Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
David A Katzka, Peter J Kahrilas
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это многогранное заболевание, включающее в себя семейство синдромов, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом или усугубляемых им, проявляющихся через неприятные симптомы и/или осложнения.
Авторы отмечают, что прогрессирование от неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) до эзофагита высокой степени, стриктуры или пищевода Барретта является редкостью. Поэтому мониторинг всех больных ГЭРБ для более раннего выявления аденокарциномы пищевода нецелесообразен. Известно, что мониторинг больных с пищеводом Барретта позволяет раньше диагностировать аденокарциному пищевода и снизить смертность от неё. Однако подавляющая часть больных с аденокарциномой не проходила такой мониторинг, т.к. у них не было достаточно тяжелых симптомов, чтобы заподозрить пищевод Барретта.
Эндоскопия является основным тестом при подозрении на синдромы ГЭРБ из-за ее доступности, относительной безопасности, возможности биопсии и специфичности потенциальных результатов. Длительный амбулаторный мониторинг рефлюксов с помощью pH-метрии или pH-импедансометрии позволяет количественно оценить аномальное воздействие кислоты на пищевод в отсутствие эзофагита, проверить корреляцию симптомов с рефлюксами и оценить качество антисекреторной терапией. Последнее особенно актуально при атипичных или рефрактерных симптомах, несмотря на якобы адекватную фармакологическую и/или хирургическую терапию. Манометрия высокого разрешения позволяет обнаружить аномалии, связанные с ГЭРБ, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточная перистальтика и др., но не полезна для назначения лечения, кроме хирургического.
Доминирующей фармакологической стратегией при лечении ГЭРБ является подавление кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП). Хотя у больных ГЭРБ секреция желудочной кислоты редко бывает аномальной, но подавление кислоты снижает количество кислых рефлюксов и облегчает клиренс кислоты в пищеводе, тем самым облегчая симптомы.
Основные фенотипы ГЭРБ и их отличительные признаки
|
Фенотип ГЭРБ
|
Отличительные признаки
|
|
Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)
|
• Распространена неоднородно в популяции.
➢ При диагностике с помощью pH-метрии очень похожа на эзофагит легкой степени, а при диагностике по корреляции симптомов с рефлюксами перекрывается с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой.
|
|
Гиперсенситивный пищевод
|
• Гиперсенситивность пищевода.
➢ Различаются с помощью pH-метрии или pH-импедансометрии, но клинически мало различимы
|
|
Функциональная изжога
|
|
Легкий эрозивный рефлюкс-эзофагит (степени A или B по LA*)
|
• Плохая барьерная функция пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) с избыточным кислым рефлюксом и типичными симптомами рефлюкса (изжога и регургитация).
➢ Эзофагит степени A обнаруживается примерно у 6% лиц в контрольной группе, что делает его неспецифическим признаком.
|
|
Тяжелый эрозивный рефлюкс-эзофагит (степени C или D по LA*)
|
• Длительная очистка пищевода от кислоты, серьезные нарушения функции ПЖП и выраженные рефлюксы в положении лежа (ночные).
➢ Обычно ассоциированы с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и нарушениями моторики пищевода.
|
|
Пищевод Барретта
|
• Наибольший риск аденокарциномы пищевода.
➢ Эндоскопический спектр от кишечной метаплазии в ПЖП до короткого и длинного сегмента пищевода Барретта (> 3 см).
➢ Биологический спектр от метаплазии до дисплазии низкой и высокой степени.
➢ Указывает как на кислотный, так и на желчный рефлюкс.
➢ Независимые факторы риска: центральное ожирение, мужской пол, белая этническая принадлежность, курение, генетика.
|
|
Синдром рефлюксной боли в груди
|
• Боль в груди, неотличимая от стенокардии.
➢ Рефлюкс – наиболее частая причина эзофагеальной боли в грудной клетке.
➢ Лучше поддается лечению с помощью антирефлюксной терапии, если наличие рефлюкса подтверждено pH-метрией, эзофагитом или типичными симптомами рефлюкса.
➢ Обычно после лечения симптом исчезает не полностью.
|
|
ГЭРБ с доминирующей регургитацией
|
• ПЖП совершенно не выполняет барьерную функцию. Возникают многочисленные рефлюксы большого объема часто из-за изменений осанки или напряжения живота.
➢ Хуже поддается лечению, чем изжога.
➢ Необходимо отличать от руминации и ахалазии.
|
|
Ларингофарингеальный рефлюкс
|
• Обычно многофакторный с доминированием непищеводных факторов, которые усугубляются рефлюксом.
➢ В значительной степени обусловлен гиперчувствительностью нейронов.
➢Лучше поддается лечению с помощью антирефлюксной терапии, если наличие рефлюкса подтверждено pH-метрией, эзофагитом или типичными симптомами рефлюкса.
|
|
Хронический кашель
|
* LA – Лос-Анджелесская классификация.
Ключевые положения по ведению пациентов с ГЭРБ
Диагностика
Диагностика по симптомам
- При типичной изжоге и/или регургитации диагноз ГЭРБ подтверждается ожидаемым ответом на лечение.
Эндоскопия
- Первичное исследование пациентов с подозрением на ГЭРБ в случаях:
- Настораживающие симптомы: дисфагия, кровотечение, рвота или непреднамеренная потеря веса.
- Атипичные симптомы.
- Неудовлетворительный ответ на эмпирическую терапию (ИПП).
- Риск пищевода Барретта / аденокарциномы пищевода (в соответствии с региональными правилами, которые зависят от конкретных показаний для скрининга и наблюдения).
- Возможность других заболеваний, особенно эозинофильного эзофагита и инфекционного эзофагита.
Мониторинг гастроэзофагеальных рефлюксов (рН-метрия, рН-импедансометрия)
- При подозрении на ГЭРБ в отсутствие эрозивного эзофагита (или только степени А по Лос-Анджелесской классификации) с целью:
- Выявить наличие и степень выраженности гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР).
- Определить, коррелируют ли симптомы с рефлюксами.
- Определить, достаточно ли хорошо антирефлюксная терапия подавляет гастроэзофагеальные рефлюксы.
Манометрия высокого разрешения
- Не требуется для диагностики ГЭРБ.
- Показана, чтобы исключить альтернативные диагнозы (например, ахалазию) и оценить перистальтику, если рассматривается хирургическое или эндоскопическое лечение.
Лечение
Модификация образа жизни
- Адаптация пациента к индивидуальным симптомам и триггерам, вызывающим эти симптомы.
- Снижение веса, если он избыточен.
Антациды, альгинаты, H2-блокаторы
- При легких непостоянных симптомах. Использовать по требованию.
- Дополнительное усиление при поддерживающей терапии ИПП, лечении ИПП, лечении калий-конкурентными блокаторами кислотопродукции (К-КБК).
- Профилактическое лечение частых или тяжелых симптомов, эрозивного эзофагита и/или стриктур.
- При атипичных симптомах, которые поддаются эмпирическому 8-недельному пробному лечению.
- Требуется подбор дозировки и схемы приема для конкретных случаев.
Хирургические и эндоскопические методы лечения (стандартом является фундопликация по Ниссену)
- При ГЭРБ, однозначно подтвержденной с помощью рН-метрии, рН-импедансометрии или эндоскопически, в следующих случаях:
- Непереносимость ИПП.
- Заболевание с преобладанием регургитации, плохо поддающееся лечению ИПП.
- Не поддающийся лечению рефлюкс в положении лежа.
- Хроническая рецидивирующая аспирация, вызывающая повреждение легких (бронхоэктазы, пневмония).
Заключение
Авторы рассматривают ГЭРБ, как набор фенотипов, имеющих свои особенности, редко переходящих друг в друга и требующих различного лечения.
Katzka DA, Kahrilas PJ. Advances in the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. BMJ 2020; 371 :m3786.
Назад в раздел
