Matteo Ghisa, Brigida Barberio, Vincenzo Savarino, Elisa Marabotto, Mentore Ribolsi, Giorgia Bodini, Fabiana Zingone, Marzio Frazzoni, Edoardo Savarino
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это сложное заболевание с разнообразными симптомами и разными путями развития, которые не позволяют создать простой диагностический алгоритм и однозначную классификацию. Клинический анамнез, анкеты и пробная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) не достаточны для постановки окончательного диагноза ГЭРБ. Лионский консенсус показывает, какие дальнейшие исследования (эндоскопические и функциональные) необходимо проводить для диагностики ГЭРБ.
Основные результаты в изучении ГЭРБ, на которых базируется Лионский консенсус, представлены на рис. 1.
Рис. 1. Основные результаты в изучении ГЭРБ, на которых базируется Лионский консенсус*. RDQ – reflux disease questionnaire; GerdQ – gastroesophageal reflux disease questionnaire; PSPW – post-swallow reflux-induced peristaltic wave; MNBI – mean nocturnal baseline impedance; EGJ-CI – esophagogastric junction contractile integral
Новые положения Лионского консенсуса, которых не было в предыдущих консенсусах, можно разделить на 4 группы.
1. Первая помощь больным ГЭРБ
-
Различные анкеты и опросники имеют примерно одинаковую чувствительность и специфичность и более полезны в научной работе, чем в клинической практике.
-
Диагностика ГЭРБ с помощью пробного лечения ИПП подходит для клинической практики благодаря дешевизне и простоте. Однако низкая специфичность может привести к гипердиагностике ГЭРБ и злоупотреблению ИПП.
2. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, биопсия и объективная оценки внепищеводных проявлений
-
Эзофагит степени С или D по Лос-Анджелесской классификации (LA), пептические стриктуры и пищевод Барретта длиннее 1 см являются достаточными признаками для диагноза ГЭРБ.
-
Гистология важна для дифференциальной диагностики с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).
-
Микроскопическое воспаление, обнаруженное при биопсии пищевода, могут быть важным фактором для характеристики пациентов с неясным диагнозом ГЭРБ.
- Фотометрическое мониторирование содержания билирубина (Bilitec) в качестве маркера желчи в дуоденальном или эзофагеальном рефлюксе больше не рекомендуется для диагностики ГЭРБ.
3. Суточный мониторинг рефлюксов: рН-метрия или рН-импедансометрия
- рН-импедансометрия без ИПП выполняется в следующих случаях: отсутствие эзофагита; эзофагит степеней A-B по LA; симптомах ЭоЭ; перед антирефлюксной хирургической операцией; рецидивирующих или стойких симптомах ГЭРБ, несмотря на прием ИПП; после антирефлюксной хирургической операции.
- рН-импедансометрия на фоне приема ИПП выполняется в следующих случаях: ранее рН-метрия выявляла аномальные рефлюксы; эзофагит степени C-D по LA; пищевод Барретта; пептические стриктуры.
-
Время закисления пищевода (AET) <4% и количество рефлюксов, обнаруженных по импедансу, за 24 часа (NRE) <40 являются нормальными, а AET> 6% и NRE > 80 – аномальными. NRE используется в диагностике, если AET находится в пограничном диапазоне 4%< AET <6%.
-
Индекс симптома (SI) и вероятность ассоциации симптома (SAP) дают информацию о корреляции симптомов с эпизодами рефлюкса. Эти параметры позволяют предсказать успех как терапевтического, так и хирургического лечения.
-
Базовый уровень ночного импеданса (MNBI) коррелирует со степенью повреждения слизистой оболочки и позволяет предсказать успех как терапевтического, так и хирургического лечения, в том числе у пациентов с пограничным уровнем AET. Это полезно для диагностики ГЭРБ.
-
Индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (PSPW) хорошо разделяет эрозивный эзофагит и функциональные нарушения, а величина отклонения от нормы коррелирована с потенциальным успехом терапии.
4. Манометрия высокого разрешения
-
Предлагается систематическая и стандартизированная оценка с помощью манометрии высокого разрешения, используя: анатомические типы пищеводно-желудочного перехода (EGJ) (типы I-III); интеграл сократительной способности пищеводно-желудочного перехода (EGJ-CI); наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (НПС); характеристики перистальтики пищевода (отсутствие, неэффективная или фрагментированная перистальтика); резерв сократительной способности (отношение интегральной сократимости дистального сегмента (DCI) во время множественных быстрых глотков к DCI обычных влажных глотков); тест быстрого питья воды для оценки проходимости и скрытой обструкции пищевода.
-
Дисфункция пищеводно-желудочного перехода, неэффективный клиренс тела пищевода и низкий резерв сократительной способности связаны с тяжестью симптомов и поражений ГЭРБ.
В Лионском консенсусе ГЭРБ рассматривается как спектр различных заболеваний с похожими проявлениями, которые имеют разный патогенез и требуют различных схем лечения. В табл. 1 перечислены формы ГЭРБ и приведены критерии постановки диагноза всех форм ГЭРБ.
Таблица 1
Критерии диагностики различных форм ГЭРБ
Диагноз
|
Эндоскопия
|
рН-метрия или рН-импедансометрия
|
Отклик на прием ИПП
|
Манометрия высокого разрешения
|
ГЭРБ
|
Эзофагит степени C или D, пептические структуры, пищевод Барретта
|
AET>6%
|
Хороший
|
–
|
Истинная неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)
|
В норме
|
AET>6%
|
От среднего до хорошего
|
–
|
Гиперсенситивный пищевод
|
В норме
|
AET<4%; SI>50; SAP>95%
|
От низкого до среднего
|
–
|
Функциональная изжога
|
В норме
|
AET<4%; SI<50; SAP<95%
|
Низкий
|
–
|
Дополнительные оценки
|
Эндоскопия
|
рН-метрия или рН-импедансометрия
|
Отклик на прием ИПП
|
Манометрия высокого разрешения
|
Результаты, указывающие, но не подтверждающие рефлюкс
|
Эзофагит степени A или B, микроскопические воспаления, обнаруженные при биопсии
|
AET=4-6%
Число рефлюксов >80 за 24 часа; низкий MNBI; низкий индекс PSPW
|
–
|
Тип III EGJ, низкий EGJ-CI; гипомоторика пищевода
|
Результаты против рефлюкса
|
–
|
AET<4%
Число рефлюксов <40 за 24 часа
|
–
|
Ахалазия или обструкция EGJ
|
Пациентам, которые не реагируют на терапию ИПП, первым делом необходимо провести эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта. Следующий шаг – это суточный мониторинг рефлюксов с помощью рН-метрии или рН-импедансометрии. Манометрия высокого разрешения может дать дополнительную информацию об особенностях нарушения моторики пищеводно-желудочного перехода.
|
*Первоисточники к рис. 1.
Лос-Анджелесская классификация эзофагитов: Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172-180.
Женвальский консенсус по ГЭРБ: Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management–the Genval workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):S1-S16.
Порту-консенсус по мониторингу рефлюксов: Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004;53:1024-1031.
Пражские критерии пищевода Барретта: Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology. 2006;131(5):1392-1399.
Монреальские критерии и классификация: Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920.
Выводы о точности диагностики ГЭРБ по симптомам: Dent J, Vakil N, Jones R, et al. Accuracy of the diagnosis of GORD by questionnaire, physicians and a trial of proton pump inhibitor treatment: the diamond study. Gut 2010;59:714-721.
Чикагская классификация v3.0 нарушений моторики: Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterol Motil 2015;27:160-174.
Римские критерии IV функциональных расстройств: Aziz Q., Fass R., Gyawali C. Prakash et al. Esophageal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1368–1379.
Обновленный Порту-консенсус по мониторингу рефлюксов: Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017;29:1-15.
Классификация состояний моторики при ГЭРБ: Gyawali CP, Roman S, Bredenoord AJ, et al. Classification of esophageal motor findings in gastro-esophageal reflux disease: Conclusions from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil 2017;29:e13104.
Лионский консенсус по диагностике ГЭРБ: Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-1362.
Ghisa M, Barberio B, Savarino V, Marabotto E, Ribolsi M, Bodini G, Zingone F, Frazzoni M, Savarino E. The Lyon Consensus: Does It Differ From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil, Vol.26, No.3 July, 2020(311-321).
Назад в раздел