Казаков А.В., Федичкин А.В., Трифонов М.М. Определение верхней границы нижнего пищеводного сфинктера по скачку импеданса прибором «Гастроскан-ИАМ» / GastroScan.ru

Авторы: Казаков А.В. / Федичкин А.В. / Трифонов М.М.

Определение верхней границы нижнего пищеводного сфинктера по скачку импеданса прибором «Гастроскан-ИАМ»

Казаков А.В., Федичкин А.В., Трифонов М.М.

Научно-производственное предприятие «Исток-Система», г. Фрязино, Московская обл.

Identification of the lower esophageal sphincter by impedance step-up method by "Gastroscan-IAM" device

Alexey V. Kazakov, Alexandr V. Fedichkin, Mikhail M. Trifonov

Joint-Stock Company Research and Production Enterprise "Istok-Sistema", Fryazino, Moscow reg., Russia

Рисунок 1. Прибор для рН-импедансометрии «Гастроскан-ИАМ». Перед началом исследования задаётся вопрос о необходимости опредениния расположения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) по методу скачка импеданса

Казаков Алексей Владимирович, заместитель генерального директора ЗАО НПП «Исток-Система»
Федичкин Александр Викторович, ведущий инженер ЗАО НПП «Исток-Система»
Трифонов Михаил Михайлович, д.т.н., генеральный директор ЗАО НПП «Исток-Система»

Alexey V. Kazakov, Deputy General Director, JSC RPE "Istok-Sistema" ORCID 0000-0003-0205-8225
Alexandr V. Fedichkin, Lead Engineer, JSC RPE "Istok-Sistema", ORCID 0009-0009-9128-3520
Mikhail M. Trifonov, Doctor of Technical Sciences, General Director, JSC RPE "Istok-Sistema", ORCID 0000-0003-0499-7904

Казаков Алексей Владимирович (Alexey V. Kazakov) e-mail: info@GastroScan.ru

Резюме

При позиционировании рН-зонда в пищеводе пациента применяется метод определения расположения нижнего пищеводного сфинктера (НПС) по «скачку рН». Имеются зарубежные исследования, согласно которым при определении расположения НПС при рН-имедансометрии результат метод «скачка импеданса». В данной статье описывается реализация определения верхней границы НПС с помощью метода «скачка импеданса» с использованием импедансоацидомонитора ИАМ-01, торговое наименование «Гастроскан-ИАМ» (рис. 1). Его применение позволяет исключить из процедуры рН-импедансометрии манометрию пищевода или установку зонда для рН-импедансометрии (ZpH-зонда) под рентгеном и получить лучшую точность позиционирования ZpH-зонда, чем метод «скачка рН».

Ключевые слова: рН-импедансометрия, пищевод, нижний пищеводный сфинктер, Гастроскан-ИАМ, скачок импеданса, импедансоацидомонитор

Summary

When positioning the pH probe in the patient's esophagus, a technique is used to determine the location of the lower oesophageal sphincter (LOS) is the pH step-up method. There are foreign studies according to which the impedance step-up method gives a good result when determining the location of the LOS during pH multichannel intraluminal impedance (pH-MII) and more accurate than the pH step-up method. This article describes the implementation of determining the LOS using the impedance step-up method by impedance-pH-monitor IAM-01, trade name "Gastroscan-IAM". The impedance step-up method use excludes esophageal manometry or the placement of a pH impedance probe under X-ray from the pH-MII procedure and obtains a better positioning accuracy of the pH impedance probe than the pH step-up method.

Key words: pH multichannel intraluminal impedance, pH-MII, esophagus, lower esophageal sphincter, Gastroscan-IAM, impedance step-up


Для цитирования: Казаков А.В., Федичкин А.В., Трифонов М.М. Определение верхней границы нижнего пищеводного сфинктера по скачку импеданса прибором «Гастроскан-ИАМ» / GastroScan.ru, 2020.

For citation: Kazakov, AV, Fedichkin AV, Trifonov MM. Identification of the lower esophageal sphincter by impedance step-up method by "Gastroscan-IAM" device / GastroScan.ru, 2020.

Введение

В настоящее время многоканальная 24-х часовая рН-импедансометрия пищевода признаётся «золотым стандартом» при обнаружении и определении разных типов рефлюксов [1]. Имеется широкий спектр показаний при диагностике различных форм и фенотипов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), требующих применения этого типа исследования, что подтверждают международные и национальные консенсусы, включая и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации [1-4].

Перед началом выполнения рН-импедансометрии важно точное позиционирование ZpH-зонда в пищеводе пациента относительно НПС. Для определения расположения НПС могут применяться: манометрия пищевода, установка ZpH-зонда под рентгеном, метод «скачка рН». Первые два метода несколько усложняют процедуру рН-импедансометрии и для медицинского персонала, и для пациента. Метод «скачка рН» недостаточно точен для пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), с некислыми рефлюксами и с некоторыми заболеваниями. Поэтому большой интерес представляет работа A. Mauro и др. [5], в которой обосновано определение верхней границы нижнего пищеводного сфинктера (НПС) с помощью метода «скачка импеданса», позволяющего исключить из процедуры рН-импедансометрии манометрию пищевода или установку ZpH-зонда под рентгеном и который обеспечивает лучшую точность, чем метод «скачка рН».

Метод скачка импеданса и его применение для определения верхней границы нижнего пищеводного сфинктера

В исследование A. Mauro и др. было включено 100 пациентов, которым была сделана 24-часовая рН-импедансометрия. Процедура определения расположения НПС с помощью метода «скачка импеданса» осуществляется следующим образом. После калибровки ZpH-зонд сначала вводится в желудок, затем пациента укладывали на правый бок. Проход ZpH-зонда в желудок подтверждался стабильным низким значением импеданса (< 688 Ом) в импедансном канале, а также, для пациентов, не принимающих ИПП, кислым значением pH (< 4). Затем ZpH-зонд постепенно извлекался на 1 см каждые 15 секунд. Считалось, что вход в пищевод произошёл, если наблюдалось резкое и стабильное повышение импеданса, определяемое как увеличение > 50% по отношению к значению импеданса в желудке. Для установления расположения НПС перед рН-импедансометрией этим пациентам другим медицинским работником выполнялась манометрия пищевода. Скачок импеданса в среднем происходил на расстоянии 0,8 см ниже верхней границы НПС, установленной по манометрии. Повторяемость результатов при повторном выполнении процедуры вычисления расположения НПС с помощью скачка импеданса получена очень хорошая. Скачок импеданса был близким как у принимавших, так и не принимавших ИПП пациентов [5].

Определение верхней границы НПС по методу «скачка импеданса» аналогичен методу определения верхней границы НПС по методу «скачка рН» с помощью любого прибора и зонда измеряющих кислотность (возможно, в комплексе с другими параметрами) в верхних отделах желудочно-кишечного тракта [6, 7, 11], в том числе приборов для рН-импедансометрии. Имеются некоторые отличия:

• метод «скачка импеданса» может работать как на фоне приёма ингибиторов протонной помпы (ИПП) пациентом, так и вне; метод «скачка рН» на фоне приема ИПП в 15-20% случаев может дать неправильный результат [7];
• по методу [5] «скачка импеданса» пациенту вначале вводят ZpH-зонд в желудок пациента, а потом его укладывают на правый бок и в этом положении постепенно ZpH-зонд извлекают; в работе [7] сравниваются два варианта положения пациентов: стоя и лёжа на спине и делается вывод, что в положении пациента лежа на спине метод «скачка рН» дает лучше согласованные с манометрией результаты, чем при вертикальном положении.

Позиционирование ZpH-зонда в пищеводе по методу скачка импеданса в приборе «Гастроскан-ИАМ»

В работе [5] отмечается, что не все приборы для рН-импедансометрии западных фирм пригодны для определения расположения НПС по скачку импеданса.

Цель настоящей публикации — продемонстрировать, каким образом в приборе «Гастроскан-ИАМ» [8] реализуется метод определения расположения верхней границы НПС по скачку импеданса (в данном примере — у «пациента не принимающего ингибиторы протонной помпы»).

В зависимости от конструкции ZpH-зонда, количества датчиков рН и импеданса и их взаимного расположения, определение расположения НПС возможно с использованием разных датчиков. В нашем примере мы используем ZpH-зонд конструкции «ZpH-3» (см. рис. 2) [9]. Значение рН снимается с датчика рН2, значение импеданса — с дистального импедансного канала.

Рисунок 2. Импеданс-рН-зонд (ZpH-зонд) типа «ZpH-3», используемый в приведённом ниже примере реализации метода определения верхней границы нижнего пищеводного сфинктера по скачку импеданса. Метод также может работать и с другими типами ZpH-зондов: «ZpH-1», «ZpH-2» [9], а также c ZpH-зондами, изготавливаемыми по индивидуальным заказам, например, см. рис. 2 работы [10] (если таковой ZpH-зонд зарегистрирован в базе данных прибора «Гастроскан-ИАМ»).


Процедура определения верхней границы НПС по скачку импеданса в «Гастроскане-ИАМ» аналогична [5] и осуществляется следующим образом. В главном меню «Работа» на экране носимого блока прибора имеется поле «Определять НПС? Да, Нет» (рис. 1). При выборе «Да» «Гастроскан-ИАМ» переходит в режим определения расположения НПС. После входа в режим определения НПС и «введения ZpH-зонда в пищевод» (здесь и далее кавычками отмечены действия, которые при написании данной статьи моделировались с помощью имитатора сигналов), на экране прибора появляется следующая информация (см. рис. 3): значения импеданса от выбранного нами дистального датчика импеданса и значение кислотности в рН от датчика рН2, а также текст «Опустите зонд в желудок и нажмите 1». Проход ZpH-зонда в желудок подтверждается стабильным низким значением импеданса (< 688 Ом) в дистальном импедансном канале, а также, для пациентов, не принимающих ИПП, кислым значением pH=1,6 (< 4) (рис. 4). После чего ZpH-зонд постепенно извлекается на 1 см каждые 15 секунд. Считается, что вход в пищевод произошёл, если произошло увеличение показателя изменения импеданса P_imp=(Z_t-Z_bas)/Z_bas х100% более, чем на 50%. Здесь: Z_bas — базальный внутрижелудочный импеданс, полученный при входе ZpH-зонда в желудок (в нашем примере Z_bas=467 Ом, см. рис. 4 и 5), Z_t — измеряемое в текущий момент значение импеданса (596 Ом на рис. 3 и 869 Ом на рис. 4). Показатель скачка импеданса P_imp высвечивается в правой части второй строки (см. рис. 5, 6).

После превышения P_imp значения в 50%, прибор спрашивает, требуется ли повторение процедуры нахождения верхней границы НПС (рис. 6). Если нажимается «Нет», то он рекомендует поднять ZpH-зонд ещё на 3 см (рис. 7). После извлечения на указанные 3 см, ZpH-зонд фиксируется на теле пациента и запускается исследование.

	Рисунок 3. ZpH-зонд в пищеводе. Верхняя строка — значения импеданса от дистального импедансного датчика. На второй строке экрана — кислотность в рН от 2-го рН-датчика, считая снизу (pH2). В двух нижних строках экрана — подсказки медицинскому работнику о необходимых действиях.
	Рисунок 4. При прохождении ZpH-зонда в желудок происходит резкое падение величины импеданса. При снижении импеданса ниже 688 Ом (см. [5]) в соответствии с указанием на рис. 3 нажимается клавиша 1, прибором запоминается базальный внутрижелудочный импеданс, он высвечивается в левой части верхней строки: Zbas = 467 Ом. В правой части этой строки высвечивается текущий импеданс с этого же датчика: Zt = 596 Ом. На второй строке слева — значение кислотности на 2-м рН-датчике, справа — показатель изменения импеданса (относительное превышение текущей величины импеданса над базальным, выраженное в %): Pimp=(Zt-Zbas)/Zbas х100% = 28%. В двух нижних строках — подсказки о необходимых действиях.
	Рисунок 5. Медицинский работник вынимает зонд на 1 см, нажимает клавишу 1 и ждёт 15 секунд (которые отсчитывает на нижней строке таймер). Если относительное превышение показателя изменения импеданса Pimp не достигло 50%, он ещё раз «вынимает зонд на 1 см» и так далее, до тех пор, пока не произойдёт увеличение Pimp на 50%. Когда Pimp превосходит 50%, прибор делает заключение, что верхняя граница нижнего пищеводного сфинктера найдена. В верхней строке слева — базальный импеданс Zbas=467 Ом, измеренный при входе ZpH-зонда в желудок. Справа в верхней строке — текущий импеданс Zt=869 Ом. На второй строке справа Pimp =(Zt-Zbas)/Zbas х100%= 86%, что больше 50%. Значение рН=6,8 во второй строке слева также показывает, что 2-й рН-датчик зонда поднялся выше НПС.
	Рисунок 6. После того, как произошёл «скачок импеданса», прибор спрашивает: «Уровень НПС найден»? Если нажать на «Нет», процедура будет повторена.
	Рисунок 7. Если на предыдущем рисунке нажимается «Да», то на экране загорается подсказка: «Вынуть зонд на 3 см и нажать на клавишу Ввод». После чего ZpH-зонд фиксируется на теле пациента и запускается процедура рН-импедансометрии

Заключение

Таким образом, прибор «Гастроскан-ИАМ» позволяет определять уровень верхней границы НПС по скачку импеданса. Данный метод позволяет исключить необходимость применения манометрии пищевода или установки ZpH-зонда под рентгеном перед выполнением рН-импедансометрии и обеспечивает лучшую точность, чем метод метод «скачка рН». Так как данный метод может быть реализован не на всех марках зарубежных рН-импедансометров [5], реализация его на приборе «Гастроскан-ИАМ» является ещё одним конкурентным преимуществом «Гастроскана-ИАМ», в дополнении к перечисленным в [12].

Литература

1. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus // Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722. Аннотация на русском языке.

2. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group // Neurogastroenterol Motil. 2017;29:e13067. Аннотация на русском языке.

3. Savarino E., Frazzoni M., Marabotto E. et al. A SIGE-SINGEM-AIGO technical review on the clinical use of esophageal reflux monitoring. Digestive and Liver Disease. June 2020. Аннотация на русском языке.

4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. РЖГГК, 2020;30(4):70–97.

5. Mauro A., Franchina M., Consonni D., Penagini R. Lower oesophageal sphincter identification for gastro-oesophageal reflux monitoring: The step-up method revisited with use of basal impedance / United European Gastroenterol J. 2019 Dec; 7(10): 1373–1379. Аннотация на русском языке.

6. Can MF, Yagci G, Cetiner S, et al. Accurate positioning of the 24-hour pH monitoring catheter: Agreement between manometry and pH step-up method in two patient positions. World J Gastroenterol 2007; 13(46): 6197-6202. Аннотация на русском языке.

7. Pehl, Christian; Boccali, Ilona; Hennig, Michael; Schepp, Wolfgang. pH probe positioning for 24-hour pH-metry by manometry or pH step-up // European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 16(4):375-382. – 2004. – April.

8. Артемьев А.С., Ильин И.А., Кононенко Л.В. и др. Импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ» // Медицинская техника. 2013. № 6 (282). С. 10–14.

9. Михеев А.Г., Яковлев Г.А. Рекомендации по эксплуатации рН-зондов и ZрН-зондов / ИД «МЕДПРАКТИКА-М». 2013. 28 c.

10. Макушина А.А., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Пирогов С.С., Параскевова А.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Клиническое наблюдение пациентки с множественными эрозиями пищевода и очагами кислотопродуцирующей желудочной гетеротопии в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах пищевода, обсемененными H. pylori, в сочетании с H. pylori-ассоциированным гастритом. Вопросы детской диетологии. 2020; 18(1): 64–69.

11. «рН-метрия - это просто!». Раздел «Установка (позиционирование) рН-зонда».

12. Ракитин Б.В. Чем российский рН-импедансометр «Гастроскан-ИАМ» лучше зарубежных аналогов / www.gastroscan.ru, 2019.

---

---

Материалы для профессионалов здравоохранения, в которых затрагиваются вопросы применения метода «скачка импеданса» для определения расположения нижнего пищеводного сфинктера:

• Сторонова О.А., Параскевова А.В., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Идентификация НПС для проведения рН-импедансометрии: сравнение методов манометрии пищевода и повышения уровня базального импеданса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Октябрь 2021. Том 31. №5. Приложение №58. Материалы Двадцать седьмой Объединенной Российской Гастроэнтерологической Недели 18-20 октября 2021 г., Москва. №12. Стр. 6.


• Дехнич Н.Н., Коваленко Т.Н., Шадрина Н.Е. Хронический кашель у пациента с неэрозивной рефлюксной болезнью: клинический случай. Клинический разбор в общей медицине. 2024; 5 (6): 12–17.


• Бакулина Н.В. Открытие Института гастроэнтерологии в СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Грант на рН-импедансометрию с разными ИПП.

Назад в раздел