Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом НПС должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив ГПОД предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет.
Рис. 3. Фундопликация по Ниссену
Рис. 4. Рудольф Ниссен
Впервые антирефлюксная операция - фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка вокруг нижнего сегмента пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние НПС: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение. Известно, что у 40% больных ГЭРБ наблюдается нарушение двигательных функций пищевода, приводящее к задержке опорожнения желудка.
Рис. 5. Количество преходящих расслаблений НПС (до и после антирефлюксной хирургии)
Рис. 6. Качество жизни после лапароскопической фундопликации, оцененное при помощи Общего психологического индекса самочувствия (ОПИС)
Основными проблемами антирефлюксной хирургии являются подбор больных, выбор хирурга и определение наиболее эффективной техники выполнения операции. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования. В качестве показаний для проведения антирефлюксной хирургии предлагаются длительная лекарственная терапия, неполный ответ на терапию, значительный объем рефлюктата, осложнения со стороны дыхательных путей, пищевод Барретта и желание больного. Стоит отметить, что при неполном ответе на лечение ИПП оперативное вмешательство часто неэффективно, в ряде случаев симптоматика не обусловлена кислым рефлюксом.
Рис. 7. Эндоскопическая оценка до операции и исход после операции
Рис. 8. Хирургическое лечение упорствующей дисфагии после фундопликации по Nissen
У больных без эзофагита антирефлюксная хирургия также эффективна, как и у больных с эзофагитом. То есть критерием отбора на проведение операции эзофагит не является. Нарушения двигательных функций пищевода возможны и до, и после хирургического пособия. До операции обычно наблюдается непропульсивная первичная перистальтика, после операции может отмечаться дисфагия. Вопрос о показаниях к проведению антирефлюксной операции у больных с пищеводом Барретта остается открытым. Обычно такие пациенты плохо отвечают на антирефлюксную хирургию. Результаты исследования, посвященного сравнению эффективности антирефлюксной хирургии и ИПП в течение 7 лет, демонстрируют некоторое преимущество хирургического лечения в отношении контроля симптомов ГЭРБ.
Рис. 9. Наблюдение после антирефлюксной хирургии
Рис. 10. Контроль изжоги после общей или частичной задней фундопликации
У больных без эзофагита антирефлюксная хирургия также эффективна, как и у больных с эзофагитом. То есть критерием отбора на проведение операции эзофагит не является. Нарушения двигательных функций пищевода возможны и до, и после хирургического пособия. До операции обычно наблюдается непропульсивная первичная перистальтика, после операции может отмечаться дисфагия. Вопрос о показаниях к проведению антирефлюксной операции у больных с пищеводом Барретта остается открытым. Обычно такие пациенты плохо отвечают на антирефлюксную хирургию. Результаты исследования, посвященного сравнению эффективности антирефлюксной хирургии и ИПП в течение 7 лет, демонстрируют некоторое преимущество хирургического лечения в отношении контроля симптомов ГЭРБ.
Цена, которую приходится платить, заключается в увеличении количества больных с жалобами на дисфагию и метеоризм. Различают две техники выполнения фундопликации: общее обертывание дна желудка с полной мобилизацией коротких сосудов желудка и задняя частичная фундопликация по Toupet. Последняя техника позволяет уменьшить количество послеоперационных дисфагий. Количество фундопликаций, проводимых ежегодно в Европе, возрастает (показано на примере Финляндии). Опыт хирурга улучшает отдаленные результаты фундопликаций. Между группами больных, получающих многолетнее лечение ИПП, и больных, подвергшихся антирефлюксной хирургии, наблюдается различие в необходимости приема ИПП. Нельзя оценивать необходимость приема ИПП, после операции как показатель неэффективного хирургического лечения, то есть наличия рефлюкса после операции. Кислый рефлюкс у больных, получающих после операции ИПП, наблюдается не более чем в половине случаев.
Является ли антирефлюксная хирургия опасной? Да. Смертность при проведении фундопликаций составляет менее 0,1%, но она не равна нулю. Возможны технические неудачи: соскальзывание сформированной муфты в дистальном направлении или, наоборот, обструктивные осложнения.
|
