|
Верткин А.Л. Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом. // Лечащий врач. - 2006, - №1, - с. 66 - 70.
|
Поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом
А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк
В России и других странах Европы болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин заболеваемости и смертности населения. Так, в 2002 г. распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы составила свыше 15,6 тыс. случаев на 100 тыс. населения России. По данным аутопсий умерших в стационарах трех мегаполисов России, в течение последних лет на долю болезней системы кровообращения у взрослых приходится более половины из всех первоначальных причин летального исхода (рис. 1).
В группе острых ишемических болезней сердца (ИБС) наиболее распространенной причиной смерти является "неуточненная" ИБС, включая некоторую долю случаев острого, повторного и рецидивирующего инфаркта миокарда (ИМ), и такие заболевания, как нестабильная стенокардия, коронарный тромбоз, не приводящий к ИМ, а также другие острые и подострые формы ИБС. Таким образом, летальность при обострении ИБС можно с наибольшей степенью достоверности определить только в группе ИМ; так, например, в 2004 г. в России она составила 19,5%.
|
|
|
Рис. 1. Доля болезней системы кровообращения среди основных причин смерти в крупных мегаполисах России (по данным аутопсий в 1999-2004 гг.)
Дифференцирование острых форм ИБС на догоспитальном этапе, а нередко и в течение первых суток госпитализации, сопряжено со значительными трудностями. По статистике при некоторых формах ИБС - острой коронарной недостаточности или хронической аневризме сердца - неверным является каждый пятый или шестой диагноз (табл. 1).
Однако в клинике неотложной кардиологии уход от диагностики конкретной формы обострения ИБС представляется не только допустимым, но и общепринятым, обеспечивающим "преемственность" лечения на этапе догоспитальной помощи и в стационаре [32]. Согласно международному консенсусу, групповое понятие "острый коронарный синдром" (ОКС) отражает патогенетическую общность любой из форм обострения ИБС и объединяет любые клинические признаки, позволяющие заподозрить ИМ или нестабильную стенокардию. В случае ОКС с подъемом сегмента ST больному необходимо провести системный тромболизис или чрескожную ангиопластику коронарных артерий. При ОКС без подъема сегмента ST тромболитическая терапия не показана. И в том и в другом случае морфологическим субстратом ОКС является осложненная атеросклеротическая бляшка с развитием пристеночного либо окклюзирующего тромба в пораженной коронарной артерии. Одно из тяжелых и потенциально летальных осложнений ОКС - желудочно-кишечное кровотечение из "стрессовых" острых повреждений гастродуоденальной слизистой.
Термин "стрессовые острые повреждения гастродуоденальной слизистой" (ОПГС) также является собирательным и обозначает эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, развившееся у критически больного человека. Патогенез ОПГС универсален и практически не зависит от особенностей основного заболевания. Установлено, что ОПГС развивается в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции: секреции бикарбоната, муцина, пролиферации эпителия [1,2,3,4]. У части больных, особенно длительно иммобилизированных, развитие ОПГС могут провоцировать и другие факторы агрессии, такие, как дуоденогастральный желчный рефлюкс и гастропарез [1,5]. У больных, перенесших оперативное вмешательство, в развитии ОПГС также нельзя исключить влияние гипопротеинемии, анемии, резорбции эндотоксинов, а также последствий анестезии. Тем не менее многие исследователи настаивают на том, что ОПГС следует рассматривать как острое, ассоциированное с гиперацидностью повреждение гастродуоденальной слизистой, при котором первичным этиологическим фактором является не хеликобактерный гастрит, как при пептической язве, не длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), как при НПВП-гастропатии, а тяжелое заболевание [6]. Тяжелое заболевание приводит к гипотонии, ишемии гастродуоденальной слизистой, которая, в свою очередь, вызывает обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия, приводящие к повреждению целостности слизистой оболочки.
Табл. 1. Частота расхождения диагнозов у взрослых при ИБС в 1999-2004 гг.
|
|
Диагноз
|
Частота случаев, %
|
|
1999 г.
|
2000 г.
|
2001 г.
|
2002 г.
|
2003 г.
|
2004 г.
|
|
ИБС (все нозологии)
|
11
|
11
|
12
|
13
|
12
|
12,9
|
|
Острая коронарная недостаточность
|
22
|
23
|
21
|
23
|
18
|
15,1
|
|
Инфаркт миокарда (все формы)
|
17
|
16
|
12
|
16
|
15
|
12,2
|
|
Острый инфаркт миокарда
|
15
|
11
|
11
|
17
|
15
|
12,8
|
|
Повторный инфаркт миокарда
|
12
|
10
|
9
|
14
|
15
|
10,6
|
|
Постинфарктный кардиосклероз
|
12
|
12
|
10
|
16
|
15
|
14,7
|
|
Хроническая аневризма сердца
|
22
|
27
|
18
|
19
|
17
|
21,7
|
|
Как правило, ОПГС располагаются на малой кривизне, в дне и в антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, часто - множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. В частности, у больных ИМ наиболее часто встречаются острые эрозии и язвы, располагающиеся на малой кривизне или в дне желудка (табл. 2).
Табл. 2. Локализация и характер повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с инфарктом миокарда (С. В. Колобов, О.В. Зайратьянц, Е.А. Попутчикова, 2003)
|
|
Локализация повреждения
|
Характер повреждения слизистой оболочки (n=152)
|
|
Острые эрозии
|
Острые язвы
|
Эрозивно-геморра-гический гастрит
|
Петехии, геморрагии
|
|
Малая кривизна
|
31
|
19
|
4
|
8
|
|
Дно желудка
|
22
|
12
|
1
|
7
|
|
Антрум
|
16
|
2
|
6
|
6
|
|
Привратник
|
2
|
0
|
0
|
5
|
|
Двенадцатиперстная кишка
|
3
|
3
|
0
|
6
|
|
Всего
|
74
|
36
|
11
|
31
|
|
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) при ОГПС носит характер паренхиматозного, часто развивается на 2-5-е сутки после госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и начинается бессимптомно [4,5,22].
ОПГС необходимо предполагать у любого больного с гипотонией, дыхательной недостаточностью и нарушением перфузии внутренних органов. Установлено, что у пациентов с гипотонией, сепсисом, ожогами, черепно-мозговой травмой и людей, перенесших обширное хирургическое вмешательство, ОПГС развиваются в 40-100% случаев [3,7]. Однако риски, связанные с ОПГС, обусловлены не собственно частотой этого поражения, а возможностью развития у находящихся в критическом состоянии больных массивного ЖКК. Летальность при ЖКК у критически больных достигает, по разным данным, 50-80% [7,9,10,23]. В то же время определить, насколько распространены ОПГС среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, практически невозможно, поскольку для этого требуется проведение эндоскопии всем пациентам отделений реанимации. В известной степени реальную частоту гастродуоденальных поражений при острых формах ИБС отражают результаты отечественного клинико-морфологического исследования, в ходе которого ОПГС были выявлены у 10% умерших от ИМ. Среди больных с ОПГС кровотечение развилось у каждого пятого больного с острым ИМ и каждого второго - с повторным ИМ и сахарным диабетом [8]. В целом же, по данным литературы, частота ЖКК у критически больных варьирует в больших пределах 1-14%. В отделениях общей и хирургической реанимации, в том числе у больных после ангиопластики, частота развития клинически значимых ЖКК не превышает 1-5% и на протяжении последних 30 лет неуклонно снижается [1,7,11,12]. У больных старшего возраста, а также у пациентов нехирургического профиля с более длительным стажем болезни ЖКК развивается чаще - не менее чем в 8% случаев, а кровь в содержимом желудка находят более чем у 25% больных [11,13,16]. Таким образом, все, что касается частоты развития ОПГС, риска возникновения и особенностей ЖКК у больных с ИБС, гипотонией, инсультом, сепсисом, полиорганной недостаточностью, требует отдельного исследования [15,17,18,24].
Впрочем, большинство исследователей согласны с тем, что на самом деле ЖКК у критически больных развиваются гораздо чаще, чем выявляются. Однако, поскольку в большинстве случаев они протекают субклинически и не приводят к существенным гемодинамическим нарушениям, ЖКК не являются актуальной клинической проблемой [1,10]. В этой связи значительная часть исследователей считают, что не стоит преувеличивать клиническое значение ОПГС [1,10,23]. С этим не согласны С. В. Колобова и соавторы (2002), по данным которых у больных с ИМ состоявшееся ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии [8]. При этом известно, что анемия у больных ИМ в 1,5 раза повышает риск госпитальной смерти и в 4 раза - риск массивного ЖКК [13]. В свою очередь, при ЖКК в 2 раза возрастает риск летального исхода (RR-1-4), а сроки лечения в отделении интенсивной терапии удлиняются в среднем на 4-8 дней [9, 19]. Не связанными между собой факторами наиболее высокого риска развития ЖКК у критически больных - вне зависимости от основного заболевания - являются дыхательная недостаточность, коагулопатия, искусственная вентиляция легких более 48 ч [6,22,41,44]. Вероятно, у пациентов с ОКС факторами риска возникновения ЖКК необходимо считать и такие обычные для нашей практики параметры коморбидности, как постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет и плохо контролируемая артериальная гипертензия. Так, при ретроспективном изучении результатов аутопсии 3008 пациентов, умерших от ИМ, было установлено, что ОПГС с ЖКК чаще развивается у пожилых больных с повторным ИМ и артериальной гипертензией [8,48].
|
|
(а)
(б)
(в)
|
Рис. 2. Морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка у больной с ИМ на фоне лечения омепразолом:
а - повторный инфаркт миокарда. Острое желудочное кровотечение. Край острой язвы слизистой оболочки желудка: некроз на глубину всей слизистой оболочки до мышечного слоя, очаговые отложения солянокислого гематина. Атрофия лимфоидной ткани слизистой оболочки (окраска гематоксилином и эозином, х 200);
б - контрольное исследование. Курс терапии омепразолом. Эпителизация язвы: пролиферация эпителия желез, плотный лимфо-макрофагальный инфильтрат в строме (окраска гематоксилином и эозином, х 200);
в - контрольное исследование. Курс терапии омепразолом. Полная эпителизация эрозии (окраска гематоксилином и эозином, х 200).
Согласно данным нашего собственного клинико-морфологического анализа летальных исходов, имевших место в нехирургических отделениях крупной больницы скорой медицинской помощи, острый повторный и рецидивирующий инфаркт стал причиной 2/3 летальных исходов от ИМ. При этом установлено, что острые язвы или эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ИМ и сахарным диабетом развиваются более чем в 45% случаев, а ЖКК - у 15-20% больных.
Отдельного рассмотрения требуют риск неблагоприятного исхода и особенности течения ЖКК у больных с ОКС, на амбулаторном этапе длительно получавших ацетилсалициловую кислоту (АСК) или другие тромболитики [14]. Согласно последним исследованиям, длительный прием низких (до 100 мг в день) доз АСК в 2-3 раза повышает риск развития ЖКК. Установлено, что даже доза, равная 10 мг АСК в день, при длительном назначении способна привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка [30]. Как утверждает В. Cryer (2002), вероятно нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной [25]. Таким образом, уменьшение резистентности гастродуоденальной слизистой на фоне терапии АСК потенциально угрожает любому пациенту с ИБС, однако наиболее высок риск развития ЖКК у больных, имеющих установленные в ходе получившего широкую известность исследования ARAMIS (J.Т. Fries, 1997) факторы риска возникновения НПВП-гастропатии: язвенная болезнь в анамнезе; возраст старше 65 лет; сопутствующий прием кортикостероидов.
Если говорить о суммарной вероятности развития осложненного ОПГС у больных, поступающих в стационары СМП, ЖКК из острых эрозий или язв гастродуоденальной слизистой выявляется чуть ли не у каждого пятого из пациентов с повторным инфарктом и сахарным диабетом.
При ОКС риск кровотечения существенно увеличивается у пожилых женщин и в тех случаях, когда больной уже перенес ЖКК, а также имеет сердечную недостаточность, анемию или уремию [7,20,26,29,35,36]. Риск ЖКК также возрастает, если пациент получает АСК и варфарин [33]. Таким образом, у некоторых пациентов с ОКС суммарный риск развития ЖКК оказывается настолько высоким, что врачу приходится "выбирать между "интересами сердца" и безопасностью" [25]. Действительно, и в случае ОКС с подъемом сегмента ST, когда больному необходимо провести системный тромболизис, и при ОКС без подъема сегмента ST, когда целесообразно начать гепаринотерапию, - выполнение существующих клинических рекомендаций, еще более увеличивает вероятность ЖКК. Очевидно, что на догоспитальном этапе необходимо выбирать безопасность [32]. Однако подобная альтернатива возникает только в том случае, если пациент не получает лечения, уменьшающего кислотность желудочного сока. Установлено, что эффективная антисекреторная терапия, позволяющая повысить рН содержимого желудка до 5,0-7,0 в период активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК у критически больных как минимум на 50% [7].
Установлено, что адекватная антисекреторная терапия у критически больных позволяет решить как минимум три задачи: прекратить активное кровотечение; предотвратить рецидив кровотечения; предотвратить ЖКК в принципе[6].
Способность антисекреторной терапии - влиять на объем активного кровотечения и предотвращать его рецидивы - основана на возможности добиться устойчивого сдвига рН содержимого желудка в щелочную сторону, что блокирует лизис свежих тромбов и таким образом обеспечивает полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Еще один фактор представляется особенно важным для пациентов с ОКС, страдающих от нарастающего снижения сократительной способности миокарда, гипотонии и длительной ишемии гастродуоденальной слизистой это прекращение, при условии раннего назначения антисекреторной терапии, прогредиентной пептической агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки.
Доказательства необходимости как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии были получены в ходе уже упомянутого, уникального клинико-морфологического исследования, проведенного С.В. Колобовым и соавторами (2002). При иммуноморфологическом исследовании авторы обнаружили, что у пациентов с ИМ имеют место тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [8, 48].
При этом продукция соляной кислоты нисколько не уменьшается и приводит к стабильному уменьшению рН содержимого желудка в остром периоде ИМ. Внутривенное капельное введение 40 мг омепразола уже в течение первых суток приводит к значительному повышению пролиферативной активности эпителиоцитов и активной репаративной регенерации слизистой оболочки, темпы которой практически не зависят от тяжести текущего ИМ (рис. 2).
Теоретически нейтрализации содержимого желудка можно добиться введением любых антацидов или антисекреторных препаратов: гидроокисей магния и алюминия, сукральфата, антагонистов Н2-рецепторов к гистамину, ингибиторов протонной помпы (ИПП) [2,6,41,43,49]. Во многих публикациях приводятся данные о высокой эффективности внутри венного введения 80 мг в сутки фамотидина при лечении и профилактике ЖКК у критически больных [18,40]. Однако по результатам новейших доказательных исследований, оптимальными благодаря антисекреторной активности, быстроте развития эффекта, отсутствию толерантности, безопасности и простоте применения у больных с ЖКК были признаны ИПП [3,19,22,38,39,41]. ИПП также более эффективны, чем антагонисты Н2-рецепторов к гистамину, при назначении для профилактики рецидива кровотечения в стационаре [3,37,38,41]. Так, для достижения рН>6 в течение 24 ч необходимо внутривенно болюсно ввести 80 мг и далее внутривенно капельно каждый час вводить 8 мг омепразола | |
