Аннотация к статье:
Clinical Practice Update on Functional Heartburn: Expert Review
Функциональная изжога. Новое в клинике, диагностике и лечении.
Экспертный обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации
Ronnie Fass, Frank Zerbib, C. Prakash Gyawali
Настоящий экспертный обзор был заказан и одобрен Institute Clinical Practice Updates Committee (CPUC)
Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Управляющим советом AGA и прошел внутреннюю экспертную оценку со стороны CPUC и внешнего партнера. В обзоре освещаются представляющие значительный интерес для современной гастроэнтерологии клиническая картина, диагностика и лечение
функциональной изжоги.
Практические советы
- Диагноз «функциональная изжога» следует предполагать, когда жжение или дискомфорт за грудиной сохраняются, несмотря на терапию в течение трёх месяцев максимальной (двойной) дозой ингибиторами протонной помпы (ИПП), принимаемых перед едой.
- Для установления диагноза «функциональная изжога» требуются следующие исследования:
- эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с биопсией пищевода для исключения анатомических аномалий и изменений в слизистой оболочке;
- манометрия пищевода высокого разрешения для исключения серьезных расстройств моторики пищевода;
- мониторинг pH вне приёма ИПП (или рН-имедансометрия на фоне терапии ИПП у пациентов с доказанной ГЭРБ) с целью определения уровней воздействия кислоты в дистальном отделе пищевода при отсутствии корреляции симптомов с рефлюксами (т.е. при отрицательных индексе симптомов и вероятности ассоциации симптомов с рефлюксом).
- Сочетание функциональной изжоги с доказанной ГЭРБ диагностируется в соответствии с Римскими критериями IV, когда несмотря на терапию максимальной дозой ИПП изжога сохраняется у пациентов с доказанной ГЭРБ в анамнезе (по результатам рН-метрии, при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта или язве пищевода), а также когда рН-импедансометрия на фоне приёма ИПП демонстрирует физиологический уровень воздействия кислоты без рефлюкс-симптомов (т.е. при отрицательном индексе симптомов и вероятности ассоциации симптомов с рефлюксом).
- Ингибиторы протонной помпы не имеют терапевтической ценности при функциональной изжоге, за исключением, если функциональной изжоге сопутствует доказанная ГЭРБ.
- В качестве основной терапии при функциональной изжоге, а также в качестве дополнительной терапии при функциональной изжоге с сопутствующей доказанной ГЭРБ имеют преимущество нейромодуляторы, включая трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тегасерод и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.
- Иглоукалывание и гипнотерапия могут быть полезны в качестве монотерапии при функциональной изжоге или в качестве дополнительной терапии в сочетании с другими методами лечения.
- Антирефлюксная хирургия и методы эндоскопического лечения ГЭРБ не эффективны при функциональной изжоге и не должны рекомендоваться.
Примечания. AET (acid exposure time) — время закисления пищевода; RSA (reflux-symptom association) — параметр, отражающий связь симптомов с рефлюксами, объединяющий параметры: вероятность ассоциации симптома с рефлюксом SAP (symptom association probability) и индекс симптома SI (symptom index); ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Рисунок. Алгоритм исследования пациентов с изжогой, не проходящей несмотря на терапию антисекреторными препаратами. Первым шагом является эндоскопия с биопсией, с целью исключения эозинофильного эзофагита. При недоказанной ГЭРБ проводится длительная рН-метрия либо рН-импедансометрия вне зависимости от приёма кислотосупрессивных препаратов (при отсутствии эзофагита, пищевода Барретта или пептической стриктуры в анамнезе и без ранее установленного диагноза ГЭРБ по результатам рН-метрии), а также на фоне терапии при доказанной ГЭРБ. Функциональная изжога диагностируется, когда уровень воздействия кислоты соответствует физиологической норме (
время закисления пищевода AET не превышает 4%), при отсутствии нарушений слизистой пищевода при эндоскопии и основных двигательных нарушений при манометрии пищевода высокого разрешения. Если время закисления пищевода AET является пограничным (4-6%), доказательства дополнительные доказательства рефлюксной болезни отсутствуют (нормальная биопсия пищевода,
базовый уровень ночного импеданс MNBI в норме, т.е. > 2292 Ом,
индекс PSPW в норме, т.е. > 0,61, отрицательная ассоциация рефлюкс-симптом RSA, число эпизодов рефлюкса < 40, нормальный профиль моторики эзофагогастрального переходя и пищевода при манометрии высокого разрешения), то функциональная изжога возможна. Функциональная изжога может быть одновременно с ГЭРБ, если у пациента имеется доказанная ГЭРБ и при этом его состояние отвечает критериям функциональной изжоги.
Таблица 1: Лечение функциональной изжоги
- Изменения в образе жизни
a. Улучшение сна
- Фармакотерапия
a. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
b. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
c. Тегасерод
d. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов
e. Мелатонин
- Альтернативные/дополнительные методы лечения
a. Акупунктура
- Психологическое воздействие
a. Гипнотерапия
|
Таблица 2: Применение нейромодуляторов при функциональной изжоге. Рандомизированные клинические исследования
Класс лекарственных препаратов
|
Препарат
|
Доза, мг/сутки
|
Число
испытуемых
|
Результат
|
|
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
|
Имипрамин
|
25
|
83
|
- нет разницы с плацебо в отношении облегчения симптомов
- улучшает качество жизни
|
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
|
Флуоксетин
|
20
|
144
|
- увеличивает % дней без изжоги
|
|
Частичные агонисты сератониновых рецепторов (5-HT4)
|
Тегасерод
|
6
|
42
|
- уменьшает частоту изжоги, регургитации и дистресса
|
|
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
|
Ранитидин
|
150
|
18
|
- уменьшает чувствительность пищевода
|
|
Разные анксиолитики, седативные и снотворные средства
|
Мелатонин
|
6
|
60
|
- улучшает качество жизни, связанное со здоровьем при ГЭРБ
|
Заключение
Подобно другим функциональным расстройствам, функциональная изжога не вызывает долгосрочных серьёзных осложнений, однако ухудшает качество жизни.
Назад в раздел
