Дурлештер В.М., Свечкарь И.Ю., Сиюхов Р.Ш., Беретарь Р.Б., Бабенко Е.С., Кириленко Ю.Г., Корочанская Н.В. Особенности повторных антирефлюксных вмешательств. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2019(1):21-26.

Авторы: Дурлештер В.М. / Свечкарь И.Ю. / Сиюхов Р.Ш. / Беретарь Р.Б. / Бабенко Е.С. / Кириленко Ю.Г. / Корочанская Н.В.

Особенности повторных антирефлюксных вмешательств

Дурлештер В.М., Свечкарь И.Ю., Сиюхов Р.Ш., Беретарь Р.Б., Бабенко Е.С.,
Кириленко Ю.Г., Корочанская Н.В.

ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4.
ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ Краснодарского края, Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6\2.


Резюме. В статье приведены данные обследования 26 пациентов с рецидивными состояниями после ранее перенесенных антирефлюксных операций. Всем пациентам была выполнена реконструктивная повторная антирефлюксная операция в открытом или лапароскопическом варианте. Оценены отдаленные результаты хирургического лечения. Положительный эффект отмечен у 80% оперированных пациентов.

Ключевые слова: повторные антирефлюксные операции, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Features of secondary antireflux procedures

Durleshter V.M., Svechkar I. U., Siuhov R. S., Beretar R. B., Babenko E.S.,
Kirilenko U.G., Korochanskaya N.V.

Department of surgery №3Kuban State Medical University, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina street, 4.
Regional hospital № 2, Russia, 350012, Krasnodar, Krasnih partizan street, 6/2.

Resume. The article gives the results of the examination of 26 patients after primary antireflux procedure. All patients underwent a redo open or laparoscopic antireflux operation. Long-term treatment results were evaluated. 80% of patients reported a positive effect.

Key words: reflux-esophagitis, GERD, redo antireflux procedure.


На данном этапе развития медицинской науки борьба с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и рефлюкс-эзофагитом (РЭ), их осложнениями и атипичными внепищеводными проявлениями может считаться вполне успешной. Большое количество научных работ, включая крупные рандомизированные исследования, показывают высокую клиническую эффективность применения антисекреторных медикаментов, прежде всего, ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также ряда вспомогательных лекарственных средств. Консервативная терапия в стандартизованных протоколах высокоэффективна у большинства лиц с симптоматикой ГЭРБ, и также позволяет устранить симптомы сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. При безуспешности медикаментозного лечения ГЭРБ, а это, как правило, имеет место при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а также при развитии определенных осложнений, возникают показания к проведению оперативного лечения. Предложено множество антирефлюксных методик, однако рутинно используемыми из них остаются всего несколько – способы Nissen, Nissen-Rosetti, Dor, Toupet [1, 5], причем каждая хирургическая клиника или школа использует преимущественно одну «проверенную» и испытанную методику из вышеперечисленных или являющуюся ее видоизмененной модификацией [1]. Большая часть операций сейчас проводится лапароскопическим путем [3, 6]. Популяризации лапароскопических антирефлюксных вмешательств способствовали следующие факторы: хороший ближайший результат в купировании симптомов ГЭРБ, увеличение количества профильных хирургических центров и подготовленных специалистов, разработка и улучшение технического оснащения, появление и развитие обучающих программ, а также такие значимые для пациента преимущества, как малотравматичность, косметичность, быстрые сроки восстановления трудовой и бытовой деятельности, прекращение приема антисекреторных медикаментов [3, 6, 8].

С появлением лапароскопических фундопликаций начался настоящий «бум» хирургического лечения ГЭРБ в странах Запада, где в последние 2 десятилетия отмечается по крайней мере трехкратное увеличение частоты фундопликаций [6]. С приблизительно десятилетним интервалом эта тенденция вошла в отечественную хирургию. Спустя уже несколько лет после начала такого всплеска пошла волна первых неудач и осложнений малоинвазивных антирефлюксных вмешательств. Неудовлетворительные результаты операций составляют, по данным различных авторов, 6-25,7% [1, 2, 4, 5, 9, 10, 11]. Наиболее частые причины рецидива по данным литературы - развертывание, миграция фундопликационной манжеты и феномен «телескопа» [1, 2, 4, 6, 7, 9]. Клинически рецидивное состояние проявляется чаще всего возобновлением симптоматики ГЭРБ, чаще всего – изжоги, а также дисфагией [2]. Установлено, что вернуться к приему антисекреторных препаратов по истечении 10 лет после фундопликаций по причине возобновления изжоги были вынуждены 62% пациентов [11]. Возврат симптомов заболевания после антирефлюксных операций в основном возникает в сроки от 1 до 3 лет после первичного вмешательства. Выявление причин рецидива заболевания, определение лечебной тактики и показаний к повторным вмешательствам является сложной задачей, так как выявить причины осложнений чрезвычайно сложно и не менее сложно их исправить [5, 9, 10]. У многих больных зачастую ошибка заключается в неполной или ошибочной верификации первичного диагноза или погрешностями техники выполнения операции [1, 3].

Не теряет своей актуальности и дискуссия о том, как выполнять повторное вмешательство – открытым или лапароскопическим путем? Эффективность результатов варьирует у разных авторов, но большинство отстаивают мнение, что лапароскопические повторные операции имеют ряд преимуществ как для пациента, так и в отношении экономической эффективности для клиники [8].

Цель

Целью данной работы явилось повышение эффективности лечения больных с рецидивными состояниями после предшествующих антирефлюксных операций.

Материалы и методы

Работа основана на результатах клинико-инструментального и функционального обследования и оперативного лечения в хирургических отделениях ГБУЗ «ККБ №2» г. Краснодара 26 пациентов с рецидивными состояниями после ранее проведенных антирефлюксных вмешательств за период с 2007 по 2017 гг.

Формирование данной группы пациентов происходило следующим путем. За указанный период времени в клинике было выполнено 512 первичных антирефлюксных вмешательств по поводу ГПОД и ГЭРБ (пациенты, которым была сформирована фундопликационная манжета при оперативном лечении других заболеваний пищеводно-желудочного перехода и желудка, в исследование не включались). При этом, 497 (97,1%) операций были выполнены лапароскопическим путем небольшой группой специалистов с соблюдением единых принятых принципов на всех этапах операции, что позволяет говорить об определенной однородности проведенного оперативного лечения и унифицированном подходе к оценке их результатов.

Отдаленные результаты отслежены у 461 (90%) оперированных больных. У 72,2% от этого количества обследованных больных активных жалоб и данных за рецидив не выявлено. Признаки «истинного бессимптомного рецидива», то есть ситуации, при которой фундопликационная манжета частично или полностью расположена над диафрагмой, но не вызывает значимых клинических проявлений, выявлены у 36 (7,8%) больных, что укладывается в общемировую статистику (по данным различных авторов, 5-20%); данная ситуация не потребовала оперативной коррекции. Еще у 61 (13,2%) пациента при адекватно расположенной и функционирующей манжете имелась разнообразная гастроэнтерологическая, в том числе рефлюксная, симптоматика различной степени выраженности (у большинства – эпизодическая, не влияющая на качество жизни), эндоскопически – легкий эзофагит или отсутствие изменений. В данной группе проведена коррекция консервативного лечения, показаний к оперативному лечению не возникло. У 30 (6,5%) пациентов выявлены различные рецидивные состояния, которые потребовали хирургической коррекции. В этой группе 18 (4%) пациентам в связи с послеоперационной дисфагией, вызванной гиперфункцией манжеты, выполнено от 1 до 7 курсов этапного эндоскопического бужирования или балонной дилатации фундопликационной манжеты, со стойким положительным эффектом. У 12 (2,6%) больных ситуация потребовала проведения повторной операции.

В исследование не включались пациенты, которым в связи с осложнениями первичной антирефлюксной операции (послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, перфорация пищевода/желудка с развитием медиастинита/перитонита) повторная операция была выполнена в ближайшем послеоперационном периоде.

В группу были включены еще 14 пациентов, которым первичная операция ранее была выполнена в других различных лечебных учреждениях. Таким образом, группа повторно оперированных больных составила 26 человек. Поло-возрастной состав: мужчин 7 (27%), женщин 19 (73%). Возраст больных варьировал в широких пределах: от 20 до 76 лет, в среднем составил 58,1±3,2 лет.

Всем пациентам до повторной операции согласно принятому плану выполнен определенный комплекс исследований: помимо общеклинических, в обязательном порядке всем выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью, 24 пациентам выполнена суточная рН-метрия пищевода и желудка. Все проведенные до операции исследования были повторены в установленные сроки в послеоперационном периоде. Результаты лечения условно разделили на: хороший (купирование исходной симптоматики, отсутствие дисфагии), удовлетворительный (уменьшение исходной симптоматики и/или наличие легкой дисфагии) и неудовлетворительный (сохранение или усиление исходной симптоматики и/ или наличие тяжелой дисфагии). Проводилась оценка качества жизни пациентов до и в различные сроки после реконструктивного антирефлюксного вмешательства по шкале MOS-SF-36 и по опроснику GIQLY. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы “Statistica”. Применялся расчет величин с использованием непараметрических методов.

Результаты исследования

Оценка исходного предоперационного статуса пациентов.

25 пациентов до повторной реконструктивной операции в нашей клинике перенесли одно, первое по счету, антирефлюксное вмешательство: 12 исходно «наших» больных – лапаротомно (3) по методике В.И. Оноприева или лапароскопически (9) по разработанной нами ранее оригинальной методике, представляющую собой модификацию вышеуказанного открытого способа (патент на изобретение RU № 2525732 от 23.06.2014). Стоит отметить, что рецидив ГПОД чаще развивался у пациентов с исходно осложненным течением заболевания, в большей степени это относится к первичным субтотальным ГПОД. Из 13 однократно оперированных в других медучреждениях пациентов у 5 была выполнена фундопликация по Оноприеву (оперированы в условиях ФГУ «РЦФХГ»), у 3 – по Ниссену, у одного – по Тупе, у 5 больных способ операции не был указан в выписной документации и не был достоверно установлен во время повторной операции. Один пациент до поступления в «ККБ №2» в течение 8 месяцев был оперирован в другой клинике города дважды лапароскопически, по неустановленному способу. В целом из всей группы: 12 оперированы ранее лапароскопически и 14 – лапаротомно по различным методикам.

Срок, прошедший между первым и вторым по счету вмешательствам, существенно отличался по группе – от 1,5 месяцев до 31 года, в среднем составил 59,3 мес.

При изучении данных анамнеза отмечено, что срок возникновения клинической симптоматики рецидива в большинстве случаев находился в пределах 9-12 месяцев, то есть в течение первого года после первой антирефлюксной операции. Однако, у 7 пациентов первичная операция сразу не принесла никакого клинического эффекта, 3 отметили выраженное ухудшение состояния; всем этим пациентам повторная операция была выполнена в течение первых 10 месяцев. Характер ведущих жалоб у больных напрямую зависел от типа рецидивного состояния. Так, у большинства больных в данной группе (19 человек) имелась яркая симптоматика нарушения пассажа по пищеводно-желудочному переходу – дисфагия, обусловленная аксиальной дислокацией манжеты. У 4 человек главным симптомом являлась изжога, трудно коррегируемая медикаментозными способами, причиной которой явилось полное развертывание фундопликационной манжеты. Еще у 3 пациентов было сочетание как тяжелой изжоги, так и выраженной дисфагии. В целом, спектр предьявляемых жалоб был довольно обширным и сложным, и не ограничивался только лишь перечисленными кардиальными симптомами.

По данным ЭГДС увсех 7 пациентов с жалобами на изжогу, то есть с признаками антирефлюксной несостоятельности манжеты, имелись признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Чаще наблюдался легкий РЭ – степень А по Лос-Анджелесской классификации. Объяснение этому кроется в том факте, что все пациенты находились на постоянной кислотосупрессивной терапии препаратами ИПП. Эндоскопическая картина у больных с дисфагией характеризовалась прежде всего признаками деформации и сужения пищеводно-желудочного перехода, в зависимости от уровня смещения и фиксации манжеты. Вследствие задержки пищи отмечались явления застойного эзофагита, в некоторых случаях – расширение просвета пищевода.

Полипозиционная рентгенография пищевода и желудка с барием является основным и определяющим характер рецидива методом обследования. Смещение и фиксация манжеты в средостение с различной степенью ее ротации и/или развертывания выявлены у 22 пациентов. У остальных 4 (с жалобами на изжогу) зафиксирован выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс через деформированную, но не смещенную аксиально зону пищеводно-желудочного перехода.

Суточная рН-метрия или рН-импедансометрия пищевода и желудка была применена практически у всех больных. Но, по нашему мнению, это исследование является дополнительным и уточняющим в пограничных ситуациях, когда ранее проведенное эндоскопическое и рентгенологическое исследование не принесли ясности в определении диагноза. У некоторых пациентов данные рН-метрии, такие как множественные кислотные ГЭР в средней и нижней трети пищевода, увеличение времени рефлюкса, замедление клиренса пищевода, существенное увеличение индекса DeMeester, помогли добиться уверенности в необходимости повторного вмешательства.

Оценка результатов оперативного лечения в отдаленные сроки.

Все больные были оперированы, главной целью вмешательства являлось воссоздание адекватной антирефлюксной конструкции с сохранением вагусной иннервации и нормального антеградного пассажа пищи по пищеводно-желудочному переходу. Пути достижения этой цели оказались сложными и весьма различными. Спектр выполненных операций, характер осложнений и количество рецидивов отражены в таблице 1.

Таблица 1. Виды выполненных повторных операций

Тип операции	Количество больных	Осложнения	Количество рецидивов
Лапаротомия, мобилизация и развертывание манжеты, рефундопликация по Оноприеву	19	- дисфагия - 3 - перфорация пищевода - 1 - нагноение - 1	3
Лапаротомия, проксимальная резекция желудка	1	- дисфагия - 1	-
Лапароскопическая рефундопликация	5	- дисфагия - 1	1
Лапароскопическая клапанная гастропликация по Каншину, рефундопликация	1

Лапароскопическая реконструктивная операция проведена 6 пациентам, концепция и ход операции идентичны вышеописанному. Одному из лапароскопически оперированных пациентов с укорочением пищевода 2 ст. по классификации А.Ф. Черноусова выполнена клапанная гастропликация по Н.Н. Каншину для удлинения абдоминального отдела пищевода. Виды рецидивных состояний пищеводно-желудочного перехода, выявленных интраоперационно, отражены в таблице 2.

Таблица 2. Виды постфундопликационных рецидивов

Вид рецидива	Количество больных
Полное развертывание манжеты с аксиальным смещением	3
Частичное развертывание манжеты с аксиальным смещением	13
Развертывание манжеты без аксиального смещения	4
Параэзофагеальная грыжа	1
Смешанный тип (аксиальный+параэзофагеальный)	2
Феномен «телескопа»	3

На самом деле, каждый отдельный случай имел свои индивидуальные особенности, зачастую сочетания указанных видов, двух идентичных ситуаций не было, поэтому указанное выше подразделение весьма условно и отражает основной тип рецидивного состояния.

Существенных интраоперационных осложнений не было как при лапароскопии, так и при лапаротомии. Несколько случаев кровотечения из коротких желудочных сосудов, декапсуляций селезенки и аберрантных сосудов нижней трети пищевода остановлены без существенной кровопотери; десерозация и вскрытие просвета пищевода (2) или желудка (7) при мобилизации были корректированы интраоперационно и не привели к дальнейшим последствиям. Вскрытие плевральной полости в ходе адгезиолизиса в 4 случаях не повлияло на ход операции, в дальнейшем при завершении вмешательства выполнялось активное аспирационное дренирование заднего средостения через брюшную полость. Летальных исходов после операций не зафиксировано.

У 22 из 26 пациентов в раннем послеоперационном периоде имелись явления дисфагии той или иной степени выраженности. Мы связываем это с отечновоспалительными изменениями зоны вмешательства, усугубленными повторным характером операции, и не считаем данную ситуацию осложнением. При условии соблюдения диеты, локального противовоспалительного лечения (и адекватно выполненной операции!) явления легкой дисфагии стихают в течение 1-2 месяцев после операции. Дисфагия средней степени выраженности наблюдалась у 4 пациентов: 4 после лапаротомии (из них 1 после проксимальной резекции желудка), 1 после лапароскопии. Всем этим пациентам было выполнено от 1 до 3 сеансов эндоскопического бужирования зоны стенозирования с положительным клиническим эффектом.

У одной пациентки после открытой реконструктивной операции на 2 сутки после операции выявлена перфорация абдоминального отдела пищевода, располагающаяся в арефлюксной манжете. Затек полностью дренировался наружу через подпеченочную трубку, поэтому развития явлений перитонита отмечено не было. Свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативного ведения (антибактериальная терапия, парентеральное+зондовое питание, запрет перорального питания) на 13-14 сутки.

У одной пациентки после лапаротомии было отмечено нагноение послеоперационной раны, проведено соответствующее лечение.

При сравнении лапароскопического и открытого доступа между собой, эффективность в отношении купирования клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде практически не различалась. Отмечены следующие определенные преимущества лапароскопической операции:

• Меньшее время операции (в среднем 190 минут против 250 минут при лапаромии).
• Меньшая частота дисфагии и прочих осложнений.
• Короче срок пребывания в стационаре (в среднем 5,3 суток против 12,1).
• Ниже потребность в анальгетиках (применялись только НПВС), антибактериальных препаратах.
• Косметический эффект.
• Ранняя бытовая и трудовая реабилитация

Послеоперационные результаты были прослежены у всех 26 пациентов в течение 2 лет, далее наблюдение осуществляется у 25 человек, один из пациентов умер от несвязанного заболевания (инсульт) через 20 месяцев после операции. Интервал наблюдения – ежегодно. Проводился опрос, анкетирование, ЭГДС, рентгенологическое исследование с барием, по показаниям – суточная рН-метрия или рН-импедансометрия.

У 12 (48%) пациентов результат расценен как «хороший», эндоскопическое и рентгенологическое исследования демонстрируют адекватное расположение и функцию арефлюксной кардии, клинически при соблюдении диетических рекомендаций активных жалоб нет, уровень качества жизни при оценке по используемым шкалам MOS-SF-36 и GIQLY существенно повысился в течение 1 года после операции и в дальнейшем остается на стабильном уровне, но ниже показателей качества жизни здоровых людей.

У 8 (32%) пациентов отдаленные результаты признаны удовлетворительными, у 2 из них операция выполнена с учетом короткого пищевода и манжета располагается на 3-4 см выше обычного уровня, еще у 1 пациентки без укорочения манжета сместилась проксимально на 3 см. Этих пациентов беспокоит периодическая дисфагия, обычно связанная с нарушением диеты. Эндоскопически явлений стеноза или эзофагита у них не отмечено. Еще у 5 пациентов отмечается ряд вариативных жалоб: на периодическую изжогу, дисфагию, вздутие живота, дискомфорт в эпигастрии, нарушения стула, что по их мнению, связано с перенесенными вмешательствами. Морфологических изменений со стороны арефлюксной манжеты у них не выявлено. Уровень качества жизни у всех 7 пациентов с удовлетворительным результатом после операции повысился на 7-9% и остается на стабильном уровне.

У 5 (20%) пациентов результат расценен как неудовлетворительный. У одного больного, до реконструкции перенесшего 2 лапароскопические операции, отмечены явления рубцового стеноза на уровне манжеты, проводятся курсы эндоскопического бужирования стриктуры с интервалом 2-4 месяца. У 4 пациентов инструментально подтвержден рецидив ГПОД с соответствующей клинической картиной (1 – с арефлюксной несостоятельностью, 3 – с дисфагией), из них 2 пациентов оперированы повторно (2 реоперации). Оценка результатов реопераций расценена как удовлетворительная в одном случае и неудовлетворительная в другом. Остальные пациенты этой подгруппы от предложенной реконструктивной операции отказались.

Выводы

1. Основными причинами повторной антирефлюксной операции явились: полное или частичное развертывание манжеты с аксиальным смещением – 16 (61%) случаев, развертывание манжеты без аксиального смещения – 4 (15%) случая, феномен «телескопа» – 3 (12%), параэзофагеальная грыжа – 1 (4%), смешанный тип (аксиальная+параэзофагеальная грыжа) – 2 (8%).


2. Клиническая эффективность как открытых, так и лапароскопических повторных операций при оценке отдаленных результатов не имеет существенных различий. Однако лапароскопические реконструктивные операции имеют ряд дополнительных преимуществ, поэтому показания и область их применения могут быть расширены.


3. Отмечены следующие отдаленные результаты реконструктивных операций: хороший результат составляет 48%, удовлетворительный – 32%, неудовлетворительный – 20%. С каждой последующей реконструктивной операцией результаты прогрессивно ухудшаются.

В заключение необходимо отметить, что небольшое количество наблюдений и проведенных операций не позволяет в данный момент провести статистическую обработку на большем объеме данных, получить более достоверные результаты и выработать четкий алгоритм и тактику действий. Необходима дальнейшая работа в данном направлении.

Список литературы

1. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. – 2005. – №2. –С. 8–15.
2. Анищенко В.В., Разумахина М.С., Платонов П.А., Ковган Ю.М. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Science and world. – 2014. – № 11 (15). – Т. 2. – С. 129-131.
3. Васнев О.С. Взлеты и падения антирефлюксной хирургии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 6. – С. 48–51.
4. Грубник В.В., Малиновский А.В., Узун С.А. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов в свете новой классификации и обзор литературы // Украинский журнал хирургии.- 2012. – №4 (19).
5. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – №3. – С.4-17.
6. Abdel-Raouf El-Geidie A, Gadel-Hak N, Fathi O. Secondary antireflux surgery. Int J Surg. 2009 Feb;7(1):44-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2008.10.007.
7. Abdulzahra Hussain, Hind Mahmood, TarunSinghal, Shamsi El-Hasani. Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study. The Surgeon. 2010 Apr;8(2):74-78.doi.org/10.1016/j. surge.2009.10.019.
8. Banki F, Weaver M, Roife D, Kaushik C, Khanna A, Ochoa K, Miller CC 3rd. Laparoscopic Reoperative Antireflux Surgery Is More Cost-Effective than Open Approach. J Am Coll Surg. 2017 Aug;225(2):235-242. doi: 10.1016.
9. Frantzides CT, Madan AK, Carlson MA, Zeni TM, Zografakis JG, Moore RM, Meiselman M, Luu M, Ayiomamitis GD. Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorraphy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19(2):135-9. doi: 10.1089/ lap.2008.0245.
10. Makdisi, G., Nichols, F.C., Cassivi, S.D. et al. Laparoscopic repair for failed antireflux procedures. Ann Thorac Surg. 2014; 98: 1261–1266. doi.org/10.1016/j. athoracsur.2014.05.036.
11. Wilshire CL, Louie BE, Shultz D, Jutric Z, Farivar AS, Aye RW. Clinical Outcomes of Reoperation for Failed Antireflux Operations. Ann Thorac Surg. 2016 Apr;101(4):1290-6. doi: 10.1016/j.athoracsur. 2015.10.027.
12. Symons NR, Purkayastha S, Dillemans B, Athanasiou T, Hanna GB, Darzi A, Zacharakis E. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery: a systematic review. Am J Surg. 2011 Sep;202(3):336-43. doi:10.1016/j. amjsurg.2011.03.006.

Назад в раздел