Ковешников А.И., Крылов И.В. Изменения pH после еды в различных отделах желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. The Scientific Heritage. 2019. № 42-2 (42). С. 59-64.

Авторы: Ковешников А.И. / Крылов И.В.

Изменения pH после еды в различных отделах желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Ковешников А.И.¹, Крылов И.В.²

¹ ассистент кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России
² студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России

pH variation in different parts of the stomach in patients with duodenal ulcer

Koveshnikov A.¹, Krylov I.²

¹ Assistant department of Hospital Therapy and Professional Diseases of Tver Medical State University
² 6 year student of medical faculty Tver Medical State University


Аннотация. В данной статье рассмотрен показатель распространенности язвенной болезни, изучена суточная интрагастральная рН-метрия у больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также описаны результаты проведенного исследования.

Abstract. This article discusses the prevalence of peptic ulcer, studied the daily intragastric pH-metry in patients with uncomplicated and complicated course of duodenal ulcer, and also describes the results of the study.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, pH, постпрандиальный, консумция, ощелачивание, линия тренда, осложненное течение, неосложненное течение.

Keywords: duodenal ulcer, postprandial рН, consummation, alkalization, trend line, complicated course, un-complicated course.


Введение.

На данный момент в Российской Федерации на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоят 3 млн. человек [3], приблизительно у 10-15 % из них возникают осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения [2].

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [10]. Таким образом, одним и факторов развития болезни является внутрижелудочная кислотность. Поэтому большое значение необходимо придать её точной диагностике, чтобы в дальнейшем назначить эффективную антисекреторную терапию ЯБ, тем самым предотвратив развитие жизнеугрожающих осложнений.

Цель исследования: исследовать суточные колебания pH в различных отделах желудка у больных с осложненной и неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми людьми.

Материалы и методы

Обследовано 110 больных с эндоскопически подтвержденным рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Пациенты были разбиты на несколько групп. В I группу определено 55 человек с неосложненным течением ЯБДК. Во II группу вошло 55 человек с осложненным течением ЯБДК, из анамнеза которых известно, что не менее, чем за 1 один год до исследования 29 человек перенесло кровотечение из язв, а 26 — перфорацию.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; язвенный анамнез двенадцатиперстной кишки более 1 года; инструментально обоснованный рецидив ЯБДК на момент исследования; согласия пациентов на исследование.

Критерии невключения в исследование: ЯБ желудка; приём лекарственных средств, негативно влияющих на слизистую оболочку ЖКТ за 1 месяц до исследования; тяжелые коморбидные заболевания (СД, АГ, злокачественные новообразования); стеноз выходного отдела желудка.

Группа контроля: 51 человек, являющиеся условно здоровыми, не имеющие жалобы и соответствующий анамнез со стороны желудочно-кишечного тракта, с инструментально доказанным отсутствием изменений в слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, принимали пищу (стол №1 по М. И. Певзнеру) 4 раза в день в строго определенные часы. Во время исследования испытуемым запрещалось принимать антисекреторные препараты, употреблять пищу и воду вне установленного времени, ложиться с 8:00 до 22:00.

Всем больным проводилась суточная интрагастральная рН-метрия при помощи аппарата «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино Московской обл.) [1, 5, 7]. Зонд устанавливался во второе стандартное положение с размещением электродов в кардиальном, теле желудка и антральном отделах желудка. Обследование проводилось до назначения антисекреторных препаратов или через 3 суток после их полной отмены. Информация фиксировалась в памяти прибора каждые 20 с, через 24 часа исследования зонд извлекался из желудка, данные обрабатывались с помощью персонального компьютера [5, 6, 8].

Измеряли средний уровень рН в теле желудка и его антральном отделе, линию тренда (средний уровень рН в теле желудка в межпищеварительный период), постпрандиальный рН, подсчитывали время консумции, которое определялось как время от момента постпрандиального повышения уровня рН до возврата рН-метрической кривой к исходному (натощаковому) уровню [9]. Кроме того, изучалась продолжительность общего, дневного и ночного дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). Критерием последнего служило быстрое зазубренное ощелачивание антрального отдела более 4,0 ед., не связанное с поступлением еды или слюны [4].

Все респонденты подписывали добровольное информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.

Результаты

Анализ результатов исследования кислотности в теле желудка в группах больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помощью аппарата «Гастроскан-24» представлен в табл. 1 и 2.

Таблица 1
Варьирование pH в теле желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различным течением ЯБДК, M±m, Р±р

Показатель		«здоровые», n=51	Течение ЯБДК
			I группа, n=55	II группа, n=55
Средний рН тела желудка, ед.	сутки	2,9±0,16	1,9±0,11*	1,6±0,07*
	день	2,9±0,18	1,9±0,13*	1,6±0,08*
	ночь	3,0±0,13	2,1±0,12*	1,6±0,09*#
Примечания: * — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

У здоровых людей pH в теле желудка на протяжении суток был значительно ниже, чем при ЯБДК.

Группы больных ЯБДК были сопоставимы по уровню кислотности, но во II группе гиперацидность (рН<1,6 ед.) в ночное время была более выражена, чем в I группе.

Таблица 2
Постпрандиальная кислотность и время консумции у «здоровых» и при различном течении ЯБДК, М±m

Показатель	«здоровые», n=51	Вариант течения ЯБДК
		I группа, n=55	II группа, n=55
Линия тренда тела желудка, ед.	2,1±0,12	1,8±0,14	1,4±0,12*
Средний п/п рН тела желудка, ед.	4,1±0,33	3,4±0,21	2,3±0,15*#
Амплитуда п/п повышения рН тела желудка, ед.	2,0±0,18	1,6±0,12	0,9±0,09*
Среднее время консумции, мин.	83±7,4	49±5,1*	27±4,2 *#
Примечания: п/п — постпрандиальный; * — различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

В I группе линия тренда кислотности в теле желудка была расположена ниже (р>0,05), а амплитуда постпрандиального повышения интрагастрального рН несколько меньше (р>0,05), чем у «здоровых» людей.

При осложненном течении ЯБДК линия тренда была расположена статистически значимо (р<0,05), постпрандиальная амплитуда — рН в 2 раза ниже, чем у здоровых людей(р<0,05), было существенно уменьшено среднее время консумции, различающаяся по значениям от здоровых людей и пациентов с неосложненным течением (все р<0,05).

У больных I группы линия тренда находилась на уровне 1,8±0,14 ед. Амплитуда постпрандиального повышения рН составляла, в среднем, 1,6±0,12 ед. Ощелачивающее действие пищи продолжалось, в среднем,49±5,1 мин. (рисунок 1)

Рисунок 1. Суточная рН-грамма пациента В., неосложненное течение ЯБДК

Для больных II группы была характерна линия тренда на уровне 1,4±0,12 ед., что отражает исключительно высокую фундальную кислотопродукцию (рисунок 2). Постпрандиальное повышение рН составляло всего 0,9±0,09 ед., позволяя, в среднем, достичь лишь уровня рН 2,3±0,15 ед. Подобный показатель можно было охарактеризовать как выраженную декомпенсацию постпрандиального ощелачивания в теле желудка.

Рисунок 2. Суточная рН-грамма пациента Б., в анамнезе — перфорация язвы (через 2 года после хирургического ушивания)

Продолжительность ощелачивающего действия пищи у больных II группы составляла менее получаса, кроме того у 8 (14,5 %) пациентов выявлен феномен «нулевой консумции», т. е. прием пищи вообще не сопровождался изменением рН на графике суточной рН-метрии.

В итоге, все группы пациентов отчетливо различались между собой как по уровню исходной интрагастральной кислотности (линия тренда в теле желудка), так и в отношении изменения рН после приема пищи. У больных ЯБДК кислотность была выше, а интервал ощелачивающего действия пищи — короче. Кроме того, у II группы и уровень постпрандиального подъема рН в теле желудка был значимо меньше, чем у «здоровых» людей, говоря о декомпенсации постпрандиального фундального ощелачивания.

Анализ результатов исследования кислотности в антральном отделе желудка в группах больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми с помощью аппарата «Гастроскан-24» представлен в табл. 3.

Таблица 3
Варьирование pH в антральном отделе желудка на протяжении суток у «здоровых» и больных с различным течением ЯБДК, M±m, Р±р

Показатель		«здоровые», n=51	Течение ЯБДК
			I группа, n=55	II группа, n=55
Линия тренда антрума, ед.		3,5±0,20	2,9±0,15	2,5±0,16*
рН антрального отдела, ед.	средний	3,8±0,20	3,1±0,13*	2,5±0,10*#
	день	3,5±0,16	2,9±0,08*	2,7±0,07*#
	ночь	3,8±0,18	3,3±0,06*	2,4±0,08*#
Длительность гиперацидности в антруме, % от времени суток	средняя	37±2,9	51±2,2*	68±1,9*#
	день	39±2,5	53±2,7*	67±2,4*#
	ночь	34±2,1	49±2,8*	69±2,4*#
Продолжительность ДГР, % от времени суток	средняя	40±2,8	22±2,4*	10±1,9*#
	день	32±2,1	19±2,1*	11±1,1*
	ночь	48±2,8	25±2,1*	8±0,9*#
Примечания: * — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

При анализе данных «здоровых» людей, межпищеварительная линия тренда рН антрального отдела желудка составила 3,5±0,20 ед., общий среднесуточный рН равнялся 3,8±0,20 ед. (по отношению к сплошному анализу дневного периода р>0,05). Следовательно, дневные постпрандиальные изменения антрального рН у «здоровых» людей были незначительны (таблица 3).

При ЯБДК линия тренда антрального отдела была ниже, чем у «здоровых», достигая статистической значимости во II группе. Средний рН в антральном отделе больных ЯБДК значительно не отличался от значений линии тренда, то есть влияние буферного действия пищи на антральную кислотность было незначительным как в норме, так и при ЯБДК.

Средняя кислотность антрального отдела при ЯБДК быласущественно ниже, чем таковаяу «здоровых» исследуемых, а во II группе — существенно ниже, чем в I. Это отражает важную роль декомпенсации антрального ощелачивания как в развитии, так и в агрессивном течении ЯБДК. Такие же закономерности отмечены в отношении продолжительности закисления антрального отдела — 37±2,9 % времени суток для условно здоровых, 51±2,2 % — для I группы и 68±1,9 % — для II группы (все р<0,05).

Средняя продолжительность ДГР рефлюкса вантральный отдел желудка у «здоровых» людей составила 40±2,8 % времени суток. При этом дневная продолжительность ДГР равнялась 32±2,1 %, а ночная — 48±2,8 % (р<0,05).

У I группы продолжительность ДГР, в среднем, за сутки была существенно меньше, чем у условно здоровых. Кроме того, в этой группе сохранялась тенденция к ночному усилению ДГР, хотя рефлюксы практически никогда не достигали тела желудка и были ограничены исключительно антральным отделом желудка (рисунок 3).

Рисунок 3. Суточная рН-грамма пациента П., неосложненное течение ЯБДК

У пациентов II группы показатели кислотности в антральном отделе желудка были самыми высокими, при этом декомпенсация ощелачивания, в отличие от условно здоровых и I группы, нарастала в ночное время, в том числе из-за выраженного, практически тотального угнетения рефлюкса (рисунок 4).

Рисунок 4. Суточная рН-грамма пациента Д., осложненное течение ЯБДК, перенес массивное язвенное кровотечение

Таким образом, для ЯБДК характерно нарушение нормальных процессов ощелачивания. В I группе уровни постпрандиального подъема рН были близки к норме. Однако продолжительность буферного действия пищи была короче, чем у условно здоровых. В антральном отделе имелось умеренное угнетение ДГР, но ночное время происходило усиление рефлюкса и частичная компенсация ощелачивания сближали эту группу со «здоровыми». II группа ассоциировалась как с повышенной монотонной гиперсекрецией соляной кислоты, так и со срывом всех механизмов естественного ощелачивания желудка. Постпрандиальные сдвиги кислотности были кратковременными и низкими, буферное действие пищи в дневное время было слабым для поддержания безопасного уровня фундальной кислотности. В ночное время отмечался срыв антрального ощелачивания за счет низких значений ДГР, который, вопреки нормальным циркадным ритмам, еще сильнее угнетался ночью.

Заключение

Для пациентов с осложненными формами ЯБДК более характерен более высокий pH во всех отделах желудка, а также сравнительно небольшое постпрандиальное повышение pH и время комсунции, а также декомпенсация ощелачивания в антральном отделе за счет угнетения дуодено-гастрального рефлюкса по сравнению с больными неосложненной формой ЯБДК и здоровыми лицами.

Таким образом, у больных ЯБДК, имеющих осложненное течение, кислотность более высокая, чем при неосложненном, что требует назначения более высоких доз антисекреторных препаратов и лечебного (ощелачивающего) питания.

Список литературы

1. Афендулов, С.А. Суточная рН-метрия у больных язвенной болезнью [Текст] / С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2010. — № 1. — С. 55-60.
2. Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хабаровск: ИПКСЗ, 2013.
3. Денисова Е.В., Назаров В.Е. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эрадикационной терапии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2011;(2–3):8–10.
4. Дубинская, Т.К. Кислотопродукция желудка и методы ее определения [Текст] / Т. К. Дубинская, А.В. Волова, А.А. Разживина, Е.И. Никишина // — М.: РМАПО, 2004. — 20 с.
5. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Текст] / Под редакцией В.Т. Ивашкина // М., «Медпресс-информ». — 2014. — 176 с.
6. Сторонова, О.А. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии (пособие для врачей) [Текст] / О.А. Сторонова, А.С. Трухманов / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина // — М.: ИД "Медпрактика-М". — 2012. — 16 с.
7. Шамсутдинова, Р. А. Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка [Текст] / Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных // Вятский медицинский вестник. — 2011. — № 3-4. — С. 20–27
8. Яковлев, Г.А. Основы зондовой рН-метриии для гастроэнтерологии [Текст] / Г.А. Яковлев // Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М». — 2016. — 144 с.
9. Marotta, R.B. Diet and nutrition in ulcer disease [Text] / R.B Marotta, M.H. Floch // The Medical clinics of North America. — 1991. — №75(4). — Р.967-979.
10. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968: 420-465.

Назад в раздел