Ракитин Б.В. Аннотация к статье: Kamal A.N., Clarke J.O., Oors J.M., Smout A.J., Bredenoord A.J. The Role of Symptom Association Analysis in Gastroesophageal Reflux Testing, The American Journal of Gastroenterology: Dec 2020.

Роль анализа ассоциации симптомов с рефлюксами при мониторинге гастроэзофагеальных рефлюксов

The Role of Symptom Association Analysis in Gastroesophageal Reflux Testing

Afrin N. Kamal, John O. Clarke, Jac M. Oors, André J. Smout, Albert J. Bredenoord

Одним из основных исследований при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является суточный мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), который выполняют с помощью рН-метрии или рН-импедансометрии. Цель мониторинга – ответить на два вопроса:

1. Превышает ли физиологическую норму воздействие ГЭР на пищевод?
2. Связаны ли симптомы, о которых говорит пациент, с эпизодами ГЭР?

По современным представлениям (Лионский консенсус, 2018), нормой считается, если время экспозиции кислоты с рН<4 в дистальной части пищевода составляет меньше 4% от всего времени исследования, а аномальный уровень – больше 6%. Если время закисления попадает в промежуточную зону 4-6%, то учитывается дополнительный параметр – количество ГЭР (кислых и некислых) за 24 часа. Норма – меньше 40 эпизодов, аномальный уровень – больше 80 эпизодов.

Вопрос о связи симптомов с рефлюксами более сложен. Следует рассматривать наиболее беспокоящий или доминирующий симптом, у которого есть точное начало, например, изжога, кашель или боль в груди. Для симптомов, у которых отсутствует резкое начало, таких как, боль в горле или комок в горле, невозможно установить связь с конкретным эпизодом ГЭР, поэтому для них такой анализ не проводят.

Считается, что симптом вызван рефлюксом, если он возник не позже, чем через 2 минуты после рефлюкса (рис.1). Если позже, то считается, что связи нет (рис. 2).

Рис. 1. Пример эпизода кислого рефлюкса (сплошная стрелка) на импеданс-pH-грамме, представленного падением импеданса по крайней мере в 2 каналах с соответствующим падением pH (пунктирная стрелка). Эпизод рефлюкса возник внутри 2-минутного окна (желтый прямоугольник), предшествующего появлению симптома (эллипс). Поскольку рефлюкс попал в 2-минутное окно, то считается, что установлена связь рефлюкса и симптома

Рис. 2. Пример эпизода кислого рефлюкса (сплошная стрелка) на импеданс-pH-грамме с соответствующим падением pH (пунктирная стрелка). Эпизод рефлюкса возникает за пределами 2-минутного окна (желтый прямоугольник), предшествующего появлению симптома (эллипс). Поскольку рефлюкс не попал в 2-минутное окно, то считается, что нет связи между рефлюксом и симптомом

Во время суточного исследования часть симптомов могу быть связаны с рефлюксами, а часть нет, поэтому используют интегральные характеристики. Наиболее простой параметр, характеризующий связь симптомов и рефлюксов, – индекс симптома (SI – symptom index), который рассчитывается, как процент симптомов, связанных с рефлюксами, к общему числу симптомов. Индекс симптома рассчитывается отдельно для каждого типа симптомов, например, изжоги или кашля. Связь считается установленной, если SI ≥ 50%. Недостаток индекса симптома в том, что при большом числе рефлюксов возможны случайные совпадения с симптомами без причинно-следственной связи, которые искажают результат.

Более точный параметр – вероятность ассоциации симптомов (SAP – symptom association probability), который вычисляется на компьютере с учетом возможных случайных появлений симптомов в 2-минутном интервале после рефлюкса. Связь симптомов с рефлюксами считается установленной, если SAP ≥ 95%.

В статье представлен подробный обзор публикаций по оценки клинического применения параметров SI и SAP, в том числе для выявления гиперсенситивного пищевода и функциональной изжоги. В одной из работ (Taghavi SA, et al. 2005) указаны чувствительности и специфичности этих параметров для диагностики пациентов. Для SI они равны 34.8% и 80%, а для SAP – 65.2% и 73.3%.

Одной из серьезных проблем при расчете SI и SAP является правильное документирование пациентами всех возникающих симптомов (изжога, кашель, боль в груди). Особенно сложно это у детей младшего возраста, когда время появление симптома и его тип отмечают родители или опекуны.

Для правильной диагностики пациент во время рН-метрии и рН-импедансометрии должен вести обычный образ жизни: есть, пить, работать и заниматься физическими упражнениями так, как он обычно это делают. Если пациент отказывается от обычной повседневной активности или меняет рацион, это может привести к неправильной оценке причины симптомов.

Важным аспектом при рН-метрии и особенно при рН-импедансометрии является обязательный визуальный просмотр полученных импеданс-рН-грамм, который требуется для контроля правильности выявления компьютером эпизодов рефлюкса и исключения артефактов, не идентифицированных компьютерным программным обеспечением. Артефакты в рН-граммах могут возникать из-за приема кислой пищи или напитков во время рН-метрии, из-за технических проблем, например, нарушения контакта накожного электрода или из-за слишком дистального размещения датчика pH в пищеводе, из-за чего он может временами проваливается в желудок.

В заключении авторы отмечают, что, несмотря на недостатки, вероятность ассоциации симптома (SAP) по-прежнему считается наиболее статистически достоверным и воспроизводимым параметром для подтверждения связи симптомов с рефлюксами.

Kamal A.N., Clarke J.O., Oors J.M., Smout A.J., Bredenoord A.J. The Role of Symptom Association Analysis in Gastroesophageal Reflux Testing, The American Journal of Gastroenterology: Dec 2020. V.115. Issue 12. P. 1950-1959.

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.