Розенфельд И.И., Чиликина Д.Л. Проблема больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы и результаты основных методов их пластики / International Journal of Advanced Studies in Medicine and Biomedical Sciences. №1, 2019, с. 78-97.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Розенфельд И.И. / Чиликина Д.Л.


Проблема больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы и результаты основных методов их пластики

Розенфельд И.И., Чиликина Д.Л.

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г. Тверь, Российская Федерация


Исследование состоит из двух частей: первая включает обзор литературы по хирургическому лечению больших и гигантских хиатальных грыж, а также определение ключевых проблем по выбору оперативного вмешательства.

Вторая часть представлена оценкой результатов собственного опыта герниопластики. Методика включала в себя определение количества пациентов с типичной симптоматикой рецидива грыжи и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, с наличием пищеводных осложнений с функциональной дисфагией. Для определения анатомических рецидивов использовалась рентгеноскопия, для определения функциональных рецидивов – эндоскопическое исследование и суточный внутрипищеводный рН-мониторинг.

Аналитическим путём выявлены проблемы хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сравнительно небольшая эффективность крурорафии и аллопластики.

Практическим путём доказано, что при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы оптимальной представляется оригинальная методика двухслойной пластики биокарбоновым частично рассасывающимся сетчатым имплантатом, а при гигантских грыжах перспективным методом является ненатяжная пластика этим же имплантатом.

Ключевые слова: аллопластика; крурорафия; биокарбон; большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

The problem of large and giant hernias of the esophageal aperture of the diaphragm and the results of the basic methods of their plastics

Rozenfel’d I.I., Chilikina D.L.

Tver State Medical University, Tver, 170100, Russian Federation


Analysis of the surgical treatment of large and giant hernia of the esophageal aperture of the diaphragm, the determination of the most effective method of plastics based on a review of the literature on randomized studies, as well as international recommendations and own practice.

The research consists of two parts: the first includes a review of the literature on the surgical treatment of large and giant hiatal hernias, as well as the identification of key problems in the choice of surgical intervention. The second part is an evaluation of the results of her experience of hernioplasty. The procedure included determining the number of patients with typical symptoms of recurrent hernia and gastroesophageal reflux disease, with the presence of esophageal complications with functional dysphagia. To determine anatomical relapses, roentgenoscopy was used, for the determination of functional relapses – endoscopic examination and daily intraesophageal pH‑monitoring.

Analytically, the problems of surgical treatment of hernia of the esophageal aperture of the diaphragm and a comparatively small efficiency of torsion and alloplasty.

Conclusion. In practice, it has been proved that with the large hernia of the esophageal aperture of the diaphragm, the original technique of two-layer plasty with a biocarbon partially resorptive reticular implant is optimal, and for giant hernias the promising method is the non – stretch plastic with the same implant.

Keywords: alloplastyc; crurography; biocarbon; large hernia of the esophageal aperture of the diaphragm; giant hernia of the esophageal aperture of the diaphragm.


Цель исследования

Анализ хирургического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы, определение наиболее эффективного метода пластики на основе обзора литературы по рандомизированным исследованиям, а также международным рекомендациям и собственной практики.

Введение

Проблемы лечения и диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы заключаются в их высокой распространённости, наличии симптомов, которые значительно ухудшают качество жизни больных. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не менее чем в 80% случаев осложняются развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В свою очередь гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не только значительно ухудшает качество жизни больных и крайне сложно поддаётся консервативному лечению, но и приводит к такому грозному осложнению, как пищевод Барретта, который является предраковым заболеванием. В связи с этим лечение данной патологии приобрело в последнее время особую значимость и актуальность.

Важную роль в дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы играет размер грыжевого дефекта. Однако чётко не определено, какие грыжи считаются малыми, какие – средними и большими, а какие – гигантскими, несмотря на то, что данные четыре термина постоянно фигурируют в медицинской литературе, поэтому возникает необходимость объединения данных классификаций.

Исходя из площади размеров дефекта грыжевых ворот, предлагается классифицировать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следующим образом:
  1. Малые грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта менее 5 см2.
  2. Средние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта 6–10 см2.
  3. Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта менее 11–20 см2.
  4. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта более 20 см2.
Эффективность методов пластики больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы основывается на принципах повышения качества жизни пациентов. Однако большой сложностью в хирургии таких грыж является увеличение частоты анатомических рецидивов, даже при лапароскопическом доступе сохраняется риск послеоперационных осложнений и высокий уровень летальности.

В клинических рекомендациях «SAGES» по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы также указано, что данные об отдалённых результатах аллопластики пока недостаточно убедительны [3].

Цель данного исследования – анализ хирургического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы, определение наиболее эффективного метода пластики на основе обзора зарубежной литературы рандомизированных исследований, а также международных рекомендаций и собственной практики.

Материалы и методы

Данное исследование включает в себя две части. В первой части представлен полный обзор медицинской литературы по новейшим проспективным рандомизированным исследованиям хирургического лечения больших и в основном гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы и определены основные практические проблемы.

Во второй части показаны результаты собственного опыта использования различных видов пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Методы исследования предусматривали определение количества пациентов с симптомами рецидива грыжи и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (изжога, боль), а также наличие пищеводных осложнений с функциональной дисфагией длительностью более 3 месяцев без рентгенологических и эндоскопических признаков стриктуры. Проводилось рентгенологическое обследование для определения анатомических рецидивов, то есть несостоятельности пластики пищеводного отверстия диафрагмы, а также стриктур пищевода. Применялось эндоскопическое исследование и суточный внутрипищеводный рН-мониторинг для определения функциональных рецидивов, то есть рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни из-за несостоятельности фундопликационной манжетки.

Понятие «рецидив», используемое в статье, подразумевает сумму симптоматических анатомических рецидивов и симптоматических анатомических рецидивов в сочетании с функциональными рецидивами. Эти варианты рецидивов являются прогностически наименее благоприятными, так как при этом часто показаны повторные операции.

Результаты и обсуждение

Исходя из данных обзора медицинской литературы, оперативные техники лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы делятся на следующие группы: простые методы аутопластики мышечным или мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке, тампонада за счёт рядом лежащего органа и аллопластика композитными материалами. Оперативное вмешательство проводят как классическим методом, так и лапароскопическим путём. Однако метод лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от её характера. При больших и гигантских грыжах показано хирургическое лечение с использованием аллопластики и крурорафии [5].

Показания к оперативному лечению описаны в клинических рекомендациях «SAGES». При грыжах I типа при отсутствии симптомов и объективных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оперативное лечение не показано. Грыжи I типа при наличии симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются показанием к операции. При этом грыжевой дефект должен быть ликвидирован и обязательно должна быть выполнена фундопликация (I уровень доказательности). Грыжи других типов при наличии соответствующих симптомов, особенно при наличии острого ущемления, также являются показанием к операции (I уровень доказательности). При грыжах II, III и IV типов при отсутствии симптомов операция не является строго обязательной, решения принимаются индивидуально, особенно в пожилом возрасте и при тяжёлой сопутствующей патологии (I уровень доказательности) [3].

Принципиальная осуществимость лапароскопических операций при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы является серьёзной проблемой, особенно в осложнённых и ургентных случаях. По данным обзора литературы Nguyen N.T. и соавторов на 2726 операциях плановую лапароскопию по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы больших и гигантских размеров удалось выполнить в 81,0% случаев, а при наличии осложнений в виде острой обструкции и гангрены – только в 57,0% случаев. В этом исследовании при лапароскопических операциях по сравнению с открытыми вмешательствами было получено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений – 2,7 и 8,4%, продолжительности пребывания в стационаре – 3,7 и 8,3 дня, стоимости лечения – 15227 и 24263 долларов соответственно. При этом отмечалось недостоверное увеличение летальности – 0,4 и 0,0% соответственно [4]. В популяционном исследовании Jassim H. и соавторов на 41723 операциях, из которых 42,0% были лапароскопическими, получено достоверное уменьшение частоты послеоперационных осложнений в пользу лапароскопических по сравнению с открытыми операциями – 1,1 и 20,8% соответственно. А также отмечалось достоверное уменьшение частоты послеоперационных осложнений – 16,5 и 33,4%, летальности при плановых операциях по сравнению с ургентными – 0,4 и 3,2% соответственно [5]. В популяционном исследовании Kubasiak J. и соавторов на 2834 лапароскопических и 1636 открытых операций получена достоверная разница по ряду периоперационных параметров в пользу лапароскопического доступа [6]. В обзоре Fullum T.M. и соавторов на 23514 операциях, из которых 35,0% были выполнены лапароскопическим путём, летальность в неосложнённых и осложнённых случаях соответственно составила 1,0 и 5,3%. При этом общая летальность при плановых операциях была 37,0% по сравнению с ургентными вмешательствами [7]. Shaikh I. и соавторы провели 52 лапароскопических операций с конверсией 23,1% и 24 открытых операций. Из 76 вмешательств данных авторов 39,0% операций были ургентными. При этом были получены достоверные различия в пользу лапароскопической группы по частоте послеоперационных осложнений, длительности пребывания в стационаре и летальности – 7,6 и 20,0% соответственно [8].

Таким образом, лапароскопические операции при больших и гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы имеют неоспоримые преимущества по сравнению с открытыми доступами. В клинических рекомендациях «SAGES» по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы сказано, что оперативное вмешательство может быть успешно осуществлено открытым доступом, но лапароскопический доступ является лучшим за счёт сопоставимой эффективности (I уровень доказательности). Лапароскопический доступ уменьшает частоту рецидивов и послеоперационных осложнений, снижает выраженность болевого синдрома, уменьшает продолжительность пребывания пациентов в стационаре и снижает частоту вентральных грыж (I уровень доказательности) [3].

Поэтому необходимо более широкое внедрение лапароскопических пластик грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это возможно только при совершенствовании их техники, поскольку на данный момент времени даже при лапароскопическом доступе сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений и высокий уровень летальности.

Так, в обзоре Ballian N., и соавторов на 950 операциях, из которых 80,0% плановые, частота послеоперационных осложнений в основном респираторных достигла 20,0%, а такие факторы как возраст более 80 лет, ургентная операция, сердечная и дыхательная недостаточность дали риск летальности в 88,0% [9]. Среди интраоперационных осложнений, которые нередко приводят к конверсии, могут встречаться перфорации пищевода и желудка. По данным Zhang L.P. и соавторов такие перфорации встречается с частотой в 7,1%, причём 86,0% из них распознаются интраоперационно. Кроме того, среди других интраоперационных осложнений встречаются повреждения селезёнки, кровотечение из коротких желудочных артерий, и такое редкое осложнения как повреждения аорты [10].

Второй важной проблемой в хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы является высокая частота анатомических рецидивов. В метаанализе Rathore M.A. и соавторов на 965 пациентах с крурорафией и аллопластикой частота анатомических рецидивов составила 25,5% [11]. При выполнении крурорафии, или первичной пластики, частота анатомических рецидивов по данным большинства обзоров со сроком наблюдения около 3 лет достигает 40,0%, а при оценке отдалённых результатов со сроком до 12 лет может достигать даже 60,0% [12]. Так, в исследовании Le Page P.A. и соавторов на 455 операциях, из которых только в 6,0% выполнена аллопластика, частота анатомических рецидивов до 1 года после операции составила 13,2%, через 5–10 лет – 40,0%, а более чем через 10 лет – 50,0% [14].

Снижение частоты анатомических рецидивов стало возможным благодаря аллопластике пищеводного отверстия диафрагмы. Как и при других видах грыж, при грыжах пищеводного отверстия в ножках и сухожильной части диафрагмы морфологически отмечаются выраженные структурные нарушения соединительной и мышечной ткани [5, 13].

Следовательно, как и при других видах грыж, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы аллопластика является патогенетически обоснованной. Каждая из методик аллопластики сетчатым имплантатом имеет свои преимущества и недостатки, и, как указано в клинических рекомендациях «SAGES», идеальной техники выполнения аллопластики на данный момент не разработано [3]. В проспективном рандомизированном исследовании Frantzides C.T. и соавторов на 72 пациентах с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с диаметром более 8 см, с послеоперационным наблюдением в среднем через 3 года, показано достоверное снижение частоты анатомических рецидивов при «onlay» аллопластике композитным политетрафторэтиленовым имплантатом по сравнению с крурорафией – 0,0 и 22,0% соответственно. При этом отмечалось отсутствие пищеводных осложнений в группе аллопластики и выполнение 13,8% реопераций после крурорафии [15]. В проспективном рандомизированном исследовании Granderath F.A. и соавторов на 100 пациентах с послеоперационным наблюдением в среднем через 1 год, было показано достоверное снижение частоты анатомических рецидивов при «onlay» аллопластике полипропиленовым сетчатым имплантатом по сравнению с крурорафией – 8,0 и 26,0% соответственно [16]. Однако достоверных различий по частоте изжоги – 2,0 и 2,0%, дисфагии – 4,0 и 4,0%, базального давления нижнего пищеводного сфинктера – 12,1 и 10,0 мм вод. ст. и индекса De Meester T.R. – 7,3 и 9,1 соответственно между группами выявлено не было.

В метаанализе Tam V. и соавторов на 13 работах и 1194 пациентах риск рецидива после аллопластики был достоверно меньше, чем после крурорафии (отношение шансов – 0,51) [17]. В метаанализе Müller–Stich B.P. и соавторов на 12 работах, в том числе в 3-х проспективных рандомизированных исследованиях на 915 пациентах, частота и вероятность анатомических рецидивов были достоверно ниже после аллопластики – 12,1 и 20,5% соответственно (отношение шансов – 0,55). В тоже время как частота и вероятность осложнений были сопоставимыми – 15,3 и 14,2% соответственно (отношение шансов – 1,02), а частота осложнений, связанных с имплантатами, составила 1,9% [19].

В метаанализе Antoniou S.A. и соавторов на 267 пациентах частота анатомических рецидивов достоверно отличалась в пользу аллопластики по сравнению с крурорафией – 5,8 и 24,3% соответственно, а риск рецидивов при её использовании достоверно уменьшился (отношение шансов – 4,2) [19]. В метаанализе Memon М.A. и соавторов в 4 проспективных рандомизированных исследованиях на 496 пациентах был показан достоверно больший риск реопераций после крурорафии по сравнению с аллопластикой (отношение шансов – 3,73) [20]. В обзоре Fumee E. и соавторов на 924 пациентах с аллопластикой и 340 пациентах с крурорафией с послеоперационным наблюдением в среднем через 25 месяцев, доказано отсутствие анатомических рецидивов, и малые рецидивы менее 2 см были обнаружены в 85,4% случаев после аллопластики и в 73,7% случаев после крурорафии [21]. В обзоре Huddy J. R. и соавторов на 676 пациентах, в том числе 310 пациентов с крурорафией, 214 пациентов с пластикой синтетическими имплантатами и 152 пациента с пластикой биологическими имплантатами, частота анатомических рецидивов составила – 25,5 и 14,5% соответственно. При этом их вероятность была достоверно меньше после аллопластики по сравнению с крурорафией (отношение шансов – 0,36) [22]. В исследовании Soricelli Е. и соавторов на 175 пациентах с послеоперационным наблюдением в среднем через 95 месяцев, частота анатомических рецидивов после «onlay» и «inlay» пластики полипропиленовой сеткой и крурорафии составила 1,8, 2,4 и 24,3% соответственно, а 66,0% из последних больных были прооперированы повторно [23].

Основываясь на этих результатах, можно сделать вывод, который соответствует клиническим рекомендациям «SAGES» по лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а именно, использование сетчатых имплантатов при больших и гигантских грыжах уменьшает частоту рецидивов (I уровень доказательности). Хотя в клинических рекомендациях также указано, что данные об отдалённых результатах аллопластики пока недостаточно убедительны. В исследовании Dallemagne B. и соавторов на 25 пациентах с аллопластикой и 60 пациентах с крурорафией, с послеоперационным наблюдением в среднем через 99 месяцев, анатомические рецидивы были отмечены в 66,0% случаев, а их частота достоверно не отличалась между группами [24]. В аналогичном исследовании Targarona E.M. и соавторов на 55 пациентах с послеоперационным наблюдением в среднем через 107 месяцев, частота анатомических рецидивов была практически одинаковой – 46,0 и 50,0% соответственно [25]. Данные исследования показывают, что необходим поиск надёжных методик, обеспечивающих долгосрочный результат.

Во второй части статьи проанализируем результаты собственного оперативного исследования с 2012 по 2014 год по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы проведённого на 270 больных одной бригадой хирургов на базе Тверской областной клинической больницы.

Анализу подвергнута выборка пациентов с фундопликацией по Ниссену с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы I типа I степени, со сроком оценки отдалённых результатов менее 1 года. Отдалённые результаты исследования представлены в таблице.

Таблица. Отдалённые результаты исследования

Группа Подгруппа Метод пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы Количество пациентов
(n)
Распределение, %
Реци-
див
Дис-
фагия
Стрик-
тура
Повторная операция
1 А   122        
Крурорафия 47 12,4 2,3 0,0 5,8
Б Аллоплатика, из них: 75 4,9 6,4 0,8 1,1
1. «onlay» «Prolene» 40 5,2 13,6 3,2 1,2
2. биокарбон 35 4,8 3,6 0,0 1,0
2 А   148        
Аллоплатика, из них: 108 17,6 7,5 0,9 5,6
1. «onlay» «Prolene» 32 15,5 15,5 3,2 9,5
2. биокарбон 76 18,4 3,8 3,0 3,6
Б Ненатяжная аллопластика 40 0,0 0,0 0,0 0,0


Больные были распределены на группы согласно оригинальной классификации в зависимости от площади дефекта пищеводного отверстия диафрагмы, измеренной по методике Granderath F.A. и соавторов [16]. Авторами обоснована необходимость использования нового показателя – «HSA» («Hiatal surface area» – «площадь хиатальной поверхности»). Формула для расчёта этого показателя: S = h/v, где h – горизонтальный размер; v – вертикальный размер.

Принципиальная особенность этого показателя такова, что, согласно формуле расчёта, больший вклад в его результат вносит именно горизонтальный размер, то есть расстояние между ножками диафрагмы. Чем он больше, тем более выраженная атрофия ножек диафрагмы, и, следовательно, увеличивается риск рецидива.

Авторская классификация основана на обработке 860 историй болезни и практики проведения лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Гендерно-возрастная характеристика больных выглядит следующим образом:
  • Средний возраст пациентов составил 52,6 лет. Были прооперированы больные от 38,0 до 68,0 лет. В настоящее время широкое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов («ASA»), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. Риск «ASA I» (практически здоровый пациент) был характерен для 23 больных, а риск «ASA II» (больной с незначительной системной патологией без нарушения функций) был характерен для 21 человека.
  • Средний индекс массы тела пациентов составил 32,4 ± 4,0 (25,1–41,9) кг/м2.
  • По методике измерения Granderath F. A и соавторов были выявлены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы II типа (262 пациента), III типа (399 человек) и IV типа (92 пациента), при этом субтотальные желудочные грыжи имели место у 139 больных, тотальные желудочные грыжи – у 52 больных. Средний размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составил 38,1 ± 15,6 (22,5–75,4) см2. У подавляющего большинства пациентов имело место истончение ножек диафрагмы или практически их полная атрофия.
Первую группу составили 122 пациента с большими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта 11–20 см2, которым выполнялась либо крурорафия (подгруппа А – 47 человек), либо аллопластика (подгруппа Б – 75 человек). В подгруппе Б у 40 пациентов использовалась «onlay» пластика полипропиленовым имплантатом «Prolene» («Ethicon»), а у 35 больных – пластика с использованием оригинального биокарбонового имплантата.

Вторую группу составили 148 пациентов с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта более 20 см2, которым выполнялась либо аллопластика (подгруппа А – 108 человек), либо использовалась новая методика ненатяжной аллопластики (подгруппа Б – 40 человек). В подгруппе А у 32 пациентов использовалась «onlay» пластика полипропиленовым имплантатом «Prolene» («Ethicon»), а у 76 больных – «sublay» пластика с использованием оригинального биокарбонового имплантата.

Автор использует достижения российских учёных и впервые применяет их для хирургического лечения больших и в основном гигантских грыж, что стало возможным благодаря разработке методики лапароскопической двухслойной аллогерниопластики пищеводного отверстия диафрагмы облегчённым сетчатым двухслойным имплантатом: первый слой частично рассасывается, второй слой – биокарбоновая плёнка на основе карбита. Второй слой разработан с использованием медицинского биокарбона, который после его изобретения впервые будет использован в хирургии грыж [1]. Медицинский биокарбон ранее использовался в хирургии только для изготовления каркасных имплантатов в травматологии. Автором предлагается впервые использовать свойства биокарбона российского происхождения для изготовления имплантатов. Предложенная структура имплантата (растворяющийся слой плюс биокарбон) не будет вызывать «пилящего» эффекта при дыхательных движениях диафрагмы, снижая риск анатомических рецидивов при условии, что сетчатый имплантат закрывается ножками диафрагмы, что препятствует его контакту с пищеводом.

В исследовании проанализированы результаты со сроком наблюдения 3 года. Сравниваемые группы и подгруппы были сопоставимы по демографическим показателям – возрасту, полу, риску «ASA» и индексу массы тела.

Отдалённые результаты изучены от 12 до 48 месяцев, что в среднем составляет 21,5 ± 7,9 месяца. Частота рецидивов между подгруппой А и подгруппой Б 1-й группы достоверно отличалась в пользу аллопластики (p = 0,0011), что доказывает необходимость её использования при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а частота дисфагии – в пользу крурорафии (p = 0,0220), что соответствует данным литературы. Однако сравнение методик аллопластики полипропиленовым имплантатом «onlay» и авторской методики с биокарбоном выявило достоверное увеличение частоты дисфагии при использовании первого – 13,6% по сравнению с 3,6% соответственно (p = 0,0008). При этом различия по частоте рецидивов были недостоверными – 5,2% по сравнению с 4,8% соответственно (p = 0,9115). О высокой частоте пищеводных осложнений при использовании полипропиленовых сеток упоминается во многих литературных источниках (рисунок).


Рис. Статистически важные результаты использования авторской методики


Таким образом, двухслойная пластика облегчённым двухслойным частично рассасывающимся имплантатом из биокарбона является оптимальной при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Частота рецидивов в подгруппе А 2-й группы по сравнению с подгруппой Б 1 группы достоверно отличались в пользу больших грыж по сравнению с гигантскими (p < 0,0001), что закономерно с учётом размеров грыжевого дефекта и соответствует данным литературы [5, 7, 14]. В подгруппе Б 2-й группы двухслойная пластика по авторской методике характеризовалась достоверно меньшей частотой дисфагии при недостоверных различиях в частоте рецидивов по сравнению с «onlay» пластикой полипропиленовым имплантатом. При этом частота рецидивов (18,4%) при использовании двухслойной пластики является неприемлемо высокой, хотя и соответствует данным литературы. Так, по данным ряда авторов, частота рецидивов при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в среднем составляет 25,0%, достигая иногда 40,0% [4, 7, 14].

Для снижения частоты рецидивов при сохранении безопасности с точки зрения пищеводных осложнений нами предложен новый вид ненатяжной пластики гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Новый метод основан на использовании облегчённого биокарбонового имплантата с полипропиленовой основой. Такая каркасная пластика позволила полностью избежать рецидивов и пищеводных осложнений у 40 пациентов с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Различия по частоте рецидивов в сравнении с традиционной аллопластикой были статистически значимы – 17,6% по сравнению с 0,0% (p = 0,0016), а по частоте дисфагии приблизилась к статистической достоверности – 7,5% в сравнении с 0,0% (p = 0,0747).

Данные об отсутствии рецидивов и одновременно пищеводных осложнений при достаточно большом сроке оценки отдалённых результатов были получены нами первыми. С учётом этих результатов, нами в 2014 году начато проспективное рандомизированное исследование эффективности нового метода по сравнению с двухслойной пластикой.

Выводы
  1. Выявлена проблема хирургического лечения больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сравнительно небольшая эффективность крурорафии и аллопластики.
  2. Практическим путём доказано, что при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта 11–20 см2 оптимальной техникой представляется оригинальная методика двухслойной пластики биокарбоновым частично рассасывающимся сетчатым имплантатом.
  3. Практическим путём доказано, что при гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с площадью дефекта более 20 см2 перспективным методом является ненатяжная пластика биокарбоновым частично рассасывающимся сетчатым имплантатом.

Список литературы | References
  1. Адамян А.А., Бабаев В.Г., Гусева М.Б. и др. Биокарбон, способ его получения и устройство для его осуществления // Патент на изобретение. 1997; № 2095464.
    Adamyan A.A., Babaev V.G., Guseva M.B. et al. Biokarbon, sposob ego polucheniya i ustroystvo dlya ego osushchestvleniya. Patent na izobretenie. 1997; № 2095464.
  2. Андреев А.Л., Чуйко С.Г. Лапароскопическая хирургия диафрагмальных грыж // Материалы симпозиума «Актуальные вопросы эндоскопии». 2014; 16–18.
    Andreev A.L., Chuyko S.G. Laparoskopicheskaya khirurgiya diafragmal’nykh gryzh. Materialy simpoziuma «Aktual’nye voprosy endoskopii». 2014; 16–18.
  3. Kohn G.P., Price R.R., De Meester S.R. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical endoscopy. 2013; 27 (12): 4409–4428.
  4. Nguyen N.T., Christie C., Masoomi H. et al. Utilization and outcomes of laparoscopic versus open paraesophageal hernia repair. The American surgeon. 2011; 77 (10): 1353–1357.
  5. Jassim H., Seligman J.T., Frelich M. et al. Guidelines A population-based analysis of emergent versus elective paraesophageal hernia repair using the Nationwide Inpatient Sample. Surgical endoscopy. 2014; 28 (12): 3473–3478.
  6. Kubasiak J., Hood K.C., Daly S. et al. Improved patient outcomes in paraesophageal hernia repair using a laparoscopic approach: a study of the national surgical quality improvement program data. The American surgeon. 2014; 80 (9): 884–889.
  7. Fullum T.M., Oyetunji T.A., Ortega G. et al. Open versus laparoscopic hiatal hernia repair. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. 2017; 17 (1): 23–29.
  8. Shaikh I., Macklin P., Driscoll P. et al. Surgical management of emergency and elective giant paraesophageal hiatus hernias. Journal of laparoendoscoscopic and advanced surgical techniques, part A. 2013; 23 (2): 100–105.
  9. Ballian N., Luketich J.D., Levy R.M. et al. A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. Journal of thoracoscopic and cardiovascular surgery. 2013; 145 (3): 721–729.
  10. Zhang L.P., Chang R., Matthews B.D. et al. Incidence, mechanisms, and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery: a retrospective review of 1,223 foregut cases. Surgical endoscopy. 2014; 28 (1): 85–90.
  11. Rathore M.A., Andrabi S.I.H., Bhatti M.I., Najfi S.M.H. A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. 2007; 11 (1): 456–460.
  12. Collet D., Luc G., Chiche L. Management of large paraesophageal hiatal hernias. Journal of visceral surgery. 2013; 150 (6): 395–402.
  13. Moher D., Hopewell S., Schulz K.F. et al. Consort 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. International journal of surgery. 2012; 10 (1): 28–55.
  14. Le Page P.A., Furtado R., Hayward M. et al. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Annals of the Royal college of surgeons of England. 2015; 97 (3): 188–193.
  15. Frantzides C.T., Madan A.K., Carlson M.A., Staropoulos G.P. A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia. Archives of surgery. 2002; 137 (6): 649–652.
  16. Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation: preliminary results of a prospective randomized functional and clinical study. Archives of surgery. 2005; 140 (1): 40–48.
  17. Tam V., Winger D.G., Nason K.S. A systematic review and meta – analysis of mesh vs suture cruroplasty in laparoscopic large hiatal hernia repair. American journal of surgery. 2016; 221 (1): 226–238.
  18. Müller–Stich B.P., Kenngott H.G., Gondan M. et al. Use of mesh in laparoscopic paraesophageal hernia repair: a meta–analysis and risk– benefit analysis. Public library of science one. 2015; 10 (10): e0139547.
  19. Antoniou S.A., Antoniou G.A., Koch O.O., Pointner R. Lower recurrence rates after mesh–reinforced versus simple hiatal hernia repair: a meta–analysis of randomized trials. Surgical laparoscopy, endoscopy and percutaneous techniques. 2012; 22 (6): 498–502.
  20. Memon M.A., Memon B., Yunus R.M. et al. Suture cruroplasty versus prosthetic hiatal herniorrhaphy for large hiatal hernia: a meta–analysis and systematic review of randomized controlled trials. Annals of surgery. 2016; 263 (2): 258–266.
  21. Furnée E., Hazebroek E. Mesh in laparoscopic large hiatal hernia repair: a systematic review of the literature. Surgical endoscopy. 2013; 27 (11): 3998–4008.
  22. Huddy J.R., Markar S.R., Ni M.Z. et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type influence outcome? A meta–analysis and European survey study. Surgical endoscopy. 2016; 30 (12): 5209–5221.
  23. Soricelli E., Basso N., Genco A. et al. Long–term results of hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery. Surgical endoscopy. 2009; 23 (11): 2499–2504
  24. Dallemagne B., Kohnen L., Perretta S. et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia: long–term follow–up reveals good clinical outcome despite high radiological recurrence rate. Annals of surgery. 2011; 253 (2): 291–296.
  25. Targarona E. M., Grisales S., Uyanik O. et al. Long–term outcome and quality of life after laparoscopic treatment of large paraesophageal hernia. World journal of surgery. 2013; 37 (8): 1878–1882.


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Адреса клиник
Видео. Плейлисты: "Для врачей", "Для врачей-педиатров",
"Для студентов медВУЗов", "Популярная гастроэнтерология" и др.

Яндекс.Метрика

Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.