Воеводина А.А. pH-метрия пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом. Сб-к статей XXX международной научно-практической конференции «Российская наука в современном мире», Москва, 31.5.2020, ч.I, c.34-37.

Авторы: Воеводина А.А.

pH-метрия пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом

А.А. Воеводина

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, Россия

В настоящей публикации рассмотрен вопрос о возможности применения pH-метрии пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом. Целью исследования является изучение вопроса о возможности применения pH-метрии пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом, эффективности его применения. Исследование основано на применение таких научных методов, как системно-структурный анализ, синтез, сравнительный метод исследования. Вывод, сформулированный по результатам исследования, сводится к тому, что pH-метрию пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом, можно рассматривать как наиболее информативный метод в диагностике, оценке эффективности проведения консервативного лечения.

Ключевые слова: pH-метрия пищевода, диагностика, лечение, рефлюкс-эзофагит.


Вопрос о распространённости рефлюкс-эзофагита в настоящее время является актуальным, что подтверждается результатами проведённых на протяжении последнего десятилетия многочисленных исследований. При этом с каждым годом распространенность больных с рефлюкс-эзофагитом только увеличивается. Однако несмотря на внедрение всё более новых антисекреторных препаратов и прокинететиков, тактика своевременного диагностирования, выявления и лечения рефлюкс-эзофагита полностью не исследована. Клиническая симптоматика рефлюкс-эзофагита многообразна и часто не является специфичной только для поражения пищевода.

Многолетний мировой опыт свидетельствует о ведущей роли инструментальных методов исследования при их нарастающей инвазивности и стремлении к морфо-топической диагностике. В то же время, при рентгенологическом исследовании даже выраженный рефлюкс-эзофагит не всегда удается возможным зафиксировать рефлюкс. Более информативным считается эндоскопическое исследование, вместе с тем, при скрытом течении заболевания, а также при внепищеводных её проявлениях, эндоскопическое исследование признаётся малоинформативным.

Вопрос об эффективности применения суточной pH-метрии в научном сообществе обсуждался не раз. Совершенно обоснованно отмечено, что pH-метрия – наиболее объективный метод регистрации гастроэзофагеального рефлюкса. Она даёт возможность оценить частоту, протяжённость рефлюкса, пищеводный клиренс и степень декомпенсации замыкательной функции [1, с.3]. Однако изолированно этот метод применять нецелесообразно, поскольку он не отражает степень тяжести эзофагита и является малоинформативным в случае заброса смешанного рефлюктата (желудочный сок, желчь, лизоцитин и панкреатические энзимы) [2].

Суточная pH-метрия позволяет диагностировать заболевание на ранних этапах развития, при скрытом его течении,скрытом его течении, когда отсутствуют признаки морфологических изменений слизистой пищевода при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях [3, с. 477-488]. При проведении суточной pH-метрии пищевода мы можем точно установить количество гастроэзофагеальных рефлюксов, их продолжительность, оценить эффективность пищеводного клиренса, а также чёткий временной период, где слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию кислого желудочного сока или дуоденального содержимого, оценить эффективность пищеводного клиренса [4, с. 208].

Для проведения pH-метрии, а также для выявления вышеуказанного, необходима правильная установка электородов. Измерительный электрод pH-зонда помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов составляет от 1 до 3, что позволяет регистрировать pH одновременно на разных уровнях. При установке концевого электрода в области тела желудка может быть получена более важная, существенная информация.Частота симптомов рефлюкс-эзофагита прямо пропорциональна времени pH внутри пищевода менее 4: чем выше процент времени воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода, тем чаще симптомы рефлюкс-эзофагита беспокоят больных.

В норме в нижней трети пищевода pH соответствует значению 6.0. При суточном pH-мониторировании к показаниям, относящимся к симптоматике рефлюкс-эзофагита, принято считать эпизоды, при которых pH менее 4. Данный уровень pH 4 установлен как «пороговый» уровень, который позволяет провести дифференциацию больных с рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Также при pH ниже значения уровня 4 приобретает активность пепсин – наиболее агрессивный повреждающий фактор.

Анализируя данные длительной pH-метрии пищевода, проводимой в течение 24 часов и более, наиболее целесообразно использование следующих показателей:

• оценка времени, в течение которого pH ниже 4, что необходимо для отличия между патологическим и физиологическим рефлюксом;
• оценка общего количества рефлюксов за сутки, где pH ниже 4;
• количество рефлюксов с pH ниже 4, где продолжительность данного рефлюкса составляет более 5 минут;
• процентное соотношение времени, в течении которого pH ниже 4: при вертикальном положении тела пациента и при горизонтальном положении;
• длительность наиболее продолжительного рефлюкса, где pH ниже 4.

Нормальная pH-грамма в пищеводе при её 24 часовом мониторировании, степень тяжести рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии приведены в исследовании J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester [5] и отражены следующим образом:

Таблица 1. Нормальная pH-грамма в пищеводе при её 24-х часовом мониторировании

Показатели	Среднее значение	Стандартное отклонение	Медиана	Минимальная величина	Максимальная величина	95% интервал (нормальная величина)
Время с pH<4, общее, %	1.51	1.4	1.2	0	6.0	4.45
Время с pH<4, стоя %	2.2	2.3	1.6	0	9.3	8.4
Время с pH<4, лежа,	0.6	1.0	0.1	0	4.0	3.5
Число рефлюксов с pH<4	19.0	12.8	16.0	2.0	56.0	46.9
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	0.8	1.2	0	0	5.0	3.5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	6.7	7.9	4.0	0	46.0	19.8

Вместе с тем, несмотря на достаточно высокую информативность применения суточной ph метрии, у части больных с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и наличием симптомов регистрируются нормальные показатели.

Приведённые разработки DeMeester (1992 год) зачастую кладутся российскими исследователям в основу оценки степени тяжести рефлюкса. Так, например, А.В. Медведев, Е.И. Шмелёв после проведённого исследования 64 больных бронхиальной астмой разной степени тяжести с клиническими признаками гастроэзофагеального рефлюкса [6], градацию степени тяжести рефлюкса провели по показателям 24-часовой рН-метрии и на основании указанных разработок DeMeester (1992 год) (таблица №2).

Таблица 2. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часов рН-метрии [5]

Показатели	норма	РЭ легкое течение	РЭ средней степени тяжести	Выраженный РЭ
Время с pH<4, общее, %	4.5	От 4.5 до 6.0	От 6.0 до 7.5	Выше 7.5
Время с pH<4, стоя %	8.4	От 8.4 до 9.3	От 9.3 до 10.2	Выше 10.2
Время с pH<4, лежа,	3.5	От 3.5 до 4.0	От 4.0 до 4.5	Выше 4.5
Число рефлюксов с pH<4	47	От 47 до 56	От 56 до 67	Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	3.5	От 3.5 до 4.0	От 4.0 до 6.5	Выше 6.5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	20	От 20 до 46	От 46 до 66	Выше 66

Клиническое значение имеет сопоставление возникновения рефлюксов с ощущениями больного. В данном случае необходимо высчитать индекс симптома, то есть количества симптомов в процентах (%), возникающих в течение 5 минут после начала рефлюкса, к общему количеству симптомов. Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и другие) с наличием рефлюкса. Формула для расчёта индекса симптома может быть изложена следующим образом:

Индекс симптома = число симптомов при pH< 4 / общее количество симптомов * 100 %.

Связь симптома с рефлюксом считается доказанной, если процент (%) индекса симптома составляет 75-100%. В случае, если такой показатель менее 25%, то данный симптом возникает вне зависимости от рефлюкса.

При определении состоятельности нижнего пищеводного сфинктера, выявление его гипотонии используется показатель Кея, описанный в 1977 году, по результатам которого исчисляется процент времени, на протяжении которого pH находился между 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Общая сумма всех этих значений и составляет показатель Кея.

Огромное значение pH метрия имеет в оценке эффективности антирефлюксных операций. Особенно это касается случаев, когда у пациента есть клинические проявления рефлюкс-эзофагита, но есть отсутствия в изменениях фундопликационной манжетки ренгенологически и эндоскопически [7].

Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что в настоящее время суточная рН-метрия повсеместно используется при диагностике рефлюкс-эзофагита. Данный метод диагностики, по праву, признаётся одним из наиболее информативных методов, поскольку позволяет оценить эффективность проведения консервативного лечения, в том числе эффективность действия различных анатацидных средств и ингибиторов протоновой помпы, установить частоту и продолжительность рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также оценить в послеоперационном периоде эффективность различных антирефлюксных операций. Не ставя под сомнение целесообразность и правильность применения данного метода в диагностике рефлюкс-эзофагита, следует отметить, что такая диагностика должна проводиться «комплексно», не ограничиваясь результатами 24-часовой суточной рН-метрии.

Список литературы:

1. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев А.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Врач. 2012. №10. С. 3-7.
2. Oddsdottir M., Franco A., Laycock W. et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. New access, old technique // Surg. Endosc. 1995. № 9 (2). Р. 164-68.
3. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie // Foerderung der indications gerechten Verbreitung internist prax.1997. №37. P. 477-488.
4. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. pH-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова // ИД «Медпрактика-М». 2005. - 208 c.
5. J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992.
6. Медведев А.В., Шмелев Е.И. Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом // Пульмонология. 2002. Vol. 12. № 2. С. 22–27.
7. Vakil N. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux desease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol.-2006.-Vol. 101.-№8.-P.1900-1920.

pH-metry of the esophagus in the diagnosis of patients with reflux-esophagitis, complicated by gastrocardialny syndrome

A. A. Voevodina

I. M. Sechenov first Moscow state medical University, Moscow

This publication discusses the possibility of using esophageal Ph-metry in the diagnosis of patients with reflux esophagitis complicated by gastrocardialny syndrome. The purpose of the study is to study the possibility of using esophageal Ph metric in the diagnosis of patients with reflux esophagitis, complicated by gastrocardialny syndrome, and the effectiveness of its use. The research is based on the use of such scientific methods as system-structural analysis, synthesis, and comparative research methods. The conclusion formulated by the results of the study is that the pH-metric of the esophagus in the diagnosis of patients with reflux esophagitis, complicated by gastrocardialny syndrome, can be considered as the most informative method in the diagnosis and evaluation of the effectiveness of conservative treatment.

Key words: esophageal Ph-metric, diagnosis, treatment, reflux esophagitis.

Назад в раздел