Ракитин Б.В. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по манометрии пищевода и мониторингу рефлюксов в пищеводе, 2019.

Авторы: Ракитин Б.В. / BSG

Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов по манометрии пищевода и мониторингу рефлюксов в пищеводе, 2019

British Society of Gastroenterology guidelines for oesophageal manometry and oesophageal reflux monitoring. Gut 2019 Oct;68(10):1731–1750

Nigel J Trudgill, Daniel Sifrim, Rami Sweis, Mark Fullard, Kumar Basu, Mimi McCord, Michael Booth, John Hayman, Guy Boeckxstaens, Brian T Johnston, Nicola Ager, John De Caestecker

Новые рекомендации Британского общества гастроэнтерологов (The British Society of Gastroenterology, BSG) по манометрии пищевода и мониторингу гастроэзофагеальных рефлюксов заменяют рекомендации, опубликованные в 2006 году (K.Bodger, N.Trudgill. Guidelines for oesophageal manometry and pH monitoring // BSG Guidelines in Gastroenterology. 2006). Обновление связано со значительными технологическими достижениями в последние годы, в частности, с развитием манометрии высокого разрешения (high resolution manometry, HRM) и рН-импедансометрии.

Наиболее важные положения:

(i) HRM имеет преимущество перед стандартной манометрией при исследовании дисфагии особенно при определения характеристик ахалазии;

(ii) при HRM очень информативно дополнительное тестирование с большим объемом воды и с твердой пищей;

(iii) перед антирефлюксной операцией необходима манометрия пищевода;

(iv) пациентам с симптомами, не ослабевающими при приеме высоких доз ингибиторов протонной помпы (ИПП), необходима рН-импедансометрия;

(v) при планировании антирефлюксной операцией необходимо провести рН-метрию у всех пациентов с симптомами рефлюкса, которым помогает прием ИПП, но обязательно провести рН-импедансометрию пациентам, которым не помогает прием ИПП.

Краткое изложение всех рекомендаций

Раздел 1. Манометрия пищевода, включая манометрию высокого разрешения (HRM)

1.1. При исследовании пациентов с дисфагией HRM имеет преимущество перед стандартной манометрией пищевода в части воспроизводимости, времени выполнения процедуры и более легкой интерпретации.

1.2. Добавление импеданса к HRM может быть полезным для визуализации движения болюса и эффективности перистальтики, но в клинической практике полезность этого добавления для диагностики пока не ясна.

1.3. Нормы при HRM зависят от типа и конструкции катетера.

1.4. Дополнительное тестирование (например, с большими объемами воды, твердой/вязкой или тестовой пищей) может дать дополнительную информацию и выявить патологии, не наблюдаемые при стандартных глотках воды.

1.5. Пациенты с дисфагией ещё до манометрии должны пройти эндоскопию с биопсией, чтобы исключить нарушения слизистой и структурные дефекты, а если они есть, вылечить до манометрии. Рентген глотка с барием следует делать, если эндоскопия невозможна или требуется более детальное исследование структурных дефектов.

1.6. У пациентов с ахалазией HRM дает информацию о типе ахалазии и возможности её излечения. Однако опытный врач может определить тип ахалазии и при стандартной манометрии.

1.7. У пациентов с большими нарушениями моторики, отличными от ахалазии (диффузный эзофагоспазм, гиперконтрактивный пищевод, отсутствие перистальтики) HRM по сравнению со стандартной манометрией может дать более точную диагностику и информацию для лечения.

1.8. Манометрия пищевода более предпочтительный метод для локализации нижнего пищеводного сфинктера (НПС), чем показания датчика рН.

1.9. Хотя в настоящее время нет обоснований на запрет или адаптацию антирефлюксной операции пациентам с небольшими моторными нарушениями, манометрию пищевода следует проводить всем пациентам, которым предполагается проводить операцию, чтобы исключить дисфункцию НПС (ахалазию), а также большие нарушения тела пищевода (диффузный эзофагоспазм и др.).

1.10. HRM более информативна, чем стандартная манометрия, для диагностики пациентов с дисфагией после антирефлюксной операции.

1.11. Синдром руминации уверенно диагностируется по анамнезу, но если требуются объективные доказательства, то их может обеспечит HRM с импедансом после тестового приема пищи.


Раздел 2. Зондовый мониторинг рефлюксов в пищеводе, включая рН-метрию и рН-импедансометрию

2.1. Автоматический анализ рН-грамм и связи симптомов с кислыми рефлюксами адекватны, если из рН-грамм удалены артефакты и аппаратные сбои и точно фиксировались моменты приема пищи и появления симптомов.

2.2. Анализ рН-импедансограмм требует ручного редактирования рефлюксов и симптомов, чтобы получить количественную оценку рефлюксов и связи симптомов с рефлюксами.

2.3. Чтобы повысить вероятность выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и связи симптомов с рефлюксами, рН-метрию следует проводить без приема пациентом препаратов, снижающих кислотность.

2.4. Пациентам с изжогой или регургитацией кислым, которым не помогает ИПП дважды в день, рН-импедансометрию следует проводить:

• на фоне приема ИПП, если ранее диагноз ГЭРБ был подтвержден эндоскопически или с помощью рН-метрии;
• без приема ИПП, если ранее диагноз ГЭРБ не был подтвержден.

2.5. У пациентов с изжогой, регургитацией кислым, или болью в груди связь симптомов с рефлюксами лучше оценивать совместно и вероятностью ассоциации симптомов (SAP), и индекcом симптома (SI).

2.6. У пациентов с ларингеальными или респираторными симптомами применение второго датчика рН, расположенного в проксимальной части пищевода или в глотке не имеет преимуществ перед единственным датчиком рН в дистальной части пищевода.

2.7. Пациентам с симптомами, похожими на ГЭРБ, в качестве начальной диагностики следует назначать прием ИПП.

2.8. Пациентам с ГЭРБ, которым помогает прием ИПП, не рекомендуется проводить рН-метрию или рН-импедансометрию, если не планируется антирефлюксная операция.

2.9. Пациентам с изжогой или регургитацией, которым не помогает прием ИПП дважды в день, следует проводить рН-импедансометрию. рН-импедансометрия позволяет обнаруживать повышенную экспозицию кислоты в пищеводе, связь симптомов с кислыми и некислыми рефлюксами и идентифицировать фенотипы: неэрозивную рефлюксную болезнь, гиперчувствительный пищевод и функциональную изжогу.

2.10. Пациентам с болью в груди, ларингеальными или респираторными симптомами, похожими на ГЭРБ, которым не помогает прием ИПП дважды в день, мониторинг рефлюксов рекомендуется выполнять с помощью рН-импедансометрии, так как это позволяет диагностировать патологические гастроэзофагеальные рефлюксы и/или связь симптомов с кислыми или некислыми рефлюксами.

2.11. Пациентам с идиопатическим легочным фиброзом, муковисцидозом или другими легочными заболеваниями, которым может потребоваться трансплантации легких, до начала интенсивного лечения с помощью ИПП или антирефлюксной хирургии следует выполнить мониторинг рефлюксов с помощью рН-импедансометрии, чтобы выявить патологические кислые или некислые гастроэзофагеальные рефлюксы.

2.12. Пациентам с симптомами, похожими на ГЭРБ, которым помогает прием ИПП, перед антирефлюксной операцией, чтобы подтвердить избыточную экспозицию кислоты в пищеводе или связь симптомов с кислыми рефлюксами, следует проводить рН-метрию, а не  рН-импедансометрию.

2.13. Пациентам с изжогой или регургитацией кислым, болью в груди, ларингеальными или респираторными симптомами, которым не помогает прием ИПП, перед антирефлюксной операцией, следует проводить рН-импедансометрию, а не рН-метрию, чтобы подтвердить избыточную экспозицию кислоты в пищеводе и/или связь симптомов с кислыми и некислыми рефлюксами.

2.14. Пациентам с рецидивирующими или постоянными симптомами ГЭРБ после антирефлюксной операции следует провести мониторинг рефлюксов с помощью рН-импедансометрии, а не рН-метрии, чтобы объективно подтвердить или отклонить наличие постоянных гастроэзофагеальных рефлюксов и исключить другие причины симптомов такие, как супрагастральная отрыжка.


Раздел 3. Беспроводная (капсульная) рН-метрия пищевода

3.1. Беспроводная рН-метрия должна проводиться не менее 48 часов, т.к. это повышает вероятность обнаружения избыточной экспозиции кислоты и увеличивает число симптомов для для анализа их связи с рефлюксами.

3.2. Беспроводную рН-метрию можно проводить в течение 96 часов, если капсула продолжает держаться в пищеводе и результаты за 48 часов не определены. Для постановки диагноза ГЭРБ следует учитывать, как "худший день", так и "усредненные" данные.

3.3. Беспроводную рН-метрию следует проводить пациентам с симптомами, похожими на ГЭРБ, которым не помогает прием ИПП дважды в день, которым требуется рН-метрия, но которые не переносят или, скорее всего, не смогут не перенести зондовую рН-метрию, что приведет к неубедительным результатам.

---

Trudgill NJ, Sifrim D, Sweis R, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for oesophageal manometry and oesophageal reflux monitoring. Gut 2019 Oct;68(10):1731–1750.

---

---

Подборка статей с аннотациями на русском языке: Современные достижения зарубежной гастроэнтерологии.

Назад в раздел