Чамсутдинов Н.У., Ахмедова П.Н., Абдулманапова Д.Н. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вестник ДГМА, № 3 (32), 2019. C.46-56.

Авторы: Чамсутдинов Н.У. / Ахмедова П.Н. / Абдулманапова Д.Н.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Н.У. Чамсутдинов, П.Н. Ахмедова, Д.Н. Абдулманапова

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Махачкала

Резюме. Публикация данных клинических рекомендаций продиктована высокой актуальностью проблемы, связанной с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), многообразием клинической картины, множеством внепищеводных проявлений заболевания и грозных осложнений, а также гиподиагностикой и сложностью фармакотерапии. В клинических рекомендациях представлены факторы риска и патогенетические механизмы развития ГЭРБ, клиническая картина заболевания и внепищеводные его проявления. Подробно представлены современные методы диагностики ГЭРБ и их диагностическая ценность. Особое внимание уделено лечению ГЭРБ, в котором представлены как модификация образа жизни, так и современная фармакотерапия, а также показания и методы хирургического лечения заболевания. Клинические рекомендации составлены для врачей первичного амбулаторно-поликлинического звена, врачей гастроэнтерологов, терапевтов и врачей смежных специальностей.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, клинические рекомендации, факторы риска, клиническая картина, внепищеводные проявления, диагностика, лечение

Clinical and epidemiological features and risk factors for the development of gastroesophageal reflux disease: current state of the problem

N.U. Chamsutdinov, P.N. Akhmedovа, D.N. Abdulmanapova

FSBEI HE "Dagestan State Medical University‖ MH RF, Makhachkala

Summary. The publication of these clinical recommendations is dictated by the high relevance of the problem associated with an increase in the prevalence of gastroesophageal reflux disease (GERD), a variegated clinical picture, many extra-esophageal manifestations of the disease and formidable complications, as well as hypodiagnosis and the complexity of pharmacotherapy. The clinical recommendations present the risk factors and pathogenetic mechanisms of the development of GERD, the clinical picture of the disease and its extra-esophageal manifestations. Details are presented of modern diagnostic methods for GERD and their diagnostic value. Particular attention is paid to the treatment of GERD, which presents both lifestyle modification and modern pharmacotherapy, as well as indications and methods of surgical treatment of the disease. Clinical recommendations are made primarily for primary care physicians, gastroenterologists, general practitioners and related doctors.

Key words: gastroesophageal reflux disease, clinical recommendations, risk factors, clinical picture, extra-esophageal manifestations, diagnosis, treatment.

Для корреспонденции: Чамсутдинов Наби Умматович – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: nauchdoc60@ mail.ru. Тел.: +79604094661.


Гастроэзофагеальная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), представляя серьезную экономическую и медико-социальную проблему. Заболевание известно с давних времен, и описание симптомов ГЭРБ (отрыжка кислым, изжога, дисфагия, рвота) уже имеются в работах Авиценны. Заболевание сменило множество терминов: пептический эзофагит, рефлюкс-эзофагит, рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Термин же ГЭРБ появился в международной классификации в 1997 году (Генвальская конференция).

ГЭРБ довольно коварное заболевание, которое значительно ухудшает качество жизни пациентов, приводит к появлению разнообразных внепищеводных проявлений, вследствие чего пациенты с ГЭРБ безуспешно лечатся у разных специалистов: кардиологов, пульмонологов, отоларингологов и др. Коварность заболевания усугубляется и появлением при недостаточном лечении этих пациентов грозных осложнений: язв и стриктур пищевода, язвенных пищеводных кровотечений, пищевода Баррета, рака пищевода.

Определение. Согласно VI Московским соглашениям (2016 г.), ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающее вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющееся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением – рефлюкс-эзофагит [11].

Всемирная гастроэнтерологическая организация (2015 г.) расценивает ГЭРБ как комплекс симптомов, достаточных для нарушения качества жизни человека, или телесное повреждение, либо осложнения, возникающие в результате ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод, ротоглотку и/или дыхательные пути [27].

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ во всем мире составляет от 8% до 33% [28, 36]. По данным Всемирной гастроэнтерологической организации, наиболее высокая распространенность ГЭРБ отмечается в странах Северной Америки, Северной Европы, Австралии/Океании; средняя – в странах Южной Америки, Западной и Южной Азии, низкая – в странах Восточной Азии и Южной Европы [27].

Распространенность ГЭРБ в России составляет 40 – 60% [4, 6, 7, 10]. Согласно данных многоцентрового исследования АРИАДНА, изжогу испытывают 59,7% россиян, из них 22,7% – не реже 2–3 раз в неделю и 16% – ежедневно [7]. По данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, распространенность ГЭРБ в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6% [10].

Классификация ГЭРБ

Код по МКБ-10.
K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)
K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
К22.1. Язва пищевода

Эндоскопическая классификация
1. По Savary-Miller, 1978 г. (представлена в разделе «Диагностика»).
2. Лос-Анджелесская, 1994 г. (представлена в разделе «Диагностика»).
3. А. Эндоскопически «негативная форма» (есть эзофагеальные симптомы, но нет эндоскопических изменений слизистой оболочки (СО) пищевода).
    Б. Эндоскопически «позитивная форма» (выявляются эндоскопические изменения СО пищевода).
4. А. Неэрозивная форма ГЭРБ (эндоскопически выявляется нормальная СО пищевода или эритема дистального отдела пищевода).
     Б. Эрозивная форма ГЭРБ.

Факторы риска развития ГЭРБ.

Доказанными факторами риска развития ГЭРБ, согласно Всемирной гастроэнтерологической организации, являются:

• употребление жирной пищи и газированных напитков;
• ожирение;
• частое употребление кофеин-содержащих напитков;
• частое применение лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – антагонисты кальция, М-холиноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты;
• частое применение лекарственных препаратов, повреждающих СО эзофагогастродуоденальной зоны и усиливающих рефлюкс и повреждение СО пищевода рефлюксатом, – бифосфанаты, некоторые антибактериальные препараты, препараты калия [27, 33].

К доказанным факторам риска относятся также:

• демографические факторы – возраст >50 лет, географическое положение, этническое происхождение, беременность, ожирение;
• генетические факторы – отягощенный семейный анамнез, отягощенный эпидемиологический анамнез, генетический полиморфизм IL-1B, IL-1RN, генов ЦОГ-2, IL-10, CCND1, ЭФР, GNB3 (+), CYP2C19 [16, 27, 58, 60]. Установлены потенциальные кандидаты риска развития ГЭРБ, а именно гены: ABHD10, RNF7, RASGRF2, BTF3P7, C8orf4, GLDC и ADAMTS17 [11, 35];
• другие факторы – прием индукторов рефлюкса, нарушенный сон, более низкий доход и уровень образования, гиподинамия [25, 12].

Рядом авторов выявляется связь между ГЭРБ и табакокурением, злоупотреблением алкоголем, употреблением в пищу значительного количества углеводов, абдоминальным ожирением, метаболическим синдромом, миопатией, системными инфильтративными заболеваниями пищевода (системная склеродермия и другие), лекарственными препаратами, влияющими как на тонус НПС, так и повреждающими СО пищевода, – симпатомиметиками (в том числе ингаляционными β2-агонистами), ксантинами, нитратами, бета-блокаторами, кортикостероидами, эстрогенами, оральными контрацептивами, антидепрессантами, преимущественно трициклическими (особенно амитриптилином и кломипрамином), снотворными и бензодиазепинами, некоторыми анальгетиками и спазмолитиками (папаверином, но-шпой, баралгином), кофеином и содержащими его препаратами, альфа-адреноблокаторами, дофамином [21, 22, 30, 31, 33, 40, 41].

Неоднозначна роль физической нагрузки в развитии ГЭРБ. Так, частая физическая нагрузка, сопровождающаяся повышением внутрибрюшинного давления, приводит к ГЭР и увеличению риска развития ГЭРБ, в то время как дозированные аэробные физические нагрузки с исключением физических упражнений, приводящих к ГЭР, продолжительностью до 3,5 часов и более в неделю, значительно снижают симптомы ГЭРБ [36].

Патогенез. Значимое место в патогенезе ГЭРБ отводится недостаточности антирефлюксного барьера, развивающегося вследствие снижения тонуса НПС, недостаточности кардии и наличию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Немаловажную роль играет снижение моторно-эвакуаторной функции желудка и задержка его опорожнения вследствие нарушения антродуоденальной координации. Указанные патофизиологические нарушения приводят к забросу желудочного (соляная кислота, пепсин) и/или дуоденального содержимого (желчные кислоты, лизолецитин, трипсин) в пищевод, что вызывает его повреждение, развивающееся при длительном (>1 часа в сутки) контакте рефлюксата с его СО.

Немаловажную роль в патогенез ГЭРБ играют также снижение пищеводного клиренса и резистентности СО пищевода вследствие нарушения преэпителиальной (продуктов секреции слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода – муцина, немуциновых протеин, бикарбонатов, простагландина Е2, эпидермального фактора роста), эпителиальной (нарушение нормальной регенерации СО пищевода) и постэпителиальной защиты (нарушение нормального кровотока и тканевого кислотно-щелочного баланса).

Благоприятные условия для ГЭР создают также воспалительно-эрозивно-язвенные заболевания гастродуоденальной зоны, сопровождающиеся нарушением секреторной и моторной функции желудка.

Клиническая картина. Симптомы ГЭРБ разделяются на две группы: эзофагеальные (основные и дополнительные) и внеэзофагеальные [4, 5, 11, 18, 27].

К основным эзофагеальным симптомам заболевания относятся: изжога, регургитация, отрыжка (кислым, воздухом, пищей), кислый привкус во рту, горечь во рту, ретростернальная боль, дисфагия. При этом ключевым симптомом ГЭРБ является изжога. К дополнительным эзофагеальным симптомам относятся: слюнотечение, икота, ощущение кома за грудиной, одинофагия, тошнота и рвота [18].

Для ГЭРБ характерно наличие довольно часто встречающихся внеэзофагеальных проявлений и коморбидность со многими заболеваниями: бронхообструктивными, отоларингологическими, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом раздраженного кишечника, остеопорозом с трещинами позвонков и искривлением грудного отдела позвоночника и др. [1, 2, 3, 8, 9, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 25, 27].

Среди внеэзофагеальных проявлений ГЭРБ чаще встречаются бронхолегочный, отоларингологический и кардиальный синдромы. Реже встречаются: стоматологический (проявляющийся эрозиями зубной эмали, кариесом, периодонтитом, стоматитом), анемический (вследствие появления постгеморрагической гипохромной железодефицитной анемии в результате хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода) и позвоночный (сопровождающийся болями в спине, имитирующими заболевания позвоночника) синдромы.

Бронхолегочной синдром чаще проявляется хроническим кашлем, пароксизмальным ночным апноэ, приступами пароксизмального кашля, рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмой (РБА), хроническим рецидивирующим бронхитом, реже – развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, идиопатического легочного фиброза, кровохарканья, ателектаза легкого.

При этом наиболее часто встречаются хронический кашель, РБА и рефлюкс-индуцированная ХОБЛ [1, 2, 3, 14, 15, 16, 17, 19, 20]. Изжога примерно раз в неделю появляется у 17-30% пациентов с ХОБЛ и примерно у 25% пациентов с ХОБЛ проводится антирефлюксная терапия [29].

По данным литературы, ГЭРБ выявляется у 74,1-97,8% больных, страдающих БА [24, 26, 38]. Многими авторами ГЭРБ рассматривается как первопричина, приводящая к развитию РБА, и как триггер, приводящий к рецидиву уже сформировавшейся астмы [23, 32, 34, 37]. Антирефлюксная терапия может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и бронхообструкции. Наиболее ярким проявлением РБА является ночной кашель и ночная бронхообструкция, вследствие продолжительного контакта пищевода с рефлюксатом в горизонтальном положении пациента.

Основными критериями, позволяющими диагностировать РБА, являются [20]:

• развитие ГЭРБ, предшествующее появлению астмы;
• появление приступов удушья при состояниях провоцирующих рефлюкс (горизонтальное положение тела, наклоны, переедание, ношение тугих ремней и корсетов, поднятие тяжестей и др.);
• ночные приступы удушья;
• отсутствие эффекта от проводимой антиастматической терапии;
• уменьшение приступов удушья или их прекращение и прирост показателей бронхиальной проходимости при проведении антирефлюксной терапии.

Основными критериями, позволяющими диагностировать рефлюкс-индуцированный ХОБЛ, являются:

• развитие ГЭРБ, предшествующее появлению ХОБЛ;
• плохой эффект от проводимой бронходилатационной и противовоспалительной терапии ХОБЛ;
• улучшение показателей бронхиальной проходимости при назначении антирефлюксной терапии.

При лечении рефлюкс-индуцированных бронхообструктивных заболеваний (БА, ХОБЛ) необходимо руководствоваться тем, что они индуцируют рецидив ГЭРБ, а ГЭРБ индуцирует рецидив бронхообструктивных заболеваний. При лечении пациентов с рефлюкс-индуцированными бронхообструктивными заболеваниями, наряду с антирефлюксной
терапией, необходимо проведение бронходилатационной и противовоспалительной терапии. При этом пероральные формы ксантинов, М-холиноблокаторов, симпатомиметиков и кортикостероидов не желательно назначать (могут усугубить проявления ГЭРБ), а использовать преимущественно ингаляционные формы бронходилататоров и противовоспалительных лекарственных средств.

Отоларингологический синдром может проявляться воспалением носоглотки; фарингитом
и/или ларингитом; ларингеальным крупом; тонзиллитом; язвами, гранулемами и полипами голосовых складок; стенозированием гортани; раком гортани; ринитом; синуситом; отитом. Среди отоларингологических проявлений преобладают рефлюкс-индуцированный фарингит и ларингит, которые встречаются у 15-49% больных ГЭРБ. Среди отоларингологических симптомов чаще встречаются сухой кашель, осиплость голоса, першение в горле, боли в горле, ощущение кома в горле. Нередко эти пациенты безуспешно лечатся у ЛОР-врачей, у которых, конечно же, должна быть настороженность в отношении рефлюкс-индуцированных поражений
ротоглотки, в особенности, если эти пациенты жалуются на изжогу. Необходимо целенаправленное исследование этой категории пациентов на предмет ГЭРБ. При лечении пациентов с рефлюкс-индуцированными отоларингологическими проявлениями необходимо наряду с лечением ЛОР-патологии проведение антирефлюксной терапии.

Кардиальный синдром может сопровождаться «псевдокоронарными» болями (в 70% случаев причиной кардиалгий некардиального происхождения является ГЭРБ), нарушениями ритма и проводимости сердца, развитием ишемии миокарда и рефлекторной стенокардии, подъемами артериального давления [8, 9].

Диагностика. В диагностике ГЭРБ на амбулаторном этапе очень важно наличие основных пищеводных симптомов (и в первую очередь, изжоги, а также регургитации) и тщательный сбор анамнеза (персонального, семейного, лекарственного, диетического) [27]. На амбулаторном этапе с целью ранней диагностики ГЭРБ могут использоваться различные международные анкеты-опросники, к примеру, Gerd-Q, которая показала свою высокую чувствительность (65,4%) и специфичность (91,7%). При наличии эпизодов изжоги длительностью более 10 минут или при сумме баллов 8 и более с использованием анкеты Gerd-Q необходимо комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Применяют следующие методы исследования: гастроскопия с биопсией со CО пищевода и гистологическим исследованием эзофагобиоптатов, суточная рН-метрия, рН-импедансометрия, манометрия, рентгеноскопия [5, 17]. По данным литературы, эндоскопия, рН-метрия, манометрия и импедансометрия являются «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ. Рассмотрим диагностическую ценность каждого из предложенных методов исследования.

Гастроскопия позволяет визуально оценить состояние СО пищевода и выявить наличие в ней воспаления, эрозий, язв, стриктур, пищевода Баррета, рака пищевода. По характеру эндоскопических изменений пищевода в 1978 году была принята классификация ГЭРБ по Savary-Miller, которая сохраняет свою актуальность и сегодня (табл.1).

Как видно из представленной классификации, эндоскопически СО пищевода у некоторой части больных может быть не изменена, т.е. имеется эндоскопически «негативная форма» ГЭРБ, которая встречается почти у половины пациентов. Т.е., эндоскопически диагноз ГЭРБ мы можем выставить лишь у половины пациентов, остальная половина выпадает из поля зрения врачей-клиницистов, которые при постановке диагноза ориентируются лишь на заключение эндоскописта. Как видно, эндоскопия теряет свои «золотые качества».

Свою актуальность сохраняет и Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация ГЭРБ (1994 г.):

• Степень А – одно или более повреждений слизистой с длиной <5мм, ограниченных пределами складки СО.
• Степень В – одно или более повреждений СО пищевода длиной >5мм, ограниченных пределами складки СО.
• Степень С – одно или более повреждений СО, которые распространяются на две и более складки СО, но занимают <75% окружности пищевода.
• Степень Д – одно или более повреждений СО, которые распространяются на 75% и более окружности пищевода.

рН-метрия. В норме рН в дистальном отделе пищевода = 6,0-8,0 ед. При ГЭРБ появляются эпизоды, при которых рН<4 ед. (т.е. выявляется кислотный рефлюкс). Умеренным считается рефлюкс длительностью 6-10 минут, резко выраженным – превышающим 10 минут. ГЭР имеет место и у здоровых людей, однако продолжительность рефлюкса при этом не должна превышать 5 минут, а суммарное понижение рН до 4 ед. и ниже не должно превышать 4,5% всего времени исследования.

Однако суточную рН-метрию также нельзя рассматривать в качестве «золотого стандарта» диагностики ГЭРБ, так как у большей части больных показатели рН-метрии могут быть нормальными. Ведь повреждение СО пищевода помимо соляной кислоты и пепсина могут вызывать желчь и панкреатические соки, т.е. может иметь место «щелочной рефлюкс». Метод может давать нормальные показатели рН у пациентов с эндоскопически подтвержденным эзофагитом. Т.е. теряются «золотые качества» и рН-метрии.

рН-импедансометрия позволяет определить эпизоды рефлюксов в пищевод вне зависимости от рН рефлюксата. При этом могут выявляться кислотный, щелочной и газовый рефлюксы. Метод высокоинформативен, однако не позволяет определить наличие эзофагита.

Манометрия позволяет изучить двигательную функцию пищевода и определить давление НПС. В норме давление в области НПС составляет 10-30 мм рт.ст. При ГЭРБ давление в НПС <10 мм рт.ст. Однако желудочная манометрия не обеспечивает никакой прямой информации относительно ГЭР и наличия эзофагита.

Рентгеноскопия пищевода позволяет выявить наличие уже грубых изменений – грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы пищевода, спазм пищевода, стриктуры пищевода, ГЭР. Чувствительность рентгенологического исследования невелика и позволяет определить лишь наличие уже имеющихся органических изменений на поздних стадиях ГЭРБ.

Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Тест основывается на том, что прием ИПП в
течение 1 недели в полной его суточной дозе устраняет или уменьшает симптомы ГЭРБ. Согласно рекомендаций ВГО (2015), не рекомендуется применение этого метода для определения кислотозависимости симптомов, так как это не чувствительный и не специфический метод [27].

Альгинатный тест. Однократный прием разовой дозы альгината купирует изжогу. Чувствительность теста – до 97%, специфичность – до 88% [11].

Все вопросы относительно наличия или отсутствия ГЭРБ снимает гистологическое исследование эзофагобиоптата. Для ГЭРБ обязательно наличие гистологической картины эзофагита. Гистологическое исследование ГЭРБ является «золотым стандартом» диагностики этого заболевания.

Осложнения ГЭРБ. Среди осложнений ГЭРБ выделяют:

• стриктуры пищевода (у 7-23% пациентов);
• язвы пищевода (у 5% пациентов), которые могут осложняться перфорацией или пенетрацией в средостение;
• кровотечения из эрозий и язв (у 2% пациентов) с развитием анемии;
• внеэзофагеальные проявления ГЭРБ;
• пищевод Баррета (у 8-20% пациентов);
• рак пищевода.

Лечение. Целью лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) являются: купирование симптомов, изнуряющих больного и ухудшающих качество его жизни, удлинение сроков клинико-эндоскопической ремиссии заболевания и предотвращение возможных осложнений ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ можно разбить на 3 этапа:
I этап – модификация образа жизни;
II этап – модификация образа жизни + медикаментозная антирефлюксная терапия;
III этап – поддерживающая терапия.

Лечение на первом этапе включает в себя модификацию образа жизни больного (см. схему лечения ГЭРБ), которая может существенно снизить проявления ГЭРБ и в некоторых случаях добиться длительной ремиссии.

При отсутствии эффекта на втором этапе подключается медикаментозная антирефлюксная терапия (табл. 2). Медикаментозная терапия включает в себя традиционно: антисекреторные препараты (ИПП или Н2-блокаторы) в полной суточной дозе до полной клинико-эндоскопической ремиссии заболевания. Средние сроки лечения – 2-4 месяца. Из антисекреторных лекарственных средств препаратами выбора являются ИПП, которые сегодня относят к «золотому стандарту» лечения ГЭРБ.

Применение ИПП в лечении ГЭРБ действительно патогенетически обосновано в случае кислотной агрессии, однако в патогенетических механизмах развития ГЭРБ на первом месте стоят, как изложено выше, моторные нарушения эзофагогастродуоденальной зоны, и в первую очередь нарушается двигательная функция пищевода. ИПП не устраняют этих нарушений. Использование прокинетиков в качестве дополнения к ИПП позволяет устранять регургитацию желудочного содержимого в пищевод. В связи с чем пациентам с ГЭРБ с целью коррекции моторных нарушений одновременно с антисекреторными препаратами на срок до 6-8 недель назначается любой прокинетик (табл. 2).

При сохранении на фоне лечения в течение первой недели симптомов ГЭРБ, а также при наличии сливных эрозий и язв пищевода к лечению сроком на 6-8 недель подключаются алгинаты или гастроцитопротекторы. Указанные препараты оказывают дополнительное кислотонейтрализующее и гастроцитопротективное действие.

При дуоденогастральном рефлюксе, желчных и смешанных рефлюксах рекомендовано к ИПП и прокинетикам добавлять уросодезоксихолевую кислоту в дозе 500мг однократно на ночь на срок 6-8 недель.

Третий этап лечения – это поддерживающая терапия. С целью поддерживающей терапии назначается один из антисекреторных препаратов в половинной суточной дозе однократно на ночь или в полной суточной дозе через день в течение 6-12 месяцев. Если не проводить поддерживающую терапию, то высока вероятность рецидивов. После завершения третьего этапа лечения пациента переводят на терапию «по требованию». В случаях, когда симптоматика ГЭРБ при отмене антирефлюксной терапии сохраняется, больной проводит поддерживающую терапию годами. При наличии осложнений ГЭРБ в виде кровотечений, пептических стриктур пищевода, пищевода Баррета, выраженной хиатальной грыжи показано хирургическое лечение (лапароскопическая фундопластика, бужирование стриктур или применение малоинвазивных эндоскопических методов оперативного лечения).

Согласно Рекомендации общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES), показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются [39]:

• отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;
• желание больного (например, в связи с отсутствием необходимости ежедневно принимать препараты на протяжении всей жизни, стоимость которых может быть высокой);
• осложненные формы эзофагита (пищевод Барретта, стриктуры, повторные кровотечения, выраженная хиатальная грыжа);
• внеэзофагеальные проявления ГЭРБ.

В последние годы появились высокоэффективные малоинвазивные методы оперативного лечения ГЭРБ:

• при сужениях пищевода — бужирование (постепенное растягивание просвета пищевода при помощи особого полого баллона, в который нагнетается воздух), проводящееся в несколько этапов, хирургическое рассечение стриктур;
• при пищеводе Баррета, эрозиях, поверхностных язвах — абляция (лазерная абляция, электроабляция, аргонная абляция);
• аргонная резекция верхнего слоя пищеводной стенки;
• трансоральная фундопластика.

Заключение

Высокая актуальность проблемы, связанная с высокой распространѐнностью ГЭРБ в России, гиподиагностикой данного заболевания (о чем говорит практически отсутствие, за редким исключением, диагноза ГЭРБ в медицинской документации пациентов), наличием множества внеэзофагеальных его проявлений, а также грозных осложнений, явились основанием для публикации этих клинических рекомендаций. Клинические рекомендации составлены в первую очередь для врачей первичного амбулаторно-поликлинического звена, врачей гастроэнтерологов, терапевтов и врачей смежных специальностей.

Авторы надеются, что клинические рекомендации позволят повысить выявляемость ГЭРБ, а также качество лечения этой категории пациентов.

Литература

1. Абдулманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У. Лечение пациентов бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Фундаментальные исследования. 2013. № 5-1. С. 13-16.
2. Абдулманапова Д.Н., Исмаилова Х.З., Ахмедова П.Н., Чамсутдинов Н.У. Тактика лечения пациентов бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2015. № 2 (15). С. 19-22.
3. Абдуманапова Д.Н., Чамсутдинов Н.У., Тайгибова А.Г., Ахмедова П.Н. Коморбидность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями органов дыхания // Актуальные вопросы современной пульмонологии: материалы V Республиканской научно-практической конференции с международным участием. 2018. С. 5-16.
4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / под ред. Л. Б. Лазебника. М.: Медпрактика, 2012. 355 с.
5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 2017. Т. 27(4). С. 75-95.
6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Румянцева Д.Е. Современные достижения в диагностике и лечении рефрактерной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевтический архив. 2018. № 08. С. 4-12.
7. Исаков В.А., Морозов С. В., Ставраки Е. С. и др. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения (АРИАДНА) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 1. С. 20-29.
8. Исмаилова Х.З., Чамсутдинов Н.У. Актуальные вопросы коморбидной патологии в терапии // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2015. № 4(17). С. 82-86.
9. Исмаилова Х.З., Чамсутдинов Н.У. Сравнительная оценка клинико-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и артериальной гипертензией, сочетанной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вестник новых медицинских технологий. 2016. Т. 23, № 1. С. 112-118.
10. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» («МЭГРЕ») // Тер. архив. 2011. № 1. С. 45-50.
11. VI Национальные рекомендации по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Нelicobacter pylori заболеваний (VI Московские соглашения). URL: ht tp://nogr.org/index.php/rec/27-guid-6 (дата обращения: 02.09.2019).
12. Старостин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (часть I). Эпидемиология, факторы риска // Клиническая гастроэнтерология. 2014. № 1-2. С. 2-14.
13. Старостин Б.Д. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019. Т 29 (1). С. 7-16. URL: h ttps://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-1-7-16 (дата обращения: 02.09.2019).
14. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и его легочные проявления // Современные наукоемкие технологии. 2010. № 2. С. 119-121
15. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Омаров О.М., Ке- римова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н. Фармакотерапия гиперреактивности бронхов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Современные наукоемкие технологии. 2010. № 2. С. 117-119.
16. Чамсутдинов Н.У. Лечение заболеваний гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой // Вестник новых медицинских технологий. 2004. Т. 11, № 4. С. 82-83.
17. Чамсутдинов Н.У. Некоторые подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Успехи современного естествознания. 2005. № 4. С. 78-79.
18. Чамсутдинов Н.У., Ахмедова М.Д., Абдуманапова Д.Н. Внутренние болезни. М., 2010. Т. 3. 352 с.
19. Чамсутдинов Н.У., Абдуманапова Д.Н., Ахмедова П.Н. Возможные механизмы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с бронхиальной астмой // Сборник «Инновации в образовании и медицине»: материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. 2017. С. 56-60.
20. Чамсутдинов Н.У., Маммаев С.Н., Абдулманапова Д.Н. Диагностика и лечение бронхиальной астмы, коморбидной с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. М., 2018. 251 с.
21. Che F., Nguyen B., Cohen A. et al. Prevalence of hiatal hernia in the morbidly obese // Surg. Obes. Relat. Dis. 2013. N 9. P. 920–924.
22. Doulami G., Triantafyllou S., Natoudi M. et al. GERDRelated Questionnaires and Obese Population: Can They Really Reflect the Severity of the Disease and the Impact of GERD on Quality of Patients’ Life? // Obes. Surg. 2015. V. 25. P. 1882–1885
23. Emilsson Ö.I., Benediktsdóttir B., Ólafsson Í., Cook E., Júlíusson S. et al. Respiratory symptoms, sleepdisordered breathing and biomarkers in nocturnal gastroesophageal reflux // Respiratory Research. 2016. V. 17. URL: ht tp: //respiratoryresearch. biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931- 016-0431-7 (access date: 24.09.2018).
24. Eugenia Y. Interplay between asthma and gastroesophageal reflux disease: A controversial issue // Arch. Asthma Allergy Immunol. 2018. N 2. P. 6-7.
25. Eusebi L.H., Ratnakumaran R., Yuan Y. et al. Global prevalence of, and risk factors for gastro-oesophageal reflux symptoms: a meta-analysis // Gut. 2018. V. 67 (3): 430-440.
26. Gaude G.S., Hattiholi J., Bhoma G., Hajare S. Risk of Gastro-Esophageal Reflux Disease in Bronchial Asthma- A Prospective Study Using FSSG Scale and Gastroesophageal Endoscopy URL: ht tp://w ww.archivesofmedicine.com/medicine/risk-ofgastroesophageal- reflux-disease-in-bronchial-asthmaaprospective- study-using-fssg-scale-andgastroesophageal- endoscopy.php?aid=9570 (access date: 24.09.2018).
27. Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. World // Gastroenterology Organisation. 2015. 37 р. URL: ht tp://w ww.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guideli nes/gastroesophagel-reflux-disease-english-2015.pdf (access date: 11.02.2019).
28. Gyawali C.P., Kahrilas P.J., Savarino E. et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus // Gut. Published Online First. 2018. V. 67 (7). P. 1351-1362.
29. Irwin R.S., Corrao W.M., Pratter M.R. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1981. V.123. P. 413-417
30. Li C.H., Hsieh T.C., Hsiao T.H. et al. Different risk factors between reflux symptoms and mucosal injury in gastroesophageal reflux disease // Kaohsiung J. Med. Sci. 2015. V. 31. P. 320–327.
31. Mahdi B.M., Hasan R.M., Hazim W. Effect of risk factors on grades of gastroesophageal reflux disease // Apollo Med. 2017. V. 14. P. 154-9. URL: ht tp://w ww.apollomedicine.org/text.asp?2017/14/3/154/21 7369 (access date: 11.02.2019).
32. Morice A.H. Airway reflux as a cause of respiratory disease // Breathe. 2013. N 9. P. 256-266.
33. Mungan Z., Pınarbaşı Ş.B. Which drugs are risk factors for the development of gastroesophageal reflux disease? // Turk. J. Gastroenterol. 2017. V. 28. P. 38–43.
34. Rameschandra S., Acharya V., Kunal, Vishwanath T, Ramkrishna A. et al. Prevalence and Spectrum of Gastro Esophageal Reflux Disease in Bronchial Asthma // J. Clin. Diagn. Res. 2015. N 9 . P. 11-14.
35. Reding-Bernal A., Sánchez-Pedraza V., Moreno-Macías H. et al. Heritability and genetic correlation between GERD symptoms severity, metabolic syndrome, and inflammation markers in families living in Mexico City // PLoS One. 2017. N 12. P. 0178815.
36. Richter J.E., Rubenstein J.H. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. 2018. V. 154 (2). P. 267-276. URL: ht tps://w ww.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5797499/ (access date: 11.02.2019).
37. Sidwa F., Moore A.L., Alligood E., Fisichella P.M. Surgical Treatment of Extraesophageal Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease // World J. Surg. 2017. V. 41. P. 2566-2571.
38. Statman B.S. Is there really a link between asthma and reflux? URL: ht tp://w ww.clinicalcorrelations.org/2018/02/27/is-therereally- a-link-between-asthma-and-reflux/ (access date: 24.09.2018).
39. Stefanidis D., Hope W.W., Kohn G.P. et al. Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. URL: ht tps://miniinvasive.ru/f/2012/11/SAGESGuidelines- for-Surgical-Treatment-of-Gastroesophageal- Reflux-Disease.pdf (access date: 01.09.2019).
40. Stenard F., Iannelli A. Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux // World J. Gastroenterol. 2015. V. 21. P. 10348–10357.
41. Zacharakis G., Alharbi M.H., Alsalmi M.M. et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms in Saudi Arabia // Int. J. Med. Res. Prof. 2018. N 4(1). P. 21-27. URL: ht tp://admin.ijmrp.com/Upload/Vol4Issue1/6%20IJMRP%20 4(1)%2021-27.pdf. (access date: 11.02.2019).

________________________________________________
Сведения о соавторах:

Ахмедова Пахай Набиевна – очный аспирант кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: dgmafakter2014@ mail.ru. Тел.: 8(928)-674-84-02.

Абдулманапова Джарият Набиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: dgmafakter2014@ mail.ru. Тел.: +79604094661.

Назад в раздел