стационара. Выполнение интрадуоденальной ревизии при ДП позволило повысить диагностику сочетанного РЯС до 11,4%, во всех случаях установить его точную локализацию и характер повреждения привратника, выявить сочетанные язвенные осложнения и исключить связанные с ними повторные оперативные вмешательства.

12. Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, изолированного и сочетанного РЯС ДПК отмечены при осуществлении ДП в сочетании с СПВ.

13. Модифицированная классификация РЯС ДПК предлагает вместо единого определения компенсации РЯС ДПК указывать степени нарушения и состояния компенсации показателей гомеостаза, ЭФЖ и моторики желудка, а так же наличие сочетанных язвенных осложнений и поражений, ранее выполненных операций и факторов, определяющих эффективность АСТ, что позволяет индивидуализировать тактику лечения, выбор метода операции и послеоперационного лечения, стандартизировать сравнительную оценку полученных результатов.

Практические рекомендации

1. Для эндоскопической оценки степени РЯС ДПК рекомендуем использовать предложенную классификацию.

2. У пациентов с РЯС ДПК необходимо осуществлять диагностику моторных нарушений желудка с оценкой их степени тяжести методом ПЭГЭГ.

3. Для интерпретации данных ПЭГЭГ в клинической практике рекомендуется использовать предложенные компьютерные программы автоматизированной диагностики моторных нарушений.

4. Предложенные компьютерные программы автоматизированной диагностики моторных нарушений у больных РЯС ДПК рекомендуется использовать для дистанционной диагностики моторных нарушений и оценки их степени тяжести.

5. Обследование, выбор индивидуальной тактики и сравнение результатов лечения пациентов с РЯС ДПК рекомендуется осуществлять в соответствии с предложенной классификацией РЯС ДПК.

6. Оценку риска развития ПФГ и степени его тяжести у больных с РЯС ДПК при планировании оперативного вмешательства рекомендуется осуществлять с учетом указанных ФР.

7. При выполнении интрагастрального рН-мониторинга рекомендуется использовать предложенный способ диагностики степени тяжести эвакуаторных нарушений и компенсации кислото-нейтрализующей функции желудка.

8. С целью предупреждения повреждений поджелудочной железы и селезёночных сосудов селезёнки при выполнении СПВ рекомендуется использовать предложенный нами способ.

9. При операциях по поводу осложнённой ЯБ ДПК с целью выявления РЯС ДПК, его локализации, а также других сочетанных язвенных осложнений необходимо осуществлять интрадуоденальную ревизию.

10. ДП в изолированном варианте или в сочетании с ваготомией должна являться основным методом оперативного лечения ПЯ ДПК.

11. У больных – гомозигот по дикому типу CYP2C19 с отсутствием антисекреторного эффекта на 5-е сутки приема ИПП, при рецидивах ЯБ ДПК и повторных язвенных осложнениях необходимо отдавать предпочтение методам оперативного снижения кислотопродукции желудка, а пациентам с мутантным фенотипом в обеих аллелях CYP2C19 - выполнять изолированные органосохраняющие операции на ДПК с дальнейшим проведением АСТ.

12. Для оценки степени тяжести ПФГ у больных РЯС ДПК после ДП в сочетании с СПВ необходимо использовать предложенную нами классификацию ПФГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вавринчук, С.А. Системный подход в оценке показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложнённой язвенной болезнью [Текст] / С.А. Вавринчук, П.М. Косенко // Молодой учёный. – 2011. – № 5, Т. 2. – С. 204 –212.
2. Вавринчук, С.А. Современные аспекты хирургического лечения осложнённых пилородуоденальных язв [Текст] / С.А. Вавринчук, П.М. Косенко, Д.С. Чернышов // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2007. – № 21. – С. 142–144.
3. Диагностика и лечение сочетанного рубцово-язвенного стеноза у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки при органосохраняющих операциях [Текст] / C.А. Вавринчук, Г.Д. Сунозова, П.М. Косенко [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2019. – № 1. – С. 22–26.
4. Компьютерная система диагностики язвенного пилородуоденального стеноза [Текст] / С.А Вавринчук, А.И. Попов, П.М. Косенко [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. – 2019. – № 1. - С. 18–22.
5. Корита, В.Р. Электрофизиологические критерии компенсации язвенного пилородуоденального стеноза [Текст] / В.Р. Корита, С.А. Вавринчук, П.М. Косенко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 97–101.
6. Косенко, П.М. Автоматизированная система поддержки принятия решения определения степени компенсации пилородуоденального стеноза [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 44. Материалы юбилейной двадцатой объединённой российской гастроэнтерологической недели. – 2014. - № 5, Т. XXIV. – С. 491.
7. Косенко, П.М. Возрастные особенности показателей периферической электрогастроэнтерографии [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2013. – № 12, Т. 156. – С. 825–829.
8. Косенко, П.М. Генетические особенности воспалительного ответа, предрасположенности к образованию фиброза и метаболизма ИПП у больных с осложнённой ЯБ ДПК [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 46. Материалы двадцать первой объединённой российской гастроэнтерологической недели. – 2015. – № 5, Т. XXV. - С. 410.
9. Косенко, П.М. Значение интрадуоденальной ревизии в диагностике сочетанного пилородуоденального стеноза при органосохраняющих операциях у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского, Приложение. Материалы XII съезда хирургов России. –2015. – № 2. - С. 1064–1065.
10. Косенко, П.М. К вопросу стандартизации оценки степени тяжести и классификации рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, Г.Д. Сунозова // Молодой ученый. – 2019. – № 8 (246). — С. 29–34. — URL: ht tps://moluch.ru/archive/246/56750/ (дата обращения: 02.03.2019).
11. Косенко, П.М. Особенности интрагастрального pH и антисекреторного ответа у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского, Приложение. Материалы XII съезда хирургов России. – 2017. –№ 2. - С. 1634–1635.
12. Косенко, П.М. Особенности моторики желудочно-кишечного тракта при субкомпенсированном язвенном пилородуоденальном стенозе после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Дальневосточный медицинский журнал. – 2017. – № 2. - С. 74–78.
13. Косенко, П.М. Оценка электрофизиологических показателей компенсации моторики желудка у пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, Л.К. Куликов // Новости хирургии. – 2015. – № 1, Т. 23. – С. 30–37.
14. Косенко, П.М. Оценка электрофизиологических показателей моторики желудочно-кишечного тракта у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – № 1, том V. – С. 54–60.
15. Косенко, П.М. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике пилоро-дуоденального стеноза [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» Серия 11. Медицина. – 2010. – С. 179.
16. Косенко, П.М. Показатели интрагастрального суточного рн-мониторинга у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, Г.Д. Сунозова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2017. – № 1. – С. 27–30.
17. Косенко, П.М. Показатели моторики желудочно-кишечного тракта у больных с язвенным пилоро-дуоденальным стенозом после селективной проксимальной ваготомии [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, С.В. Захаров // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 48. Материалы двадцать второй объединённой российской гастроэнтерологической недели. – 2016. – № 5, Т. 26. - С. 114.
18. Косенко, П.М. Программа для диагностики пилоро-дуоденального стеноза по данным электрогастрографии кишки [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, А.И. Попов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 48. Материалы двадцать второй объединённой российской гастроэнтерологической недели. – 2016. – № 5, Т. 26. - С.108.
19. Косенко, П.М. Секреторная функция желудка у больных язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета» Серия 11. Медицина. – 2010 г. – С. 179–180.
20. Косенко, П.М. Состояние кислотопродуцирующей функции желудка у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 46. Материалы двадцать первой объединённой российской гастроэнтерологической недели. – 2015. – № 5, Т. XXV. - С. 80.
21. Косенко, П.М. Электрофизиологическая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органо-сохраняющих операций [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии». – 2014. – С. 9.
22. Косенко, П.М. Электрофизиологическая оценка моторики желудка у больных с субкомпенсированным язвенным пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Приложение № 42. Материалы девятнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. – 2013. – № 5, том XXIII. - C. 434.
23. Косенко, П.М. Электрофизиологическая характеристика моторики желудка у больных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки после органосохраняющих операций [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. Приложение. Материалы XII съезда хирургов России. - 2015. – № 2. - С. 1060–1061.
24. Косенко, П.М. Электрофизиологические методы диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 111–114.
25. Косенко, П.М. Электрофизиологические показатели моторики желудочно-кишечного тракта после селективной проксимальной ваготомии у больных с пилородуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, Л.К. Куликов // Доказательная гастроэнтерология. – 2016. – Т. 5, № 3.– С. 31–44.
26. Косенко, П.М., Вавринчук С.А. Современные аспекты оптимизации диагностики и хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Молодой ученый. – 2019. – № 8. – С. 34–48. — URL ht tps://moluch.ru/archive/246/56768/ (дата обращения: 02.03.2019).
27.Математическое моделирование моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у пациентов с язвенным пилоро-дуоденальным стенозом [Текст] / П.М. Косенко, С.А. Вавринчук, Л.К. Куликов [и др.] // Новости хирургии. – 2014. – № 2, Т. 22. – С. 224 –230.
28. Проблемы качества и организации данных периферической электрогастроэнтерографии [Текст] / А.И. Попов, А.А. Тюльпин, П.М. Косенко, С.А. Вавринчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 44. Материалы юбилейной двадцатой объединённой российской гастроэнтерологической недели. –2014. –№ 5, Т. XXIV. - С. 493.
29. Функциональный гастростаз у больных с рубцово-язвенным стенозом двенадцатиперстной кишки после дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией [Текст] / С.А. Вавринчук, Л.К. Куликов, П.М. Косенко [и др.] // Доказательная гастроэнтерология. – 2019. – № 1. С. 38-49.
30. Kosenko, P.M. Age-related particularities of electrogastroenterography parameters [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // Journal of Gastro-enterology and Hepatology. – 2013. – 28 (Suppl.3). – P. 694.
31. Kosenko, P.M. Age-related peculiarities of peripheral electrogastroenterography parameters [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // Bulletin of experimental biology and medicine. – 2015. – № 6, Vol. 156, – Р. 854–858.
32. Kosenko, P.M. Automated System for Diagnostics of Pyloroduodenal Stenosis [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // The Korean journal of internal medicine (32nd World Congress of internal medicine). – 2014. – Vol. 29, #5 (suppl. 1). – P. 118.
33. Kosenko, P.M. Electrogastroenterography in clinical practice [Electronic resource] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // Russian Open Medical Journal. – 2013. – Mode of access: ht tp://romj.org/2013-0203. – (Дата обращения: 10.03.2019).
34. Kosenko, P.M. Features of screening for ulcerative pyloroduodenal stenosis [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // 46th World Congress of Surgery. 23–27 August, 2015, Bangkok, Thailand. PE 112.
35. Kosenko, P.M. Posibilities for pyloroduodenal stenosis diagnostics after sealing of perforated duodenal ulcer [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // United European Gastroenterology Journal. – 2015. – 3 (5S). – A. 146–687. 23rd United Europen Gastroenterology Week. Barcelona, 2015. Abstract Issue. A581.

Монографии

36. Вавринчук, С.А. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки : монография / С.А. Вавринчук, П.М. Косенко, Д.С. Чернышов. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2013. – 242 с.
37. Вавринчук, С.А. Системный анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложнённой язвенной болезнью : монография [Текст] / С.А. Вавринчук, П.М. Косенко– Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2012. – 189 с.
38. Инновационные технологии в медицине XXI века : монография [Текст] / И.В. Матросова, В.В. Евдокимов, П.М. Косенко [и др.] // (Раздел 4. Индивидуализация тактики хирургического лечения язвенного пилородуоденального стеноза С. 76–113.) // Publishing House «Science & innovation Center» Saint Louis, MO, USA, 2013.
39. Периферическая электрогастроэнтерография в хирургической практике : монография [Текст] / Л.К. Куликов, С.А. Вавринчук, П.М. Косенко [и др.]. – Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2014. – 258 с.
40. Kosenko, P.M. Electrogastroenterograhy in patients with complicated peptic ulcer disease [Text] / P.M. Kosenko, S.A. Vavrinchuk // Science Book Publishing House. Washington, USA., 2013, 189 p.

Патенты и свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ и баз данных

41. Косенко П.М., Подвальный Е.С., Плотников А.В. Система диагностики язвенного пилородуоденального стеноза на базе дискриминантного анализа с ядрами. Государственная регистрация программы для ЭВМ. Номер регистрации 2014613911. Дата регистрации 10.04.2014. Дата публикации 20.05.2014.
42. Косенко П.М., Попов А.И. База данных периферической электрогастроэнтерографии больных с язвенным пилородуоденальным стенозом Государственная регистрация базы данных. Номер регистрации № 2017620612. Дата регистрации 06.06.2017.
43. Косенко П.М. База данных периферической электрогастроэнтерографии больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. Государственная регистрация базы данных. Номер регистрации № 2019620495. Дата регистрации 27.03.2019.
44. Косенко П.М., Попов А.И. Программа для диагностики степени компенсации стеноза по данным электрогастроэнтерографии (DiaSten). Государственная регистрация программы для ЭВМ. Номер регистрации 2016614008. Дата регистрации 12.04.2016.
45. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Сунозова, Г.Д., Попов А.И. Способ определения нарушения эвакуаторной функции желудка у больных с рубцово-язвенным пилородуоденальном стенозом. Приоритетная справка № 2019101574 от 21.01.2019.
46. Косенко П.М., Вавринчук С.А., Сунозова Г.Д. Способ селективной проксимальной ваготомии. Приоритетная справка № 2019103233 от 05.02.2019.

Список сокращений

АСТ – антисекреторная терапия
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДП – дуоденопластика
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
Критм – коэффициент ритмичности
ММ – математическая модель
МЭФ – моторно-эвакуаторная функция
ПДС – пилородуоденальный стеноз
ПФГ – послеоперационный функциональный гастростаз
ПЭГЭГ – периферическая электрогастроэнтерография
ПЯ – перфоративная язва
РЖ – резекция желудка
РЯС – рубцово-язвенный стеноз
СПВ – селективная проксимальная ваготомия
ФР – фактор риска ХНДП – хроническое нарушение дуоденальной проходимости
ЭА – электрическая активность
ЭГЭГ – электрогастроэнтерография
ЭФЖ – эвакуаторная функция желудка
ЯБ – язвенная болезнь

Назад в раздел