Нурмагомаева З.С. Бронхиальная астма и желудочно-пищеводный рефлюкс. Дневник казанской медицинской школы. №2(23), май 2020. С.17-20.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Нурмагомаева З.С.


УДК 616.248:616.33-008.1

Бронхиальная астма и желудочно-пищеводный рефлюкс

Нурмагомаева Заира Саидовна

кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии,
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
Махачкала. Тел: 89882920355. E-mail: Ya.zara6914@ yandex.ru



Резюме. Гастроэзофагальный рефлюкс был установлен у 12 из 38 пациентов с инфекционной аллергической бронхиальной астмой вне обострения. Согласно суточной рН-метрии, он оказался замеченным в половине случаев. Преспективные наблюдения, проведенные в течение 8 лет, позволили распознать бронхиальную астму у 9 из 63 пациентов, имеющих первоначальный рефлюкс без каких-либо бронхолегочных изменений. Снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода, доказанное электроманометрией, следует рассматривать как ведущий механизм, с помощью которого у пациентов с бронхиальной астмой развился гастроэзофагальный рефлюкс. У пациентов, имеющих гастроэзофагальный рефлюкс без бронхолегочной патологии, тонус верхнего сфинктера пищевода был нормальным или повышенным, в то время как у больных бронхиальной астмой с рефлюксом, тонус суперэзофагального сфинктера был естественным понижен, вызывая микроаспирации в бронхи содержимого желудка, доставленных в пищевод. Желательно, чтобы итоприд (ганатон), повышая первоначально сниженный тонус пищеводного сфинктера, мог быть включен в комплекс терапевтических мер, разработанных для пациентов с ассоциированной бронхиальной астмой и гастроэзофагальным рефлюксом..

Ключевые слова: бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс, рН-метрии, электроманометрия.

Bronkhial asthma and gastric-reflux

Z.S. Nurmagomaeva

Of the Dagestan state medical university of the russian ministry of health, Makhachkala


Summary. Gastroesophageal reflux was established in 12 out of 38 patients with infectious allergic bronchial asthma out of exacerbation. According to intraesophageal pH-metry, it turned out appreciable in half of the cases. Prospective observations conducted for up to 8 years made it possible to recognize bronchial asthma in 9 out of 63 patients having initial reflux without any bronchopulmonary alterations. Diminution of the tone of the inferior sphincter of the esophagus proved by electromanometry should be regarded as the leading mechanism by which gastroesophageal reflux developed in bronchial asthma patients. In patients having gastroesophageal reflux without bronchopulmonary pathology, the tone of the upper sphincter of the esophagus was normal or elevated whereas in bronchial asthma patients with reflux, the tone of the superesophageal sphincter was naturally lowered, causing microaspiration into the bronchi of the gastric contents flown to the esophagus. It is desirable that itoprid (ganaton) which increases the initially reduced tone of the esophageal sphincters may be included into a complex of therapeutic measures elaborated for patients with associated bronchial asthma and gastroesophageal reflux..

Key words: bronchial asthma, gastroesophageal reflux, pH-metry, electromanometry.


Введение

В последние годы обсуждается роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии и прогрессировании бронхиальной астмы (БА) [2, 4, 7-9]. Ранее мы попытались проанализировать конкретные механизмы такого влияния желудочно-пищеводного рефлюкса. В настоящей статье обобщены результаты комплексного изучения проблемы БА — гастроэзофагальный рефлюкс.

Цель исследования

Изучение взаимосвязи между гастроэзофагальным рефлюксом и бронхиальной астмой.

Материал и методы исследования.

О наличии у обследованных больных БА желудочно-пищеводного рефлюкса судили с помощью внутрипищеводной рН-метрии [1]. Регистрировали pH-датчиком, размещенным под рентгенологическим контролем в дистальной части пищевода, длительность эпизодов закисления (с pH менее 4,0) на протяжении 1 ч. Анализировали также желудочное кислотовыделение (по тесту с подкожным введением 6 мкг/кг пентагастрина) и тонус нижнего сфинктера пищевода (электроманометрически) как факторы, определяющие возможность развития гастроэзофагального рефлюкса. Одновременно с тонусом нижнепищеводного сфинктера исследовали тонус верхнего сфинктера пищевода как барьера для по- падания заброшенного в пищевод желудочного сока в дыхательные пути. Тонус сфинктеров пищевода изучали с помощью системы открытых катетеров, соединенных с тензодатчиками электроманометров. Внутренний диаметр катетеров 1,8 мм. Запись вели на осциллографе Н-115.

Рефлюкс-эзофагит диагностировали с помощью эндоскопии и пробы Бернстайна с орошением слизистой оболочки пищевода слабым (0,1 М) раствором соляной кислоты со скоростью 5 мл/мин в течение 15 мин. Появление или значительное усиление жжения за грудиной оценивали, как положительный результат пробы [6]. Первое направление нашего поиска относилось к характеристике частоты, степени выраженности и возможных механизмов развития гастроэзофагального рефлюкса в группе из 38 больных инфекционно-аллергической БА среднетяжелого течения вне периода обострения заболевания с длительностью болезни от 3 до 8 лет. Среди них были 22 женщины и 16 мужчин в возрасте от 28 до 47 лет. Больных с глюкокортикоидной зависимостью в число обследованных не включали. В течение не менее 18 ч до специальных исследований лекарственных средств больные не получали.

У 12 из 38 пациентов с БА с помощью внутрипищеводной pH-метрии выявлен гастроэзофагальный рефлюкс (табл. 1), при этом длительность внутрипищеводного закисления умеренно превышала норму у 8 больных и значительно (более 15 мин за 1 ч измерения) — у 4.

Таблица 1
Показатели желудочно-пищеводного заброса и определяющих степень его факторов у больных БА



Примечание, р — вычисляли для показателей в виде числа случаев по статистическому методу «критерия согласия», для средних показателей — по Стьюденту. Р1 — по сравнению со здоровыми, Р2 — по сравнению групп больных между собой.


Закономерных нарушений базального и стимулированного пентагастрииом желудочного кислотовыделения отметить у обследованных с БА не удалось. Поэтому очевидное из табл. 1 снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (барьерного механизма, предупреждающего сколько-нибудь значительный желудочно-пищеводный заброс) можно рассматривать как ведущее патогенетическое звено в развитии гастроэзофагального рефлюкса. Это подтверждается и теми данными, которые показывают возникновение рефлюкса, как правило, у больных со сниженным тонусом нижнепищеводного сфинктера. У всех 9 пациентов с БА и рефлюкс-эзофагитом наблюдалось уменьшение тонуса нижнего сфинктера пищевода (в том числе у всех 4 больных с длительностью закисления пищевода более 15 мин за 1 ч измерения).

Основной функцией верхнего сфинктера пищевода является предупреждение поступления в верхние дыхательные пути желудочного содержимого, попавшего в той или иной мере в пищевод. Из табл. 1 видно, что тонус этого сфинктера у больных БА достоверно меньше, чем у здоровых людей, причем наиболее значительны эти различия у пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом со сниженным тонусом нижнего сфинктера пищевода. В специальных дополнительных исследованиях мы установили, что у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом без заболеваний бронхолегочного аппарата снижение тонуса верхнего сфинктера пищевода встречается весьма редко (у 2 из 29 больных), в части случаев тонус сфинктера был даже выше нормы. Иными словами, отсутствие уменьшения тонуса верхнепищеводного сфинктера (условия возможности микроаспирации желудочного содержимого в бронхи) совпадало с отсутствием бронхолегочной патологии у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом этой контрольной группы. У больных БА основной группы снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера по существу закономерно при наличии у них гастроэзофагального рефлюкса и снижении тонуса нижнепищеводного сфинктера. Физиологически адаптивная реакция в виде сохранения (или повышения) тонуса верхнего сфинктера пищевода в случаях гастроэзофагального рефлюкса оказывается нереализуемой у больных БА с таким рефлюксом. Этот феномен тоже можно отнести к вероятным механизмам негативного влияния желудочно-пищеводного рефлюкса на бронхолегочный аппарат.

Второе направление нашего поиска было связано с тем, что изучение желудочно-пищеводного рефлюкса проводится в нашей клинике давно, поэтому оказался возможным проспективный анализ частоты возникновения у больных с этим рефлюксом (но с отсутствием бронхолегочных изменений на исходном этапе динамических наблюдений) БА или хронического бронхита с астматическим компонентом в последующие годы. Случаи, когда для развития этих заболеваний были иные причины, кроме рефлюкса, в число перспективно анализировавшихся не включены. Из 63 прослеженных в динамике больных с исходно обнаруженным гастроэзофагальным рефлюксом в дальнейшем на протяжении 5—8 лет наблюдения в 9 случаях развились БА (у 6 больных) или хронический бронхит с астматическим компонентом (у 3). В 8 из 9 случаев рефлюкс был значительным, у 6 из этих 8 больных найден рефлюкс-эзофагит разной степени выраженности. С другой стороны, у остальных 54 больных с исходно отмеченным гастроэзофагальным рефлюксом (в том числе в 10 случаях с признаками рефлюкс-эзофагита) возникновения заболеваний бронхолегочного аппарата установить в сроки до 8 лет наблюдения не удалось. Видимо, для развития БА или хронического бронхита с астматическим компонентом необходимо сочетание гастроэзофагального рефлюкса с другими патогенетически существенными факторами (далеко не всегда доступными достоверному доказательству).

Итоприд (ганатон, итомед) повышает тонус нижнего сфинктера пищевода [2, 3, 5]. Этот эффект ганатона был нами выявлен и у больных БА с исходно сниженным тонусом сфинктера, причем аналогичное влияние оказывал ганатон и на тонус верхнепищеводного сфинктера (табл. 2).

Таблица 2
Влияние ганатона (50 мг перорально) на тонус сфинктеров пищевода у больных БА с исходно сниженным тонусом этих сфинктеров и гастроэзофагальным рефлюксом (М±т)

Примечание. Звездочкой обозначены показатели, статистически достоверно отличающиеся от исходных.


Можно считать оправданным включение ганатона в лечение больных БА с доказанным гастроэзофагальным рефлюксом.

Известный клинический интерес представляют сведения о влиянии на нижнепищеводный сфинктер (как ведущий барьерный механизм предупреждения значительного гастроэзофагального рефлюкса) фармакологических препаратов, широко используемых в лечении БА. С этих позиций можно упомянуть наши данные [3] о том, что эуфиллин у больных хроническим бронхитом существенно не изменяет тонус нижнего сфинктера пищевода.

Польза изучения проблем, находящихся на стыке разделов клиники внутренних болезней, неоднократно подчеркивалась исследователями на материалах ряда актуальных для диагностики и лечения заболеваний (симптоматические артериальные гипертонии, гастродуоденальные язвы, кардиалгии и пр.). В настоящей статье рассмотрено клиническое значение одного из вариантов нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта применительно к больным БА,

Выводы

Почти у трети обследованных больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой вне периода обострения выявлен гастроэзофагальный рефлюкс, который был значителен (с закислением пищевода более 15 мин).

Проспективные наблюдения в сроки до 8 лет позволили обнаружить возникновение бронхиальной астмы у 9 из 63 больных с гастроэзофагальным рефлюксом без бронхолегочных изменений на начальном этапе.

Кислотовыделительная активность при бронхиальной астме оказалась нормальной. Тонус нижнего сфинктера пищевода у больных бронхиальной астмой с доказанным рефлюксом закономерно снижен.

Тонус верхнего сфинктера пищевода у пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом без бронхолегочных изменений нормальный или повышенный, а у больных бронхиальной астмой с рефлюксом существенно снижен.

Целесообразно включение ганатона в лечебный комплекс у больных бронхиальной астмой с желудочно-пищеводным рефлюксом.


Литература

  1. Геллер Л. И., Петренко В. Ф., Геллер А. Л. // Тер. арх.— 2006. —Ко 12.— С. 111 — 114.
  2. Апенченко Ю.С, Гнусаев С.Ф., Розов Д.Н., Иванова И.И. Клинико-инструментальные характеристики гастроэзофагеального рефлюкса у детей с бронхиальной астмой, возможности терапии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 9. С. 58–62.
  3. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий Врач. – 2004. –№ 9.
  4. Палеев Н.Р., Исаков В.А., Черейская Н.К., Иванова О.В., Морозов С.В., Терещенко С.Г., Великанов Е.В. Влияние ГЭРБ на течение бронхиальной астмы у пожилых // Клиническая геронтология. - Ньюдиамед. - №8. - 2006. С. 10-15
  5. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма // Русский медицинский журнал. – 1998. – Т. 6. – № 17. – С. 1102– 1107
  6. Behar Biancani Р. // Gastroenterology. — 1976. — Vol. 70, —Р. 331—335.
  7. Boesby S. // Scand. J. Gastroent.— 1977. — Vol. 12. — P. 241—244. Cunningham M., Berrut C. // Schweiz, med. Wschr. —Bd 116, —S. 1349—1352.
  8. Peariman N.. Steigmann G., Teier A. //Amer. J. Gastroent. — 2009. — Vol. 83. — P. 22—25.
  9. Soniag S., O'Connell S., Greenlee H. et al. // Ibid. — Vol. 82. — P. 119—126.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.