И. Ванденплас, Б. Хаузер, С. Сальваторе. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей раннего возраста: от рекомендаций к клинической практике. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 03: 14-23.

Авторы: Vandenplas Y. / Hauser B. / Salvatore S.

Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей раннего возраста: от рекомендаций к клинической практике

И. Ванденплас¹, Б. Хаузер¹, С. Сальваторе²

Аннотация
Введение. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей грудного и раннего возраста до настоящего времени представляют затруднения для практикующих врачей.
Методы. Современные руководства, а также публикации, доступные в базах Embase, MEDLINE и Cochrane Database, проанализированы для определения практического подхода к ведению пациентов с ГЭР/ГЭРБ и улучшения качества жизни младенцев и детей грудного возраста. Разработаны 2 алгоритма: один – для детей младше 12 мес, другой – для детей старшего возраста.
Результаты. Доказательная база в отношении обсуждаемой проблемы довольно ограниченна, что обусловлено недостаточной специфичностью симптомов заболевания и отсутствием «золотого стандарта» диагностики. Диетотерапия рекомендована в качестве терапии 1-й линии у младенцев, в то время как у детей более старшего возраста целесообразно использование препаратов, снижающих кислотность желудочного сока.
Заключение. Настоящие практические рекомендации нацелены на оптимизацию ведения детей грудного и раннего возраста с ГЭР, ограничение объема обследований и нерационального использования лекарственных препаратов.
Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, эндоскопия, импеданс, ингибиторы протонной помпы, pH-метрия.
Для цитирования: Ванденплас И., Хаузер Б., Сальваторе С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев и детей раннего возраста: от рекомендаций к клинической практике. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 3: 14–23. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190438

Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in infants and children: from guidelines to clinical practice

Yvan Vandenplas^*,1, Bruno Hauser¹, Silvia Salvatore²

¹ KidZ Health Castle, UZ Brussel, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;
² Department of Pediatrics, University of Insubria, Varese, Italy
* Yvan.Vandenplas@uz brussel.be

Abstract
Introduction. The diagnosis and management of gastro-esophageal reflux (GER) and gastro-esophageal reflux disease (GERD) is still a challenge in infants and children.
Methods. Published guidelines and position papers, along with Embase, MEDLINE and the Cochrane Database were reviewed and summarized with the intention to propose a practical approach and management of GER and GERD for health care providers and to standardize and improve quality of care in infants and children. For this purpose, two algorithms were developed, one for infants <12 months of age and the other for older children.
Results. Evidence is limited mainly because none of the symptoms and signs are specific and because there is no gold standard diagnostic technique. Nutritional management is recommended as a first line approach in infants while in children a diagnostic trial with anti-acid medication is advised early in the management.
Conclusion. These practical recommendations intend to optimize the management of GER in infants and older children and reduce the number of investigations and inappropriate use of medication.
Key words: gastro-esophageal reflux, gastro-esophageal reflux disease, esophagitis, endoscopy, impedance, proton pump inhibitor, pH-metry.
For citation: Vandenplas Y., Hauser B., Salvatore S. Diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease in infants and children: from guidelines to clinical practice. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 14–23. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190438

Введение

Североамериканское (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ­NASPGHAN) и Европейское (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition – ­ESPGHAN) общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов опубликовали рекомендации по гастроэзофагеальному рефлюксу (ГЭР) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в 2009 и 2018 гг. [1, 2]. Настоящий обзор представляет собой анализ и экспертный взгляд на данные руководства.

Методы

Проведен поиск статей, опубликованных в период с июня 2015 г. (с момента окончания подбора публикаций для подготовки рекомендаций NASPGHAN-­ESPGHAN) до сентября 2019 г., доступных в базах Embase, MEDLINE, PubMed и Cochrane Database.

Определение ГЭР и ГЭРБ

ГЭР представляет собой попадание желудочного содержимого в пищевод, что может сопровождаться или не сопровождаться регургитацией и/или рвотой. ГЭР трансформируется в ГЭРБ, когда рефлюкс становится причиной возникновения симптомов, причиняющих беспокойство пациентам, и/или приводит к развитию осложнений (табл. 1) [3]. Наличие ГЭРБ не вызывает сомнений при выявлении у детей старшего возраста регургитации, болей за грудиной, рефлюкс-эзофагита или стеноза пищевода, заболевание высоковероятно при возникновении эпизодов рвоты с примесью крови и отставании в физическом развитии ребенка с рецидивирующими рвотами. При этом стоит отметить, что для ГЭРБ нет ни одного специфичного симптома.



Тяжелые осложнения со стороны пищевода и рвота с примесью крови возникают, к счастью, лишь у небольшого числа пациентов. В большинстве случаев симптомы выражены слабо или умеренно и отражаются преимущественно на качестве жизни ребенка и нарушают спокойствие во время ночного сна. Стоит отметить, что определение «причиняющих беспокойство» проявлений ГЭРБ довольно затруднительно, в том числе потому, что симптомы могут варьировать в зависимости от того, насколько ребенок, родители и врач могут их интерпретировать. Таким образом, определение ГЭРБ в целом зависит от субъективной оценки симптомов, влияющих на качество жизни пациентов. Кроме того, клинические проявления ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста крайне вариабельны и неспецифичны [1, 4]. Это может привести как к неадекватной диагностике, так и необоснованному лечению. Особенно это касается младенцев, в отношении которых всегда очень трудно определить, что является патологическим проявлением, а что физиологическим. У многих младенцев с ГЭРБ отмечается чрезмерный плач. С другой стороны, часто плачущие младенцы, у которых нет срыгиваний или рвот, редко страдают ГЭРБ. Кроме того, степень беспокойства родителей нередко является важным фактором, определяющим постановку диагноза и тактику ведения. Таким образом, отсутствие «золотого стандарта» диагностики ГЭРБ существенно затрудняет постановку диагноза. Стоит также отметить, что ГЭРБ является частой патологией у детей с такими состояниями, как атрезия пищевода, неврологические нарушения и хронические заболевания бронхолегочной системы, включая муковисцидоз. В соответствии с руководством Североамериканского и Европейского обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (NASPGHAN-ESPGHAN) под рефрактерной ГЭРБ понимают заболевание, не отвечающее или отвечающее недостаточно на проводимую терапию в течение 8 нед.

Данные анамнеза и клинического осмотра играют важную роль в выявлении симптомов тревоги, которые определяют проведение дифференциальной диагностики ГЭРБ и других заболеваний.

Под регургитацией понимают попадание рефлюктата в ротоглотку, ротовую полость без или с последующим сплевыванием [1, 2]. Другие определения, такие как «срыгивания» и «сплевывания», считаются эквивалентными термину «регургитация». Рвота представляет собой скоординированный и контролируемый процесс выталкивания содержимого желудка в ротовую полость.

Руминация – это спонтанная регургитация съеденной накануне пищей, пережевывание ее и повторное проглатывание. Руминация не будет в дальнейшем обсуждаться в настоящей публикации, поскольку она представляет собой отдельную клиническую ситуацию, при которой регургитация возникает спустя минуты после употребления пищи, не возникает во время сна и не отвечает на стандартную антирефлюксную терапию. В процессе руминации отмечаются последовательные сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и языка [5, 6].

Регургитация и эпизоды рвоты часто возникают у младенцев. В случае если повторные эпизоды регургитации отмечаются у ребенка уже в возрасте 1–2 нед жизни, необходимым является исключение инфекционных заболеваний, пороков развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и метаболических нарушений. Если же регургитация впервые возникает во втором полугодии жизни или же сохраняется у детей старше 12 мес, необходимо думать о других заболеваниях, кроме младенческих ГЭР или ГЭРБ. Особое внимание необходимо уделить анализу характера вскармливания ребенка, поскольку аллергия к белкам коровьего молока может проявляться аналогичными с ГЭРБ симптомами.

Гиперчувствительность пищевода возникает у пациентов, демонстрирующих зависимые от рефлюкса такие симптомы, как изжога или боли за грудиной, при отсутствии характерных для ГЭРБ патологических изменений по данным эндоскопического исследования, и/или импедансометрии, и/или рН-метрии [1, 2]. О функциональной изжоге можно думать у пациентов при отсутствии объективных доказательств наличия патологического рефлюкса и подтверждения временной связи возникновения жалоб с эпизодами ГЭР. О неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) можно говорить при наличии характерных пищеводных симптомов в отсутствие эзофагита по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), но при верифицированном патологическом рефлюксе по данным импедансометрии и/или рН-метрии. НЭРБ является наиболее частым проявлением ГЭРБ.

Клинические проявления

Симптомы и возможные клинические проявления ГЭРБ суммированы в табл. 1, 2. Избыточная масса тела может быть предрасполагающим фактором для формирования ГЭРБ.

Беспокойные младенцы представляют собой особую группу пациентов. Многие младенцы с ГЭРБ демонстрируют беспокойство и частый плач не только вследствие эзофагита, но и в связи с дилатацией пищевода, провоцируемой рефлюксом, что может причинять дискомфорт и боль. Для младенцев с ГЭРБ характерны частый неуспокаиваемый плач и выраженная регургитация или рвота. При этом стоит отметить, что плач ребенка может быть следствием множества причин и в этой связи не может быть патогномоничным признаком ГЭРБ. «Скрытая ГЭРБ», подразумевающая наличие ГЭРБ у младенцев в отсутствие явных срыгиваний или рвот, возникает довольно редко Значение скрытой ГЭРБ в возникновении стойких респираторных проявлений у детей требует дальнейшего изучения. Длина пищевода у младенца составляет около 10 см, при этом орган способен вместить всего около 5 мл жидкости. Другими словами, довольно трудно объяснить, почему минимальный объем рефлюктата, который ограничивается парой сантиметров в пищеводе, может провоцировать беспокойство и боль.

Диагностические мероприятия

Рентгенография с барием, ультразвуковое исследование и сцинтиграфия

Данные исследования могут зафиксировать рефлюкс в течение непродолжительного времени, преимущественно в постпрандиальный период. Один или более эпизодов рефлюкса могут быть зафиксированы по результатам рентгенологического исследования приблизительно у 50% детей в независимости от наличия симптомов. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием может оказаться информативным в диагностике мальформаций ЖКТ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, незавершенного поворота кишечника, стеноза пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, сужений и стриктур пищевода, кольца Шацкого, ахалазии и внешней пищеводной компрессии. Другим показанием к данному исследованию считается сохранение симптомов после антирефлюксного оперативного лечения [7, 8]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется к использованию при диагностике ГЭР, поскольку его результаты часто являются субъективным. Чувствительность ультразвукового исследования в течение 15 мин постпрандиального периода достигает 95%, однако специфичность составляет лишь 11% по сравнению с рН-метрией [9, 10]. Корреляция между толщиной стенки пищевода и наличием эзофагита также не является достаточной. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии достигает лишь 69 и 78% соответственно [11]. Помимо того что исследование фиксирует забросы содержимого в пищевод, сцинтиграфия отражает степень опорожнения желудка и может быть значимой в выявлении аспирации рефлюктата [12].

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Гистологически эзофагит характеризуется присутствием эозинофилов, утолщением сосочкового и/или гиперплазией базального слоя. Эрозивный эзофагит диагностируется в случае визуально определяемых повреждений слизистой пищевода. Специфичные симптомы эзофагита отсутствуют. Чувствительность выявления эрозивного эзофагита по данным ФЭГДС в диагностике ГЭРБ варьирует в пределах 15–71%, чувствительность гистологической верификации эзофагита в диагностике ГЭРБ составляет 83–88%. По данным ряда экспертов, отрицательная прогностическая ценность гистологического подтверждения эзофагита составляет 62 и 73% [13, 14]. Если принимать во внимание эндоскопическую картину у пациентов группы контроля, тогда отрицательная прогностическая ценность результатов эндоскопического исследования снижается до 33% [15]. Эти данные указывают на то, что гистологическая картина без классических признаков эзофагита или отсутствие макроскопических изменений со стороны слизистой пищевода по данным ФЭГДС не исключает наличие ГЭРБ. В 3 анализируемых исследованиях гистологическая и макроскопическая картина были нормальными в контрольной группе, что автоматически привело к повышению специфичности и отрицательной прогностической ценности до 100% [13–15]. Таким образом, в настоящее время недостаточно доказательств использования эндоскопического исследования с забором биопсии или без нее в диагностике ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста. Стоит при этом отметить, что эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ имеет значение в оценке состояния слизистой при наличии у пациента таких симптомов тревоги, как рвота с примесью крови, дисфагия, отставание в физическом развитии или анемия, а также в выявлении таких осложнений ГЭРБ, как эрозивный эзофагит, стриктуры пищевода или пищевод Барретта, а также для исключения иных заболеваний, которые могут клинически напоминать симптоматику ГЭРБ, в частности эозинофильного эзофагита. Ребенок может страдать ГЭРБ в независимости от состояния слизистой пищевода и в отсутствие гистологических изменений. Корреляция между наличием эзофагита и длительностью воздействия соляной кислоты на слизистую пищевода по данным рН-метрии достаточно низкая, особенно у младенцев. «Область под кривой» как параметр рН-метрии, оценивающий кислотность эпизодов рефлюкса и продемонстрировавший корреляцию с эзофагитом, в последнее время не представляет интереса и больше не оценивается в отчетах рН-метрии [16].

Биомаркеры

Такие биомаркеры, как, например, пепсин слюны, не продемонстрировали целесообразности использования при диагностике ГЭРБ. Пепсин можно выделить в слюне практически у 1/3 пациентов группы контроля [17]. Чувствительность и специфичность определения уровня пепсина в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) в целях верификации патологического рефлюкса, подтвержденного рН-метрией, импедансометрией и эндоскопией, составили 57 и 65% соответственно [18]. Прогностическая ценность положительного результата определения пепсина в бронхоальвеолярном содержимом с целью верификации патологического рефлюкса, подтвержденного методом рН-метрии, импендансометрии или эндоскопией, составляет 50%, прогностическая ценность отрицательного результата – 71%. Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата определения наличия пепсина в БАЛ у пациентов с подтвержденной аспирацией составили 80, 100, 100 и 93% соответственно [19]. В другом исследовании показано, что пепсин присутствует в БАЛ 84% пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы и симптомами рефлюкса. При этом у 87% детей с респираторными заболеваниями в отсутствие рефлюкса пепсин в БАЛ не выявлен [20]. Исследование F. Dy ­и соавт. продемонстрировало отсутствие корреляции между наличием пепсина в слюне пациента, внепищеводными проявлениями рефлюкса, параметрами качества жизни и степенью воспалительных изменений, выявляемых при бронхоскопии или ФЭГДС [21]. Более того, наличие пепсина в слюне может быть подтверждено у 50–100% детей в зависимости от предполагаемого количества образцов [22]. Анализ содержимого среднего уха также не продемонстрировал корреляции между наличием пепсина и симптомами рефлюкса [23].

Ряд авторов изучали роль определения в БАЛ уровня желчных кислот, пепсина или макрофагов с жировой инфильтрацией цитоплазмы с целью подтверждения желудочной аспирации вследствие ГЭР, однако успехом исследования не увенчались [18, 21, 24, 25].

Когда аспирация содержимого желудка очевидна, биомаркеры положительные. Также обсуждаемые биомаркеры были положительными у пациентов с очевидной ГЭРБ, сопровождающейся таким классическим проявлением, как рвота. При этом в других группах пациентов данные параметры не оказывают дополнительной диагностической помощи и не рекомендуются к определению у детей с хроническими респираторными заболеваниями в отсутствие симптомов ГЭРБ. Причина данного обстоятельства заключается в том, что хронические заболевания бронхолегочной системы, вызываемые ГЭРБ, довольно редки в отсутствие характерных для ГЭР симптомов у неврологически сохранных пациентов.

Манометрия/исследования моторики

Манометрия или другие исследования моторики, безусловно, не могут оценить наличие рефлюкса, однако в ряде случаев являются целесообразными для определения этиологии ГЭРБ. Пищеводная манометрия с высоким разрешением может быть использована для диагностики синдрома руминации [26, 27]. Манометрия высокого разрешения может также верифицировать нарушения моторики пищевода, которые способны проявляться аналогичными с ГЭРБ симптомами.

Диагностическое использование ингибиторов протонной помпы

Диагностическое использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) основано на том, что ответ на назначение данных препаратов указывает на кислотно-зависимый характер симптомов ГЭРБ. Стоит отметить, что ни одно из исследований не подтвердило исчезновение симптомов ГЭРБ у младенцев в независимости от продолжительности антисекреторной терапии. В этой связи диагностическое использование ИПП в данной группе пациентов в настоящее время не рекомендовано [28]. У детей раннего возраста разрешение симптомов на фоне терапии ИПП обычно наступает в течение первых 2–4 нед прием