Цыганков П.В. Выбор метода хирургического лечения рецидивных сложных прямокишечных свищей. Автореферат дисс. к.м.н. 14.01.17–хирургия. Ставрополь-2020.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Цыганков П.В.


На правах рукописи

Выбор метода хирургического лечения рецидивных сложных прямокишечных свищей


Цыганков Петр Владимирович

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.01.17 – хирургия

Ставрополь - 2020



Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Грошилин Виталий Сергеевич

Официальные оппоненты:
Костарев Иван Васильевич - доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации; отделение малоинвазивной проктологии и тазовой хирургии, заведующий отделением

Никольский Валерий Исаакович - доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пензенский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, Медицинский институт, кафедра «Хирургия», профессор кафедры

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «01» декабря 2020 года в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 на базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310 и сайте ww w.stgmu.ru

Автореферат разослан «____» _____________20__ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Лечение рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей прямой кишки продолжает оставаться одной из трудноразрешимых проблем колопроктологии. Частота рецидивов, длительный период реабилитации после хирургического вмешательства, остающаяся неприемлемо высокой частота развития недержания кала и газов, стриктур анального канала, нагноительных осложнений – основные причины, определяющие актуальность проблемы повышения эффективности лечения рецидивных свищей при хроническом парапроктите (Бапиев Т.А., 2012; Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Шелыгин Ю.А., 2015). Отметим, что свищи прямой кишки, являются патологией, которая не имеет гарантированных мер профилактики, и чаще наблюдается у пациентов социально активных возрастных групп (Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Шелыгин Ю.А., 2015). На современном этапе, ни одна из оперативных методик не является универсальной и не дает гарантии стойкого положительного результата, а частота рецидивов может достигать 40% при «высоких» и рецидивных свищах (Краснопольский В.И. и соавт., 2001; Айламазян Э.К., 2007; Шелыгин Ю.А., 2015; Caquant F. et al., 2008). Важно констатировать, что каждое последующее оперативное вмешательство имеет меньшие шансы на благоприятный исход и большую вероятность развития осложнений (Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Шелыгин Ю.А., 2015).

Степень разработанности темы. Рекомендуемые и наиболее известные радикальные методы оперативного лечения хронического парапроктита должны отвечать требованиям безопасности и функциональности. Важно подчеркнуть целесообразность применения минимально инвазивных методов, набирающих все большую популярность в хирургии, и в том числе, в колопроктологии (Костарев И.В. и соавт., 2018; Соловьев А.О. и соавт. 2019). Малоинвазивные методы (в их числе, VAAFT, FILAC) имеют ряд обоснованных преимуществ: малую травматичность, хорошую тканевую визуализацию, способность к быстрой реабилитации при минимальной травме (Титов А.Ю. и соавт., 2016; Костарев И.В. и соавт., 2019). Сомнения в радикализме малоинвазивных технологий при «высоких» транс- и экстрасфинктерных свищах прямой кишки часто не обоснованы, а с точки зрения основного постулата – «не навреди», атравматичность и нивелирование рисков послеоперационных стриктур и инконтиненции – убедительны (Костарев И.В. и соавт. 2018).

Таким образом, разработка эффективных малоинвазивных оперативных вмешательств у больных со свищами прямой кишки с рецидивирующим течением, представляется в настоящее время актуальной проблемой хирургии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами путем использования разработанного малоинвазивного способа операции и видеоэндохирургических технологий.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку характера структурных и морфологических изменений стенки прямой кишки и ее запирательного аппарата при рецидивных и сложных ректальных свищах.

2. Изучить выраженность изменений функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки применительно к возможности выполнения и оценки эффективности фистулоскопии, а также выявлению преимуществ минимально инвазивных методов радикального лечения рецидивных свищей.

3. Разработать технику операции по иссечению сложных и рецидивных ректальных свищей, включающую фистулоскопию, ликвидацию эпителиальной выстилки свища, а также внутреннего свищевого отверстия и проктопластику.

4. Дифференцировать алгоритм выбора метода лечения пациентов с хроническим парапроктитом рецидивными транс- и экстрасфинктерными ректальными свищами с учетом топографии и степени сложности свищей и степени повреждения сфинктеров.

5. Внедрить в клинику предложенный способ операции и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с парапроктитом, рецидивными сложными ректальными свищами наиболее эффективными известными и оригинальным способами.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет клинические, функциональные и морфологические исследования на основе патентоспособных научных разработок. Впервые оценена выраженность изменений функциональных характеристик запирательного аппарата прямой кишки у больных с рецидивами, оперированных по поводу ректальных свищей, применительно к возможности выполнения и оценки эффективности фистулоскопии и технологий VAAFT.

Новыми являются данные, описывающие характер структурных и морфологических изменений в стенке прямой кишки, ее запирательном аппарате в зоне прохождения свищевых ходов, при сложных и рецидивных ректальных свищах, а также в стенке самих свищевых ходов.

Впервые, на основе полученных клинических, топографо-анатомических данных и функциональной диагностики, разработан способ хирургического лечения рецидивных «высоких» ректальных свищей, предусматривающий ликвидацию свища и включающий фистулоскопию, устранение эпителиальной выстилки свища, а также внутреннего свищевого отверстия и проктопластику.

Новым является клинико-функциональное обоснование дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у пациентов с рецидивными и сложными ректальными свищами, в зависимости от топографии свищей, причин рецидива и выраженности перенесенной травмы аноректального запирательного аппарата.

Впервые проведена клиническая апробация предложенного «Способа оперативного лечения свищей прямой кишки» (патент на изобретение РФ №2674111 от 04.12.2018г.) и проведен сравнительный анализ его эффективности с традиционными способами.

Практическая значимость

Полученные манометрические данные у пациентов с послеоперационными рецидивами транс- и экстрасфинктерных свищей позволяют обосновать преимущества минимально инвазивных методов радикального лечения и выбор метода повторной операции.

Дооперационное функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки при рецидивных ректальных свищах является ключевым в алгоритме выбора способа лечения и прогнозе вероятности послеоперационной инконтиненции.

Учитывая выявленные выраженные морфологические и структурные особенности рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей, в отличие от не оперированных свищей при хроническом парапроктите, техника операций нуждается в доработке и должна исключать обширное травматическое влияние на сфинктер.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с парапроктитом, рецидивными сложными ректальными свищами традиционными и разработанным способами позволил оценить эффективность и безопасность разработанной хирургической технологии.

Методология и методы исследования

Научная методология исследования основывается на системном комплексном многофакторном анализе этиологических, патогенетических факторов развития и рецидивирования сложных свищей при хроническом парапроктите, дифференциальной диагностике и совершенствовании технологий лечения свищевой формы хронического парапроктита с учетом причин рецидивов. Диссертационная работа представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачи по улучшению результатов лечения пациентов с рецидивами транс- и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, за счет повышения эффективности хирургических технологий при минимизации травмы сфинктеров и риска развития инконтиненции.

Дизайн научной работы представляет собой контролируемое проспективное исследование, основанное на изучении 230 клинических случаев лечения больных с рецидивами свищевой формы хронического парапроктита. Все исследования проведены согласно плану научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России), согласованы и одобрены этическим комитетом при ФГБОУ ВО РостГМУ.

Объектом исследования являлись пациенты с рецидивными свищами прямой кишки, оперированные ранее по поводу хронического парапроктита. Предмет исследования – улучшение результатов лечения больных с рецидивными свищами прямой кишки. В ходе работы применены клинические, лабораторные, морфологические, инструментальные методы исследования, а также методы статистического анализа с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и построения ROC-кривой. Разработан видеоассистированный способ оперативного лечения ректальных свищей, направленный на уменьшение вероятности развития осложнений и рецидивов, снижение риска развития послеоперационного недержания кала и газов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер и выраженность структурных и морфологических изменений стенки прямой кишки и ее сфинктерного аппарата после попыток радикального лечения ректальных свищей, указывают на необходимость разработки малоинвазивных методов ликвидации свищей, включающих проктопластику при минимальной повторной травме сфинктера.

2. Индивидуальные критерии выбора метода оперативного лечения «высоких» рецидивных ректальных свищей с учетом функции запирательного аппарата позволяют улучшить результаты лечения за счет дифференцированного выбора метода операции, с учетом определения показаний к малоинвазивным методам (включая VAAFT и фистулоскопию).

3. Разработанный «Способ оперативного лечения свищей прямой кишки» (патент на изобретение РФ № 2674111 от 04.12.2018г.), предусматривающий ликвидацию свища и включающий фистулоскопию, устранение эпителиальной выстилки свища, а также внутреннего свищевого отверстия и проктопластику, является патогенетически обоснованным для лечения «высоких» рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей у пациентов с функциональной слабостью запирательного аппарата.

4. Сравнительный анализ использования предложенного способа операции в сравнении с традиционными общепринятыми методами при рецидивных ректальных свищах показал высокую эффективность разработанной техники при минимальном риске развития инконтиненции.

Степень достоверности исследований. Достоверность полученных результатов подтверждается обширным клиническим материалом: первичной медицинской документацией (карты стационарного больного, протоколы операций, информированное согласие), результатами обследования (общеклинические, лабораторные и гистологические анализы, инструментальные исследования, протоколы опроса качества жизни), а также сводными статистическими таблицами, данными персонифицированного учета 230 больных с рецидивными свищами прямой кишки, проходивших лечение в хирургических отделениях клиники ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» и колопроктологического Центра МБУЗ «Городская больница №6» г. Ростова-на-Дону, а также компьютерными базами данных.

Основные положения диссертации представлены и доложены на: Всероссийском съезде колопроктологов «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для качества жизни пациента» (Астрахань, 2016); национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 2017); Общероссийском хирургическом форуме с международным участием (Москва, 2018); научно-практической конференции с международным участием «Современная колопроктология» (Ростов-на-Дону, 2018); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной колопроктологии» (Самара, 2019); VI съезде хирургов Юга России (Ростов-на-Дону, 2019).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе, 1 патент на изобретение РФ и 11 публикаций в журналах, среди которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ (включая 1 статью, индексируемую в базе Scopus).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, МБУЗ «Городская больница №6» г. Ростова-на-Дону, ГАУ РО «Областной консультативно-диагностический центр» г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами IV-VI курсов ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах компьютерного текста и состоит из введения, I главы – обзора литературы, посвященного проблематике исследования, четырех глав собственных исследований (глава II – глава V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа, иллюстрирована 19 таблицами и 48 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из которых 141 наименование отечественных и 151 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая структура клинических наблюдений. Для реализации поставленных задач определен дизайн работы, представляющей собой контролируемое сравнительное исследование, основанное на изучении 230 клинических случаев радикального лечения пациентов с рецидивами «высоких» свищей при хроническом парапроктите. Проведен анализ лечения 174 пациентов, оперированных наиболее эффективными из известных методик иссечения ректальных свищей (контрольные группы) и проспективного исследования 56 пациентов, которым применен разработанный видеоассистированный способ.

Возрастная структура представлена пациентами в интервале 19-74 лет. Средний возраст - 44,3 года, медиана возраста – 42 года. В рассматриваемом пуле мужчин – 168 человек (73%), женщин – 62 (27%), значимых различий в группах по длительности заболевания и срокам после предыдущих операций не было. В общей выборке распределение пациентов в зависимости от степени сложности свищевого хода выглядело следующим образом: число пациентов с максимальной, IV степенью сложности рецидивных свищей свищами составило 27 человек, с III степенью – 39 больных, рецидивные свищи II степени сложности – 67 человека, и. соответственно I степени сложности – наиболее часто, 97 пациентов, что отражено на диаграмме (рис. 1).



Рис. 1 - Распределение в общей выборке пациентов по степени сложности свищей


Из диаграммы следует, что наиболее распространенной формой свищей по степени сложности являлась первая, в то время, как третья и четвертая степень сложности встречалась значительно реже. Распределение в группы сравнения проходило в зависимости от вида оперативного вмешательства, так, I (основную) клиническую группу составили 56 пациентов, которым проводилось лечение согласно оригинальному запатентованному малоинвазивному способу (патент на изобретение РФ №2674111).

Во II группу клинических наблюдений (89 человек) включены пациенты, которым применены сфинктеросберегающий подход и выполнено трубчатое иссечение свищевого хода (по типу операции А.Н. Рыжих) с ликвидацией внутреннего отверстия свища и иссечением «причинной крипты», либо с переводом/перемещением свища в межсфинктерное пространство.

В III клиническую группу (85 человек) составили пациенты, которым проводилось радикальное иссечение свища промежностным доступом с иссечением внутреннего отверстия свища, дополненное сегментарной проктопластикой. Структурно по тяжести патологического процесса и степени сложности свищей основная группа не уступала контрольным, все основные исследуемые критерии статистически сопоставимы.

За нулевую гипотезу принималось предположение об отсутствии достоверного различия в результатах лечения пациентов между группой сравнения и контрольными группами. Параметрами исследования для исключения нулевой гипотезы являлись следующие показатели: выраженность болевого синдрома, длительность периода стационарного лечения, частота осложнений, как нагноительных, так и дисфункциональных, наиболее грозными из которых являются недостаточность ректальных сфинктеров и проявления инконтиненции, а также частота рецидивов в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

Характеристика методов исследования. При дооперационном обследовании собран анамнез жизни и заболевания, а также выявлена сопутствующая патология, способная влиять на тяжесть патологического процесса и ход лечения. Алгоритм физикального исследования включал осмотр, пальпацию перианальной области, пальцевое ректальное исследование, зондирование свища, осмотр в ректальных зеркалах, проведение пробы с красителем. Лабораторная диагностика в рамках проведенного исследования не отличалась специфичностью и сводилась к контролю общих анализов крови, мочи, коагулограммы и стандартных биохимических тестов. Методы инструментального обследования включали колоноскопию, фистулографию, УЗИ перианальной области и трансректальное УЗИ, а также аноректальную манометрию. КТ (МРТ) назначали индивидуально, строго по показаниям.

В ходе исследования нами учитывались коморбидная колопроктологическая патология, среди которой наиболее частой являлся хронический геморрой II-III стадии, усугубляющий течение основного заболевания, анальные трещины, хронический колит, СРК, то есть нозологии, влияющие на функцию прямой кишки и анального канала, и участвующие в триггерном механизме развития хронического парапроктита.

Характеристика морфологических методов исследования. Исследован операционный материал иссеченных рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей, в качестве контроля использованы морфологические исследования от пациентов с первичными свищами при хроническом парапроктите. Морфологическое исследование «первичных» свищей велось на препаратах, полученных от пациентов при 1-ой попытке радикальной операции и длительности анамнеза, не превышающей 8 месяцев.

После проводки и высушивания гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон для выявления коллагеновых волокон, выполнялись ШИК-реакция по Хочкиссу для выявления мукополисахаридов, импрегнация метенамином серебра для выявления ретикулиновых волокон, и оригинальным методом Маллори. Микроскопию обработанных гистологических препаратов осуществляли при 10, 20 и 40-кратном увеличении при помощи светового микроскопа «Leica DM 4000 В».

Описание параректальных свищей оценивалось по следующим характеристикам. Описание стенки: состояние внутренней выстилки, толщина, состояние собственно стромы. По патологическим изменениям: кровоизлияние, отек, воспалительная инфильтрация, некроз, фиброз, гиалиноз. Оценка дегенеративных изменений производилась полуколичественным методом, следующим образом: «-» - отсутствие, «+» - слабые, «++» - умеренно выраженные, «+++» - выраженные.

Методы статистического анализа и обработки результатов. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью адаптированного прикладного пакета программ IBM SPSS Statistic 25.0.

Описательная часть количественных показателей статистики определялась в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины, с 95% доверительным интервалом при нормальном распределении данных, медианой и 25, и 75 перцентилями при распределении результатов, отличных от нормального. При этом, нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также эксцесса и асимметрии.

Для определения достоверности различий качественных показателей для трех сопоставимых независимых клинических групп осуществлялся с помощью критерия χ2 Пирсона с поправкой Мантеля-Хэнзеля на правдоподобие (M-L Chi-square), коэффициент ранговой корреляции Спирмена и Тау-Кендала, позволяющие оценить тесноту связи порядковых качественных переменных.

Статистическую связь между признаками считают значимой, при соответствующем уровне доверительной вероятности p≤0,05.

Достоверность различий средних величин трех независимых выборок, при нормальном распределении осуществлялась и подтверждена с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), при распределении показателей, отличных от нормального - с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса, с последующим апостериорным анализом с помощью критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони.

При оценке чувствительности, специфичности и прогностической значимости признаков с целью антиципации риска развития рецидива и инконтиненции у пациентов, оперированных разработанным методом, а также для расчета дифференциальных точек разделения или порогов отсечения (cut-off), использовали метод построения характеристической кривой или ROC-кривой (Receiver Operator Characteristic сurve).
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
Установленные типовые особенности структуры «высоких» и сложных ректальных свищей затем использованы для сравнения с морфологическими характеристиками и особенностями структуры рецидивных свищей, сформировавшихся после одной и более попыток радикального иссечения.

Изучены особенности патогенеза, структуры и морфологических изменений в тканях по протяжению свищевых ходов (включая стенку анального канала в зоне внутреннего отверстия и склеротически измененные элементы запирательного аппарата) при рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищах после попыток радикального хирургического лечения. Выявлены значительные отличия рецидивных свищей от «первичных», оказывающие влияние на выбор лечебной тактики. При морфологических исследованиях стенки свищевых ходов показано, что, у пациентов, не перенесших попыток радикального лечения, в стенках свищей отмечалось выраженное хроническое гнойное воспаление с развитием грануляционной и рыхлой волокнистой соединительной ткани и отсутствием эпителиальной выстилки. Обращало внимание, что у описываемой категории пациентов с парапроктитом, не оперированными ранее свищами, при отсутствии яркой острой воспалительной симптоматики и хроническом характере жалоб, в зонах воспаления имелись значимые участки некроза – как коагуляционного, так и колликвационного, с окружающей нейтрофильной инфильтрацией стромы с очаговым скоплением микроорганизмов бактериальной природы. В периферических отделах зон описываемых некрозов отмечалась выраженная лимфогистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, накопление отечной, богатой белками жидкости в интерстициальном пространстве (рис. 2.).

Рис. 2 - В стенке кишечного свищевого канала – выраженное хроническое гнойное воспаление с развитием грануляционной ткани, ангиоматоз стромы. Окр. гематоксилином-эозином. х100.Рис. 3 - Ангиоматоз свищевого канала с выраженным ретикулярным каркасом в стенках артерий мелкого калибра и окружающей соединительной ткани. Окр. метенамином серебра. х200.


В стенках свищевых ходов и каналов (особенно, в зоне расширения ходов и дренируемых остаточных полостей) вокруг выраженного хронического гнойного воспаления отмечалось развитие грануляционной ткани, содержащей тонкостенные сосуды капиллярного типа, с тонкими слабо сформированными сосудистыми стенками, со слабым развитием ретикулинового каркаса (в импрегнации метенамином серебра). В периферических отделах свищевых каналов отмечалось скопление сосудов артериального типа – мелких артерий мышечного типа, артериол, стенки которых содержали небольшое количество тонких коллагеновых волокон. Ретикулиновый каркас мелких артерий и артериол был представлен тонкими ретикулярными волокнами с признаками их фрагментации, разволокнения в импрегнации метенамином серебра (рис. 3).

Появление зон неоангиогенеза с формированием мелких сосудов капиллярного, артериолярного типов в зонах свищей указывают на развитие и последующее формирование грануляционной и рыхлой волокнистой соединительной ткани, что может улучшить микроциркуляцию стенок свищей, в какой-то степени приводить к восстановлению клеточных и тканевых структур. Однако, неоангиогенез в стенке свищевого канала не способен в достаточной мере компенсировать некротические и воспалительные изменения. Неполноценность сосудистых стенок в участках неоангиогенеза - причина значимо повышенной сосудистой проницаемости, что ведет к повышенной белковой и клеточной экссудации с развитием подострого воспаления.

В стенках рецидивных свищей характерно развитие рыхлой и плотной волокнистой соединительной ткани с явлениями слабо и умеренно выраженного хронического воспаления и ангиоматоза. В отдельных участках происходила очаговая регенерация покровного эпителия.

Обращало внимание, что в зонах воспаления имелись мелкие участки коагуляционного некроза с окружающей слабой и умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы. В периферических отделах свищевых каналов отмечалось развитие плотной соединительной ткани, богатой плотными коллагеновыми волокнами (рис. 4).

Рис. 4 - В стенке свища – мелкие фокусы коагуляционного некроза с лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией. Гематоксилин -эозин. х100Рис. 5 - Ретикулиновый каркас стромы свища по протяжению замещен плотными коллагеновыми волокнами. Импрегнация метенамином серебра. Х200.


Ретикулиновый каркас межуточного вещества в зонах прямокишечных свищей (на фоне длительно существующего парапроктита и перенесенных операций) в импрегнации метенамином серебра был замещен плотными, коллагеновыми волокнами, «окутывающими» сосуды разного калибра (рис. 5).

Таким образом, в рецидивных прямокишечных свищах наблюдались признаки неполной регенерации с формированием плотной соединительной ткани со слабым или умеренно выраженным хроническим воспалением, перестройкой сосудов микроциркуляторного русла с неравномерным сужением их просветов за счет развития склероза стенок. Нарушения сосудистой проницаемости в виде накопления гликозаминогликанов, отечной белковой жидкости были представлены слабо, что указывало на преобладание пролиферативно-склеротических изменений в тканях над альтеративно-экссудативными.

Морфогистохимическое исследование ректальных свищей при хроническом парапроктите, развившемся вскрытия острого процесса, показало преобладание альтеративно-экссудативных процессов с выраженным хроническим гнойным воспалением, развитием грануляционной и рыхлой волокнистой соединительной ткани с выраженным ангиоматозом, неоангиогенезом. Повышенная проницаемость стенок сосудов в участках неоангиогенеза, при этом, способствовала развитию экссудации в окружающую соединительную ткань, что поддерживало воспалительную реакцию и являлось причиной рецидивирования.

В группе свищей, возникших после попытки радикального лечения, преобладали склеротические процессы в строме и перестройка сосудов микроциркуляторного русла, что ухудшало кровоснабжение и способствовало развитию деформации в зонах свищей. Данные патологические процессы нарушали нормальную регенерацию и кровоснабжение тканей, что усугубляло ишемически-склеротические процессы.

Следует подчеркнуть, что при подготовке повторных операций следует учитывать прогрессирующее нарастание продуктивного воспаления у рассматриваемой категории пациентов. Развитие грубой соединительнотканной трансформации мягких тканей с вовлечением элементов запирательного аппарата прямой кишки чревато в условиях ишемии и воспалительной реакции, как нарушением послеоперационных репаративных процессов, так и рисками несостоятельности сфинктерного аппарата и, как следствие, инконтиненции.
Клинико-патофизиологическое обоснование «Способа оперативного лечения свищей прямой кишки»
Морфогистохимические исследования показали, что оптимальные методики радикальной операции при высоких рецидивных прямокишечных свищах должны сочетать наименьшую травматичность, включая минимальное повреждающее действие на запирательный аппарат прямой кишки, вкупе с условиями для наилучшей регенерации тканей, устранением внутреннего отверстия в прямой кишке и ликвидации сообщения ран с ее просветом.

В связи с этим, по-нашему мнению, алгоритм действий хирурга при повторной попытке радикального лечения «высоких» рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей должен учитывать следующие положения:

1. Своевременное проведение операции по поводу рецидивных свищей (не менее 2 месяцев и не более 6 после возникновения рецидива);

2. Ликвидация гнойных затеков, неадекватно дренируемых полостей и прочих нагноительных очагов путем санации и адекватного дренирования с купированием сопровождающего воспаления в предоперационном периоде;

3. Исключение специфического генеза свищей;

4. Комплексное предоперационное обследование, включая контрастное лучевое, ультрасонографическое, эндоскопическое обследование прямой кишки и определение топографии и синтопии свищевого хода с итоговым определением степени сложности свища.

5. Определение технической возможности применения современных высокотехнологичных методик (включая VAAFT, LIFT, FILAC), а также возможных противопоказаний к их использованию.

6. Комплексная достоверная количественная функциональная оценка состояния элементов запирательного аппарата прямой кишки и определение степени риска его несостоятельности (инконтиненции) при использовании каждой из методик.

Считаем, что перечисленные компоненты являются основополагающими при выборе метода, характера подготовки и сроков повторной операции при рецидивах транс- и экстрасфинктерных свищей.

Недостатками большинства способов является травматичность, обусловленная широким иссечением свища от наружного отверстия к внутреннему через промежность, кроме этого, компрессионным действием швов на ткани мышечных волокон, зарастающих рубцом с потерей эластичности, нагрузка на линию швов при напряжении мышц шва сфинктера (во время акта дефекации), прорезывание швов, формирование инфильтратов. Ряд подобных недостатков повышает риск нагноительных осложнений, ведут к длительному заживлению перианальных ран, что в условиях выявленных тканевых морфологических изменений, воспаления и ишемии, создает высокий риск повторного рецидива. В этой связи, эффективным решением проблемы стала возможность совершенствования техники фистулоскопии, методики VAAFT и возможность ее сочетания с модифицированной проктопластикой.

В результате, нами разработан оперативный метод (патент на изобретение РФ №2674111 от 04.12.2018), технический его результат направлен на снижение частоты ре-рецидива свищей и сокращение пребывания больных в стационаре. Методика состоит в следующем. Через наружное отверстие свищевого хода вводят фистулоскоп. Затем, некротические ткани удаляли из просвета свищевого хода. Далее подсвечивали фистулоскопом зону внутреннего отверстия свища. На введенном фистулоскопе выполняли прямолинейные, два дугообразных и послабляющих линейных разреза, для чего сначала, под углом 45° по отношению к зубчатой линии, на расстоянии не менее 5-6 мм от внутреннего свищевого отверстия, в обе стороны производили линейные разрезы стенки прямой кишки и анального канала длинной не менее 2 см (рис. 6А). Затем, производили дугообразные разрезы, огибая внутреннее отверстие свища и соединяя края линейных разрезов (рис.6Б).

Рис. 6А - Выполнение начальных линейных разрезов при проктопластике.Рис. 6Б - Выполнение линейных (А) разрезов и дугообразных (В) разрезов, окаймляющих внутренне отверстие свища.


И, наконец, производили линейные послабляющие разрезы перпендикулярно зубчатой линии в обоих направлениях (проксимально и дистально) (рис. 7а), таким образом, формируя мобильные лоскуты стенки прямой кишки (рис. 7б), после сшивания которых формировался конечный вид ран (рис. 7в).


Рис. 7 - Проекционная схема разрезов при модифицированной проктопластике. А - направления послабляющих разрезов, Б – вид раны со стороны просвета кишки, В – конечный вид раны.


Фистулоскоп извлекали и проводили монополярную коагуляцию свищевого хода по протяжению, некротические ткани удаляли уже специальными шомполами и щеточкой из просвета свищевого канала (рис. 8).


Рис. 8 - Удаленные некротические ткани и эпителиальная выстилка из просвета свища.


Выполняли пластику внутреннего свищевого отверстия встречным перемещением сформированных лоскутов прямой кишки до соприкосновения, с последующим их сшиванием. Затем вводили фибриновый клей в остаточную полость свищевого хода (рис. 9).


Рис. 9 - Введение фибринового клея через наружное отверстия свища.


На этом оперативное вмешательство завершали, в просвет кишки устанавливали гемостатическую губку, пропитанную раствором мирамистина.

После проведения данной методики контрольный осмотр осуществляли через 1 и в 3 месяца, что являлось конечной точкой исследования.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ В ТРЕХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ
На аналитическом этапе для выявления преимуществ апробированного метода малоинвазивного вмешательства и оценки его эффективности при рецидивных «высоких» ректальных свищах, нами сопоставлены результаты лечения пациентов трех клинических групп. Для максимально объективной результативности мы сравнили данные в раннем постоперационном периоде, а также в отдаленные сроки.

Значимых интраоперационных осложнений не отмечено ни в одной группе. Медиана длительности постельного режима в I группе составила – 5 часов (Q1-Q3 – 4-5,5) и определялся временем ликвидации спинального блока, во II группе – 24 (Q1-Q3 – 24-25), в III - 48 (Q1-Q3 – 48-49), полученные данные достоверно отличались (р<0,05). Более короткий постельный постоперационный режим при разработанном методе предопределял быструю активизацию больных, сокращение периода госпитализации, а также уменьшение вероятности нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки по нейрогенным причинам, что в итоге благоприятно сказывалось на эмоциональном фоне пациента, а также экономической составляющей лечения. Интерес представляет длительность применения обезболивающих средств (рис. 10) в исследуемых группах. Так, наиболее короткая потребность в аналгезии - в I группе пациентов, что связано с минимальной травмой перианальной зоны и запирательного аппарата, в то время как необходимость применения анальгетиков во II и III группах присутствовала вплоть до 4-5 суток (р<0,001).


Рис. 10 - Срок использования анальгетиков в зависимости от вида лечения, р<0,001.


При оценке ранних послеоперационных осложнений проанализированы: удельный вес нагноения ран, частота развития стойкого инфильтрата послеоперационной раны без абсцедирования, заживление первичным или вторичным натяжением (сроки варьировали индивидуально, в зависимости от размера и глубины ран, поэтому их учет в общей группе был бы недостоверен), частота развития кровотечений, а также тромбоза наружных геморроидальных узлов, и, что наиболее важно, наличие нарушения функции удержания кала и газов, либо ухудшение этой функции в динамике.

В I группе больных, оперированных разработанным способом, инфильтрация операционной раны без абсцедирования развивалась в 3,6% случаев, что было обусловлено местной реакцией подкожно-жировой клетчатки на фибриновый клей как инородный субстрат. В группе пациентов с трубчатым иссечением свища и ликвидацией внутреннего отверстия, это осложнение зарегистрировано в 5,6%, что связано наличием экссудации в ране, ушитой после операции без микробной контаминации. В III группе пациентов, где применяли радикальное иссечение свища с проктопластикой, перемещением П-образного полнослойного или слизисто-подслизистого ректального лоскута – в 1,2% случаев. Столь низкий процент значимой инфильтрации раны в послеоперационном периоде был обусловлен хорошим ее дренированием и обеспечением своевременного оттока раневого экссудата. Отметим, что минимальные инфильтративные реактивные изменения обычно присутствуют в ране до 2-3 суток, и не берутся в расчет как осложнение. Полученные данные были статистически не значимы (критерий χ2 = 2,55, р=0,3) (табл. 1).

Таблица 1 - Осложнения послеоперационного периода в группах сравнения


При анализе частоты заживления операционной раны первичным или вторичным натяжением, как одного из ведущих предикторов развития рецидива, в I группе частота заживления раны первичным натяжением - 88,2%, вторичным, в связи с нагноением раны – 11,8 %, во II группе – 88,9% и 11,1%, в III группе – 87,6% и 12,4%, соответственно. Данные в ходе исследования статистически не отличались (критерий χ2=0,39, р=0,83).

Среди ранних осложнений оценивали частоту кровотечения и ретракции лоскута в раннем послеоперационном периоде, анализ данных показателей не выявил корректной разницы между группами (таблица 1), ввиду изолированности перемещения лоскута в III группе и малотравматичного вмешательства в I группе (р= 0, 2 и р= 0,54).

Для объективной оценки результативности лечения парапроктита, рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей проведено сравнение важнейших критериев эффективности лечения в конечной точке исследования (3 месяца от дня операции): наличия (отсутствия) рецидива, а также возникновения (отсутствия) явлений инконтиненции. В I группе ре-рецидив заболевания возник в 7,1% наблюдений, во II группе - в 11,2%, в III группе – 9,4% (рис. 11).


Рис. 11 - Процентное соотношение случаев рецидива в каждой группе больных.


Вторым важнейшим критерием эффективности лечения рецидивных ректальных свищей является изучение наличия и выраженности симптомов инконтиненции после оперативного вмешательства.

Межгрупповой анализ манометрических показателей запирательного аппарата прямой кишки через 1 месяц после операции с помощью критерия Краскена-Уоллиса показал достоверное значительное ухудшение показателей среднего давления покоя у пациентов II и, особенно, III групп в сравнении с основной группой (среднее давление в анальном канале в покое – 51,5 мм вод.ст. р<0,001, давление на уровне внутреннего сфинктера – 73,0 мм вод. ст р=0,04, давление на уровне наружного сфинктера – 38 мм вод. ст., р=0,01), что связано со значительной травматизацией волокон сфинктеров после традиционных операций. При этом, тенденция к нормализации показателей и компенсации гипотонуса сфинктеров в течение 1-го месяца в контрольных группах была минимальной. При анализе показателей волевого сокращения мышц наружного сфинктера, также получены лучшие показатели в I группе, в сравнении со II группой и, худшей по функциональному результату, III группой (среднее давление в анальном канале при волевом сокращении – 83 мм вод. ст., р= 0,01).

Апостериорный анализ данных манометрии с помощью критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони (один из самых «жестких показателей» статистики в сравнительных исследованиях), выявил достоверные различия как между I и III, так и между I и II группами (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели манометрии через 3 месяца после операции



Недержание кала и газов мы оценивали на основании субъективных и объективных симптомов: Кливлендской шкалы инконтиненции (шкала Wexner) в совокупности с результатами анальной манометрии. Неудовлетворительные результаты, помимо послеоперационных повторных рецидивов, включали также развитие недержания любой степени выраженности. Оценка показателей манометрии не выполнялась в первые 3 дня после операции, ввиду болевого синдрома и связанного с ним сфинктероспазма, а также отсутствия объективизации данных в связи с возможным ложным снижением давления покоя и интенсивности волевого сокращения. В этой связи, достоверны выявленные у 5 пациентов II группы (5,7%) в послеоперационном периоде отдельные проявления «каломазания» и недержания газов. Тяжелой фекальной инконтиненции не отмечалось, однако, даже отдельные проявления (2-6 баллов по шкале Wexner) в послеоперационном периоде, сохранявшиеся до месяца и более, не позволяют считать результаты их лечения удовлетворительными, даже при частичном восстановлении функции в более поздние сроки. В III группе клинических наблюдений у 15 пациентов (17,7%), помимо сниженной тонической активности сфинктеров отмечались различной степени клинические проявления недержания, чаще элементы частичного недержания газов (рис. 12).

Рис. 12 - Удовлетворенность функцией удержания кала и газов в отдаленные сроки по шкале Wexner во II и III группах.


Несмотря на то, что большинство жалоб, связанных с нарушением континенции, были купированы в течение месяца, из указанных 17% пациентов, 13 человек (14.6%) имели послеоперационный балл от 3 до 6 по шкале Wexner, а 2 из них (2,4% в группе) – 8 и 9 баллов. Именно у этих 2-х пациентов (мужчин) в отдаленные сроки сохранились элементы «каломазания» и частичного недержания газов. Считаем, что при незначительном превосходстве в снижении числа рецидивов, именно сохранение сфинктеров и отсутствие риска инконтиненции является приоритетным преимуществом нашей технологии.

На основании тенорных показателей результативности оперативного вмешательства по поводу сложных и рецидивных свищей, мы оценили интегральный критерий удовлетворенности от проведенного лечения с учетом фактора развития рецидива и инконтиненции. Полученные данные статистически значимо отличались (р=0,02), что свидетельствует о большей результативности лечения рецидивных ректальных свищей при использовании техник, включающей фистулоскопию, ликвидацию эпителиальной выстилки, а также внутреннего отверстия свища и модифицированную проктопластику.

Таким образом, на основании данных статистического анализа исходов лечения в трех группах сравнения, можно заключить, что разработанный нами метод является не только сопоставимым с классическими техниками, но и показывающим более высокие функциональные результаты. Кроме того, минимизация повреждения запирательного аппарата прямой кишки с последующим исключением развития инконтиненции предопределяет возможность использования данной методики для повторных операций при наличии сложных свищей у больного, а также их переводов в более простые формы. Полученные нами результаты соответствуют основным тенденциям мировой науки о несомненных преимуществах минимально травматичных и сфинктеросохраняющих операций при хроническом парапроктите, а предложенная технология может быть использована при лечении послеоперационных рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей.
ВЫВОДЫ
1. Морфологические изменения при рецидивных ректальных свищах, значимо отличаются от первичных свищей при хроническом парапроктите, при рецидивах имеются признаки неполной регенерации с преобладанием грубых склеротических процессов и формированием плотной соединительной ткани с умеренно выраженным хроническим воспалением, перестройкой сосудов микроциркуляторного русла и неполноценной реваскуляризацией.

2. Установлено значимое снижение основных манометрических характеристик внутреннего и наружного сфинктеров при рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищах, что свидетельствует о повышенном риске послеоперационной инконтиненции и делает предпочтительным использование миниинвазивных малотравматичных методик, включающих фистулоскопию.

3. Разработанный «Способ оперативного лечения свищей прямой кишки» (патент на изобретение РФ №2674111), направленный на предотвращение ререцидивов свищей, включающий фистулоскопиию и ликвидацию эпителиальной выстилки свища, а также модифицированную проктопластику, функционально, патогенетически и морфологически обоснован и способен снизить частоту послеоперационных осложнений с 10,1% до 5,4%.

4. Ведущими дифференцирующими критериями лечебно-диагностического алгоритма при высоких рецидивных прямокишечных свищах, позволяющими объективизировать выбор метода радикального лечения, являются степень сложности свища, его отношение к сфинктерам и функциональное состояние ректального запирательного аппарата.

5. Сравнительный анализ итоговых результатов лечения рецидивных транс- и экстрасфинктерных свищей предложенным нами методом и наиболее эффективными из традиционных способов, выявил превосходства разработанного способа, что подтверждено минимизацией риска инконтиненции и снижением числа рецидивов с 11,2% до 7,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Дооперационное функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки при рецидивных чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищах является необходимым компонентом диагностического алгоритма, позволяющим индивидуально прогнозировать вероятность послеоперационной инконтиненции.

2. Полученные манометрические данные, определение степени сложности свища и его отношение к сфинктерам при рецидивных ректальных свищах позволяют индивидуально обосновать выбор метода повторной операции (с учетом преимуществ малоинвазивных технологий).

3. Оптимальные сроки проведения радикальной операции при «высоких» рецидивных ректальных свищах составляют не менее 2-х и не более 6-и месяцев после первичной попытки радикальной операции, что подтверждается данными морфологических исследований.

4. Дополнение процедур VAAFT выполнением проктопластики после предварительной ликвидации внутреннего свищевого отверстия (иссечения причинной крипты) позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

5. «Способ оперативного лечения свищей прямой кишки» (патент на изобретение РФ №2674111) является операцией выбора у пациентов с повторными и многократными послеоперационными рецидивами ректальных свищей, поскольку при сохранении принципов обработки внутреннего отверстия свища и герметизации кишки, исключает значимое травматическое воздействие на компоненты наружного сфинктера.

6. Применение разработанного способа позволяет достичь значимого фармако-экономического эффекта за счет сокращения сроков пребывания в стационаре, заживления ран и ранней реабилитации пациентов при сокращении числа осложнений.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Проведенное диссертационное исследование представляет собой законченную исследовательскую работу. Результаты демонстрируют важность дальнейшей разработки методик минимально инвазивного лечения пациентов с «высокими» транс- и экстрасфинктерными ректальными свищами. Изучение высокотехнологичных способов с минимальным повреждающим воздействием на сфинктеры, при сохранении достаточного радикализма по удалению эпителиальной выстилки свищей и ликвидации их внутренних отверстий (сообщения с просветом прямой кишки), позволит совершенствовать хирургические технологии, как в аспекте повышения радикализма, так и минимизации травматичности.

Подводя итоги работы, считаем важным включить основные результаты диссертационного исследования в материалы лекций и практических занятий с ординаторами, проходящими подготовку по специальностям «Хирургия» и «Колопроктология», а также учитывать полученные новые данные при наполнении образовательных программ последипломного обучения в рамках повышения квалификации врачей-специалистов. Данные по профилактике осложнений, травме мышц тазового дна, анальной инконтиненции и ее причинам, а также методам коррекции осложнений будут полезны не только хирургам и колопроктологам, но и неврологам, гинекологам, врачам функциональной диагностики.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Видеоассистированное лечение рецидивных и сложных свищевых форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] / П.В. Цыганков, В.С. Грошилин, А.В. Смолькина, М.И. Султанмурадов, Г.А. Мрыхин // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - №3. - Режим доступа: ht tps://science-education.ru/ru/article/view?id=27659

2. Эффективность модифицированной методики фистулоскопии при сложных и рецидивных ректальных свищах / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, Г.А. Мрыхин, Е.В. Чернышова, М.И. Султанмурадов // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2018. - №2. – С. 53-62.

3. Видеоассистированная хирургия ректальных свищей: опыт применения и результаты лечения / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, М.И. Султанмурадов, Г.А. Мрыхин, Е.В. Жинжило // Медицинский вестник Юга России. – 2018. – Т.9, №2. - С. 75-80.

4. Возможности ранней реабилитации пациентов и восстановления функции кишечника после общепроктологических операций / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, Д.В. Мартынов, В.К. Швецов, Ю.В. Лукаш // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. – 2019. – Т.8, №12. – С. 66-73.

5. Пути улучшения результатов хирургического лечения экстасфинктерных свищей прямой кишки / М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев, С.Г. Меликова // Колопроктология. – 2016. - №2 (56). С. 49-50. Приложение.

6. Опыт использования малоинвазивного эндоскопического лечения хронического парапроктита / П.В. Цыганков, В.С. Грошилин, Г.А. Мрыхин, В.К. Швецов, М.И. Султанмурадов // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2017. – №1. – С. 1306-1307.

7. Перспективы эффективного использования пластического компонента в лечении ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, П.В. Цыганков, Д.М. Черкасов // Колопроктология. - 2017. - S3 (61).– С. 47.

8. Опыт использования оригинального способа малоинвазивного хирургического лечения свищей прямой кишки / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, Г.А. Мрыхин, В.К. Швецов, Л.В. Узунян // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2018. – №1. – С. 567-568.

9. Перспективы использования фистулоскопии при рецидивных и сложных прямокишечных свищах / П.В. Цыганков, В.С. Грошилин, Г.А. Мрыхин, М.И. Султанмурадов // Колопроктология. - 2018. – S2 (64).– С. 34.

10. Совершенствование техники хирургического лечения ректовагинальных свищей неопухолевой этиологии / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, В.К. Швецов, Г.А. Мрыхин, А.В. Дмитриев // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2019. – №1. – С. 219-220.

11. Применение модифицированной VAAFT-технологии в лечении рецидивных высоких ректальных свищей /В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, В.К. Швецов, Г.А. Мрыхин, М.И. Султанмурадов // Колопроктология. - 2019. – Т.18, №3.– С. 24.

12. Патент № 2674111 РФ, МПК А61В 17/00. Способ оперативного лечения свищей прямой кишки / В.С. Грошилин, П.В. Цыганков, Г.А. Мрыхин, В.К. Швецов; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. - № 2017144148; заявл. 15.12.2017; опубл. 04.12.2018. - Бюл. № 34.

Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.