Нгуен Б.В., Овсянников Д.Ю. и др. Частота и информативность диагностики ГЭРБ у детей с рецидивирующими и хроническими респираторными заболеваниями / Актуальные вопросы педиатрии. Сб. тр. науч.-практич. конф. педиатров Юга России. Изд. РостГМУ, 2019:96-100

Авторы: Нгуен Б.В. / Овсянников Д.Ю. / Брыксина Е.Ю. / Гитинов Ш.А. / Жесткова М.А. / Коваленко И.В. / Куренков И.В. / Куркин А.П. / Манукян С.Р. / Топилин О.Г. / Фролов П.А. / Хо Т.Л.

Частота и информативность диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с рецидивирующими и хроническими респираторными заболеваниями

Нгуен Б.В.¹, Овсянников Д.Ю.^1,2, Брыксина Е.Ю.³, Гитинов Ш.А.¹, Жесткова М.А.¹, Коваленко И.В.², Куренков И.В.², Куркин А.П.², Манукян С.Р.², Топилин О.Г.², Фролов П.А.¹, Хо Т.Л.¹

¹ Российский университет дружбы народов, г. Москва
² Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва
³ Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.


Введение. В настоящее время отмечается общемировая тенденция к росту числа респираторных заболеваний у детей различного возраста. Существует ряд коморбидных заболеваний, которые ухудшают течение, ранние и отдаленные исходы респираторной патологии. Одним из них является гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. У новорожденных и детей первых месяцев жизни симптомами ГЭРБ будут являться: патологические срыгивания, низкие темпы прибавки в массе тела, отказ от кормления, дисфагия, рецидивирующая пневмония, рецидивирующая бронхиальная обструкция, ателектазы легких, облитерирующий бронхиолит, длительный ночной кашель, рецидивирующий ларингит, развитие апноэ, анемия [1]. Вместе с тем, часто ГЭРБ, в том числе у детей с рецидивирующими и хроническими респираторными заболеваниями (РиХРЗ), протекает без каких-либо симптомов. Так, у младенцев со свистящими хрипами ГЭРБ была диагностирована в 60,5% случаев, при этом 60,9% данных пациентов не имели типичных пищеводных симптомов [2]. От 1/3 до 1/2 пациентов с бронхиальной астмой (БА) и ГЭРБ не имеют характерных симптомов патологической гастроэзофагеальной регургитации, в другом исследовании типичные симптомы ГЭРБ такие как изжога, присутствовали только у 16% пациентов с внепищеводными проявлениями заболевания [3].

Диагностика ГЭРБ является сложной задачей, поскольку не существует наилучшего метода исследования. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является единственным диагностическим инструментом для идентификации эзофагита, однако, согласно результатам ранее проведенных исследований, эрозивный эзофагит был диагностирован у 15-71% обследованных пациентов [4]. Согласно результатам, проведенных ранее исследований, изолированный рН-мониторинг выявляет только 76% рефлюксов. У детей в возрасте старше года с верифицированной ГЭРБ без характерных пищеводных проявлений, но имевших респираторные симптомы, ассоциированные с ГЭРБ, было выявлено преобладание слабощелочных рефлюксов [5, 6].

Цель исследования: определение частоты ГЭРБ у детей с РиХРЗ и оценка информативности различных методов диагностики.

Материалы и методы. Исследование выполнено на кафедре педиатрии Медицинского института РУДН на базе отделения торакальной хирургии МДГКБ. В исследовании были включены 125 детей (70 мальчиков, 55 девочек), в возрасте от 1 месяца до 17лет (средний возраст 5,61±5,14 лет), с РиХРЗ, у которых проводилась диагностика ГЭРБ на основании клинико-анамнестических данных и/или комплексного инструментального обследования, включавшего рентгеноскопию пищевода с контрастированием с водно-сифонной пробой, ЭГДС, суточную рН-метрию, комбинированная импеданс-рН-метрия (КИМ).


Дизайн исследования: проспективное сравнительное исследование. Критерии включения: наличие РиХРЗ, возраст от 1 месяца по 18 лет. Критерии исключения: острые респираторные заболевания, отсутствие РиХРЗ, возраст меньше 1 месяца, антирефлюксная терапия во время проведения исследования.

На первом этапе исследования все пациенты были разделены на 2 группы на основании выявления пищеводных проявлений ГЭРБ по результатам анкетирования или выявления эквивалентов заболевания (в зависимости от возраста). Группу А составили 63 ребенка с типичными эзофагеальными симптомами ГЭРБ или их эквивалентами, группу В – 62 ребенка без данной симптоматики. В группах А и В сравнивали частоту ГЭРБ, диагностированной по результатам клинико-анамнестических данных и инструментальных исследований.

На втором этапе задачей исследования было выявление взаимосвязи между пищеводными проявлениями ГЭРБ и вариантом ГЭР по результатам КИМ, выполненной у 42 детей. Рефлюкс считали кислым при рН<4, слабокислым при 4≤рН<7, щелочным при рН≥7. Все пациенты,которым была проведена КИМ, были подразделены на 2 группы - С и D. Группу C составили 25 из 63 детей группы А, группу D составили 17 пациентов из группы B. В группах C и D сравнивали количество общих эпизодов рефлюкса, эпизодов кислого, слабокислого, щелочного, жидкого, газового, жидкогазового рефлюкса, продолжительность клиренса пищевода.

На третьем этапе исследования, определяли диагностическую информативность отрицательного результата) суточной рН-метрии, рентгеноскопии, ЭГДС для диагностики ГЭРБ. С этой целью оценивали результаты данных методов исследования у 42, 37 и 31 пациентов, которым одновременно были выполнены КИМ, рентгеноскопия и КИМ, ЭГДС и КИМ соответственно.

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2019 и IBM SPSS Statistics 20с использованием параметрических и непараметрических критериев. Данные представлены в формате: Mean±SD, где Mean – средняя арифметическая, SD – стандартное отклонение. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, таблицам сопряженности (критерий χ2 Пирсона-Фишера при известном числе степеней свободы с поправкой Йейтса «на группировку»). Использовали анализ тестов на специфичность, чувствительность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результатов. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты и их обсуждение. Общая частота ГЭРБ на основании клинических и инструментальных методов у обследованных детей, составила 90,4%; на основании только инструментальных – 86,4%, в том числе у детей с пищеводными проявлениями ГЭРБ – 92,1%, у детей без таковых – 80,7%, не имея статистически значимых различий (p>0,05). С максимальной частотой ГЭР были выявлены с помощью КИМ (93%), что было в 3,7 раза чаще, по сравнению с изолированной рН-метрией. У пациентов без пищеводных проявлений ГЭРБ статистически значимо чаще регистрировались общие эпизоды рефлюкса, эпизоды слабокислого, щелочного и жидкого рефлюкса, при этом продолжительность клиренса пищевода была ниже. Среди обследованных нами пациентов у 80,7% детей без пищеводных проявлений ГЭРБ, патологический ГЭР был подтвержден инструментальными методами. Высокая частота выявления ГЭР у обследованных нами детей с РиХРЗ может быть следствием повышения внутрибрюшного давления и нарастания отрицательного плеврального давления при кашле, гиперинфляции легочной ткани, а также результатом применения бронхолитиков, релаксирующих нижний пищеводный и пилорический сфинктеры, что увеличивает частоту и выраженность гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов [9].

В целях выявления клинических критериев диагностики ГЭРБ у детей старше 7 лет, использовался опросник GERD-Q. У взрослых пациентов, GERD-Q является весьма ценным опросником в диагностике ГЭРБ. Однако GERD-Q оценивает только пищеводные симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация), которые обычно вызываются кислыми рефлюксами, в то время как слабокислые и щелочные рефлюксы, чаще ассоциированные с непищеводными проявлениями ГЭРБ, как показало наше исследование, выявляются только с помощью КИМ. У обследованных детей с РиХРЗ без пищеводных проявлений ГЭРБ, по результатам КИМ, наиболее частым вариантом рефлюкса был слабокислый рефлюкс. Полученный результат совпадает с результатами исследования X.Xu с соавт. (2014), в котором для диагностики ГЭРБ у взрослых с хроническим кашлем использовались опросник GERD-Q и КИМ. ГЭРБ была подтверждена у 68 (97,1%) из 70 GERD-Q-положительных пациентов, имевших пищеводные симптомы, при этом у большинства из них (50 из 68, что составило 73,5%) был верифицирован кислый рефлюкс. В группе GERD-Q-отрицательных пациентов, не имевших пищеводных симптомов, ГЭРБ была выявлена у 34 (60,7%) из 56 больных с преобладанием некислого ГЭР, включающего слабокислый и щелочной рефлюкс (29 больных, что составило 85,3%), в то время как кислый рефлюкс был определен лишь у 5 (14,7%) больных [10].

По данным суточной рН-метрии общая частота выявления ГЭРБ у детей с РиХРЗ в нашем исследовании была низкая (25%), при этом у пациентов с клиническими пищеводными проявлениями ГЭРБ она составила 44,4%, в группе детей без таковых - 9,1%. В сравнении с результатами верификации ГЭРБ посредством проведения суточной рН-метрии, частота диагностики ГЭРБ у детей с РиХРЗ на основании КИМ была очень высокая (93%). Этот результат объясним. Чувствительность pH-метрии при определении щелочных рефлюксов очень низкая и составляет 28% [11]. Суточная pH-метрия оценивает преимущественно кислые рефлюксы, в то время как КИМ регистрирует все варианты рефлюкса (кислый, слабокислый, щелочной). Так, согласно результатам КИМ, у наблюдавшихся нами пациентов преобладали слабокислые рефлюксы, которые не сопровождаются характерными пищеводными симптомами. Очевидно в связи с этим имела место высокая частота GERD-Q-отрицательных пациентов (49,6%) среди больных с РиХРЗ на фоне ГЭРБ.

По данным мировых исследований, некислый рефлюкс в педиатрической практике, особенно у детей первых месяцев жизни, является обычным явлением, составляя 45-89% всех эпизодов рефлюкса [12], что согласуется с полученными нами данными. Существует мнение, что наличие дуоденального содержимого в рефлюктате, другими словами, наличие слабокислого или щелочного рефлюкса, выявляемого только с помощью КИМ, может быть причиной более тяжелого течения ГЭРБ, в конечном итоге осложняемой развитием пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Таким образом, КИМ является незаменимым методом диагностики ГЭРБ у детей с РиХРЗ.

При оценке диагностической информативности других методов обследования,в сравнении с КИМ, прогностическая значимость положительного результата рентгеноскопии пищевода, ЭГДС и рН-метрии оказалась достаточно высока (93,8-100%), но прогностическая значимость отрицательного результата была очень низка (14,3-20%). Таким образом, указанные альтернативные КИМ методы обследования могут использоваться для скрининга ГЭРБ у детей с РиХРЗ. Если их результат положительный, то ГЭРБ с большой вероятностью имеет место, однако если результат обследования с помощью данных методов отрицательный, то необходимо проведение КИМ для уточняющей диагностики ГЭРБ.

Заключение. У детей с РиХРЗ частота ГЭРБ с пищеводными проявлениями составила 90,4% (согласно результатам КИМ – 93%), среди детей без пищеводных проявлений ГЭРБ, патологический рефлюкс был подтвержден инструментальными методами у 80,7% больных. Ведущим типом рефлюкса у детей с РиХРЗ являлся слабокислый рефлюкс, встречавшийся чаще у детей без пищеводных проявлений ГЭРБ. Данный факт может объяснить отсутствие пищеводных симптомов у практически половины (49,6%) обследованных больных. В ходе исследования установлено, что прогностическая значимость положительного результата рентгеноскопии пищевода, ЭГДС и рН-метрии достаточно высока (93,8-100%), но прогностическая значимость отрицательного результата очень низкая (14,3-20%). Таким образом, возможно проведение скрининга ГЭРБ у детей с РиХРЗ независимо от наличия клинических проявлений ГЭРБ с помощью рН-метрии и ЭГДС, однако при отрицательном результате данных обследований, для повышения достоверности в диагностике ГЭРБ рекомендуется применение КИМ.

Список литературы.

1. Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. В кн.: Детская гастроэнтерология, практическое руководство / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова; под ред. И.Ю. Мельниковой; М. ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С.184-203.
2. Abdallah A. Evaluation of gastro-oesophageal reflux disease in wheezy infants using 24-h oesophageal combined impedance and pH monitoring / А. Abdallah, Т. El-Desoky, К. Fathi, W. Fawzi Elkashef, А. Zaki // Arab J Gastroenterol. – 2017. – Vol.18. – №2. – С.68–73.
3. Klaus A. Laparoscopic antireflux surgery for supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease /А. Klaus, J.M.Swain, R.A. Hinder // Am J Med. –2001. – Vol.111 - №8A. – Р. 202–206.
4. Rosen R. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) / R . Rosen, Y.Vandenplas,М. Singendonk [et al.] // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2018.–Vol.66. – №3. – Р. 516–554.
5. Приворотский В.Ф. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, С.В. Бельмер [и др.] // Детская больница. – 2014 – №1. – С.54-61.
6. Zenzeri L. Role of non-acid gastro-esophageal reflux in children with respiratory symptoms/ L. Zenzeri, Р. Quitadamo, R. Tambucci [et al.] // Pediatr Pulmonol. – 2017. – Vol.52. – №5. – Р. 669–674.
7. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М., Российское респираторное общество, 2009. – 18 с.
8. Овсянников Д. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией у детей / Д. Овсянников, Ш. Гитинов, М. Беляшова [и др.] // Врач. – 2015. – №9. – С.2-6.
9. Брыксина Е.Ю. Клинико-патогенетическое значение микроаспирации желудочного содержимого в развитии и течении бронхолегочной дисплазии / Е.Ю. Брыксина, А.В. Почивалов, В.С. Брыксин [и др.] // Педиатрия. – 2014. – Т.93. – №1. – С.51-56.
10. Hila A. Combined Multichannel Intraluminal Impedance and pH Esophageal Testing Compared to pH Alone for Diagnosing Both Acid and Weakly / А. Hila, А. Agrawal, D.O. Castell // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – №5. – Р. 172–177.
11. Циммерман Я.С. Синдром хронической дуоденальной непроходимости / Я.С. Циммерман, И.И. Телянер // Клин. мед. – 2000. – №6. – С.4-10.
12. Hirota W. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia, and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data / W. Hirota, Т. Loughney, D. Lazas [et al.] // Gastroenterology. – 1999. – Vol.116. – №2. – Р. 277–285.

Назад в раздел