Пахомова И.Г., Малко-Скрозь М.В. Сочетанное течение ГЭРБ и функциональной диспепсии. Терапевтические возможности на клиническом примере. Медицинский совет. 2020;(15):20–26.

Авторы: Пахомова И.Г. / Малко-Скрозь М.В.

Сочетанное течение ГЭРБ и функциональной диспепсии. Терапевтические возможности на клиническом примере

И.Г. Пахомова^1,*, ORCID: 0000-0002-3125-6282, e-mail: pakhomova-inna@ yandex.ru
М.В. Малко-Скрозь², e-mail: marina-mskr@ yandex.ru

¹ Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова; 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
² Клиника «Эксперт»; 197110, Россия, Санкт-Петербург, ул. Пионерская, д. 63

Резюме

В последние годы функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) встречаются достаточно часто. Одним из значимых функциональных нарушений является функциональная диспепсия (ФД), которая широко распространена в популяции. Кроме того, в клинической практике врачей амбулаторного звена возросла доля сочетанных вариантов или перекреста нескольких видов функциональных нарушений, или сочетание функциональных нарушений с органической патологией.

Так, по данным систематических обзоров, сочетанное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ФД встречается как минимум у трети пациентов. При этом сочетанная функциональная патология ЖКТ изменяет клиническую картину ГЭРБ, что затрудняет дифференциальную диагностику, приводит к неадекватному и множественному назначению лекарственных препаратов и, нередко, низкой эффективности назначенной терапии. Все это отрицательно влияет на качество жизни больных.

Тактика ведения пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ФД порой представляет определенные трудности, поскольку нет доступных рекомендаций по патогенетической терапии и профилактическим мероприятиям.

На сегодняшний день изучены и описаны возможные звенья патогенеза как ГЭРБ, так и ФД, которые предопределяют те или иные подходы к лечению различных вариантов этих двух заболеваний. Медикаментозная терапия ГЭРБ включает назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антирефлюксных препаратов. В терапии ФД эффективны прокинетики и/или ИПП. Рациональным подходом к терапии перекреста ГЭРБ и ФД является назначение препарата с двойным механизмом действия, имеющего в своем составе как прокинетик, так и ИПП. Примером такого подхода является назначение омепразола и домперидона. Применение данной комбинации представлено в клиническом случае.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, синдром перекреста, омепразол, домперидон

Для цитирования: Пахомова И.Г., Малко-Скрозь М.В. Сочетанное течение ГЭРБ и функциональной диспепсии. Терапевтические возможности на клиническом примере. Медицинский совет. 2020;(15):20–26. doi: 10.21518/2079-701X-2020-15-20-26.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Differentiated approach to the choice of PPI in a patient with GERD in the practice of an outpatient (with a clinical case)

Inna G. Pakhomova^1,*, ORCID: 0000-0002-3125-6282, e-mail: pakhomova-inna@ yandex.ru
Marina V. Malko-Skroz², e-mail: marina-mskr@ yandex.ru

¹ Almazov National Medical Research Centre; 2, Akkuratova St., St Petersburg, 197341, Russia
² Expert Clinic; 63 Pionerskaya St., St Petersburg, 197110, Russia

Abstract

In recent years, functional disorders of the gastrointestinal tract (GIT) are quite common. The most significant functional disorders are functional dyspepsia (FD), which is widespread in the population. In addition, in the clinical practice of outpatient doctors, the proportion of combined variants or overlap of several types of functional disorders or a combination of functional disorders with organic pathology has increased.

So, according to systematic reviews, the combined course of gastroesophageal reflux disease (GERD) and FD occurs in at least one third of patients. At the same time, the combined functional pathology of the gastrointestinal tract changes the clinical picture of GERD, which complicates differential diagnosis, leads to inadequate and multiple prescription of drugs and often low effectiveness of the prescribed therapy. All this negatively affects the quality of life of patients.

The tactics of managing patients with the combined course of GERD and FD sometimes presents certain difficulties, since there are no available recommendations for pathogenetic therapy and preventive measures.

To date, possible links in the pathogenesis of both GERD and FD have been studied and described, which predetermine certain approaches to the treatment of various variants of these two diseases. Drug therapy for GERD includes the appointment of proton pump inhibitors (PPIs), antireflux drugs. In FD therapy, prokinetics and/or PPIs are effective. A rational approach in the treatment of the intersection of GERD and FD is the appointment of a drug with a dual mechanism of action, which contains both a prokinetic and a PPI. An example of this approach is the appointment of omeprazole and domperidone.

The use of this drug is presented in a clinical case.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia, intersection syndrome, omeprazole, domperidone

For citation: Pakhomova I.G., Malko-Skroz M.V. Differentiated approach to the choice of PPI in a patient with GERD in the practice of an outpatient (with a clinical case). Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2020;(15):20–26. (In Russ.) doi: 10.21518/2079- 701X-2020-15-20-26.

Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

ВВЕДЕНИЕ

На современном этапе развития гастроэнтерологии проблема сочетанной патологии приобретает важный медико-социальный аспект. Нередко речь идет о наличии у больного синдрома перекреста не только функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (в рамках функционального «overlap-синдрома»), но и сочетанного течения функционального заболевания с органической патологией [1]. Одним из таких примеров является сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональной диспепсии (ФД) [2]. Так, согласно данным некоторых исследователей, симптомы ГЭРБ у пациентов с ФД регистрируются с частотой от 1,6 до 8% [2, 3], а в ряде работ – до 37% [4]. Важно отметить, что частота встречаемости ФД у пациентов с ГЭРБ зависит от формы последней. Так, при неэрозивной форме ГЭРБ ФД диагностируется значительно чаще, чем при эрозивной форме ГЭРБ, – у 74,3% и 10,5% больных соответственно [5]. Интересно отметить, что в последнее время нередко диагностируется «диспепсия неуточненная», частота встречаемости которой, наряду с ФД, в популяции составляет 8% и 23–30% соответственно [6]. При этом в дальнейшем, по результатам детального обследования, «неуточненную диспепсию» диагностируют как ГЭРБ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хеликобактер-ассоциированный гастрит [7].

На сегодняшний день хорошо изучены и описаны возможные звенья патогенеза ГЭРБ, которые предопределяют те или иные подходы к лечению различных ее вариантов, а также к профилактике рецидивов ГЭРБ. Распространенность ГЭРБ на сегодня составляет 8–33% по всему миру [8]. В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,6 до 23,6% [9, 10]. При этом истинный показатель, вероятно, превышает статистические данные по причине высокой вариабельности симптоматики, самолечения пациентов и их низкой обращаемости за медицинской помощью.

Важно подчеркнуть, что функциональная патология ЖКТ, в т. ч. сочетанная, может изменять клиническую картину ГЭРБ [11], что затрудняет дифференциальную диагностику, приводит к неадекватному назначению лекарственной терапии и ее низкой эффективности [12].

Ситуация осложняется тем, что увеличивается число пациентов, страдающих ГЭРБ с рефрактерной к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) формой. Следовательно, актуальным становится вопрос адекватной диагностики ГЭРБ, а при ее сочетанном с ФД течении – еще и диагностики последней. В этой связи важно дифференцировано подходить к терапии пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ФД.

Целью данной публикации является представить обзор литературы об особенностях патогенеза и диагностики ГЭРБ и ФД, а также о персонифицированном подходе к терапии сочетанного течения ГЭРБ и ФД на клиническом примере.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ГЭРБ И ФД

Известно, что в основе патогенеза ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), которому способствует несостоятельность запирательного механизма кардии, что обусловлено первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), увеличением числа эпизодов спонтанного расслабления НПС (преходящих его расслаблений, частота которых максимальна в ночные часы), полной или частичной деструктуризацией НПС [13]. Кроме того, в патогенезе ГЭРБ важное значение имеют:

• снижение клиренса пищевода (как химического – вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, так и объемного – из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода);
• повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.);
• снижение резистентности слизистой оболочки пищевода (неспособность противостоять повреждающему действию);
• нарушения опорожнения желудка;
• повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз функциональной или органической природы).

Важно отметить, что у части пациентов вследствие нарушений моторной функции желудка пища плохо перемешивается с его содержимым и формируется так называемый «кислотный карман» вблизи кардии [14]. Этот механизм играет роль в возникновении постпрандиальных рефлюксов и изжоги, появляющейся нередко через 30–60 мин после приема пищи. Помимо высокой кислотной экспозиции в пищевод и нарушения противорефлюксных механизмов у пациентов с ГЭРБ отмечается желчный компонент рефлюктата (желчные кислоты и др.) в рамках дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР), что необходимо учитывать при выборе тактики ведения пациента с ГЭРБ.

Патогенетические звенья ФД включают в себя нарушения секреции соляной кислоты, расстройства гастродуоденальной моторики и изменение висцеральной чувствительности. Вместе с тем одним из ведущих механизмов патогенеза ФД является замедление эвакуаторной функции желудка [15]. Нарушение релаксационной аккомодации желудка (когда не происходит адекватного расслабления его проксимального отдела) приводит к быстрому попаданию пищи в антральный отдел, его растяжению и появлению симптоматики ФД.

При сочетанном течении ГЭРБ и ФД можно выделить несколько этиопатогенетических механизмов перекреста ГЭРБ и ФД. К общим факторам манифестации данного синдрома можно отнести наличие минимального воспаления, моторно-эвакуаторных нарушений и висцеральной гиперчувствительности [16, 17]. При этом важно подчеркнуть, что висцеральная гиперчувствительность пищеварительного тракта является общей основой не только ФД, но и ГЭРБ, а задержка эвакуации из желудка характерна только для ФД [18]. А основным фактором, вызывающим задержку эвакуации из желудка при ФД, может выступать уменьшение продукции грелина [19]. Интересно отметить, что при постпрандиальном дистресс-синдроме (ПДС) при ФД отмечено увеличение концентрации мелатонина в крови, а при эпигастральной боли – ее снижение, что может использоваться в дифференциации различных форм ФД [20].

ДИАГНОСТИКА ГЭРБ И ФД

Диагностика ГЭРБ включает в себя клиническую оценку предъявляемых жалоб и анамнеза заболевания, данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), функциональных методов исследования – рН-импедансометрии и, при необходимости, манометрии пищевода высокого разрешения. рН-импедансометрия на сегодняшний день является «золотым стандартом» выявления всех типов рефлюксов (жидких, газовых, смешанных).

В 2016 г. международной группой экспертов в рамках Римских критериев IV пересмотра (Римские критерии IV) систематизированы критерии диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ, в т. ч. ФД [21]. Под термином «функциональная диспепсия» понимают наличие у пациента одного и более из следующих симптомов: боль, жжение в эпигастрии, чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение ‒ при отсутствии данных об органической (вторичной) патологии, способной объяснить эти симптомы [22]. При этом соответствие критериям имеет место при наличии симптомов в течение 3 мес. с момента их появления, по крайней мере за 6 мес. до установления диагноза. Выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром эпигастральной боли (СЭБ) и ПДС. СЭБ проявляется периодическими болями (как минимум умеренной интенсивности) в эпигастрии с частотой не менее одного раза в неделю. Боль негенерализованная, имеет четкую локализацию, не изменяется после дефекации и отхождения газов. Дополнительные критерии – жгучий характер боли, связь абдоминальной боли с приемом пищи или возникновение боли натощак. Диагностическими критериями ПДС являются возникающие чаще 3 раз в неделю беспокоящее больного чувство тяжести в эпигастрии после приема обычного объема пищи и/или чувство раннего насыщения. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью.

Наличие Н. pylori может провоцировать ФД, а достижение элиминации способствует уменьшению или исчезновению основных проявлений клинических симптомов заболевания [23]. Вместе с тем имеются работы, подчеркивающие сложность интерпретации данных по воздействию Н. pylori на возникновение и течение функциональной патологии [24].

Определенное значение в возникновении ФД придается генетическим факторам [25].

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАНИЯ ГЭРБ И ФД

Наличие у пациента перекреста ГЭРБ и ФД может создавать трудности в выборе эффективной лекарственной терапии.

Основными целями терапии ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов, улучшение самочувствия и качества жизни, лечение и предотвращение осложнений.

Основным направлением лечения во всех случаях ГЭРБ постулируется назначение адекватных доз ИПП, а также длительности их применения в зависимости от формы рефлюксной болезни. Современные препараты обладают высокой специфичностью и максимальным уровнем подавления базальной кислотопродукции (90–99%).

Согласно Римским критериям IV терапевтическая тактика при ФД базируется на модификации образа жизни, диетических рекомендациях, фармакотерапии и, в случае необходимости, коррекции психоэмоционального статуса [21]. При этом основными фармакотерапевтическими подходами к лечению ФД являются: антисекреторная и/или прокинетическая терапия, эрадикация инфекции H. pylori [21, 26].

Выбор медикаментозной терапии зависит от клинического варианта ФД. Так, при СЭБ препаратами выбора являются ИПП, а при ПДС – прокинетики. В случае смешанных и недифференцированных клинических вариантов ФД целесообразно использование комбинации ИПП и прокинетика [21, 26]. Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распространение получили антагонисты дофаминовых D2-рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и прокинетики с двойным комбинированным механизмом действия (итоприда гидрохлорид) [27].

Ввиду широкого представительства ИПП и прокинетиков на фармацевтическом рынке врач зачастую стоит перед выбором назначения тех или иных препаратов, при этом в большинстве случаев учитываются клиническая эффективность, безопасность и рентабельность. Особенно важно учитывать и комплаентность пациента, что предопределяет поиск препаратов с двойным механизмом действия.

Примером такого подхода у пациентов с перекрестом ГЭРБ и ФД может быть назначение Омеза ДСР.

Препарат представляет собой комбинацию двух действующих веществ: омепразола 20 мг и домперидона 30 мг с модифицированным высвобождением, т. е. с замедленным высвобождением активного вещества¹. Так, в тестах растворения в кислой среде через 8 ч определяется от 75 до 83% от номинального содержания домперидона в одной капсуле, а через 12 ч – от 86 до 94%. Важно отметить, что зарегистрированные в России препараты, влияющие на моторику желудка, имеют короткий период полувыведения – 7–9 ч, поэтому назначаются 3 р/сут². При этом нарушение пациентом режима приема может негативно отразиться на результате терапии или привести к развитию побочных эффектов.

Омез ДСР оказывает комплексное действие на основные звенья патогенеза ГЭРБ и ФД. Домперидон усиливает и синхронизирует физиологические перистальтические волны, тем самым ускоряет естественное опорожнение желудка и повышает давление сфинктера нижнего отдела пищевода. Омепразол снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты.

Препарат принимают внутрь натощак, за 20–30 мин до еды (содержимое капсулы нельзя разжевывать), запивая небольшим количеством воды. Рекомендуемая доза – 1 капсула 1 р/сут утром. Максимальная суточная доза – 1 капсула, что соответствует 20 мг омепразола и 30 мг домперидона¹.

В ряде случаев у пациентов с синдромом перекреста ГЭРБ и ФД предпочтительна комбинированная терапия c применением ИПП и прокинетиков длительност