Орешко Л.С., Семёнова Е.А., Орешко А.Ю., Басюл О.В. Механизмы восстановления моторики пищеварительного тракта с использованием остеопатического воздействия у пациентов с целиакией. Сб-к ст. «Научные достижения высшей школы 2020» МЦНП«Новая наука».С.132-45

Авторы: Орешко Л.С. / Семенова Е.А. / Орешко А.Ю. / Басюл О.В.

Механизмы восстановления моторики пищеварительного тракта с использованием остеопатического воздействия у пациентов с целиакией

Орешко Людмила Саварбековна, д.м.н., профессор; Семенова Елена Анатольевна, к.м.н., ассистент; Орешко Аркадий Юрьевич, ассистент; Басюл Октавия Власовна

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Аннотация: В статье представлены результаты оценки клинической эффективности методов остеопатической коррекции в лечении нарушении моторно-эвакуаторных функций (МЭФ) желудочно-кишечного тракта у пациентов с диагнозом целиакия на основании сравнения клинических и инструментальных данных.

Ключевые слова: Целиакия, остеопатическая коррекция, моторно-эвакуаторные функции пищеварительного тракта, периферическая электрогастроэнтерография.

Mechanisms of restoration of digestive tract motility using osteopathic treatment in patients with celiac disease

Oreshko Lyudmila Savarbekovna, Semyonova Elena Anatolyevna, Oreshko Arkady Yuryevich, Basyul Octavia Vlasovna

Abstract: The article presents the results of evaluating the clinical effectiveness of osteopathic correction methods in the treatment of impaired motor.evacuation functions (MEF) of the gastrointestinal tract in patients diagnosed with celiac disease based on a comparison of clinical and instrumental data.

Key words: Сeliac disease, osteopathic correction, motor-evacuation functions of the digestive tract, peripheral electrogastroenterography.


Все процессы пищеварения сопровождаются сократительной активностью, перераспределением давления за счет перистальтических сокращений мышечного аппарата, а также сокращением и расслаблением сфинктеров.

Двигательная активность и продвижение пищи обеспечивается всеми типами регуляции: гладкомышечной мускулатурой, интрамуральной нервной системой, деятельностью сфинктеров, парасимпатическими и симпатическими влияниями, складчатостью слизистой оболочки, движением ворсинок и микроворсинок [1, с. 656]. Основным условием нормальной функции пищеварительного тракта является взаимодействие миогенной, нервной и гуморальной регуляции [2, с. 83-88]. Нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) пищеварительного тракта способствуют возникновению многих распространѐнных гастроэнтерологических заболеваний.

Тонические сокращения и перистальтические волнообразные сокращения по типу длительного напряжения мышц разных отделов желудка и кишки обеспечивают перемешивание и продвижение содержимого от кардиальной части к пилорическому отделу желудка и распространению и продвижению химуса по отделам кишки от дистального отдела к каудальному, главную роль так называемая, координация, распространяющаяся в сторону кишечника принадлежит антральной систоле [3, с. 93-101].

Иннервация обеспечивается экстрамуральными волокнами (блуждающими, чревными, диафрагмальными) нервов и интрамуральной нервной системой, что обеспечивает координацию деятельности парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции для нормальной перистальтики [4, с. 313]. В парасимпатической системе контроль осуществляется блуждающим нервом. Волокна парасимпатической нервной системы от продолговатого мозга подходят к ганглиям межмышечного нервного сплетения в центрах спинного мозга, откуда последовательно инициируются первичная перистальтика пищевода, открытие нижнего пищеводного сфинктера, рецептивное и адаптивное расслабление желудка, происходит усиление моторики.

Симпатическая система осуществляет адренергический контроль волокнами в составе блуждающих и чревных нервов, тормозит моторику, уменьшает давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также угнетает перистальтические движения тела желудка и его антрального отдела. Интрамуральное сплетение, представленное подслизистым (мейснерово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным (воробьево) сплетениями, осуществляют тесную связь между соединительной тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами, обуславливает координированное действие мышечной системы органов пищеварения.

Наряду с миогенной и нервной регуляцией в поддержании моторной деятельности ЖКТ значимое место занимает и гуморальная регуляция. Стимуляция функций моторики смежных органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, желчевыводящие пути, поджелудочная железа) происходит под влиянием гастрина, мотилина, серотонина и инсулина, а торможение указанных функций обеспечивается влиянием секретина, холецистокинина и адреналина. Чрезвычайно важным является влияние мотилина на синхронизацию моторики верхних отделов органов пищеварения и системы желчеотделения, которая включает систему желчь – желчные кислоты – раздражение слизистой оболочки ДПК – выделение мотилина – индукция миоэлектрического моторного комплекса (ММК). Мотилин регулирует сократительную функцию желчного пузыря и, таким образом, его недостаточность объясняет феномен развития гипомоторной дискинезии кишечника при любых холестатических процессах, в том числе функциональных расстройствах [5, с. 32-38].

Таким образом, деятельность органов пищеварения реализуется взаимосвязанными функциями пищеварительного тракта и механизмами рефлекторного и гуморального управления этими функциями. Несмотря на относительную самостоятельность функционирования различных отделов органов пищеварения, все они находятся в тесной анатомо-функциональной взаимосвязи, любые изменения в одном из органов способствуют развитию патологического процесса в каждом из них.

Все это объясняет введение в клиническую практику исследования электрической активности органов пищеварения, которые представляется важными для оценки состояния органов пищеварения и системного подхода индивидуализации терапии патологии органов пищеварения [6, с. 163-166].

Нарушение механизмов рефлекторного и гуморального управления сопровождаются также соматическими дисфункциями и патобиомеханическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. Патобиомеханические нарушения включают изменение биомеханики в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, дистонией диафрагмы, мышц живота, вызывающих застой крови, лимфы, что негативно влияют на моторику пищеварительного тракта [7,8].

Основой остеопатического воздействия является коррекция соматических и патобиомеханических дисфункций, направленная на восстановление анатомо-функциональных взаимосвязей органов и тканей организма и рецептивную рефлекторную релаксацию гладкой мускулатулы, обеспечивая нормализацию деятельности различных отделов пищеварительного тракта [9,10,11].

В ходе многочисленных исследований было показано, что при целиакии возникают различные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта [12]. Учитывая тот факт, что органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом, наиболее доступным и неинвазивным методом оценки моторики верхних отделов органов пищеварения является периферическая электрогастроэнтерография [13,14].

Несмотря на то, что кратковременные наблюдения моторики не позволяют получить полное представление о состоянии органов, для оценки результативности остеопатической коррекции нарушений двигательной активности пищеварительного тракта этот метод является перспективным.

Цель исследования: изучение нарушений двигательной активности пищеварительного тракта у пациентов с целиакией и коррекция их с использованием остеопатического воздействия.

Материалы и методы исследования:

Под наблюдением было 26 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, которые находились на стационарном обследовании в гастроэнтерологическом отделении клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова с диагнозом целиакия, установленный на основании следующих критериев: определение антител к тканевой трансглютаминазе в сыворотке крови, наличие морфометрических изменений биопсийного материала двенадцатиперстной кишки и комбинации молекулы гаплотипа DQ2/ DQ8.

Общая характеристика обследованных. В исследование были включены 26 пациентов с целиакией, у которых при общеклиническом и ПЭГЭГ – исследованиях были выявлены расстройства двигательной активности пищеварительного тракта. Исследования выполнены с информированным согласием пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Среди них было 10 (38,5 %) мужчин и 16 (61,5 %) женщин. Средний возраст больных составил 26,5±2,1 года.

Клиническое обследование заключалось в оценке жалоб, сборе анамнеза заболевания, анамнеза жизни и объективного осмотра.

Остеопатическая диагностика осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями «Остеопатическая диагностика соматических дисфункций» (СПб, 2014 г.) и включала расспрос жалоб, осмотр остеопатический визуальный и остеопатическое обследование. Остеопатическое обследование включало проведение активных и пассивных тестов, глобальное фасциальное «прослушивание», обследование позвоночника по Митчеллу, проведение фасциального «прослушивания» брюшной полости, диагностику мобильности и мотильности желудка, ДПК, печени, диагностики связочного аппарата печени, кишечника, проведение теста «трех объемов», теста ригидности суставов, оценку краниального кардиального и торакального ритмических импульсов. Проводились пальпация и перкуссия мышечного тонуса; оценка трансляции шейного отдела позвоночника; оценка мобильности висцеральных масс абдоминального, торакального регионов, висцерального ложа шеи; обследование кранио-сакральной системы (оценка синхронности, ритма, амплитуды и силы эндогенного краниального ритма, оценка паттернов черепа); локальные специфические тесты.

Инструментальная диагностика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась с применением гибкого фибродуоденоскопа фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160 (Япония). Периферическая электрогастроэнтерография выполнялась с помощью прибора гастроэнтеромонитора ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино), регистрация электрических потенциалов пяти отделов желудочно-кишечного тракта с поверхности кожных покровов обследуемого.

Статистическая обработка результатов: для решения поставленных задач использовали процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в прикладных программах Statistika 6.0 и Microsoft Excel 2010.

Результаты исследования.

Анализ полученных данных показал, что обследуемые с расстройствами моторики органов пищеварения предъявляли разнообразные жалобы на: нарушение стула, вздутие живота, изжогу, отрыжку, эпигастральную, боль в правом подреберье и абдоминальную боль.

Рис. 1. Распределение жалоб обследуемых

По результатам остеопатического обследования выявлены региональные и локальные соматические дисфункции - нарушения подвижности и податливости отделов позвоночника: шейного и грудного отделов, грудно-поясничного перехода, нижних ребер, купола и ножек диафрагмы, желудка и ДПК (рис. 2).

Рис. 2. Распределение соматических дисфункций у обследуемых

Для оценки двигательной активности пищеварительного тракта пациентам проводилась ПЭГЭГ с определением показателей относительной тонической активности (Pi/Ps) каждого отдела пищеварительного тракта, ритмичности сокращений (Kritm), коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), отражающих тонус, пропульсивность сокращений и координированность работы отделов пищеварительного тракта. Исследование проводилось в две фазы натощак и после стандартной пищевой стимуляции.

Оцениваемые показатели ПЭГЭГ больных целиакией сравнивались с контрольными значениями здоровых лиц. Так, у больных целиакией с симптомами изжоги, отрыжки и эпигастральной боли регистрировали повышенные показатели тонической активности (Pi/Ps) желудка (31,27±6,41 и 23,41±10,2, р<0,001) и двенадцатиперстной кишки (2,90±1,75 и 2,1±1,2, р<0,01, соответственно), что соответствовало повышению тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. Показатели ритмичности сокращений (Kritm) желудка и ДПК (2,34±2,10 и 1,49±0,5, р<0,001) были значимо выше у больных целиакией по сравнению с контрольными значениями (9,89±7,71 и 6,9±0,5, р<0,001, соответственно), что указывало на нарушение пропульсивности моторики верхних отделов. Показатель коэффициента соотношения (Pi /Pi+1), отражающий координированность сокращений желудок/ДПК был также повышенным по сравнению с таковым контрольных значений (19,19±11,15 и 17,4±5,7, р<0,001), что указывало на нарушение координированности сокращений в этом сегменте ЖКТ. Во вторую фазу исследования после приема пищи у больных целиакией зарегистрирован недостаточный и неадекватный ответ желудка по мощности (Pi/Ps) и недостаточный прирост коэффициента ритмичности (Kritm) на стандартную пищевую стимуляцию, что свидетельствовало о гипотоническом и гипокинетическом типе нарушения моторики данного сегмента ЖКТ.

Таблица. Распределение показателей периферической ЭГЭГ

Показатель	Целиакия	Здоровые [Смирнова, Г.О., 2009]
Pi/Ps желудок	27,17±6,41 **	22,41±11,2
Kritm желудок	9,87±7,71 ***	4,9±0,5
Pi/Ps ДПК	2,80±1,78 *	2,1±1,2
Kritm ДПК	2,33±2,10 ***	0,9±0,5
Pi/Ps тощая	3,97±2,37	3,35±1,65
Kritm тощая	3,34±3,67	3,43±1,5
Pi/Ps подвзд.	10,61±5,01 **	8,08±4,01
Kritm подвзд.	5,12±4,62	4,99±2,5
Pi/Ps толстая	55,81±11,53 *	64,04±32,01
Kritm толстая	15,97±14,36 **	22,85±9,8
Pi/Pi+1 желудок/ДПК	19,19±11,15 ***	10,4±5,7
Pi/Pi+1 ДПК/тощая	0,67±0,19	0,6±0,3
Pi/Pi+1 тощая/подвзд.	0,36±0,10	0,4±0,2
Pi/Pi+1 подвзд./толстая	0,24±0,16 ***	0,13±0,08

Примечания. *, **, *** – различия с показателями здоровых лиц значимы при р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001


По результатам вейвлет-анализа, у обследованных наличие регистрации гиперхромных осцилляций на частоте желудка и ДПК, свидетельствловало о гастроэзофагеальном (ГЭР) и дуоденогастральном рефлюксах (ДГР). В первую фазу исследования у 17 (65,4%) больных выявлены признаки ГЭР, у 16 (61,5%) человек – признаки ДГР, из которых в 43,8% случаев ДГР имели множественный характер. После пищевой стимуляции наблюдалось снижение частоты рефлюксов ГЭР от 65,4% до 23,1%, в то время как частота ДГР у пациентов до и после пищевой стимуляции оставалась без существенной динамики, в том числе множественных рефлюксов. Клиническими признаками неэффективности деятельности сфинктеров у пациентов явилась изжога, отрыжка кислым, боль и жжение в эпигастральной области, обусловленные градиентом внутригрудного и внутрибрюшного давления и и гипертонусом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, у больных наблюдались комбинированные нарушения моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта по типу гипертонической дискинезии желудка и ДПК натощак и после пищевой стимуляции, по гипотоническому и гипокинетическому типу толстой кишки и гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы, что подтверждалось результатами ПЭГЭГ.

Для устранения соматических дисфункций и моторно-эвакуаторных нарушений проводилась остеопатическая коррекция с использованием различных техник. Эффектами остеопатического воздействия явилась динамика жалоб и показателей ПЭГЭГ до и после проведения 5-и кратного курса остеопатических процедур.

Согласно полученным данным после проводимого остеопатического лечения, у пациентов наблюдалась достоверная регрессия гастроинтестинальных симптомов. Остеопатическая коррекция, направленная на мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, оказалась эффективной и в купировании симптомов желудочной и кишечной диспепсии, обусловленной нарушением моторики. Как видно на рисунке 3 - отмечено достоверное снижение частоты нарушения стула, вздутия живота, симптомов рефлюкса и болевого синдрома у пациентов, получавших остеопатическую коррекцию. Пациенты с запорами отмечали положительную динамику, проявляющуюся в нормализации частоты стула.

Рис. 3. Динамика клинической симптоматики на фоне остеопатической коррекции (5 сеансов) у больных целиакией

Полученные результаты периферической ЭГЭГ, отражающие моторику различных отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что в обе фазы исследования в верхних отделов пищеварительного тракта наблюдается нормализация биоэлектрических показателей после остеопатического воздействия. Так, отмечалось снижение Pi/Ps на частотах желудка и ДПК в обе фазы, свидетельствующие о нормализации тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки, так называемой рецептивной релаксации. Исходно повышенные значения Kritm на частоте желудка и ДПК как критерии неэффективной пропульсивности и спастического состояния, значимо снижались (p<0,05) после остеопатической коррекции, что указывало на положительную динамику в моторике указанных отделов. Повышение значений Pi /Pi+1 желудок/ДПК (27,41±4,4) оценивалось нами как гармонизацию перистальтических сокращений желудка и ДПК. В постпрандиальный период динамика Pi/Ps, Kritm и повышение Pi /Pi+1 желудок/двенадцатиперстная кишка оценена как положительная по типу нормотонической и нормокинетической двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 4. Динамика показателей ПЭГЭГ у пациентов с целиакией до и после остеопатической коррекции в первую фазу исследования (натощак)

После проведения остеопатического лечения (в среднем 5 сеансов с интервалом в 7 дней) у пациентов отмечена положительная динамика показателей относительной мощности и коэффициента ритмичности на частоте желудка и ДПК до нормальных значений по сравнению с исходными, что свидетельствовало о нормализации тонической и пропульсивной способности на фоне остеопатической коррекции.

Рис. 4б. Динамика показателей ПЭГЭГ у пациентов с целиакией до и после остеопатической коррекции во вторую фазу исследования (после еды)

После остеопатической коррекции было зарегистрировано повышение показателя Kritm тощей и толстой кишок и снижение Pi /Pi+1 подвздошная/толстая кишка, свидетельствовующие об увеличении сократительной способности кишечника, координированности и пропульсивной перистальтики этих отделов. Изменения величин Pi/Ps, Kritm, Pi/Pi+1, являются интегральной составляющей в оценке двигательной активности, чувствительной к влиянию процедуры.

После проведенного курса остеопатической коррекции подтверждением эффективности в отношении моторики пищеварительного тракта явилось улучшение функции пищеводного сфинктера и привратника у больных целиакией.

Как видно на рисунке 5 электрофизиологическими критериями гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов явились пиковые повышения Pi, Pi/Ps, Kritm на частотах желудка и на частотах ДПК не менее чем в 2 раза до остеопатической терапии. После проведенного остеопатического лечения отмечена существенная динамика, проявляющаяся снижением количества рефлюксов по данным вейвлет-анализа.

Рис. 5. Вейвлет-анализ до и после остеопатической коррекции

Заключение.

В ходе проведения комплексного остеопатического обследования были выявлены функциональные нарушения (соматические дисфункции), которые имели различные уровни проявления в организме (глобальный, региональный, локальный). По результатам ПЭГЭГ у пациентов с целиакией с выявленными соматическими расстройствами моторика характеризовалась повышенной ритмичностью, дискоординацией сокращений в обе фазы исследования, недостаточностью электрической активности по мощности и ритмичности с признаками дискоординированной гипотонической и гипокинетической дискинезии. С целью нормализации соматических нарушений и изменений моторики пациентам персонифицировано проводилась остеопатическая коррекция, на фоне которой были получены достоверно значимая положительная динамика в виде нормализации соматических дисфункций и показателей моторики после лечения.

Согласно проведенному исследованию терапия с использованием персонифицированной остеопатической коррекции соматических дисфункций и восстановления подвижности соединительнотканных структур, мышц нервной регуляции и кровоснабжения внутренних органов способствует нормализации моторики пищеварительного тракта.

Список литературы

1. Физиология человека: учебник в 2-х т. Т. 2 / под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : Медицина, 2003. – 656 с.
2. Авдеев В.Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1997. – № 5. – С. 83–88.
3. Оноприев В.В. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системе при рубцово-язвенном дуоденостенозе // Кубанский научный медицинский вестник. – 2006. – № 7. – с. 93 - 101.
4. Физиология человека: учебник в 3-х т. Т. 2 / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. – М.: Мир, 1996. – 313 с., ил.
5. Савельев В.С. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта / В.С. Савельев, М.С. Магомедов, В.И. Ревякин, П.А. Кириенко и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 3. – С. 32–38.
6. Стродс Я.Я. Возможности диагностики и коррекции нарушений дуоденальной проходимости / Я.Я. Стродс, А.Я. Паварс, В.А. Меднис // Современные аспекты теоретической и практической гастроэнтерологии: Сб. науч. ст. — Рига, 1988. С. 163-166.
   
7. Паолетти, Серж. Фасции. Роль тканей в организме человека / Серж Паолетти; [пер. с фр.]. - 3-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург: 2012. - 308 c.
8. Мохов, Д.Е. Современный взгляд на методологию остеопатии / Д.Е. Мохов, Е.С. Трегубова, В.О. Белаш, И.Г. Юшманов // Мануальная терапия. – 2014. - №4 (56) – С. 59-65.
9. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации / Д.Е. Мохов [и др.] . – СПб.: Невский ракурс, 2015. – 90 с.
10. Барраль, Ж.П. Висцеральные манипуляции / Ж.П. Барраль, П. Мерсьер. – М.: Издательство МИГ, 1999. – 287 с.
11. Остеопатические приемы диагностики и коррекции органов желудочно-кишечного тракта / А.А. Скоромец, И.А. Егорова, А.А. Карпеев, Т.И. Кравченко, Д.Е. Мохов. метод. пособие. – СПб.: МАПО. Институт остеопатической медицины, 2010.
12. Рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых. / Л.Б. Лазебник, Е.И. Ткаченко, Л.С. Орешко и др.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2015. – № 5 (117). – С. 3–12.
13. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования: пособие для врачей / В.А. Ступин. – М. : МЕДПРАКТИКА-М, 2009. – 28 с.
    
14. Смирнова Г.О. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике: пособие для врачей / Г.О. Смирнова, С.В. Силуянов / под ред. проф. В.А. Ступина. – М. : ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. – 20 с.

Назад в раздел