Клиническое применение эзофагеального рефлюкс-мониторинга.
Экспертное заключение гастроэнтерологических ассоциаций Италии: SIGE, SINGEM и AIGO
Аннотация к статье:
Edoardo Savarino, Marzio Frazzoni, Elisa Marabotto, Patrizia Zentilin, Paola Iovino, Mario Costantini, Salvatore Tolone, Edda Battaglia, Michele Cicala, Paolo Usai Satta, Nicola de Bortoli, Roberto Penagini, Vincenzo Savarino
Направление пациентов на исследование рефлюксов в пищеводе чаще всего обуславливается симптомами, потенциально ассоциированными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ): изжогой, регургитацией, болью за грудиной, кашлем. Важность и полезность мониторинга эзофагеальных рефлюксов в клинической практике заключается в следующем:
- В целях точного определения степени воздействия рефлюксов.
- Для установления диагноза: истинная ГЭРБ, функциональная изжога или гиперсенситивный пищевод.
- Для разработки плана лечения.
Благодаря новейшим техническим достижениям, внедрению
pH-импедансометрии и беспроводных pH-капсул, выполненным в последнее десятилетие клиническим исследованиям понимание ГЭРБ значительно расширилось. После всестороннего изучения имеющейся медицинской литературы, касающейся методов рефлюкс-мониторинга и последних достижений, полученных в результате его применения, настоящие рекомендации были составлены, всесторонне обсуждены и одобрены
Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (SIGE),
Società Italiana di Neuro-Gastro-Enterologia e Motilità (SINGEM) и
Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO). Данный обзор предназначен для помощи клиницистам.
Наиболее частой причиной применения рефлюкс-мониторинга являются постоянные типичные симптомы ГЭРБ, не проходящие, несмотря на медикаментозную терапию. Это рефрактерная изжога, которую можно определить как изжогу, которая не проходит, несмотря на прием кислотоподавляющих препаратов в двойной терапевтической дозе как минимум 8 недель. Неспособность справится с симптомами возникает у 20% пациентов, получавших оптимальную терапию ИПП. Этот феномен обусловлен неправильным применением ИПП, которое также увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов от этих препаратов. При рефлюкс-мониторинге таких пациентов ставится задача определить, являются ли продолжающиеся симптомы результатом не полностью пролеченной ГЭРБ или вызваны этиологией, не связанной с ГЭРБ.
В настоящее время общепризнанно, что для корректной постановки диагноза недостаточен анализ только кислых рефлюксов. Необходимо также исследование слабокислых и слабощелочных рефлюксов. При анализе и подсчёте рефлюксов важен учёт эпизодов движения по пищеводу газов, пищи и жидкостей (глотков и регургитации). Большое значение для постановки диагноза играют оценка химического клиренса пищевода и целостности слизистой оболочки, что делается с помощью двух так называемых "новых" параметров:
индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (PSPW) и
базового уровня ночного импеданса (MNBI). Оба параметра уже накопили значительный объем медицинской литературы, рекомендующей их использование в клинической практике, особенно для MNBI, и различные консенсусные заключения экспертов считают их использование необходимым.
ZpH-зонды, применяемые при рН-импедансометрии, обычно требуется устанавливать так, чтобы рН-датчик дистального отдела пищевода был расположен на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера и это является ключевым моментом для корректности измерений кислых гастроэзофагеальных рефлюксов. Недавно был описан метод позиционирования ZpH-зонда в пищеводе без применения манометрии, когда датчик pH располагается на 6 см выше уровня резкого увеличения (скачка) импеданса, что обеспечивает правильность установки ZpH-зонда (
Mauro A. et al.).
Таблица 1. Клинические преимущества и ограничения рефлюкс-мониторинга с помощью проводной (катетерной) и беспроводной (капсульной) рН-метрии и многоканальной рН-имедансометрии
|
Параметры
|
Многоканальная рН-импедансометрия
|
Катетерная рН-метрия
|
Капсульная рН-метрия
|
|
Время закисления пищевода (AET) в дистальной и/или проксимальной части пищевода исходя из измерений в течение 24-х часов
|
Да
|
Да
|
Да
|
|
Время закисления пищевода (AET) в дистальной и/или проксимальной части пищевода исходя из измерений в течение 48-96-и часов
|
Нет
|
Нет
|
Да
|
|
Общее число рефлюксов (кислых, слабокислых, слабощелочных)
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Общее число кислых рефлюксов
|
Да
|
Да
|
Да
|
|
Общее число слабокислых рефлюксов
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Общее число слабощелочных рефлюксов
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Движение газа (гастральная и супрагастральная отрыжка)
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Движение болюса (отличие рефлюкса от глотка, определение проглатывания пищи, артефактов, руминации)
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Проксимальная миграция эпизодов рефлюкса
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Постпрандиальный рефлюкс-мониторинг
|
Да
|
Ограничено1
|
Ограничено1
|
|
Мониторинг вне приёма ИПП
|
Да
|
Да
|
Да
|
|
Мониторинг во время приёма ИПП
|
Да
|
Ограничено1
|
Ограничено1
|
Базовый уровень ночного импеданса (MNBI)
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Клиренс кислоты
|
Да
|
Да
|
Да
|
|
Клиренс болюса
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (PSPW)
|
Да
|
Нет
|
Нет
|
|
Ассоциация рефлюксов с симптомами (индекс симптома (SI), вероятность ассоциации симптома с рефлюксом (SAP), вычисленные для кислых, слабокислых и слабощелочных рефлюксов)
|
Да
|
Ограничено1
|
Ограничено1,2
|
|
Дифференциальная диагностика между ГЭРБ, гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой
|
Да
|
Ограничено1
|
Ограничено1
|
|
Переносимость
|
Средняя
|
Средняя
|
Хорошая
|
|
Стоимость
|
Средняя
|
Низкая
|
Высокая
|
1 Ограничено только кислыми рефлюксами
2 Вероятность большей информации о симптомах обуславливается большей длительностью записи
E. Savarino, M. Frazzoni and E. Marabotto et al., A SIGE-SINGEM-AIGO technical review on the clinical use of esophageal reflux monitoring, Digestive and Liver Disease, June 2020.
Назад в раздел
