|
Эрозия гастродуоденальной зоны:
самостоятельная нозологическая форма или фаза язвенной болезни
Я.М. Вахрушев, Е.В. Белова, Л.И. Ефремова
Ижевская государственная медицинская академия
Несмотря на длительную историю изучения этиологии и патогенеза эрозивноязвенных поражений гастродуоденальной зоны, остается дискутабельным вопрос в отношении того, является эрозия предъязвенным состоянием или самостоятельной нозологической формой. Имеется точка зрения, что эрозивный гастродуоденит является факультативным предъязвенным состоянием, которое способно трансформироваться в язвенную болезнь (ЯБ), или же сочетаться с нею [5]. Существует мнение о том, что дуоденальные эрозии могут предшествовать развитию язвы, а в ряде случаев существовать с ней одновременно [14]. По данным О.Н. Минушкина и соавт. [9], язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) при проведении эрадикации может протекать со сменой морфологического субстрата - эрозиями.
В данной работе исследованы некоторые механизмы развития и течения изолированных гастродуоденальных эрозий и эрозий, сочетающихся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы исследования
Обследовано 215 больных, из них 150 - с эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, 65 - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Среди них 131 мужчина и 84 женщины в возрасте от 17 до 77 лет. Помимо изучения анамнестических и физикальных данных, использованы результаты эндоскопических и рентгенологических исследований. Состояние полостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке оценивали с помощью полостной манометрии с использованием открытого катетера на аппарате Вальдмана с последующим определением коэффициента замыкательной функции привратника (по соотношению интрадуоденального и интрагастрального давления). При определении дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) учитывали результаты рентгенологического и эндоскопического исследований и наличие желчных кислот в желудочном содержимом. Кислотопродуцирующая функция желудка оценивалась методом интрагастральной и интрадуоденальной рН-метрии.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ результатов исследований проведен нами в зависимости от локализации эрозий.
В 1-ю группу вошли 86 больных с эрозивными поражениями желудка - 44 пациента с эрозивным гастритом, 32 - с эрозивным гастритом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 10 - с эрозивным гастритом в сочетании с рубцово-язвенной деформацией луковицы. Как свидетельствуют данные таблицы, эрозивный гастрит сопровождался высокой частотой двигательных нарушений гастродуоденальной области органического и функционального характера. Частота дуоденогастрального рефлюкса достигала 40%. У больных коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному, характеризующий замыкательную функцию привратника, был снижен (1,45±0,09) по сравнению со здоровыми лицами (1,84±0,08).
Эрозивные поражения желудка являются частым спутником не только заболеваний желудочно-кишечного тракта, но также и заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем [2,3,6,8,12,13]. В нашем исследовании установлено, что в 10% случаев эрозии сопутствовали желчнокаменной болезни, в 10% - постхолецистэктомическому синдрому, в 34% - хроническому холециститу, в 5% - хроническому панкреатиту, в 8% - сердечнососудистым заболеваниям. У 12,5% больных эрозивный гастрит был вызван приемом медикаментов, у 75% больных были острые эрозии, у 25% - хронические эрозии, причем последние отмечены при дуоденогастральном рефлюксе.
При сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и эрозивного гастрита хронические и острые эрозии желудка выявлялись с одинаковой частотой, взаимной трансформации острых и хронических форм выявлено не было. У 79% больных эрозии локализовались в антральном отделе, у 21% - в теле и препилорической части желудка. В 50% случаев эрозии рецидивировали при каждом обострении язвенной болезни. У 13 больных язвенная болезнь манифестировала одновременно с формированием эрозий желудка, из них у 9 пациентов появление эрозивных дефектов в желудке было сопряжено с дуоденогастральным рефлюксом, каскадным или деформированным желудком, деформацией привратника, гипотонией желудка и гастроптозом.
У 15 больных язвенная болезнь манифестировала самостоятельно, однако в среднем через 5,63±1,13 лет происходило присоединение эрозивного гастрита. У 8 больных это было связано с формированием дополнительных органических и функциональных изменений в гастродуоденальной области, сопряженных с недостаточностью сфинктерного аппарата этой зоны. Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному у обследованных больных был значительно снижен (1,29±0,06) в отношении здоровых лиц.
Эрозивный гастрит при сопутствующей рубцовоязвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки возникает в аналогичные сроки (через 6,0±0,88 лет), что и эрозивный гастрит в сочетании с язвенной болезнью. У этих больных преобладали острые эрозии, взаимной трансформации острых и хронических эрозий не отмечено. Обращает на себя внимание тот факт, что при эрозивном гастрите, сопутствующем рубцовоязвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки, также высока частота органических и функциональных нарушений гастродуоденальной области, что приводит к нарушению двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и формированию дуоденогастрального рефлюкса (см.табл.). Коэффициент соотношения интрадуоденального давления к интрагастральному был снижен на 46%.
Таблица 1. Частота органических и функциональных нарушений в гастродуоденальной зоне при эрозивных, эрозивно-язвенных и язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
|
Физиологические варианты
|
Дуо-
дено-
гаст-
ральный рефлюкс
|
Кас-
кадный, деформи-
рованный желудок, гастро-
дуоде-
ноптоз
|
Недоста-
точность
кардии, рефлюкс-
эзофагит
|
Гипотонус, гипертонус, дискинезии
желудка и двенад-
цатипер-
стной кишки, дуодено-
стаз
|
Дефор-
мация, недоста-
точность, зияние приврат-
ника
|
рН-метрия
|
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
абс.
|
%
|
желу-
док
|
дуо-
денум
|
|
Эрозивный гастрит
|
17
|
40
|
1
|
2,5
|
3
|
7,5
|
-
|
-
|
2
|
5
|
1,56±0,1
|
7,5±0,7
|
|
Эрозивный гастрит в сочетании с ЯБ ДПК
|
11
|
35
|
15
|
40
|
10
|
34
|
10
|
34
|
-
|
-
|
1,38±0,8
|
7,3±0,4
|
|
Эрозивный гастрит в сочетании с рубцово-язвенной деформацией
|
5
|
50
|
2
|
22
|
4
|
42
|
1
|
11
|
4
|
39
|
-
|
-
|
|
Эрозивный дуоденит
|
1
|
10
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1,62±0,4
|
7,7±1,0
|
|
Эрозивный дуоденит в сочетании с ЯБ ДПК
|
2
|
22
|
1
|
11
|
2
|
22
|
-
|
-
|
1
|
11
|
1,59±0,7
|
8,2±0,6
|
|
Эрозивный дуоденит в сочетании с рубцово-язвенной деформацией
|
5
|
43
|
3
|
29
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1,64±0,8
|
8,0±0,9
|
|
Эрозивный гастродуоденит
|
5
|
50
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
17
|
1,54±0,3
|
7,3±0,8
|
|
Эрозивный гастродуоденит в сочетании с ЯБ ДПК
|
3
|
29
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
14
|
-
|
-
|
|
Эрозивный гастродуоденит в сочетании с рубцово-язвенной деформацией
|
4
|
38
|
-
|
-
|
1
|
12,5
|
-
|
-
|
1
|
12,5
|
-
|
-
|
|
Язвенная болезнь луковицы ДПК
|
6
|
10
|
1
|
2
|
12
|
18
|
3
|
5
|
5
|
7
|
1,51±0,2
|
7,7±0,9
|
Во 2-ю группу вошли 35 больных с эрозиями двенадцатиперстной кишки. Эрозивный дуоденит диагностирован у 13, эрозивный дуоденит в сочетании с язвенной болезнью - у 10, эрозивный дуоденит в сочетании с рубцово-язвенной деформацией луковицы - у 11 пациентов. При эрозивном дуодените чаще диагностированы острые эрозии, хронические эрозии были выявлены лишь у 10%. Нарушение двигательной функции гастродуоденальной области было выявлено несколько реже (частота дуоденогастральных рефлюксов составила лишь 10%), хотя коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному также оставался сниженным (1,40±0,23).
У большинства больных, имевших эрозивный дуоденит в сочетании с язвенной болезнью, выявлены, как правило, острые единичные эрозии. У 25% больных манифестация язвенной болезни протекала с одновременным формированием эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех этих больных эндоскопически или рентгенологически наблюдались нарушения функции привратника различной природы (деформация и зияние). Замыкательная функция привратника была снижена - коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному составил 1,41±0,15.
При сочетании рубцово-язвенной деформации луковицы и эрозивного дуоденита также преобладали острые единичные эрозии. У больных отмечена высокая частота органических и функциональных нарушений функции пилорического и кардиального сфинктеров (см.табл.). Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному был снижен по сравнению со здоровыми лицами на 65%.
Сочетанное эрозивное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 29 больных, вошедших в 3-ю группу наблюдения. Эрозивный гастродуоденит диагностирован у 9 больных, эрозивный гастродуоденит в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки - у 10, эрозивный гастродуоденит в сочетании с рубцово-язвенной деформацией луковицы - у 10 больных.
При изолированном эрозивном гастродуодените в двенадцатиперстной кишке преобладали острые эрозии, в желудке - хронические. Частота дуоденогастральных рефлюксов у больных гастродуоденитом достигала 50%, а недостаточность функции привратника и его деформации - 17%. Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному был снижен (1,30±0,03), что подтверждает недостаточность функции сфинктерного аппарата.
При сочетании эрозивного гастродуоденита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и рубцово-язвенной деформацией луковицы острые и хронические эрозии желудка встречались с одинаковой частотой, в двенадцатиперстной кишке преобладали острые эрозии. Как свидетельствуют данные таблицы, при эрозивном гастродуодените в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и рубцово-язвенной деформацией луковицы высока частота развития дуоденогастрального рефлюкса, недостаточности кардиального сфинктера и нарушения замыкательной функции привратника. Коэффициент отношения интрадуоденального давления к интрагастральному был значительно снижен.
По данным таблицы видно, что функциональные и органические изменения гастродуоденального комплекса при изолированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выявляются значительно реже в сравнении с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны. Следовательно, высокая частота органических и функциональных поражений гастродуоденальной области, приводящих к двигательным нарушениям, недостаточности сфинктерного аппарата и дуоденогастральным рефлюксам, позволяет рассматривать их как важный патогенетический фактор эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденальной области.
Результаты приведенных исследований позволяют нам, как и ряду других авторов [7,10,11], прийти к заключению, что в патогенезе возникновения гастродуоденальных эрозий имеют важное значение местные факторы. При эрозиях как при самостоятельном течении, так и при язвенной болезни наблюдаются расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящие к нарушению замыкательной функции привратника. Ранее нами приведен ряд факторов [3,4], доказывающих, что желчные кислоты, содержащиеся в дуоденогастральном рефлюксанте, способствуют возникновению эрозий желудка путем разрушения слизистого «защитного барьера». При эрозиях двенадцатиперстной кишки наблюдается избыточное закисление дуоденальной среды, что приводит к интрадуоденальной активации желчных кислот. Безусловно, не исключаются другие способствующие факторы развития эрозий, в частности метаболические расстройства в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при поражениях других органов и систем организма. При язвенной болезни эрозии развиваются на фоне ее длительного течения и появления выраженного нарушения моторно-эвакуаторной функции в гастродуоденальной зоне. Следовательно, эрозия желудка и двенадцатиперстной кишки является самостоятельной нозологической формой со своими патогенетическими механизмами, клинической картиной и осложнениями, даже при язвенной болезни.
Литература
- Арутюнян В.М., Григорян Э.Г., Егонян Г.А., Арутюнян Р.В. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области при гипертонической болезни // Новое в гастроэнтерологии. - М., 1996. Т. 1. С. 6-7.
- Арутюнян В.М., Егонян Г.А., Аль-Самахи А.С., Григорян Э.Г. О роли нарушений микроциркуляции в патогенезе гастропатий при гипертонической болезни // Развитие идей академика В.X. Василенко в современной гастроэнтерологии. - М, 1993. С. 28-29.
- Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос. гастроэнтерол. журнал. 1998. № 3. С. 22-29.
- Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. К вопросу о патогенезе и лечении эрозивных гастритов и дуоденитов // Клин. мед. 1999. № 2. С. 28-32.
- Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И, Успенский Ю.Л. О классификации эрозивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Там же. 1996. № 1. С. 75-77.
- Исмагилов Р.З., Потапов В.А. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при хронической почечной недостаточности // Там же. 1986. № 1. С. 89-91.
- Жуков Н.А., Ахмедов В.А., Турилова Н.С. Патология двенадцатиперстной кишки и ее роль в формировании рефлюксной болезни // Рос. гастроэнтерол. журн. 2001. № 1. С. 73-80.
- Логинов Р.З., Потапов В.А. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при хронической почечной недостаточности // Клин. мед. 1986. № 1. С. 89-91.
- Минушкин О.Н., Аронова О.В., Шумшова А. Г. Приводит ли эрадикация Helicobacter pylori к излечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Гастробюллетень // Материалы 3-го Рос. научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2001". 2001. № 2-3. С. 54.
- Пелещук А.П., Горголь В.А, Мусленко Л.П. Значение дуоденогастрального рефлюкса при заболеваниях органов пищеварения // Вр. дело. 1984. № 10. С. 15-21.
- Петров В.П., Данищук И.В., Саввин Ю.Н., Канарейцева Т.Д. Дуоденогастральный рефлюкс и патоморфологическая картина желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Вест. хирургии. 1988. № 1. С. 27-30.
- Преображенский В.Н., Москалев А.В., Василенко В.В. и др. Лечение больных с хроническим панкреатитом в сочетании с хроническими эрозиями желудка // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. 1994. № 3. С. 49-51.
- Халимов Ш.А., Пардаев С.П. Дуоденогастральный рефлюкс при холециститах // Мед. журн. Узбекистана. 1982. № 7. С. 19-21.
- Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Хронические гастродуоденальные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированное лечение // Клин. мед. 2001. № 6. С. 30-36.
Эрозия гастродуоденальной зоны: самостоятельная нозологическая форма или фаза язвенной болезни.
Вахрушев Я.М., Белова Е.В., Ефремова Л.И.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.
Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология. 2003, № 2, с. 19-21.
|
