Ракитин Б.В. Краткое изложение статьи: Fukahori S, et al. Standard protocol devised by the Japanese Pediatric Impedance Working Group for combined multichannel intraluminal impedance‑pH measurements in children. Surgery Today. 2020 Jul;50(7):664-671

Стандартный протокол для рН-импедансометрии у детей, разработанный рабочей группой Японской ассоциации по моторике желудочно-кишечного тракта у детей

Standard protocol devised by the Japanese Pediatric Impedance Working Group for combined multichannel intraluminal impedance‑pH measurements in children

Suguru Fukahori, Hisayoshi Kawahara, Takanori Oyama, Takeshi Saito, Ryuichi Shimono, Aya Tanaka, Takuo Noda, Reiko Hatori, Junko Fujino, Minoru Yagi, Japanese Pediatric Impedance Working Group (Japanese-PIG)

В 2014 году рН-импедансометрия пищевода была разрешена в Японии к клиническому применению, и уже через год Японская ассоциация по моторике желудочно-кишечного тракта у детей создала рабочую группу по разработке стандартного протокола для рН-импедансометрии у детей (Japanese Pediatric Impedance Working Group – Japanese-PIG).

Представленный протокол является предварительным, т.к. основан на европейских данных и не учитывает возможной специфики японских детей.

pH-импедансометрия пищевода позволяет обнаруживать движение жидкого и газообразного содержимого по изменениям внутрипищеводного импеданса и определять уровень кислотности этого содержимого. Она позволяет обнаруживать как кислые, так и некислые рефлюксы из желудка в пищевод. Позволяет изучать причинно-следственную связь между гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР) и симптомами у детей.

У вашего ребенка ларингофарингеальный рефлюкс? Это ужасно! (фото из публикации: Allen J. Does Your Baby Suffer From Silent Reflux? It is bloody horrible! 2019)

Показаниями для рН-импедансометрии у детей являются:

• пищеводные симптомы: тошнота, рвота, изжога, боль в животе;

• внепищеводные респираторные симптомы: кашель, хрипы, снижение насыщения крови кислородом, частые инфекции дыхательных путей, средний отит, приступы апноэ;

• неврологические симптомы: затруднение орального кормления, обострение судорог;

• нарушение нормального развития, анемия;

• отсутствие улучшений после антирефлюксной операции.

Подробно рассмотрена подготовка ребенка к рН-импедансометрии, подготовка зонда, трансназальное введение и установка в пищеводе. Датчик рН на зонде должен быть установлен на два позвонка выше основания диафрагмы. Рекомендуется рентгеноскопический контроль размещения датчика рН. Для детей младшего возраста особенно до 1 года расстояние от наружного отверстия ноздри до нижнего пищеводного сфинктера в см может быть вычислено по формуле Стробеля: 0,252 × (длина тела в см) + 5.

Исследование продолжается 24 часа. Отмечена важность инструктажа пациента, опекуна или медсестры о тот, как правильно фиксировать на клавиатуре носимого регистратора и в дневнике возникающие симптомы, прием пищи, сон – бодрствование, смену положения туловища (вертикальное, горизонтальное). Пища и режим её приема должны быть, как обычно, но газированные напитки желательно исключить.

После окончания суточного исследования, данные из носимого регистратора загружаются в компьютер, к ним добавляется информация из дневника и всё вместе анализируется специальным программным обеспечением. Результаты автоматического обнаружения рефлюксов должны быть проверены визуально и откорректированы вручную.

Основные термины, используемые при рН-импедансометрии у детей

Эпизод рефлюкса – RE (Reflux episode).

Жидкий рефлюкс (Liquid RE) определяется как событие, при котором жидкий болюс попадает из желудка в пищевод, а потом возвращается в желудок. Формальное описание: импеданс падает более, чем на 50% от среднего (базового) уровня, рассчитанного в течение 3 с до падения, в 2-х или более дистальных импедансных каналах, начиная с самого дистального, и сохраняется таким более 2 с в самом дистальном канале. Окончание рефлюкса – это подъем импеданса до уровня более 50% от базового уровня перед падением.

Кислый рефлюкс (Acid RE) – это жидкий рефлюкс, в котором рН внутри болюса опускается до уровня менее 4.

Некислый рефлюкс (Non-acid RE) – это жидкий рефлюкс, в котором рН внутри болюса опускается остается большим или равным 4.

Газовый рефлюкс (Gas RE) определяется как событие, при котором уровни импеданса в двух соседних каналах резко поднимаются более, чем на 50% от среднего (базового) уровня перед началом подъема и хотя бы в одном канале превышают 5000 Ом.

Смешанный рефлюкс (Mixed RE) определяется как событие, в котором жидкие и газовые рефлюксы возникают одновременно.

Высокий (проксимальный) рефлюкс определяется как событие, при котором рефлюкс достигает самых проксимальных датчиков.

Табл. 1. Параметры рН-импедансометрии, включаемые в протокол

Примечание переводчика. За рубежом гастроэнтерологи и педиатры-гастроэнтерологи часто используют разную терминологию для обозначения одних и те же параметров рН-метрии/рН-импедансометрии. И наоборот, одним и тем же термином обозначают разные по смыслу параметры рН-метрии/рН-импедансометрии.

Критерии аномального гастроэзофагеального рефлюкса по данным рН-импедансометрии

Рефлюксы считаются аномальными, если выполняется любое из следующих условий:

1. Время закисления пищевода ≥ 10% для детей до 1 года, ≥ 5% для детей, начиная с 1 года.

2. Общее число жидких и смешанных рефлюксов > 100 для детей до 1 года, > 70 для детей, начиная с 1 года.

Связь симптомов с рефлюксами считается установленной, если выполняется любое из следующих условий:

1. Индекс симптома (SI) ≥ 50%.

2. Вероятность ассоциации симптома (SAP) ≥ 95%.

Представленные критерии в настоящее время остаются предметом дискуссии. У детей много рефлюксов, обнаруживаемых по рН-граммам, но не обнаруживаемых по импедансу. Есть несколько объяснений этому факту: малый объем рефлюксата, особенности анатомии пищеводно-желудочного перехода у детей и др. Возможно, для более точной диагностики нужно рефлюксы, обнаруживаемые только по рН-граммам, добавлять к общему числу рефлюксов, в котором сейчас учитываются только рефлюксы, обнаруживаемые по импедансу.

В заключении отмечается, что хотя рН-импедансометрия широко распространена в Японии, методология этого исследования развита в Японии не так хорошо, как в США и Европе. Поэтому в Японии необходимо регулярное проведение обучающих семинаров по рН-имедансометрии.

Fukahori S, et al. Standard protocol devised by the Japanese Pediatric Impedance Working Group for combined multichannel intraluminal impedance‑pH measurements in children. Surgery Today. 2020 Jul;50(7):664-671.

Для детских врачей-гастроэнтерологов: Подборка статей с аннотациями на русском языке: «Современные зарубежные достижения детской гастроэнтерологии». Записи вебинаров, видео. Литература по педиатрической гастроэнтерологии.