Парменова Л.П. Состояние кислотообразующей функции желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Смоленский медицинский альманах, 2019, №3, с. 122-126.

Авторы: Парменова Л.П.

Состояние кислотообразующей функции желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей

Парменова Л.П.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

pediatfpk (a) smolgmu.ru - Парменова Людмила Павловна

Резюме: Изучено состояние кислотообразующей функции желудка у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Проведенные исследования выявили стадийность изменений кислотообразующей функции в зависимости от длительности заболевания и морфологических изменений биоптата слизистой оболочки желудка.

Ключевые слова: дети, желудок, рН-метрия, кислотообразующая функция.

Condition of acid-producing function of the stomach in pathologies of upper departments of digestive tract of children

Parmenova L.P.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str, 28.

pediatfpk (a) smolgmu.ru - Parmenova Ludmila Pavlovna

Summary: Condition of acid-producing function of the stomach in pathologies of upper departments of digestive tract of children was studied. The assessments conducted have revealed staging of changes of acid-producing function depending on duration of the disease and morphological changes of stomach mucus biopsies.

Keywords: children, stomach, pH-metry, acid-producing function.


Введение

Диспепсические расстройства принадлежат к числу наиболее частых гастроэнтерологических жалоб. Распространенность их составляет от 20 до 50%. Рекуррентные абдоминальные боли носят функциональный характер в 90-95% случаев, и лишь в 5-10% связаны с органической причиной [4]. Однако, точные цифры у детей установить трудно, поскольку все гастроэнтерологические заболевания у детей протекают с явлениями диспепсии разной степени выраженности. Клиническая симптоматика функциональных расстройств, воспалительных и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны не имеет четкой специфичности, поэтому постановка диагноза возможна только после комплексного обследования ребенка с использованием инструментальных методов, в том числе эндоскопического [1, 2, 3] и внутрижелудочной рН-метрии. Для окончательного исключения воспалительного и дистрофического процесса в слизистой оболочке рекомендуется морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка. Объясняется это тем, что в ряде случаев у больных с эндоскопически нормальной слизистой оболочке, гистологически обнаруживаются изменения, характерные для хронического гастрита и наоборот [3]. Среди эндоскопических признаков гастродуоденальной патологии обращают внимание такие признаки, как наличие жидкости желто-зеленого цвета, гиперплазия слизистой оболочки желудка, изменение рельефа слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и наличие рефлюкса желчи в желудок. Основными целями внутрижелудочной рН-метрии являются: оценка индивидуальных особенностей желудочного кислотообразования и подбор рационального режима назначения антацидных и антисекреторных препаратов; обеспечение адекватной терапии кислотозависимых состояний, с тем, чтобы повысить как клиническую, так и фармакоэкономическую эффективность проводимого лечения.

Цель исследования

Изучение кислотообразующей функции слизистой оболочки желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей.

Материалы и методы исследования

Обследовано 215 детей в возрасте от 7 до 16 лет с жалобами на рецидивирующую абдоминальную боль, желудочную диспепсию. Обследование включало: эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка с последующим гистоморфологическим изучением биоптата, внутрижелудочную рН-метрию с определением варианта реагирования желудочного рН на антацидный препарат (приборы "Гастроскан-5" и "Гастроскан-24", НПП "Исток-Система"). Функциональные интервалы рН для тела желудка: рН 1,8-2,9 - нормацидность; рН от 3,0 до 7,0 - гипоацидность и анацидность, рН от 1,7 до 0,9 - умеренная и выраженная гиперацидность. Степень выраженности кислотонейтрализующей функции желудка определяли по разности рН антрального отдела и тела желудка. При разности рН 2,1 и более - компенсированное ощелачивание, 1,0-2,0 - субкомпенсированное, 1,0 и менее - декомпенсированное ощелачивание в антральном отделе желудка. Расчет информативной ценности признаков, проводимый в стандартных единицах измерения - битах, проводился по формуле: Z= log₂ (Ркд / Рк), где Z - информативная ценность признака в битах; log₂ - двоичный логарифм; Ркд - вероятность наличия признака при данном диагнозе; Рк - вероятность наличия признака для всей рассматриваемой группы заболеваний. Для оценки корреляции между признаками использовали непараметрический критерий χ² (критерий соответствия).

Результаты исследования и их обсуждения

По результатам эндоскопического и гистоморфологического исследования слизистой оболочки желудка диагноз «функциональная диспепсия» (ФД) установлен у 48 детей, хронический гастрит у 68 детей, хронический гастродуоденит у 77 детей, и у 22 обследованных пациентов язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Для детей с ФД информативный вариант кислотообразующей функции желудка - базальная нормоцидность (рН 2,1 ± 0,4) с переходом секреторного процесса от ритмичного на непрерывный тип кислотообразования и нарушение ощелачивания в антральном отделе желудка. У 44% детей этой группы выявлены признаки дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Для детей с рефлюкс-эзофагитом информативный уровень базальной кислотности - гиперацидность (рН 1,4 ± 0,2); гипо- и анацидное состояние у 37% больных. Гипоацидность во всех случаях не была истинной: минимальное значение 0,7±0,3, максимальное - 8,65±0,3, что свидетельствует о ДГР. Рефлюкс-эзофагит в этом случае протекал более тяжело: от 3 степени тяжести до формирования пищевода Барретта у 30% детей этой группы. Базальная гиперацидность (рН 1,3 ± 0,1) у больных с язвенной болезнью ДПК, снижается при хроническом гастрите и гастродуодените (рН 1,6 ± 0,2). Гиперацидное состояние чаще отмечается у мальчиков (z = 0,3 бита), нормоцидное (z = 0,8 бита) и гипоацидное (z = 1,6 бита) у девочек. Анализ состояния кислотообразующей функции в зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки желудка показал, что нормоцидность, непрерывное кислотообразование, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе - информативный вариант кислотообразующей функции желудка при активном воспалительном процессе (z = 1,2 бита), атрофии слизистой оболочки антрального отдела от умеренного «++» до выраженного «+++» (z = 1,2 бита); ХГ и ХГД, ассоциированными с Н. Pylori от «++» до «+++» (z = 1,2 бита), при легком и умеренно выраженном воспалении. У всех больных этой группы выявлено отсутствие реакции на антацидный препарат, что требует назначения антисекреторных препаратов. Гиперацидность, непрерывное кислотообразование, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе - информативно для активного (z =1,5 бита), умеренно выраженного воспаления слизистой оболочки желудка (z = 0,4 бита), ассоциированного с Н. Pylori (z = 2,3 бита), с умеренным обсеменением (z = 0,3 бита); от легкой до умеренной атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (z = 1,8 бита). Морфологический признак «дисплазия» выявлен в этой группе у 17% пациентов. Гипоацидность, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка - информативна для больных с активным гастритом (z=6,6 бита), ассоциированным с Н. Pylori (z = 2,6 бита); атрофией слизистой антрального и фундального отдела желудка (z = 0,4 бита); легким воспалением (z = 0,4 бита). Морфологический признак «дисплазия» в этой группе выявлен у 30% больных. Критерий  χ² = 14,8 (р<0,002), при числе степени свободы равном 2, с большой вероятностью свидетельствует о влиянии активности воспалительного процесса и степени ее выраженности на уровень базальной рН желудка. Базальная гиперацидность чаще выявляется при атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка. Нормоцидное и гипоацидное состояние как при поверхностном, так и атрофическом поражении слизистой оболочки антрального отдела желудка. Критерий  χ² = 17,6 (р< 0,002) доказывает влияние атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка на уровень базальной рН. Нормоцидное и гипоацидное состояние достоверно чаще выявляется при легком воспалении. По мере нарастания воспаления чаще выявляется гиперацидное состояние, и при выраженном воспалении информативным показателем базальной рН является гиперацидное состояние (z = 0,3 бита). Критерий  χ² = 68,4 (DDDp<0,001) доказывает влияние степени тяжести воспаления на уровень базальной рН. Нормоцидность - информативный вариант уровня базальной рН при заболеваниях, не ассоциированных с Н. Pylori. Для заболеваний, ассоциированных с Н. Pylori, информативным показателем является гиперацидное состояние, значимость которого повышается при увеличении степени обсеменения слизистой оболочки желудка. Критерий  χ² = 11,54 (р< 0,01) является доказательством влияния степени инфицирования Н. Pylori на уровень базальной рН.

Суточная рН-метрия, позволяющая оценить естественный ритм интрагастральной кислотности, выявить рефлюксы, их частоту и происхождение; подобрать адекватную терапию, проведена 43 детям с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения. Установку зонда производили с учетом клинических проявлений и результатов эндоскопического исследования. Гастроэзофагеальный, дуоденогастральный рефлюксы и гиперацидное состояние - высоко информативные проявления для заболеваний верхних отделов органов пищеварения (z = 1,9; 3,7 и 0,6 бита соответственно). Гастроэзофагеальный рефлюкс чаще регистрировался у больных язвенной болезнью (0,4 бита), рефлюкс-эзофагитом (0,14 бита) и хроническим гастритом (0,06 бита). Дуоденогастральный рефлюкс - у больных язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом (0,14 бита) и в меньшей степени - гастродуоденитом (0,01 бита). Продолжительность дуоденогастрального рефлюкса, в среднем составляющая 6,6+2,7 ч., свидетельствует о большом размахе (продолжительность max-15 часов; min - 2 часа). Анализ свидетельствует, что при средней продолжительности дуоденогастрального рефлюкса 10,4+1,5 ч (43%) в течение суток у больных регистрируется гипо - или анацидное состояние. Дуоденогастральный рефлюкс продолжительностью менее 4,4+1,1 ч не оказывает существенного влияния на показатели внутрижелудочной рН-метрии (р<0,005). Гастроэзофагеальный рефлюкс по результатам суточной рН-метрии выявлен у 93% (z = 3,7 бита) обследованных детей, в том числе «кислый» у 79%, «щелочной» у 21%. При изолированном поражении пищевода «кислый» гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен у 83% (z = 2,3 бита), «щелочной» - у 17%. Жалобы на отрыжку, изжогу, рвоту предъявляли только половина больных с «эндоскопически негативной» гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Патологический «кислый» гастроэзофагеальный рефлюкс информативен для больных хроническим гастритом и гастродуоденитом (z = 2,2 бита и z = 1,8 бита). «Щелочной» гастроэзофагеальный рефлюкс чаще регистрировался у больных хроническим гастродуоденитом. Клинико-эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита от 1 до 4 стадии были выявлены у 75% (z= 1,6 бита) детей этой группы. У всех обследованных больных язвенной болезнью выявлен патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (z = 6,7 бита).

Заключение

Проведенные исследования свидетельствуют о неоднородности, стадийности изменений кислотообразующей функции при заболеваниях верхних отделов органов пищеварения. В зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка выделено четыре группы детей:

1 группа - базальная нормоцидность, ритмичный тип секреторного процесса, компенсация ощелачивания в антральном отделе желудка, адекватная/недостаточная реакция на антацидный препарат.

2 группа - базальная гиперацидность, повышение кислотопродукции натощак, непрерывный тип кислотообразования, гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка, недостаточная реакция на антацидный препарат.

3 группа - базальная гиперацидность, резкое повышение кислотопродукции натощак, непрерывный тип кислотообразования, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка, стойкий гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, отсутствие реакции на антацидный препарат.

4 группа - гипо- и/или анацидное состояние, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка, отсутствие реакции на антацидный препарат.

Литература

1. Аруин Л.И., Кононов А.В., Мозговой СИ. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения. Архив патологии. 2009;4:11-18.
2. Волынец Г.В., Хавкин А.И., Филатов Ф.П., Ярославцева Н.Г. Этиологическая характеристика основных типов хронического гастрита у детей. Русский медицинский журнал. 2005; 18(13): 1208-12.
3. Лысиков Ю.А., Малицына Т.А., Рославцева Е.А. Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей. Трудный пациент. 2006; 6: 7-8.
4. Щербаков П.Л., Лобанов Ю.Ф. Детская гастроэнтерология - настоящее и будущее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 1: 3-8.

Назад в раздел