Трухманов А.С., Румянцева Д.Е. Тактика ведения пациентов с разными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Consilium Medicum. Гастроэнтерология | Хирургия | Интенсивная терапия. (Прил.) 2019;01:7-12.

Авторы: Трухманов А.С. / Румянцева Д.Е.

Тактика ведения пациентов с разными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.С.Трухманов*, Д.Е.Румянцева

Аннотация

Цель. Представить современные данные о методах диагностики и способах лечения различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Основные положения. ГЭРБ занимает лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ее распространенность в Российской Федерации составляет 18–46%. Пациентам с характерной клинической симптоматикой необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки пищевода для верификации формы ГЭРБ и исключения очагов кишечной метаплазии и дисплазии. Также диагностические подходы включают в себя проведение 24-часовой рН-импедансометрии, манометрии пищевода высокого разрешения, которые позволят не только исключить функциональную изжогу, но и назначить индивидуализированную терапию с учетом характера рефлюктата и двигательных нарушений. Препаратами выбора для лечения всех форм ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы. При этом эзомепразол продемонстрировал свою эффективность при неэрозивной рефлюксной болезни, эрозивном рефлюкс-эзофагите, рефрактерном течении заболевания. Кроме того, эзомепразол применяется для поддерживающей терапии ГЭРБ. Хирургическое лечение больных, страдающих ГЭРБ, должно проводиться после тщательного обследования и по строгим показаниям.
Заключение. Результаты лечения и профилактики осложнений ГЭРБ определяются правильной своевременной диагностикой заболевания с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Это позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и улучшить качество оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингибиторы протонной помпы, эзомепразол, пищевод Барретта, неэрозивная рефлюксная болезнь.

Для цитирования: Трухманов А.С., Румянцева Д.Е. Тактика ведения пациентов с разными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 1: 7–12. DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190242

review

Tactics of management of patients with various forms of gastroesophageal reflux disease

Aleksandr S. Trukhmanov*, Diana E. Rumiantseva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia *troukh@ mail.ru

Abstract

Aim. To provide modern data on methods of diagnosis and methods of treatment of various forms of gastro-esophageal reflux disease.
Main points. Gastro-esophageal reflux disease occupies the leading position among the gastrointestinal tract disorders. Its prevalence in the Russian Federation is 18–46%. Patients with characteristic clinical symptoms require esophagogastroduodenoscopy with biopsy of the esophageal mucosa to verify the form of GERD and to exclude foci of intestinal metaplasia and dysplasia. In addition, diagnostic approaches include 24-hour pH-impedancemetry and esophagus manometry which allow you not only to exclude functional heartburn but also to prescribe an individualized therapy based on a nature of an refluxate and motor disorders. Proton pump inhibitors (PPI) are the drugs of choice for a treatment of all forms of GERD. Esomeprazole has demonstrated efficacy in a treatment of non-erosive reflux disease, erosive reflux esophagitis and refractory course of the disease. In addition, esomeprazole is used for maintenance therapy of GERD. Surgical treatment of patients with GERD should be carried out following a meticulous examination and according to strict indications.
Conclusion. The results of treatment and prevention of GERD complications are determined by a proper timely diagnosis of the disease, given individual characteristics of each patient. This allows you to choose the optimal treatment tactics and to improve a quality of medical care.

Key words: gastro-esophageal reflux disease, proton pump inhibitors, esomeprazole, Barrett’s esophagus, non-erosive reflux disease

For citation: Trukhmanov A.S., Rumiantseva D.E. Tactics of management of patients with various forms of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. Surgery. Intensive care. Consilium Medicum. 2019; 1: 7–12. DOI: 10.26442/26583739.2019.1.190242

Актуальность

В настоящее время под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают хроническое рецидивирующее заболевание, которое развивается вследствие регулярно повторяющихся забросов содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны, что приводит к повреждению слизистой оболочки (СО) пищевода и появлению клинических симптомов [1, 2].

ГЭРБ является значимой медико-социальной проблемой из-за высокой распространенности, тенденции к росту заболеваемости, риска развития грозных осложнений (пищевод Барретта, кровотечения из эрозий и язв, пептические стриктуры), а также значительного влияния на качество жизни пациентов. Несмотря на то, что истинная распространенность ГЭРБ неизвестна, результаты большого числа эпидемиологических исследований демонстрируют, что заболевание встречается примерно у 40% взрослого населения [3]. В Российской Федерации данный показатель составляет 18–46% [2]. При этом у 8% больных с эзофагитом выявляется пищевод Барретта. Кроме того, актуальность ГЭРБ обусловлена также возможностью рецидива клинических и эндоскопических проявлений заболевания после окончания курса лечения, а также рефрактерным течением у некоторых пациентов. По данным разных авторов, рецидивирование ГЭРБ в течение 6 мес после проведенного лечения наблюдается в 50–100% случаев [4, 5]. А рефрактерность к терапии ингибиторами протонной помпы – ИПП (частичное или полное сохранение жалоб на изжогу, отрыжку кислым, боль в грудной клетке через 8 нед применения любого ИПП в стандартной дозе 1 раз в день) встречается у 40–50% [6–9].

Патогенез ГЭРБ

Ключевыми звеньями патогенеза ГЭРБ считаются первичное нарушение двигательной функции органов гастроэзофагеальной зоны и патологически высокая частота и длительность эпизодов рефлюкса в пищевод [10]. Основной причиной возникновения патологических забросов, как правило, является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Также установлено, что у большинства пациентов эпизоды рефлюксов возникают во время преходящих расслаблений НПС, когда вне связи с актом глотания на 10–15 с исчезает антирефлюксный барьер между пищеводом и желудком [11].

Клинические, эндоскопические и морфологические проявления заболевания развиваются при нарушении целостности СО пищевода под действием соляной кислоты желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин, лизолецитин). Нарушение способности СО противостоять агрессивному воздействию патологического рефлюктата сопровождается замедлением пищеводного клиренса (восстановления нормального рН в пищеводе после гастроэзофагеального рефлюкса – ГЭР) [12]. Снижение очищения пищевода от попавшего в него кислого и/или щелочного содержимого возникает в результате ослабления двигательной функции грудного отдела пищевода, а также снижения цитопротективных механизмов в виде уменьшения секреции муцинов и слюны.

Еще одним фактором патогенеза ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). ГПОД приводит к дисфункции НПС, деструктуризации других компонентов антирефлюксного барьера, увеличению количества преходящих расслаблений НПС, что, в свою очередь, предрасполагает к усилению повреждающего действия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода [13].

Эпизоды ГЭР могут возникать и при нормальных показателях НПС, если между пищеводом и желудком существует высокий градиент давления, например при замедлении эвакуации из желудка или повышении внутрибрюшного давления [14, 15]. К патологическим рефлюксам также приводит формирование «кислотного кармана», который представляет собой слой небуферизованной соляной кислоты (~рН 1,6, образующийся на поверхности содержимого желудка после еды в зоне гастроэзофагеального перехода) [16]. Его расположение относительно диафрагмы определяет количество рефлюксов, время экспозиции рефлюктата в постпрандиальном периоде и может являться одной из причин персистенции кислых ГЭР [17]. Доказанная связь рН рефлюктата и рН «кислотного кармана» позволяет влиять на данный феномен с помощью применения ИПП. Это является дополнительной мишенью при лечении пациентов с постпрандиальной изжогой [18].

Современные подходы к диагностике разных форм ГЭРБ

Успех лечения, профилактики осложнений и рецидивирования ГЭРБ во многом зависит от правильной и своевременной диагностики заболевания, позволяющей назначить пациенту индивидуализированную терапию. При первичном обращении пациентов может понадобиться проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией СО пищевода. ЭГДС позволяет определить форму ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) или эрозивный рефлюкс-эзофагит. При эрозивной форме диагноз ГЭРБ подтверждается при наличии эрозивного эзофагита разной степени выраженности. В настоящее время общепринятой классификацией степени эзофагита является 4-степенная Лос-Анджелесская классификация, в основе которой лежат распространенность процесса и осложнения ГЭРБ (язвы, стриктуры, пищевод Барретта) [2].

При НЭРБ, характеризующейся клиническими проявлениями ГЭРБ в отсутствие изменений СО при проведении ЭГДС, диагноз должен подтверждаться с помощью применения 24-часовой рН-метрии или эндоскопического исследования в режиме узкого спектра [19]. Эти обследования необходимы для проведения дифференциального диагноза НЭРБ и функциональной изжоги, при которой отсутствуют патологические рефлюксы и повреждение СО пищевода. Морфологическое исследование биоптатов СО пищевода необходимо прежде всего для исключения эозинофильного эзофагита, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода.

Пищевод Барретта является осложнением ГЭРБ и представляет собой замещение многослойного плоского эпителия в пищеводе железистым цилиндрическим эпителием размером более 10 мм [20]. Верификация диагноза проводится с помощью гистологического исследования, при котором выявляются очаги кишечной метаплазии.

Манометрия высокого разрешения (МВР) пищевода является методом изучения перистальтики пищевода, позволяющим изучить строение пищеводно-желудочного перехода, качественные и количественные показатели внутрипищеводного давления, верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, моторику грудного отдела [21]. Проведение МВР рекомендовано всем пациентам с рефрактерным течением ГЭРБ, при рецидиве заболевания, осложненном течении, для исключения двигательных нарушений, например неэффективной или фрагментированной моторики пищевода, которые замедляют эзофагеальный клиренс [22–24]. С помощью МВР возможно визуализировать преходящие расслабления НПС, выявлять ГПОД. Поведение МВР обязательно при решении вопроса о проведении пациентам с ГЭРБ фундопликации. При отсутствии сокращений грудного отдела пищевода по данным МВР проведение оперативного лечения противопоказано [25]. В случае обнаружения неэффективной моторики пищевода при планировании фундопликации необходимо выполнение теста быстрых глотков с целью оценки резерва сократительной способности грудного отдела пищевода, снижение которого рассматривается как предиктор возникновения постоперационной дисфагии [10, 26].

Суточная рН-метрия и рН-импедансометрия позволяют верифицировать эпизоды ГЭР, их продолжительность, процент времени в пищеводе с рН<4. рН-метрию рекомендуется проводить для исключения функциональной изжоги у пациентов с клинической симптоматикой ГЭРБ при отсутствии эндоскопических проявлений, для верификации внепищеводных проявлений (кашель, боль в груди), оценки эффективности антисекреторной терапии [27].

рН-Импедансометрия обладает рядом преимуществ по сравнению с рН-метрией, так как позволяет выявлять не только кислые, но и слабокислые, слабощелочные рефлюксы, а также оценивать их физическое состояние (газовые, жидкие, смешанные). Поэтому данный метод должен применяться для оценки эффективности антисекреторной терапии без отмены препарата при наличии постоянных симптомов ГЭРБ, при планировании хирургического лечения. Другими показаниями к проведению данного исследования являются гипо- и анацидные состояния (атрофический гастрит, после резекции желудка), внепищеводные и атипичные проявления ГЭРБ [28–30]. Также рН-импедансометрия позволяет оценить базовый уровень ночного импеданса (определяется по трем 10-минутным интервалам около 01:00, 02:00 и 03:00, избегая глотков, рефлюксов и падений рН) [31]. Определение данного показателя улучшает диагностику разных форм ГЭРБ, а также позволяет верифицировать НЭРБ [32].

Консервативное лечение разных форм ГЭРБ

В лечении больных независимо от формы ГЭРБ нужно придерживаться индивидуализированного подхода. Всем пациентам необходимо рекомендовать модификацию образа жизни. Для лиц с избыточной массой тела следует рекомендовать нормализовать индекс массы тела [33, 34]. Пациенты должны питаться 3–4 раза в день, а не часто и дробно, избегать перееданий, прекращать прием пищи за 2–3 ч до сна, не ложиться сразу после еды, ограничить употребление кислых соков, томатов в любом виде, шоколада, кофе, алкоголя, газированных напитков [35–37].

При подборе терапии следует применять индивидуализированный подход к каждому пациенту с учетом особенностей клинической, эндоскопической и морфологической картины, функциональных показателей, изученных с помощью манометрии пищевода, 24-часовой рН-импедансометрии. Учитывая, что ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, основными препаратами, применяемыми для лечения пациентов, являются ИПП. Эффективность ИПП превосходит таковую у Н2-блокаторов, что подтверждено в большом количестве исследований [38].

Важным моментом в назначении ИПП являются время их приема и дозировка, что в значительной мере определяет эффективность проводимой терапии. Наиболее оптимальное время для приема ИПП составляет 30–60 мин до еды, так как за этот период достигается наибольшая концентрация препарата в крови при максимальной стимуляции протонной помпы принятой пищей. Связь приема ИПП с едой приводит к низкому комплаенсу у некоторых пациентов. Ряд исследований продемонстрировали, что 54% больных нарушали режим приема препарата [39]. Кроме того, только 55% пациентов принимают стандартную дозу ИПП в течение рекомендованных 4 нед, почти 1/2 прекращают терапию самостоятельно при купировании симптомов [40]. В исследовании W.Chey и соавт. продемонстрировано, что 1/3 докторов не дают своим пациентам никаких указаний или дают неверные указания относительно времени приема ИПП [41].

Таким образом, при назначении антисекреторной терапии в первую очередь следует выбирать те ИПП, фармакокинетика которых не зависит от еды. Одним из таких препаратов является эзомепразол. Проспективное рандомизированное исследование, проведенное D.Boltin и соавт., не обнаружило существенных различий в частоте, тяжести клинических проявлений ГЭРБ, а также в качестве жизни у больных, принимающих эзомепразол до или после стандартизированного приема пищи [42].

НЭРБ

Пациенты с НЭРБ представляют собой субкатегорию больных ГЭРБ, у которых при наличии вызванных рефлюксом симптомов при эндоскопическом исследовании не выявляются эрозии СО пищевода. Основной целью терапии являются быстрое купирование симптомов и поддержание длительной ремиссии. Результаты проведенных метаанализов свидетельствуют, что наиболее эффективными в лечении НЭРБ являются ИПП в стандартных дозах. Одним из ИПП, способных быстро устранять клинические симптомы заболевания и длительно поддерживать внутрипищеводное рН>4, является эзомепразол. Кроме того, пациенты с НЭРБ ввиду высокого риска рецидивирования, который составляет 42–75% в течение полугода, нуждаются в проведении поддерживающего лечения. Режим поддерживающей терапии для каждого пациента должен подбираться индивидуально. Это может быть прием ИПП в режиме «по требованию» или ежедневный прием половинной дозы препарата. Ввиду длительного периода полувыведения эзомепразол при применении 20 мг 1 раз в 3 дня продемонстрировал поддержание симптоматической ремиссии более чем у 90% больных [43]. В одном из исследований было продемонстрировано, что 6-недельная терапия эзомепразолом в дозе 20 мг в режиме «по требованию» не уступает по своей эффективности непрерывному поддерживающему лечению у больных с НЭРБ после проведенного 4-недельного курса антисекреторной терапии и полного купирования клинических симптомов [44].

В исследовании T. Lind и соавт, было проведено сравнение эффективности контроля внутрижелудочного рН на фоне приема эзомепразола в дозе 20 и 40 мг в сутки и 20 мг омепразола [45]. Результаты данной работы продемонстрировали значительно большую концентрацию эзомепразола в плазме крови на пятый день лечения по сравнению с омепразолом, что обеспечивает лучший контроль рН в желудке.

Эрозивная рефлюксная болезнь

Длительность терапии эрозивного эзофагита варьирует в зависимости от его стадии. Минимальная продолжительность лечения ИПП при выявлении единичных эрозий должна составлять 4 нед с последующим эндоскопическим контролем [2]. При выявлении множественных эрозий в пищеводе, что соответствует В–D степени эзофагита по Лос-Анджелесской классификации, терапия должна составлять не менее 8 нед. Только при такой продолжительности лечения можно добиться полной эпителизации эрозий почти у 95% пациентов. Распространенной ошибкой является сокращение курса терапии эрозивного эзофагита степени B–D до месяца, что может привести не только к неполному заживлению эрозий, развитию осложнений, но и более быстрому рецидивированию заболевания [39]. После эпителизации эрозий больным необходимо рекомендовать поддерживающую терапию длительностью 16–24 нед.

Высокую эффективность в лечении эрозивного эзофагита продемонстрировал эзомепразол. Важным обстоятельством является то, что эзомепразол эффективен в заживлении эзофагита вне зависимости от его степени [46–51].

В исследовании P. Kahrilas и соавт. было продемонстрировано, что при приеме в течение 8 нед 40 мг эзомепразола у 94,1% пациентов наблюдалось заживление эрозий, при приеме 20 мг – 89,9%, в то время как при приеме 20 мг омепразола данный показатель составил – 86,9% [48]. Полное купирование изжоги у большинства больных было достигнуто уже после 4 нед ежедневного приема 40 мг эзомепразола.

Эзомепразол является S-изомером омепразола и снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка. Биодоступность 40 мг эзомепразола после однократного приема составляет 64% и возрастает до 89% на фоне ежедневного приема 1 раз в сутки. Для дозы 20 мг эзомепразола эти показатели составляют 50 и 68% соответственно. Площадь под кривой увеличивается при повторном приеме эзомепразола. Дозозависимое увеличение площади под кривой при повторном приеме эзомепразола носит нелинейный характер. Такая зависимость от времени и дозы является следствием снижения метаболизма эзомепразола при первом прохождении через печень, а также снижения системного клиренса, вероятно, связанного с тем, что эзомепразол и/или его сульфоновый метаболит ингибируют изофермент CYP2C19. При ежедневном приеме 1 раз в сутки эзомепразол полностью выводится из плазмы крови во время интервала между приемами и не кумулирует. Высокая биодоступность данного препарата обусловливает мощный кислотосупрессивный эффект и клиническую эффективность.

Высокая эффективность эзомепразола продемонстрирована в мультицентровом клиническом исследовании J. Richter и соавт. [49]. На фоне ежедневного приема 40 мг эзомепразола отмечалась высокая частота заживления дефектов слизистой оболочки как через 4, так и через 8 нед лечения (81,7 и 93,7% соответственно). Кроме того, было отмечено значительное повышение качества жизни пациентов за счет уменьшения частоты и интенсивности изжоги в дневное и ночное время.

Систематический обзор S. Edwards и соавт. показал более высокую скорость эпителизации эрозий в пищеводе через 4 и 8 нед на фоне лечения эзомепразолом в дозе по сравнению с омепразолом [52]. Крупнейший метаанализ 25 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих влияние различных ИПП на заживление эрозивного рефлюкс эзофагита, продемонстрировал, что эзомепразол обладает высокой эффективностью при тяжелых эрозивно-язвенных поражениях пищевода [53]. При этом стандартная дозировка эзомепразола приводит не только к быстрому заживлению эрозий и язв в пищеводе, но и быстрому купированию изжоги.

Рефрактерная ГЭРБ

В настоящее время выделяется целая группа причин, обусловливающих отсутствие ответа на проводимую антисекреторную терапию. К ним относятся недостаточная приверженность лечению, несоблюдение времени и кратности приема препаратов, наличие ГПОД, ожирение, характер рефлюктата, постпрандиальный кислотный карман, ночные кислотные прорывы, гиперсенситивный пищевод и функциональная изжога.

Многообразие причин рефрактерной ГЭРБ требует помимо проведения манометрии пищевода 24-часовой рН-импедансометрии, тщательной беседы с пациентом с целью выяснить, какие именно симптомы сохраняются, соблюдается ли режим приема препаратов, нет ли «симптомов тревоги» (дисфагия, похудение, признаки желудочно-кишечных кровотечений).

Одной из причин неэффективности ИПП является преобладание у пациента слабокислых (рН 4–7) и слабощелочных (рН>7) рефлюксов по данным 24-часовой рН-импедансометрии. В такой ситуации основными повреждающими факторами наряду с соляной кислотой становятся желчные кислоты и лизолецитин. Следовательно, применение ИПП будет оправдано и с точки зрения уменьшения объема рефлюктата за счет снижения продукции соляной кислоты и уменьшения общего объема желудочного сока. Для нейтрализации повреждающего действия компонентов желчи помимо ИПП к терапии необходимо добавить адсорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты и антациды [2].

Постпрандиальный кислотный карман, формирующийся через 20–30 мин после еды и представляющий собой слой небуферизованной соляной кислоты (рН 1,6) в области дна желудка в непосредственной близости от НПС, может приводить к персистенции кислых ГЭР и быть причиной рефрактерного течения ГЭРБ [54]. Наиболее эффективными препаратами у таких больных являются ИПП, обладающие мощным антисекреторным эффектом. Доказано, что уже в первый день приема эзомепразола достигается подавление кислотной продукции на 46% по результатам рН-метрии [56].

Феномен ночных кислотных прорывов (НКП) также может быть причиной отсутствия ответа на антисекреторную терапию. Во время НКП происходит снижение рН<4 в пищеводе продолжительностью менее часа, что не только способствует сохранению клинических проявлений ГЭРБ, но и оказывает более повреждающее действие на СО пищевода. Было показано, что эзомепразол в дозе при однократном приеме, эффективно поддерживая внутрижелудочный рН на уровне 4,0 и выше в течение длительного времени, приводит к достижению высокого среднего внутрижелудочного рН в течение 24 часов, а также увеличению числа пациентов, у которых внутрижелудочный рН поддерживается ≥4,0, по крайней мере, в течение 12 часов.

Пищевод Барретта

Пищевод Барретта является осложнением ГЭРБ и рассматривается как предраковая патология пищевода. Пациенты с пищеводом Барретта должны находиться под активным диспансерным наблюдением ввиду высокого риска развития аденокарциномы пищевода. Всем больным рекомендован длительный прием ИПП, что может значительно снизить риск развития дисплазии эпителия. При выявлении дисплазии низкой степени после терапии ИПП рекомендовано повторить гистологическое исследование [2]. Если повторно в биоптатах СО пищевода будет сохраняться дисплазия низкой степени активности, в дальнейшем диспансерное наблюдение повторить через 3, 6 мес и в последующем ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. Выявление дисплазии высокой степени требует назначения двойных доз ИПП и решения вопроса о проведении эндоскопического или хирургического лечения [57].

Антирефлюксное хирургическое лечение ГЭРБ

Хирургическое лечение пациентам с ГЭРБ следует проводить по строгим показаниям после того, как были выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни. У больных с пептической стриктурой пищевода, повторными кровотечениями, развитием пищевода Барретта с доказанной дисплазией эпителия высокой степени, частыми аспирационными пневмониями, а также в тех случаях, когда невозможно проведение консервативной терапии, нужно рассмотреть вопрос о необходимости проведении оперативного лечения [2].

Прежде чем направлять пациента на антирефлюксное хирургическое вмешательство, следует доказать наличие патологических ГЭР с помощью 24-часовой рН-импедансометрии. Также обязательно проведение манометрии пищевода с целью исключения выраженных двигательных нарушений грудного отдела пищевода, которые являются противопоказанием к проведению оперативного лечения.

Необходимость тщательного обследования пациента перед направлением на хирургическое лечение обусловлена риском возникновения послеоперационных осложнений у некоторых пациентов. Кроме того, не у всех пациентов удается достичь длительной ремиссии заболевания. В период с 2001 по 2009 г. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование LOTUS, в котором сравнивали оптимизированную терапию эзомепразолом со стандартной лапароскопической антирефлюксной операцией [58]. Результаты исследования продемонстрировали, что на фоне терапии эзомепразолом в дозе 20 и 40 мг/сут у 92% наблюдалась ремиссия ГЭРБ по сравнению с 85% больных, перенесших антирефлюксное хирургическое лечение.

Заключение

ГЭРБ ввиду высокой распространенности представляет собой серьезную клиническую проблему. Разные формы заболевания требуют тщательного дообследования с целью подбора индивидуализированной терапии с учетом особенностей клинической, эндоскопической и морфологической картины, а также функциональных показателей. Помимо проведения ЭГДС с биопсией пациентам должны проводиться 24-часовая рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения. Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ являются ИПП. Несмотря на сходный механизм действия ИПП, следует отдавать предпочтение препаратам, обладающим высокой антисекреторной активностью и скоростью наступления антисекреторного эффекта, а также высоким потенциалом купирования клинических симптомов и заживления эрозий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Трухманов Александр Сергеевич – д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)». E-mail: troukh@ mail.ru
Румянцева Диана Евгеньевна – врач отд-ния гастроэнтерологии клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х.Василенко УКБ №2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова (Сеченовский Университет)»
Aleksandr S. Trukhmanov – D. Sci. (Med.), Prof., I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: troukh@ mail.ru
Diana E. Rumiantseva – physician, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Список исп. литературы

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада-X, 2000.
[Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Bolezni pishchevoda. Moscow: Triada-X, 2000 (in Russian).]
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (4): 75–95.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi gastroenterologicheskoi assotsiatsii po diagnostike i lecheniiu gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017; 27 (4): 75–95 (in Russian).]
3. Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2128–38.
4. Carlsson R, Galmiche JP, Dent J et al. Prognostic factors influencing relapse of oesophagitis during maintenance therapy with antisecretory drugs: a meta-analysis of long-term omeprazole trials. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 473–82.
5. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 927–35.
6. Bytzer P, van Zanten SV, Mattsson H, Wernersson B. Partial symptomresponse to proton pump inhibitors in patients with nonerosive reflux disease or reflux oesophagitis – a post hoc analysis of 5796 patients. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 635–43.
7. Cicala M, Emerenziani S, Guarino MP, Ribolsi M. Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro-esophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2013; 19 (39): 6529–35.
8. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомендации. М., 2014.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. et al. Gastroezofageal'naia refliuksnaia bolezn'. Klinicheskie rekomendatsii. Moscow, 2014 (in Russian).]
9. Karamanolis Georgios P, Sifrim D. Patients with refractory gastroesophageal reflux disease: diagnostic tools. Ann Gastroenterol 2013; 26 (1): 6–10.
10. Трухманов А.С, Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013; 23 (5): 4–14.
[Trukhmanov A.S, Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinicheskoe znachenie issledovaniia dvigatel'noi funktsii pishchevaritel'noi sistemy: proshloe, nastoiashchee, budushchee. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013; 23 (5): 4–14 (in Russian).]
11. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010; 20 (2): 13–9.
[Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Evoliutsiia predstavlenii o roli narushenii dvigatel'noi funktsii pishchevoda v patogeneze gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2010; 20 (2): 13–9 (in Russian).]
12. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возможности их коррекции. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012; 21 (2): 14–21.
[Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Dzhakhaia N.L., Ivashkin V.T. Narusheniia pishchevodnogo klirensa pri gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni i vozmozhnosti ikh korrektsii. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2012; 21 (2): 14–21 (in Russian).]
13. Boeckxstaens GE. Alterations confined to the gastro-oesophageal junction: therelationship between low LOSP, TLOSRs, hiatus hernia and acid pocket. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 821–9.
14. Tsoukali E, Sifrim D. Investigation of extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Ann Gastroenterol 2013; 26 (4): 290–5.
15. Wu JC, Mui LM, Cheung CM et al. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Digestion 2007; 132 (3): 883–9.
16. Kahrilas PJ, McColl K, Fox M et al. The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058–64.
17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека. 2013; 2: 66–72.
[Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Rol' i mesto antatsidov v sovremennykh algoritmakh terapii kislotozavisimykh zabolevanii. Farmateka. 2013; 2: 66–72 (in Russian).]
18. Fletcher J, Wirz A, Young J et al. Unbuffered highly acidic gastriс juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001; 121 (4): 775–83.
19. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. 2003; 5 (2): 43.
[Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Sovremennyi podkhod k terapii gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni vo vrachebnoi praktike. Rus. med. zhurn. Bolezni organov pishchevareniia. 2003; 5 (2): 43 (in Russian).]
20. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В 2 т. М.: Шико, 2011.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. Pishchevod Barreta. V 2 t. Moscow: Shiko, 2011 (in Russian).]
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Манометрия высокого разрешения и новая классификация нарушений моторики пищевода. Терапевтический архив. 2018; 5: 93–100.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. et al. Manometriia vysokogo razresheniia i novaia klassifikatsiia narushenii motoriki pishchevoda. Therapeutic Archive. 2018; 5: 93–100 (in Russian).]
22. Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А. и др. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 2017; 89 (2): 76–83.
[Maev I.V., Barkalova E.V., Ovsepian M.A. et al. Vozmozhnosti rN-impedansometrii i manometrii vysokogo razresheniia pri vedenii patsientov s refrakternoi gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezn'iu. Therapeutic Archive. 2017; 89 (2): 76–83 (in Russian).]
23. Трухманов А.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2011; 83 (8): 44–8.
[Trukhmanov A.S. Diagnostika i lechenie gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni. Therapeutic Archive. 2011; 83 (8): 44–8 (in Russian).]
24. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013; 23 (5):4–14.
[Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinicheskoe znachenie issledovaniia dvigatel'noi funktsii pishchevaritel'noi sistemy: proshloe, nastoiashchee, budushchee. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013; 23 (5): 4–14 (in Russian).]
25. Rohof WOA, Bredenoord AJ. Chicago Classification of Esophageal Motility Disorders: Lessons Learned. Curr Gastroenterol Rep 2017; 19 (8): 37.
26. Shaker A, Stoikes N, Drapekin J et al. Multiple Rapid Swallow Responses During Esophageal High-Resolution Manometry Reflect Esophageal Body Peristaltic Reserve. Am J Gastroenterol 2013; 108 (11): 1706–12.
27. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 26 (6): 55–68.
[Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Klinicheskoe znachenie 24-chasovoi rN-metrii v diagnostike i otsenke effektivnosti lekarstvennykh preparatov u bol'nykh s zabolevaniiami pishchevoda i zheludka. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016; 26 (6): 55–68 (in Russian).]
28. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике ГЭРБ. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013; 2: 4–12.
[Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Vnutripishchevodnaia rN-impedansometriia v diagnostike GERB. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013; 2: 4–12 (in Russian).]
29. Sifrim D, Fornari F. Esophageal impedance-pH monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40: 161–6.
30. Villa N, Vela MF. Impedance-pH testing. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42: 17–26.
31. Martinucci I, de Bortoli N, Savarino E et al. Esophageal baseline impedance levels in patients with pathophysiological characteristics of functional heartburn. Neurogastroenterol Motil 2014; 26: 546–55.
32. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol 2018; 31 (1): 1–7.
33. El-Serag HB, Ergun GA, Pandolfino J et al. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut 2007; 56: 749–55.
34. Wu JC, Lai LH, Chow DK et al. Concomitant irritable bowel syndrome is associated with failure of step-down on-demand proton pump inhibitor treatment in patients with gastro-esophageal reflux disease. Neurogastroenterol Motil 2011; 23 (2): 155–60.
35. Piesman M, Hwang I, Maydonovitch C. Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter? Am J Gastroenterol 2007; 102: 2128–34.
36. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166: 965–71.
37. Stanciu C, Bennett JR. Effects of posture on gastrooesophageal reflux. Digestion 1977; 15: 104–9.
38. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastrooesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5: CD002095.
39. Gunaratnam NT, Jessup TP, Inadomi J. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1473–7.
40. Johnson DA, Lauritsen K, Junghard O, Levine D. Evaluation of symptoms is an unreliable predictor of relapse of erosive esophagitis in patients receiving maintenance PPI therapy. Gastroenterology 2003; 124 (4; Suppl. 1): A540.
41. Chey WD, Inadomi JM, Booher AM et al. Primary-care physicians’ perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey. Am J Gastroenterol 2005; 100 (6): 1237–42.
42. Boltin D, Zvidi I, Raskin M et al. Effect of Postprandial Administration of Esomeprazole on Reflux Symptoms in Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized, Controlled Trial. Dig Dis 2018.
43. Talley NJ, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H et al. Esomeprazole 20 mg maintain symptom control in endoscopy-negative gastro-esophageal reflux disease: a controlled trial of ‘on-demand’ therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 347–54.
44. Bayerdörffer E, Bigard Marc-Andre, Weiss W et al. Randomized, multicenter study: on-demand versus continuous maintenance treatment with esomeprazole in patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease. BMC Gastroenterology 2016; 16: 48.
45. Lind T, Rydberg L, Kylebaeck A et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 861–7.
46. Andersson Т, Rohss K, Hassan-Alin M, Bredberg E. Pharmacokinetics and dose-response relationship of esomeprasole. Gastroenterology 2000; 118: A1210.
47. Castell D, Castell D, Kahrilas P et al. Esomeprazole provides more effective healing than lansoprazole in GERD patients with erosive oesophagitis. Gut 2001; 49 (Suppl. U): A3363.
48. Kahrilas P, Falk J, Johnson D et al. Esomeprazole improves healing and symptom reso-lution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1249–58.
49. Richter J, Kahrilas P, Johanson J. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive oesophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001; 96: 656–65.
50. Rohss K, Wilder-Smith C, Claar-Nilsson С et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than standard doses of all other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2001; 120: A2140.
51. Wilder-Smith C, Rohss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. Gastroenterology 2000; 118: A22.
52. Edwards S, Lind Т, Lundell L. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute treatment of reflux eosophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1729–36.
53. Li Mei-Juan, Li Qing, Sun Min, Liu Li-Qin. Comparative effectiveness and acceptability of the FDA-licensed proton pump inhibitors for erosive esophagitis. A PRISMA-compliant network meta-analysis. Medicine 2017; 96: 39.
54. Евсютина Ю.В., Трухманов А.С. Новый взгляд на проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014; 5: 4–9.
[Evsiutina Iu.V., Trukhmanov A.S. Novyi vzgliad na problemu gastroezofageal'noi refliuksnoi bolezni, refrakternoi k lecheniiu ingibitorami protonnoi pompy. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014; 5: 4–9 (in Russian).]
55. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний. Фарматека. 2013; 2: 66–72.
[Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Rol' i mesto antatsidov v sovremennykh algoritmakh terapii kislotozavisimykh zabolevanii. Farmateka. 2013; 2: 66–72 (in Russian).]
56. Wilder-Smith C, Rohss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. Gastroenterology 2000; 118: A22.
57. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Пищевод Баррета. Клинические рекомендации. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М., 2014.
[Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S. et al. Pishchevod Barreta. Klinicheskie rekomendatsii. Rossiiskaia gastroenterologicheskaia assotsiatsiia. Moscow, 2014 (in Russian).]
58. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305: 1969–77.

Назад в раздел