Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Лечение
Краткое изложение статьи:
Rishi D. Naik, Matthew H. Meyers and Michael F. Vaezi
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное заболевание, которое лечат с помощью изменения образа жизни, снижения веса и лекарствами, такими как
ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эмпирический курс терапии ИПП является эффективной и рентабельной стратегией лечения ГЭРБ. Однако у некоторых пациентов терапия ИПП и изменение образа жизни недостаточны для устранения симптомов. Если симптомы сохраняются, несмотря на эмпирическую терапию, считается что у пациента рефрактерная ГЭРБ. Этот термин недостаточно хорошо описывает широкий спектр различных патологий пищевода, которые могут имитировать симптомы ГЭРБ. Тщательный анамнез симптомов, реакция на терапию ИПП, соблюдение режима лечения, комплаентность и время позволяют понять, помогает ли лекарство. Если пациенты не поддаются лечению, необходимо рассмотреть альтернативную этиологию ГЭРБ. Многие из этих альтернатив могут быть определены с помощью эзофагогастродуоденоскопии или дополнительных исследований. Если альтернативная причина не найдена, а эндоскопия в норме, может быть проведено дополнительное тестирование с использованием
традиционной pH-метрии или
рН-импедансометрии. Дальнейшее лечение, включая медикаментозное, эндоскопическое или хирургическое, должно выполняться с учётом этой этиологии.
Этиологии рефрактерности к терапии ИПП
- Недостаточная кислотосупрессия или усиление рефлюкса
- Функциональные расстройства
- Альтернативные этиологии, не связанные с ГЭРБ, вызывающие похожие симптомы и рефрактерные к терапии ИПП:
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Аутоиммунные заболевания кожи (например, красный плоский лишай)
- Лекарственно-индуцированный эзофагит
- Инфекционный эзофагит
- Радиационно-индуцированный эзофагит
- Эозинофильный эзофагит
- Рак пищевода
- Ахалазия кардии
- Гастропарез
- Носительство Helicobacter pylori
- Синдром руминации
Определение рефрактерной ГЭРБ
Клинико-эндоскопически ГЭРБ подразделяется на эрозивный
эзофагит и неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ). Оба типа ГЭРБ демонстрируют переменный успех при терапии ИПП. У пациентов с НЭРБ при эндоскопии не обнаруживается эзофагит, но они имеют типичные симптомы ГЭРБ и, как правило, при рН-метрии у них наблюдается длительное время экспозиции кислоты в пищеводе. Если при рН-/рН-импедансометрии наблюдается нормальное время экспозиции кислоты и положительные
индекс симптомов (SI) или
вероятность ассоциации симптомов (SAP), то диагностируется гиперсенситивный пищевод. Если изжога остается преобладающим симптомом, но SI и SAP в норме, то, в соответствии с Римскими критериями IV, ставится диагноз функциональная изжога. Эти функциональные расстройства пищевода являются причиной стойких симптомов у 90% пациентов с рефрактерной ГЭРБ и часто сопутствуют обычной ГЭРБ. Согласно одному исследованию, из 75% пациентов с ГЭРБ, резистентных к терапии ИПП один раз в день, 62,5% имели функциональную изжогу и 12,5% — гиперсенситивный пищевод. Принимая во внимание значительный процент сочетания ГЭРБ с функциональными заболеваниями пищевода, лечение должно быть направлено на нейромодуляцию, психологическую терапию и дополнительную терапию, а не на усиление приема антирефлюксных препаратов или хирургическое или эндоскопическое вмешательство.
Еще больше усложняют определение рефрактерной ГЭРБ различные ответы типичных симптомов ГЭРБ на терапию ИПП. Изжога, например, более чувствительна, чем регургитация к ИПП. Мнения экспертов различаются по поводу того, следует ли считать неудачей терапии отсутствие ответа на стандартную дозу ИПП один раз в сутки или частичное отсутствие ответа на приём ИПП два раза в сутки.
Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует, прежде чем предполагать неудачу терапии ИПП, приём ИПП два раза в сутки для всех пациентов с подозрением на ГЭРБ и неадекватным ответом на приём ИПП один раз в сутки. Для целей этой статьи рефрактерная ГЭРБ определяется как неадекватный симптоматический ответ после терапии ИПП два раза в сутки в течение не менее 8 недель.
Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с рефрактерными симптомами ГЭРБ
Основные методы лечения рефрактерной ГЭРБ, их преимущества и недостатки
Применяемые в настоящее время методы лечения рефрактерной ГЭРБ их преимущества и недостатки даны в таблице.
Таблица.
Сравнительные характеристики различных методов лечения рефрактерной ГЭРБ.
| Метод лечения | Преимущества | Недостатки |
| Медикаментозный | ИПП | Доступность | Риск кишечных инфекций; полиморфизм CYP2C19 |
Н2-блокаторы
| Приём препарата не связан с приёмом пищи | При постоянном использовании может развиваться толерантность |
Альгинаты
| Снижение постпрандиальной изжоги и срыгивания | Не снижает кислотность
|
| Нейромодуляторы | Излечивает сочетанные с ГЭРБ функциональные расстройства пищевода | Потенциально возможно лекарственное взаимодействие
|
| Эндоскопический | Трансоральная фундопликация без разреза | Доказано рандомизированными клиническими испытаниями (РКИ) уменьшение срыгивания в течение 6 месяцев | У многих пациентов через 5 лет требует возврата к терапии ИПП |
Радиочастотная абляция
| Улучшает качество жизни у пациентов с ГЭРБ | Отсутствуют контроллируемые исследования |
| Хирургический | Лапороскопическая фундопликация | Снижает изжогу, корректирует большие ГПОД. Имеются РКИ, доказывающие превосходство в этом отношении над медикаментозной терапией | Увеличение симптомов вздутия живота, дисфагия |
| Применение магнитных устройств (MSA, LINX®) | Улучшает качество жизни у пациентов с ГЭРБ, по сравнению с лапароскопической фундопликацией улучшает возможность отрыжки и отсутствуют симптомы вздутия живота | Отсутствуют проспективные рандомизированне исследования |
Заключение
Рефрактерная ГЭРБ — часто встречающееся заболевание. При появлении симптомов ГЭРБ необходим тщательный сбор анамнеза. Если при эмпирическом лечении симптомы не исчезают, требуется эндоскопия. Для оценки типа рефлюксов (кислые, слабокислые, некислые) и их воздействия на слизистую пищевода необходимо рассмотреть возможность выполнения pH-метрии или рН-импедансометрии. Минимально инвазивная хирургия и эндоскопические варианты лечения являются новыми методами, ещё не продемонстрировавшими долгосрочную эффективность в отношении управления параметрами pH. Не следует недооценивать значительную распространенность функциональных расстройств пищевода, в том числе сочетанных с ГЭРБ, и в этих ситуациях терапия, направленная на нейромодуляцию, а также поведенческая терапия, с большей вероятностью будут иметь долгосрочную эффективность и устранят необходимость в ненужных хирургических вмешательствах или длительном или антирефлюксном медикаментозном лечении.
Naik R.D., Meyers M.H., Vaezi M.F. Treatment of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology & Hepatology V.16, N4, April 2020, P. 196-205.
Назад в раздел
