Vincenzo Savarino, Elisa Marabotto, Patrizia Zentilin, Maria Giulia Demarzo, Gaia Pellegatta, Marzio Frazzoni, Nicola De Bortoli, Salvatore Tolone, Edoardo Giovanni Giannini, Edoardo Savarino
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) обычно проявляется в виде изжоги и/или регургитации. Если эрозий в пищеводе нет, но наблюдается аномальное время закисления пищевода, то это неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). Если закисление в норме, а изжога вызывается некислыми рефлюксами c pH≥4, то это гиперсенситивный пищевод (ГП). Если закисление в норме и эпизоды изжоги не связаны с конкретными эпизодами рефлюкса, то это функциональная изжога (ФИ).
В 2016 году специалисты по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта сформулировали Римские критерии IV, по которым ГП и ФИ – это функциональные расстройства, а не варианты ГЭРБ. Это обосновывалось тем, что при ГП и ФИ наблюдается повышенная висцеральная чувствительность пищевода и лечить их нужно, снижая эту чувствительность.
В то время считалось, что положительный ответ на пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) позволит достаточно хорошо отделить пациентов с ГЭРБ от пациентов с ГИ и ФИ.
Ещё одним доводом отнесения ГП к функциональным расстройствам была невозможность отделить его от ФИ без 24-часовой рН-импедансометрии, которая не идеальна и в то время была недостаточно распространена.
На рис.1 показано распределение больных между группами по данным рН-импедансометрий, проведенных авторами в 2006-2019 годах. Как видно из рисунка, ГП диагностируется у значительной части пациентов с симптомами ГЭРБ, поэтому вопрос классификации очень важен для адекватного лечения таких пациентов.
Рис. 1. Пропорции между неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой, выявленные авторами с помощью 24-часовой рН-импедансометрии у пациентов, не принимавших ИПП
Анализ научных публикаций, проведенный в статье, показывает:
1. Пробное лечение ИПП недостаточно чувствительно и специфично для диагностики ГЭРБ.
2. В настоящее время рН-импедансометрия признана международными консенсусами (Лионский консенсус, консенсус в Порту и др.) в качестве основы в алгоритмах диагностики пациентов с симптомами ГЭРБ. Более того, рН-импедансометрия позволяет дифференцировать ГЭРБ от синдромов руминации и отрыжки, включая супрагастральную отрыжку, которые наблюдаются у половины пациентов с ГП. Новые параметры рН-импедансометрии: индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (индекс PSPW) и базовый уровень ночного импеданса (MNBI) – позволяют улучшить дифференциальную диагностику между ГП и ФИ, которая раньше основывалась только на индексе симптома (SI) и вероятности ассоциации симптома (SAP).
3. Микроповреждения слизистой пищевода и внепищеводные проявления одинаковы при кислых и слабокислых рефлюксах. Они есть при НЭРБ и ГП и отсутствуют при ФИ. Для быстрой дифференциальной диагностики ГП и ФИ по целостности слизистой оболочки пищевода можно использовать измерения импеданса слизистой оболочки под контролем эндоскопии.
4. Хотя повышенная висцеральная чувствительность присутствует и при ГП, и при ФИ, но при ГП симптомы связаны с воздействием физиологических рефлюксов, а при ФИ с психосоматическими расстройствами, аналогично функциональной диспепсии и синдрому раздраженного кишечника, которые часто наблюдаются вместе с ФИ.
5. Применение ИПП дает хороший эффект при лечении эрозивного эзофагита и НЭРБ с аномальными кислыми рефлюксам, может дать эффект при лечении ГП высокими дозами, но не помогает при ФИ.
6. Клинические испытания применения нейромодуляторов для снижения висцеральной гиперчувствительности у пациентов с ГП и ФИ дают противоречивые результаты. Пока нет достаточных доказательств, что нейромодуляторы полезны при функциональных расстройствах пищевода.
7. Антирефлюксая хирургия (фундопликация) дает хорошие результаты при лечении и НЭРБ, и ГП, т.к. уменьшает количество любых рефлюксов, независимо от их кислотности. Хирургическое лечение ФИ не приводит к успеху.
Заключение
Изложенные факты показывают, что, хотя нет четкой границы между гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой, гиперсенситивный пищевод по многим параметрам ближе к ГЭРБ, чем к функциональной изжоге. Поэтому необходимо пересмотреть Римские критерии IV в части отнесения гиперсенситивного пищевода к функциональным расстройствам.
Savarino V, Marabotto E, Zentilin P, Demarzo MG, Pellegatta G, Frazzoni M, De Bortoli N, Tolone S, Giannini EG, Savarino E. Esophageal reflux hypersensitivity: Non-GERD or still GERD? Dig Liver Dis. 2020 Dec;52(12):1413-1420.
Назад в раздел
