Jeaneth Indira Gonzalez Ayerbe (Бельгия), Bruno Hauser (Бельгия), Silvia Salvatore (Италия) и Yvan Vandenplas (Италия)
Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей младенческого и более старшего возрастов остается сложной задачей. Опубликованные руководящие принципы и документы с изложением позиции, а также Embase, MEDLINE и База данных Cochrane были рассмотрены и обобщены с целью предложить практический подход по диагностике и лечению ГЭР и ГЭРБ для медицинских работников, а также стандартизировать и улучшить качество ухода. Для этого были разработаны 2 алгоритма: 1 для детей младше 12 месяцев и другой для детей старше года. Ни один из признаков и симптомов ГЭР и ГЭРБ не является специфическим, не существует золотого стандарта диагностики: теста или инструментального исследования. Специальная диета рекомендуется в качестве первой линии лечения у младенцев, в то время как у детей старше года на первоначальном этапе рекомендуется медикаментозная терапия с применением антацидных препаратов. Практические рекомендации из этого обзора предназначены для оптимизации диагностики и лечения ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей более старшего возраста и сокращения числа исследований и излишнего применения лекарств.
Рис. 1. Алгоритм диагностики детей старше 1 года с подозрением на ГЭРБ
Диагностические исследования
Рентгеноконтрастное исследование с барием верхних отделов (ВО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рекомендуется для выявления пороков развития желудочно-кишечного тракта и может быть полезно при диагностике хиатальной грыжи, мальротации, стеноза привратника желудка, стеноза двенадцатиперстной кишки, антральной сети, сужения пищевода, кольца Шацкого, ахалазии, стриктур пищевода и наружной компрессии пищевода, а также при непрекращающихся симптомах после антирефлюксной операции являются еще одним показанием.
УЗИ не показаны для диагностики ГЭРБ, поскольку результаты явно зависят от исследователя. Чувствительность УЗИ через 15 минут после приёма пищи составляет около 95%, но специфичность - всего 11% по сравнению с
рН-метрией. Чувствительность и специфичность
сцинтиграфии только умеренные - 69% и 78% соответственно.
В настоящее время нет достаточных данных, подтверждающих целесообразность использование
эндоскопии с или без биопсии для диагностики ГЭРБ у младенцев и детей. Тем не менее, при наличии соотвествующих симптомов или признаков тревоги, эндоскопия ВО ЖКТ полезна для оценки состояния слизистой оболочки, для выявления осложнений ГЭРБ, таких как эрозивный эзофагит, стриктуры и пищевода Барретта; или для диагностики состояний, которые могут имитировать ГЭРБ, таких как эозинофильный эзофагит. ГЭРБ может иметь место, несмотря на нормальный эндоскопический вид слизистой оболочки пищевода и отсутствие гистологических нарушений. Корреляция между эзофагитом и временем воздействия кислоты при мониторинге pH довольно низкая, особенно у детей.
Биомаркеры, такие как пепсин слюны, для диагностики ГЭРБ не эффективны. Они полезны только когда очевидна лёгочная аспирация. Когда диагноз ГЭРБ очевиден из-за наличия классических симптомов, таких как рвота, эти биомаркеры являются положительными. Однако они бесполезны в других группах пациентов и не могут быть рекомендованы детям с хроническими респираторными заболеваниями без симптомов ГЭРБ.
Манометрия или
исследования моторики могут быть полезны при демонстрации этиологии ГЭРБ. Манометрия пищевода высокого разрешения может быть полезна для диагностики синдрома руминации. Манометрия высокого разрешения также может выявить нарушения моторики пищевода у пациентов с симптомами, близкими к ГЭРБ.
Суточный мониторинг рН пищевода был разработан в 1990-х годах и долгое время считался лучшим методом для исследования рефлюксов. Недавно в качестве альтернативы ему была предложена
беспроводная pH-капсула, прикрепляемая к слизистой оболочке пищевода. Исследования у детей показали, что результаты беспроводной регистрации рН были сопоставимы с исследованиями рН-зондов. Осложнения возникали у 0–15% пациентов и включали разрывы пищевода, боль в груди и раннюю отцепление капсулы. За пределами США эта капсула практически не используется, хотя она, безусловно, может быть полезна пациентам с поведенческими расстройствами.
Доказательства эффективности диагностического
теста с ингибиторами протонной помпы у детей отсутствуют.
Появление
рН-импедансометрии ставит под сомнение мониторинг pH, так как pH-импедансометрия позволяет обнаруживать не только кислый, но и некислый рефлюкс.
Показаниями к выполнению pH-импедансометрии являются: 1) оценка эффективности, кислотоподавляющих препаратов; 2) дифференциальная диагностика НЭРБ, гиперчувствительного пищевода и функциональной изжоги у пациентов с нормальной эндоскопией и гистологией; 3) необходимость соотнести постоянные неприятные симптомы с кислыми и некисыми рефлюксами; и 4) установить роль кислых и некислых рефлюксов в этиологии эзофагита и других признаков и симптомов.
Немедикаментозное лечение
Просвещение пациентов в отношении методы предотвращения или лечения симптомов снижают тревогу родителей и пациентов.
Несмотря на возможные преимущества изменения позы тела для уменьшения симптомов ГЭРБ для младенцев может быть рекомендовано только положения лежа на спине, потому что при всех других позах сна увеличивается риск синдрома внезапной детской смерти.
Нет никаких доказательств того, что уменьшенный объем кормления, более частые кормления, или экстенсивно гидролизованный или состав на основе аминокислот эффективны для лечения детей с симптомами ГЭРБ. Нет никаких доказательств того, что один загуститель более эффективен, чем другой. Влияние загущенной формулы на симптомы нереургитации не ясно. Коммерчески приготовленная загущенное питание предпочтительнее, чем самостоятельное добавление загустителей. Широко гидролизованная формула уменьшает симптомы ГЭРБ в тех случаях, когда симптомы связаны с аллергией или задержкой опорожнения желудка.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что
Lactobacillus reuteri DSM 17938, вводимые в виде капель ежедневно, может быть эффективным средством для снижения эпизодов регургитации и может предотвращать таковые в будущем. У детей с ожирением повышен риск развития симптомов ГЭРБ.
Медикаментозное и хирургическое лечение
В целях кислотосупрессии у детей применяют
антациды, альгинаты и ингибиторы протонной помпы (ИПП). При применении по требованию и кратковременном приёме альгинаты не имеют существенных побочных эффектов. Алюминийсодержащие антациды не следует применять у младенцев и детей с нарушением функции почек. Данные о преимуществе того или иного ИПП у детей отсутствуют.
Большинство
прокинетиков или не имеют доказанной эффективности применения у детей, или обладают серьёзными побочными эффектами.
Антирефлюксная хирургия может быть показана детям с подтвержденным ГЭРБ, которые не смогли или не придерживаются оптимальной медикаментозной терапии или у которых имеются опасные для жизни проявления ГЭРБ.
Gonzalez Ayerbe JI, Hauser B, Salvatore S, Vandenplas Y. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children: from Guidelines to Clinical Practice // Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019 Mar;22(2):107-121.
|
Для детских врачей-гастроэнтерологов:
|
Назад в раздел
