Akinari Sawada, Mauricio Guzman, Kornilia Nikaki, Shirley Sonmez, Etsuro Yazaki, Qasim Aziz, Philip Woodland, Benjamin Rogers, C. Prakash Gyawali, Daniel Sifrim
Гиперсенситивный пищевод (reflux hypersensitivity, RH) – функциональное расстройство пищевода, которое встречается у 14-20% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ (изжога, регургитация, боль в груди). Этот диагноз ставится, когда у пациента без эзофагита и больших нарушений моторики пищевода наблюдаются симптомы, вызываемые слабокислыми или некислыми рефлюксами, причем взаимосвязь симптомов с рефлюксами должна быть подтверждена рН-импедансометрией. Стандартное лечение заключается в усиленном подавлении кислоты в желудке с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) и снижении чувствительности пищевода модуляторами восприятия боли. Однако 40% пациентов не удается вылечить таким способом. Возможная причина в поведенческих расстройствах – супрагастральной отрыжке и руминации, которые могут вызывать те же симптомы ГЭРБ.
Супрагастральная отрыжка (supragastric belching, SGB) – это явление, при котором воздух, попадая в пищевод, не достигает желудка, а стремительно выходит обратно в глотку, при этом в отличие от аэрофагии, попадание воздуха в пищевод не сопровождается актом глотания. Причем 30-40% пациентов с супрагастральной отрыжкой ощущают её в виде обычных симптомов ГЭРБ, а не как отрыжку.
Супрагастральная отрыжка обнаруживается с помощью рН-импедансометрии. Критерий – резкий рост импеданса до уровня ≥1000 Ом в импедансных каналах в антеградном направлении с последующим восстановлением исходного уровня в ретроградном направлении. На рис. 1 показаны варианты возникновения симптомов, связанных с супрагастральной отрыжкой. Считается, что симптом связан с супрагастральной отрыжкой, если он появляется не позже 20 с после неё.
Рис. 1. Варианты связи между эпизодами супрагастральной отрыжки (SGB) и симптомом ГЭРБ (регургитацией):
- А – симптом рефлюкса (регургитация) появляется после SGB, хотя самого рефлюкса нет;
- В – симптом связан с рефлюксом (отмечен красным отрезком), спровоцированным SGB;
- С – симптом, связан с эпизодом SGB, возникшим во время рефлюкса (рефлюкс отмечен красным отрезком)
Руминация (rumination) – по Римским критериям IV повторяющаяся регургитация недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием. Руминацию относят к заболеваниям желудка, а не пищевода. Есть два способа объективного обнаружения эпизодов руминации:
- С помощью совместной импедансометрии и манометрии. Критерий – быстрое повышение внутрижелудочного давления более чем на 30 мм рт.ст., которое вызывает поток содержимого желудка в пищевод, обнаруживаемый с помощью импедансометрии.
-
С помощью рН-импедансометрии. Эпизодами руминации считаются высокие (не менее 17 см выше нижнего пищеводного сфинктера) некислые рефлюксы в течение 1 часа после приема пищи. В данной работе к эпизодам руминации также отнесены высокие рефлюксы вне постпрандиального периода, спровоцированные супрагастральной отрыжкой.
В работе предложено выделять три фенотипа гиперсенситивного пищевода, которые требуют различного подхода к лечению:
- простой гиперсенситивный пищевод – RH-pure;
- гиперсенситивный пищевод с супрагастральной отрыжкой – RH-SGB;
- гиперсенситивный пищевод с руминацией – RH-RUM.
При фенотипе RH-pure оптимальным является стандартное лечение с помощью подавления кислоты и модуляторам восприятия боли. При RH-SGB рекомендуются модуляторы восприятия боли и когнитивно-поведенческая терапия. При RH-RUM лучшим является лечение с помощью диафрагмального дыхания.
Простого критерия разделения пациентов по фенотипам не предложено. В работе разделение проведено с помощью многофакторного статистического анализа, который показал, что из 116 обследованных пациентов с гиперсенситивным пищеводом в первую группу попал 51%, во вторую – 40%, в третью – 9%.
При статистическом анализе учитывались следующие факторы:
- возраст, пол, индекс массы тела, баллы по опроснику RDQ (Reflux Disease Questionnaire);
- количество симптомов изжоги, регургитации, боли в груди, связь которых с рефлюксом, отрыжкой или регургитацией, подтверждена при рН-импедансометрии индексом симптома (SI) и вероятностью ассоциации симптома (SAP);
- параметры манометрии высокого разрешения:
- тип пищеводно-желудочного соединения;
- признак неэффективной моторики пищевода (IEM);
- параметры рН-импедансометрии:
Sawada A, Guzman M, Nikaki K, Sonmez S, Yazaki E, Aziz Q, Woodland P, Rogers B, Gyawali CP, Sifrim D. Identification of Different Phenotypes of Esophageal Reflux Hypersensitivity and Implications for Treatment. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020.
Назад в раздел
