Витебский Я.Д. Питайтесь рационально. Челябинск. 1989. 96 с.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Витебский Я.Д.


Питайтесь рационально

Я.Д. Витебский

Челябинск

Южно-Уральское книжное издательство


От редакции

Читателей, без сомнения, сразу привлечет имя автора этой небольшой книги — известного у нас в стране и за рубежом хирурга-гастроэнтеролога, основоположника нового научного направления, получившего название клапанной гастроэнтерологии, Якова Давидовича Витебского. Кто из страждущих не слышал о его методах борьбы за здоровье людей, подверженных самым различным заболеваниям желудочно-кишечного тракта! Облегчить страдания больных, избавить их от послеоперационных осложнений — эти цели и задачи преследует в своей работе хирург-новатор, профессор, доктор медицинских наук Я.Д. Витебский и возглавляемая им Курганская научно-исследовательская лаборатория гастроэнтерологии.

Но за этими громким титулом и сложными терминами — сотни, тысячи судеб людей, к которым вернулась радость полноценной жизни. Ведь Витебскому и его коллегам удалось сократить количество осложнений после операций по поводу язвы, холецистита, рака в 20—30 раз, по сравнению с другими родственными учреждениями страны. Это ли не вклад науки уже сегодня в практику!

Причем профессор из Кургана берется оперировать больных, от которых в других клиниках, в том числе и столичных, уже отказались. Он и его коллеги, например, стали оперировать людей, страдающих одновременно холециститом, язвенной болезнью и сахарным диабетом. Результат превзошел все ожидания — большая группа таких пациентов не только была избавлена от, скажем, язвы желудка, но и от диабета.

Курганская лаборатория предложила для выявления опасности развития рака желудка, где постановка диагноза обходилась приблизительно в 22 тысячи рублей,— свой и простой анализ с себестоимостью в 34 копейки!

В 1986 году наше издательство выпустило книгу Я.Д. Витебского «Основы клапанной гастроэнтерологии», базирующуюся на 10 лекциях, прочитанных автором на XXII Всесоюзном декаднике в апреле 1985 года, и рассчитанную на медицинских работников. А через год на Всесоюзном симпозиуме «Современные методики применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии», проходившем в Кургане 26 и 27 июня, в решениях было записано:

  1. Применение клапанных анастомозов в хирургической гастроэнтерологии по сравнению с традиционными методиками формирования продольных анастомозов повсеместно значительно улучшило непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, присело к снижению процента послеоперационных осложнений, летальности и инвалидности среди оперированных больных.
  2. Теоретическое обоснование и клиническая разработка клапанных анастомозов является выдающимся научным достижением. Приоритет этого открытия должен быть закреплен за отечественной наукой».

Однако нам, издателям, захотелось заказать Якову Давидовичу написание научно-популярной брошюры для массового читателя, посвятив ее вопросам рационального питания и профилактики заболеваний органов пищеварения: ведь и тут у чего есть оригинальные новаторские идеи.

На наш взгляд, автор с этой задачей успешно справился.


Введение

Выступая на протяжении многих лет с научно-популярными лекциями по проблемам питания, пропагандируя достижения современной медицины, я не раз убеждался в отсутствии у населения элементарных знаний о рациональном питании. Между тем, как показывают клинические наблюдения, подавляющее большинство (до 85%) заболеваний органов пищеварения связано с нерациональным питанием. Излишняя по калорийности, рафинированная, очищенная от пищевых волокон, шлаков пища, особенно в наш век, где малые физические нагрузки, олигодинамия, способствуют появлению избыточного веса тела, приводят к атоническим состояниям кишечника.

После лекций у слушателей, как правило, возникает немало вопросов. Причем многие хотели бы получить рекомендации, содержащие единые оптимальные схемы питания, гарантирующие продолжительную и здоровую жизнь. Бытует мнение о возможности разработки какой-то единой, универсальной и оптимальной схемы питания людей. Однако с первой же страницы брошюры я хочу уверить читателей в том, что такой схемы нет и быть не может. Разве допустимо, чтобы одинаково питались жители Таймыра и Ташкента, ребенок и взрослый, работник умственного труда и рабочий, занятый тяжелым физическим трудом? Разумеется, нет.

Правда, общие критерии все-таки есть. Пища должна быть доброкачественной, биологически ценной, разнообразной и употребленной в меру. Нужно научиться есть на здоровье. Хотелось бы, чтобы вопросы рационального питания пропагандировались как можно шире, стали достоянием масс, показателем их общей культуры.

Но так ли все сказанное серьезно и важно? Представим себе на минуту, что все органы человека, пожалуй, за исключением нервной системы, в течение его жизни обновляют свой клеточный состав. У нас постоянно растут волосы и ногти, несколько раз в год обновляется клеточный состав крови. В человеческом желудке ежедневно погибают десятки миллиардов клеток поверхностного эпителия и столько же появляется новых, молодых, что служит прекрасной иллюстрацией к сказанному Фридрихом Энгельсом: «Жить — это значит умирать». Следовательно, полноценное питание подразумевает необходимость извлечения из пищи в первую очередь разнообразных полноценных белков, имеющих полный набор необходимых аминокислот. Отсюда следует, что дефектно длительное строгое соблюдение любой, даже самой изысканной диеты из-за ее односторонности.

Научно обоснованные рекомендации по вопросам рационального питания не могут игнорировать региональные, национальные, возрастные и другие особенности. Всем нам хорошо известна острота кавказских блюд, обильно приправляемых перцем, чесноком, луком и другими специями, плохо переносимыми без привычки. Между тем пищеварительный тракт местных жителей великолепно приспособлен к таким особенностям питания. К тому же доказано, что в условиях жаркого климата острая пища необходима.

Рассчитывать калорийность продуктов тоже нужно с учетом местных климатических условий. На Севере она должна быть выше, чем, скажем, в южных районах страны.

Существуют различные представления о частоте приемов пищи или ритме питания, о распределении пищевых нагрузок в сутки. Все человечество проживает в условиях постоянно действующих ритмов: смены времени суток, часов покоя и бодрствования, с которыми связаны и биологические ритмы работы наших внутренних органов, в том числе и пищеварения. Именно этим продиктована необходимость соблюдения режима питания.

Для взрослого человека трех-четырехкратное питание в строго определенные часы совершенно необходимо. При этом следует обратить внимание на предпочтительность больших нагрузок в первой половине дня. Переполненные органы пищеварения ухудшают глубину, качество сна, снижают его освежающий характер. Поэтому народная мудрость: «Позавтракай сам, обед раздели с другом, а ужин отдай врагу» — звучит в высшей степени научно и актуально.

Кроме того, сразу есть смысл подчеркнуть, хотя об этом пойдет речь ниже, что после еды нужно сохранять вертикальное положение тела (то есть не ложиться) не менее двух-двух с половиной часов.

Следует обратить внимание и на состояние ротовой полости. Даже у здорового человека в ней находится огромное количество разнообразных, в том числе болезнетворных, микробов. В отношении бактериальной загрязненности ее можно сравнить только с прямой кишкой. Число патогенных (могущих вызвать различные заболевания) микробов резко увеличивается при наличии воспалительных процессов в ротовой полости, а также нелеченных зубов: с пищей в желудок поступает значительно большее количество микробов, и, в случае снижения кислотности желудочного сока, они заселяют двенадцатиперстную кишку, желчные пути со всеми вытекающими отсюда последствиями.

С другой стороны, отсутствие зубов или их протезов лишает возможности тщательно пережевывать, измельчать продукты и тем самым хорошо подготавливать для желудочного пищеварения пищевые массы. Оптимальное состояние ротовой полости — обязательное условие полного здоровья человека.

Многие годы я собирал вопросы, задаваемые слушателями читаемых мною лекций систематизировал их, выявляя наиболее часто повторяемые. Эти ответы на самые типичные вопросы и легли в основу брошюры. Написана она с учетом достижений нового направления, разрабатываемого в стенах проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии в городе Кургане. Клапанная гастроэнтерология, а именно так оно именуется, рассматривает желудочно-кишечный тракт человека как единую гидравлическую систему, состоящую из ряда отделов, имеющих анатомо-физиологическую автономность, совершенно уникальные, неповторимые условия внутренней среды, внутриполостного давления, набора ферментов, бактериального спектра содержимого.

Как доказано проведенными исследованиями, удивительное постоянство среды, резко отличающееся в смежных отделах (желудке и двенадцатиперстной кишке, тонкой и толстой кишках, желчных и панкреатических протоках и кишечнике и т. п.), поддерживают так называемые клапанные аппараты органов пищеварения. Они располагаются на границах различных отделов желудочно-кишечного тракта. Знания об их наличии, функциональной предназначенности необходимы каждому человеку, ибо их защита, бережное к ним отношение служит основой профилактики заболеваний пищеварительного тракта.

Как осуществляется процесс пищеварения у человека (с точки зрения анатомии и физиологии пищеварительной системы)?

Если процессы переваривания и всасывания пищевых продуктов у простейших живых существ проходят одноэтапно в вакуоли амебы, кишечной полости гидры и обеспечиваются элементарным набором ферментов, то у высших животных и человека они превратились в ряд идущих последовательно этапов обработки пищи большим набором различных ферментов, каждый из которых действует в строго определенных условиях среды: пепсин в резко кислых, трипсин — в щелочных. Это дает основание сравнивать работу желудочно-кишечного тракта со сложным химическим комбинатом, в каждом из цехов которого выполняются строго определенные превращения.

Для переработки пищевых масс, по подсчетам Н.Н. Самарина, в сутки в желудочно-кишечном тракте выделяется до 12 литров пищеварительных соков. Из них 3—3,5 литра слюны, до 3,5—4 литров желудочного сока, 1,5 литра — панкреатического, 0,5 литра желчи, более 3 литров кишечного сока.

Подавляющее большинство этих соков всасывается обратно, точнее — то количество, которое вступило в реакции с пищевыми продуктами. И лишь от 8 до 10% их под действием нормальной кишечной микрофлоры дезактивируются в правой половине толстой кишки. Таким образом в фекалиях здорового человека содержатся лишь следы кишечных ферментов.

Следует подчеркнуть, что желчь, выделяющаяся в концентрированном виде из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, содержит конъюгированные желчные кислоты. Эти первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая и др.) имеют по две активные аминокислотные связи. В процессе переваривания жиров на место аминокислот становятся жирные кислоты, и эти комплексы всасываются в кишечнике.

Первичные желчные кислоты, не подвергшиеся всасыванию, в правой половине толстой кишки также под действием нормальной кишечной микрофлоры (в первую очередь анаэробов — бифидумбактерий) деконъюгируются, превращаясь во вторичные желчные кислоты — литохолевую, дезоксихолевую. Знание этого процесса в клинике очень важно. Если в верхних отделах пищеварительного тракта в норме представительствуют первичные желчные кислоты и к их действию слизистые оболочки желчных путей и тонкой кишки надежно адаптированы, то в толстой кишке здорового человека обнаруживаются вторичные желчные кислоты. Ситуации, когда в верхних отделах желудочно-кишечного тракта человека присутствуют вторичные желчные кислоты (это связано с определенными формами инфицирования желчи) или, наоборот, в толстой кишке, особенно в левой ее половине, присутствуют первичные желчные кислоты, — всегда свидетельствуют о наличии тех или иных патологических состояний. К сожалению, до нас на эти моменты гастроэнтерологи не обращали должного внимания.

Важнейшим показателем нормального состояния желудочно-кишечного тракта человека является постоянство среды в каждом из его отделов. Ведь общеизвестно резкое различие содержимого разных отделов и, в первую очередь, рядом расположенных. Так, в пищеводе реакция нейтральная (рН около 7), в желудке резко кислая (рН около 2,0), а в двенадцатиперстной кишке — щелочная (рН до 8,5—9).

Значение высокой кислотности желудочного сока не исчерпывается созданием необходимых условий для оптимального действия пепсина. Как известно, его протеолитическое действие при нейтральной или щелочной реакции окружающей среды не проявляется вовсе. Соляная кислота желудочного сока — один из важнейших факторов защиты желудочно-кишечного тракта от инфицирования. Она обеспечивает надежную дезинфекцию пищевого комка от обильной патогенной микрофлоры, поступающей из ротовой полости, особенно у людей с кариесными зубами, хроническими тонзиллитами и другими заболеваниями. Поэтому забота врача о восстановлении нормальной кислотности желудочного сока имеет важное клиническое и профилактическое значение.

Резкое различие содержимого смежных отделов следует подчеркнуть на примере поджелудочной железы. В протоках поджелудочной железы содержится профермент трипсиноген. Он превращается в мощный протеолитический фермент — трипсин только в двенадцатиперстной кишке, после контакта панкреатического сока с другим ферментом — энтерокиназой кишечного сока. Если активизация трипсиногена в трипсин происходит в системе протоков поджелудочной железы, возможен аутолиз последней.

В грамме тонкокишечного содержимого (По данным Л.Г. Перетца) находится от 5 до 10 тысяч микробов, в основном три-пять видов: кишечная палочка, бифидумбактерии, лактобациллы, энтерококк. В таком же количестве содержимого толстой кишки по другую сторону баугиниевой заслонки уже обнаруживается от 30 до 40 миллиардов микробов нескольких десятков типов.

Нужно отметить огромное положительное значение деятельности нормальной кишечной микрофлоры. Она составляет до 30 процентов сухой массы фекалий. Нормальная кишечная микрофлора обеспечивает устойчивость организма ко многим кишечным инфекциям, расщепляет целлюлозу, дезактивирует кишечные ферменты (энтерокиназу, щелочную фосфатазу, трипсин), деконъюгирует первичные желчные кислоты, синтезирует ряд витаминов — В1, В2, В12, К, тиамин, никотиновую кислоту, биотин, пиридоксин, фолиевую, аскорбиновую кислоты.

Нормальная кишечная микрофлора обладает иммунизирующими свойствами, особенно в тонкой кишке, сказывает влияние на процесс смены эпителия слизистой оболочки, ускоряя его. Следует подчеркнуть и то, что нормальная кишечная палочка ребенка обладает выраженным канцеролитическим действием. И такая же по морфологическим и культуральным свойствам В. Соп старика, наоборот, — канцеростимулирующим действием. Отсюда вытекает важнейшее требование к любому виду лечения. Где бы ни лечился больной, у него должна быть восстановлена нормальная кишечная микрофлора.

Различие расположения, формы, размеров полости, характера мускулатуры определили неодинаковые показатели внутриполостного давления в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Это легло в основу нового метода исследования — поэтажной манометрии.

Таким образом, смежные отделы желудочно-кишечного тракта резко отличаются   характером среды,   набором ферментов, бактериальным спектром содержимого, внутриполостным давлением. Каким же образом поддерживается удивительное постоянство среды каждом из отделов? Почему, несмотря на выхождение кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, в ней сохраняется щелочная среда? Для ответа на этот вопрос нами были произведены следующие клинические исследования.

Студентам-добровольцам Курганского педагогического института вводился рН-метр в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Затем они принимали пищу. Выхождение порции кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку сопровождалось снижением рН. Тут же привратник закрывался и последующие перистальтические движения желудка не приводили к эвакуации его содержимого до тех пор, пока рН в двенадцатиперстной кишке не поднималось до 7,9 и выше. Тогда привратник раскрывался и пропускал следующую порцию съеденной пищи. Вот почему срок полной эвакуации желудочного содержимого составляет 2,5— 3 часа.

Дальнейшие исследования показали, что вполне аналогичным путем происходит переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Именно порционный, постепенный характер поступления обеспечивает полноту бактериальных процессов в правой половине толстой кишки.

Желчь, как известно, депонируется и концентрируется в желчном пузыре. Это оказывается возможным благодаря сомкнутому состоянию фатерова сосочка. Контакт пищевого содержимого с фатеровым сосочком вызывает его открытие и выход желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчные кислоты также являются одним из регуляторов перистальтической функции кишки. Их недостаточное поступление в кишечник может быть одной из причин так называемых функциональных запоров и наоборот. Эти вопросы должны быть хорошо знакомы каждому гастроэнтерологу, ибо в клинической практике они встречаются достаточно часто.

Следовательно, важнейшей стороной деятельности тех анатомических образований, которые расположены на границах смежных отделов желудочно-кишечного тракта, является функция регулирования сроков продвижения кишечного содержимого. Эти образования названы нами термином «клапанные аппараты». Их регулирующая функция обеспечивает защиту нижележащих отделов от форсированного поступления сверху агрессивного содержимого, например, защиту двенадцатиперстной кишки от «кислого удара» из желудка. Выраженная регулирующая сроки продвижения содержимого функция клапанных аппаратов позволяет ввести понятие о существовании пищеварительного графика. С ним синхронизированы сроки выделения секретов и инкретов, длительность обработки пищевых масс ферментами, механизмы всасывания.

Рассматривая пищеварительный тракт человека, как единую гидравлическую систему, нельзя не уподобить его деятельность улице с односторонним движением, где движущиеся навстречу потоки ведут к аварии. В пищеварительном тракте аварийность ситуации при возникновении рефлюкса очевидна. Наиболее ярко сказанное можно представить на примере дуоденогастрального рефлюкса.

Основным механизмом защиты слизистой оболочки желудка от самопереваривания является слизь — ее защитный слой покрывает изнутри всю слизистую оболочку желудка, как это блестяще доказал Дейвенпорт опытами по введению в желудок различных детертентов.

Вторым, дополнительным Механизмом защиты является жиролипоидная субстанция клеточных мембран слизистой оболочки желудка, состоящая из упорядоченного набора липидов. Как слизь, так и клеточные мембраны надежно защищают желудок от реинфузии водородных и натриевых ионов.

Рефлюкс щелочного дуоденального содержимого, включающего желчь, смывает слизь, разрушает клеточные мембраны. Слизистая желудка лишается своих естественных средств защиты. Возникает реинфузия водородных и натриевых ионов, ведущая к деструкции клеток поверхностного эпителия желудка.

Совершенно очевиден общебиологический вывод: природа снабдила живые организмы защитными механизмами от агрессивного содержимого, поступающего в данный отдел сверху. Но от забрасывания антиперистальтически, путем рефлюкса, содержимого биологических механизмов защиты слизистой не имеется. Это означает, что выявление рефлюкса в любом отделе пищеварительного   тракта свидетельствует о патологии.

Может ли быть поставлен знак равенства между наличием рефлюкса и болезненным состоянием организма? Нет, не может. Дело в том, что нам удалось выявить возможность включения ряда компенсаторных механизмов, противостоящих рефлюксу, сводящих его повреждающее действие к минимуму.

Прежде всего это спастическое состояние клапанного аппарата. Вот почему мы в большинстве против применения с лечебной целью антиспастических препаратов. Снимая спазм и расслабляя клапан, введение антиспастических препаратов уменьшает интенсивность болевых ощущений, однако интенсивность рефлюкса неизбежно усиливается и повреждение слизистых оболочек увеличивается. Конечно, это относится не к применению спазмолитических средств при прохождении камня по мочеточнику, а только к состояниям спазмов в   области   клапанных аппаратов.

Вторым компенсаторным механизмом в борьбе с рефлюксом является усиленная и ускоренная перистальтика вышележащего отдела, которая как бы отбрасывает регургитируемое снизу содержимое. Этот механизм часто проявляет себя при относительной илеоцекальной клапанной недостаточности.

Вот почему наличие рефлюкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку еще не означает наличия рефлюкс-энтерита. Между этими двумя понятиями не должен быть поставлен знак равенства.

Третий механизм компенсации нам удалось установить у больных, оперированных с применением традиционных продольных анастомозов. Сначала в клинике, а затем и в эксперименте, который производил один из моих учеников — В. М. Гуц, было доказано, что неширокие продольные тонкотолстокишечные анастомозы, под влиянием преимущественно поперечной растяжимости стенок толстой кишки, сами перестраиваются в поперечные. Они приобретают щелевидную форму, что в значительной степени уменьшает интенсивность толсто-тонкокишечного рефлюкса.

Сказанное дает основание различать существование двух категорий здоровых людей. Первая из них имеет исправные, хорошо функционирующие клапанные аппараты. Это анатомически здоровые люди, устойчивые к неблагоприятным внешним воздействиям. Вторая категория имеет те или иные дефекты деятельности клапанных аппаратов. Разумеется, это не только клапанная недостаточность, но и стенозирование. Однако эти дефекты компенсированы. Такие люди клинически здоровы, но у них легче происходят срывы компенсации и заболевают они гораздо чаще.

Нам представляется, что при реализации программы всеобщей диспансеризации населения Советского Союза необходимо обратить внимание на выявление такой категории здоровых людей. Разъяснение им задач и программы профилактики заболеваний будет научно обосновано и, несомненно, сыграет большую роль в снижении заболеваний органов пищеварения населения страны.

Что же представляют собой клапаны пищеварительного тракта человека и чем они отличаются от сфинктеров?

Клапанный аппарат имеет не менее трех главных структурных компонентов. Прежде всего рецепторный аппарат. Например, в баугиниевой заслонке это хеморецепторы — клетки Догеля I и II типов; в выступающей в двенадцатиперстную кишку части привратника — рН-рецепторы; в дуоденоеюнальном клапане это барорецепторы — тельца Фатер — Пачини. Второй структурной частью клапана является рефлекторная дуга. Нам удалось ее хорошо показать на примере нервов, отходящих от телец Фатер — Пачини. Третий структурный элемент клапанного аппарата — его исполнительная часть. Обычно (но не обязательно) это сфинктер, то есть усиленный циркулярный мышечный жом. Он должен быть сильнее рядом расположенной мускулатуры, чтобы успешно ей противостоять.

Некоторые клапанные аппараты желудочно-кишечного тракта человека отличаются от таковых же у высших животных. Изменениям структуры илеоцекального клапана, появлению дуоденоеюнального клапана способствовало Два фактора — вертикальное положение человеческого тела в пространстве и периодическая волевая задержка толстокишечного содержимого, приводящая к значительному повышению внутритолстокишечного давления и тем самым — к увеличению нагрузки на илеоцекальный клапан.

К настоящему времени известны глоточный, кардиальный, пилорический, дуоденоеюнальный, илеоцекальный клапаны и фатеров сосочек. Несмотря на их явные структурные различия, у них есть и некоторые общие структурные особенности.

  1. Кишечная трубка на подходе к основным клапанам, через которые осуществляется транспортировка пищевого содержимого, имеет восходящее направление. Эта деталь очень важна в функциональном отношении. Эвакуация содержимого через зону клапана не может осуществляться сверху вниз, по законам силы тяжести, а происходит в горизонтальном или восходящем направлении, то есть при перистальтике, а значит, с определенным биологически заданным ритмом. Огромное клиническое значение этого будет показано на примере хирургии язвенной болезни и рака желудка.
  2. В дистальную часть из зоны клапана выступает участок, богато снабженный рецепторными аппаратами — в привратнике, фатеровом сосочке, баугиниевой заслонке.
  3. В самой зоне клапана наблюдается усиленное скопление циркулярной или овальной мускулатуры, всегда имеющей поперечный, но не продольный ход, сила которой значительно превышает мышцы кишечной трубки выше и ниже клапана.
  4. С внутренней поверхности клапана обычно отмечается усиленная циркулярная складка слизистой оболочки. Наиболее она выражена в илеоцекальном клапане, придавая ему дополнительно роль пассивного антирефлюксного устройства по типу школьной чернильницы-«непроливайки».

Каждый клапан отличается структурой и функциональной предназначенностью рецепторных аппаратов. Их характер отвечает на вопрос о том, для чего работает клапан. Если это барорецепторы — клапан работает на давление, если рН-рецепторы, то он реагирует на изменения химизма среды.

Даже беглый взгляд на клапанные аппараты показывает, что они расположены по-разному. Глоточный, кардиальный, пилорический, дуоденоеюнальный клапаны находятся на месте плавного, последовательного перехода одного участка кишечной трубки в другую. А вот фатеров сосочек и илеоцекальный клапан расположены на месте конце-бокового Т-образного соединения участков кишечной трубки.

Первую группу клапанов мы назвали клапанными аппаратами относительного барьерного действия. Они в состоянии противодействовать рефлюксу только до определенного уровня показателя внутриполостного давления. Если давление превышает этот уровень, клапан открывается и сбрасывает содержимое, как клапан паровозного котла, свисток которого означает превышение определенного давления.

Вторая группа клапанных аппаратов обладает абсолютным барьерным действием. При любом эпизодическом повышении внутриполостного давления они не дают рефлюкса. Если раздувать толстую кишку трупа погибшего, например, от торакальной травмы, легочной эмболии или кровоизлияния в мозг, она от перерастяжения лопнет, а в тонкую ничего не пройдет. Мне приходилось видеть случаи полной опухолевой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки с некрозом всей толстой кишки при спокойном состоянии тонкой.

Наличие таких двух категорий клапанов биологически оправдано. Отрыжки, срыгивания, рвоты являются средствами защиты от переполнения верхних отделов пищеварительного тракта, от отравления. Биологическая же потребность в рефлюксе из толстой кишки в тонкую, из двенадцатиперстной кишки в желчные и панкреатические протоки не возникает. Наоборот, указанные отделы нуждаются в особой защите от рефлюкса.

Эти выводы имеют огромное значение для гастроэнтерологической хирургии. Функция создаваемого клапана должна соответствовать тому, на месте которого он создан. Например, если при пластике пищевода хирург сформирует клапан абсолютного барьерного действия между искусственным пищеводом и желудком, то у больного в случае острого расширения желудка при отравлении — рвоты не произойдет, что может сыграть фатальную роль для исхода!

Краткая характеристика основных клапанных аппаратов такова.

  1. Глоточный клапан. Его структуру мы не изучали. Назначение же его состоит в препятствии к прохождению пищевых масс изо рта в пищевод без акта глотания, что дает возможность выплюнуть кости, горькую и другую нежелательную пищу. Слабая сила клапана ведет к обильной, легко возникающей отрыжке. Если, наоборот, глоточный клапан мощный — рвота возникает с трудом, отрыжки вообще не бывает. Такие больные жалуются на резкие, давящие боли в горле, очень напоминающие истерический гломус. При манометрии пищевода у них нередко выявляется резкое повышение пищеводного давления, превышающего нормальные показатели в 5—6 раз.
  2. Кардиальный клапан. Его основной конструктивной особенностью является впадение пищевода в желудок не сверху вниз, а справа налево. Это наличие так называемого угла Гиса, усиленной циркулярной складки слизистой оболочки. Но самое главное, это размеры свода, величина так называемого газового пузыря желудка. Ведь именно благодаря пузырю повышение внутрижелудочного давления приводит к сбросу его путем воздушной отрыжки, которая свидетельствует о переедании. Воздушная отрыжка не может вызвать каких-либо изменений в слизистой оболочке пищевода и ротовой полости. Газовый пузырь расположен в верхней части желудка. Что же происходит у человека, если он после плотной еды лег на спину (поза, не присущая ни одному животному)? В этом положении газовый пузырь подплывает к передней брюшной стенке и в пищевод регургитирует уже не воздух, а кислое желудочное содержимое, вызывающее повреждение слизистой оболочки пищевода. А во сне возникает реальная опасность аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. В том, что именно этот механизм рефлюкс-эзофагита является доминирующим, легко убедиться путем рентгенологического исследования. Мы видим основное направление профилактики рефлюкс-эзофагита в отказе от послеобеденного сна, в принятии горизонтального положения тела не ранее чем через 2—2,5 часа после еды. Отсюда и необходимость восстановления оперативным путем достаточного по размерам газового пузыря при операциях в кардиальном отделе желудка.
  3. Пилорический клапан. Это один из наиболее часто повреждаемых клапанов у гастроэнтерологических больных. Необходимо отметить вертикальное расположение просвета клапана, его высокое положение относительно дна желудка. Иными словами, эвакуация из желудка происходит в восходящем направлении и только под влиянием желудочной перистальтики. К сожалению, эти элементарные факты не учитываются традиционной желудочной хирургией. Разве имеет права на существование пилоропластика — операция, разрушающая привратник?! Мы стремимся во время операции резекции желудка сознательно сохранить горизонтальное направление эвакуации желудочного содержимого, перистальтический ее механизм! А поступают ли так в других клиниках? Ведь нарушение антирефлюксной функции пилорического клапана играет огромную роль в желудочной патологии.
  4. Дуоденоеюнальный клапан был нами открыт и описан вскоре после введения метода поэтажной манометрии. Когда стало ясно, что внутриполостное давление в двенадцатиперстной кишке у здоровых людей в 1,5— 2 раза выше, чем тощей,— исчезли всякие сомнения в том, что между этими двумя отделами имеется клапан. Разве могла бы быть такая разница внутриполостного давления при свободном сообщении между двенадцатиперстной и тонкой кишками? Однако дуоденоеюнальный клапан не только создает высокое внутридуоденальное давление, но от него зависит и наличие артериомезентериальной компрессии кишки, связанной с вертикальным положением тела в пространстве. Более подробно эти вопросы будут рассмотрены в лекции о хронических   нарушениях   дуоденальной   проходимости.
  5. Фатеров сосочек — клапанный аппарат очень сложный, над изучением которого еще предстоит немало поработать. Основная функция фатерова сосочка заключается в обеспечении накопления желчи и панкреатического сока и подаче их в кишку во время поступления туда пищевых масс. Не менее важна абсолютная антирефлюксная функция фатерова сосочка, обеспечивающая полную автономность гепатобилиарной и панкреатической систем и защиту желчных и панкреатических протоков от инфицирования и активизации ферментативных систем. Думая о наложении желчно-дуоденальных и панкреатодуоденальных анастомозов, изучая дуоденобилиарный и дуоденопанкреатический рефлюкс мы обязаны помнить об особенностях фатерова сосочка. Важно иметь в виду, что давление в панкреатических протоках в среднем на 10 мм водного столба выше, чем в желчных путях. Этим определяется последовательность развития патологических процессов. В свете таких представлений популярные в мировой хирургии широкие билиодигестивные анастомозы — источник не только массивного дуоденобилиарного рефлюкса, но и напрасная потеря большей части таких ценнейших пищеварительных соков, как желчь и панкреатический сок со всеми вытекающими отсюда серьезнейшими нарушениями пищеварения и поражениями нижних отделов пищеварительного тракта.
  6. Илеоцекальный клапан. Его структура и функция подверглись нами самому глубокому изучению. Было установлено, что эта конструкция сложна и многокомпонентна. В его работе имеют значение: а) сама баугиниевая заслонка. Ее средняя длина у взрослого человека составляет 2,05 сантиметра. Верхняя губа заслонки, избыточно выступающая в просвет толстой кишки в виде навеса, прикрывает вход в тонкую кишку; б) уздечки, обеспечивающие поперечное растяжение губ клапана и их смыкание; в) комцебоковое поперечное соединение тонкой кишки с толстой; г) восходящее направление терминального отдела тонкой кишки; д) наличие слепой кишки. О роли слепой кишки в барьерной функции илеоцекального клапана следует сказать особо. В 1904 году на защите докторской диссертации Стражеско И. П. Павлов сказал следующее: «Не подлежит сомнению, что форма есть отражение функции. И с этой точки зрения форма слепой кишки заставляет с особым интересом к ней относиться. Но, к сожалению, функция ее от нас пока   ускользает». Нам представляется роль слепой кишки в барьерной функции илеоцекального клапана весьма значительной. Это своеобразная отдушина, куда, минуя заслонку, антиперистальтика переводит содержимое правой половины толстой кишки, снимая тем самым механическую нагрузку на илеоцекальный клапан. О механизме работы самого клапана, расшифрованного нашими исследованиями, суммированными в докторской диссертации, будет сказано в лекции по проблемам патологии толстой кишки.

Отклонения в работе клапанных аппаратов пищеварительного тракта человека могут иметь различный характер. В клинике чаще встречается их недостаточность, однако и стеноз кардии, привратника, фатерова сосочка — нередкое явление. Нарушения функции клапанных аппаратов могут иметь врожденный характер (например, врожденный пилоростеноз, ахалазия кардиального отдела желудка), но чаще бывают приобретенными.

Следует различать относительную и абсолютную недостаточность клапанных аппаратов. Относительная недостаточность может быть названа функциональной. Она означает выраженное ослабление силы клапана, но его зияния еще нет. Об абсолютной, или анатомической, недостаточности есть основания говорить тогда, когда просвет в области клапана зияет, барьерная функция полностью выпадает.

Следует подчеркнуть важность выявления патологии клапанных аппаратов в фазе функциональной недостаточности. Устранение причины приводит обычно к полному восстановлению деятельности клапанного аппарата. Это открывает принципиально новые возможности для диспансерного выявления и лечения ранних патологических состояний органов пищеварения и реальной аргументированной профилактики многих заболеваний органов пищеварения человека.

Многолетний клинический опыт проблемной ПНИЛ гастроэнтерологии свидетельствует о наличии определенной последовательности, закономерности течения патологических состояний клапанных аппаратов пищеварительного тракта.

Пусковым аппаратом являются клапанная недостаточность и рефлюкс. Когда мы говорим о рефлюксе, следует детализировать — откуда и куда он происходит? Например дуоденобилпарный, дуоденолингвальный, дуоденоэзофагеальный и т. п. Рефлюкс вызывает воспаление. Воспаление становится причиной рефлекторного спазма, спазм и воспаление ведут к стенозу. И все это — реакция защиты организма от рефлюкса. Поэтому для нас сегодня констатация стеноза фатерова сосочка означает то, что ему предшествовал рефлюкс. Почему так важно это понимать? Да потому, что простое восстановление проходимости путем анастомоза или рассечения стенозированного участка закономерно ведет к возобновлению рефлюкса, воспаления и к рестенозу. Разве случаи рестеноза, пептических язв пищевода после эзофагогастростомии по поводу кардиоспазма не являются блестящей иллюстрацией сказанного? Разве не о том же свидетельствуют многократные рецидивы после папиллосфинктеротомии?!

О проблемах опухолевых поражений в связи с рефлюксом и вызываемым длительным воспалением будет сказано позднее.

Следовательно, как недостаточность, так и стеноз в зоне клапанного аппарата можно рассматривать, как результат фазы течения единого процесса — нарушения закономерностей транспортировки пищевого содержимого через данный отрезок желудочно-кишечного тракта.

Изложенное послужило для нашего коллектива основанием   для   проведения серьезных   комплексных   исследований по следующим основным   направлениям:

  1. Ревизия патогенетических представлений о механизмах развития многих заболеваний органов пищеварения: рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит, кардиоспазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчно-каменная болезнь, холецистит, рефлюкс-холангит, панкреатит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулез двенадцатиперстной и толстой кишок, полипоз желудка и толстой кишки, рефлюкс-энтерит, энтероколит, рак желудка и толстой кишки и многих других.
  2. Разработка общедоступных и высокоинформативных методов диагностики функционального состояния клапанных аппаратов, способов выявления рефлюкса и его последствий во всех отделах желудочно-кишечного тракта.
  3. Пересмотр принципов патогенетически обоснованного лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний   органов пищеварения.
  4. Создание принципиально новой системы оперативного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта человека, в которую был бы заложен не только принцип восстановления непрерывности пищеварительного канала, но и ставилась бы не менее важная задача — восстановление функции или создание заново клапанного аппарата, аналогичного существующему в данном отделе у здорового человека. Реализация этого требования представляется нам с позиций физиологии органов пищеварения не менее важной, чем восстановление непрерывности   пищеварительного канала.

Далее необходимо рассмотреть еще один очень важный вопрос. Как оценивать результаты оперативного лечения?

Позволю себе привести два примера. Описывая отдаленные результаты резекций желудка, все рентгенологи указывают на то, что бариевая взвесь полностью покидает желудок оперированного больного уже через 15—20—30 минут. И это считается нормой, хорошим результатом резекции желудка по Финстереру. Но почему? Ведь время полного опорожнения желудка здорового человека от 2,5 до 3 часов. Просто рентгенологи стали считать нормой то, что удается достичь хирургам, применяющим традиционные методы наложения продольных     желудочно-кишечных анастомозов по Рейхель—Полна, Гофмейстер—Финстереру, Спасокукоцкому—Вильмс, Мойнингену, Бильрот-1 и т. п. Но ведь это неправильно. Нельзя наши грехи, неиспользованные возможности считать нормой.

Уверен, что хорошим результатом после резекции желудка является только тот, который сохраняет сроки эвакуации, типичные для здорового человека. Этому требованию ни один из традиционных методов резекции желудка не отвечает, при них всегда нарушен пищеварительный график.

Другой пример. Неоднократно многие известные хирурги сообщали о хороших отдаленных результатах холецистэктомии, произведенной по поводу калькулезного холецистита. Какие аргументы приводятся? Нет рецидивов каменной болезни, стриктур протоков, сосочка, ложного желчного пузыря и других осложнений хирургического плана. А то, что больной продолжает страдать желчным рефлюкс-гастритом, то, что продолжается истечение желчи в кишечник в интервале между приемами пищи (иначе не было бы массивного заброса желчи в желудок и другие органы) — об этом, если и имеются ссылки, то лишь в виде указания, что больные теперь находятся на лечении у терапевта. А результат операции оценивается, как хороший. Разве это нормально? Разве это правильно?

Мы уже более 20 лет говорим, пишем, доказываем, что калькулезный холецистит и рефлюкс-гастрит имеют общий патогенез, что при операции можно устранить и механизмы гастрита, восстановить кислотность желудочного сока. Почему же это не проверить и не взять на вооружение?

Если у нашего больного после холецистэктомии имеется рефлюкс-гастрит, мы считаем отдаленный результат неудовлетворительным. Однобокость оценки с позиций хирурга или терапевта должна быть отставлена. Пока получается, что есть проценты, и есть проценты! Нет и не должно быть другого критерия оценки эффективности любой операции, чем показатели деятельности абсолютно анатомически здорового человека! Только на этой основе могут сопоставляться полученные отделенные результаты оперативного лечения гастроэнтерологических больных. 

И еще — о сроках оценки операций. Для того, чтобы отвергнуть гастроэнтеростомию, как метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, потребовалось не менее 20 лет. Для того, чтобы доказать, что традиционные способы резекции желудка с продольными анастомозами не только не снижают заболеваемость раком желудка, но по меньшей мере удваивают эту опасность, нужен был также 25-летний опыт проведения этой операции. А сейчас очередь за ваготомией.

Мы глубоко убеждены в том, что все эти моды и поветрия в хирургии, в том числе многочисленные, ушедшие в историческое прошлое, невротомии, за которые расплачиваются наши больные, происходят от главного— от забвения хирургами изучения проблем теории патогенеза, от разрыва теории и практики, от продолжающегося отсутствия контактов между терапевтической и хирургической гастроэнтерологией. Будущее медицины — в органопатологической ее структуре, в создании кафедр гастроэнтерологии, а не хирургии и терапии, единой пульмонологии, а не хирургии и терапии заболеваний легких и т. д.

Говоря об анатомии и физиологии органов пищеварения человеке, нельзя не обратить внимания на высокую поражаемость этой системы различными заболеваниями. Сегодня болезни желудочно-кишечного тракта среди обращающихся за медицинской помощью в поликлиники и амбулатории занимают одно из ведущих мест, а в экстренной хирургии — первое место.

Почему так часто страдают наши органы пищеварения? Если исключить инфекционные заболевания, то одной из главных причин является избыточное, нерациональное питание. Именно этими факторами вызываются не менее 85 процентов заболеваний. А ведь сегодня вопросы рационального питания не излагаются ни в средней, ни в высшей школе. Мы стараемся восполнить этот серьезный пробел включением темы «Проблемы рационального питания» в программу постоянно действующих лекториев в наших больницах Курганской области. Эти лекции ежегодно слушает до 10% населения области.

Нужно подчеркнуть вред редкого, но обильного питания. Особенно недопустима тенденция здоровых людей к употреблению рафинированной высококалорийной пищи. Сегодня эта общепризнанная ошибка прошлых установок диетологов, отсутствие в пище грубой клетчатки, как мощного стимулятора кишечной перистальтики — основная причина кишечных стазов. Дивертикулярная болезнь толстой кишки в странах, где в питании превалирует грубая клетчатка, вовсе отсутствует. Сегодня у нас назначение приема отрубей наравне с мероприятиями по нормализации показателей кишечной микрофлоры и кишечных ферментов являются основными рекомендациями для больных с дивертикулами толстой кишки, защищающими их от тяжелых, жизнеугрожающих осложнений этого заболевания.

Очевидно, что любое одностороннее питание, увлечение какими-либо одними видами пищи — ущербно. Говоря о проблемах рационального питания, прежде всего следует сказать о сбалансированности съедаемой пищи по калоражу. Сегодня у возвращающегося с курорта человека уже не спрашивают «на сколько Вы поправились», а показателем эффективности курортного лечения будет ответ на вопрос: «Сколько килограммов Вы оставили на курорте?»

В Кургане мы провели анализ расхода таких пищевых продуктов, как хлеб и овощи. В нашем городе, где, благодаря очень успешной работе плодоовощторга, население фактически круглый год обеспечено свежими и квашеными овощами, расход овощей на душу населения в 3 раза меньше научно обоснованной нормы. Зато хлеба расходуется на душу населения почти в два раза выше нормы.

Касаясь вопроса о причине высокой частоты рефлюкс-эзофагита, не могу не признать в этом нашей общей вины. Это так называемый послеобеденный сон-час в больницах, санаториях, пансионатах, домах отдыха, детских садах и т. д, И очень плохая привычка — ложиться спать после обильного ужина. Не случайно народная мудрость гласит: «Завтрак съешь сам, обед раздели с другом, ужин отдай врагу». О причинной связи горизонтального положения после обильной еды с заболеваемостью рефлюкс-эзофагитом было сказано при рассмотрении деятельности кардиального клапана. Наиболее часто страдает желудок. Американскими учеными были проведены исследования состояния слизистой оболочки желудка у 100 клинически здоровых людей, не предъявлявших никаких жалоб на состояние органов пищеварения. Им производилась гастроскопия и гастробиопсия. У 49 при микроскопическом исследовании слизистой оболочки обнаружены несомненные морфологические признаки гастрита. Это исследование лишний   раз   подтверждает   хорошо   известный   гастроэнтерологам   факт   субклинического   течения   начальных стадий многих заболеваний органов пищеварения.

Считаю нужным сказать о нашем отношении к молоку и к свежим молочным продуктам. Не менее чем у 1/3 взрослого населения утрачивается фермент лактаза, расщепляющий молочный сахар,— лактозу. Почему это происходит, пока неизвестно. Но такие люди не переносят лактозу и продуктов, содержащих ее. Несколько лет назад меня попросили проконсультировать одного больного из Челябинска, страдающего каким-то хроническим заболеванием кишечника и безуспешно в течение более 3 лет проводящего терапевтическое лечение.

При осмотре больной предъявил жалобы на кишечный дискомфорт — периодические нелокализованные боли в животе, вздутия, урчание, неустойчивый стул, общее недомогание. В выписке из истории болезни клиническими данными и элементарным копрологическим исследованием был аргументирован диагноз хронического энтероколита. На вопрос о том, придерживается ли он диеты, был получен утвердительный ответ. Да, он находится на строгой диете — молочные продукты, в т. ч. творог, манная и рисовая каши. Ему предложили лечь на обследование (ирригоскопия, пассаж, дисбактериоз, ферменты кала), но он сказал, что должен завершить какой-то этап работы и сможет приехать через два—три месяца. Из рекомендаций на этот период ему в первую очередь запретили прием молочной пищи. Ведь она противопоказана больным с любыми формами энтероколитов. Через месяц нам стало известно, что вскоре после полного прекращения приема молочных блюд у него исчезли все жалобы и он выздоровел.

И все же надо еще раз подчеркнуть, что врагом № 1 следует считать переедание, приводящее к резкому повышению внутрижелудочного давления и изнашивающему влиянию его на функциональное состояние, в первую очередь, кардиального клапана и привратника.

Учение о роли клапанных аппаратов рассматривает желудочно-кишечный тракт человека как единую гидравлическую систему. Изменения в любом ее участке неизбежно сказываются на всей системе и, в первую очередь, на вышележащих отделах.

По указанной причине мы считаем необходимым исследовать у больного не изолированно желудок, желчные пути, поджелудочную железу или другие органы,а весь желудочно-кишечный тракт. Вот почему среди наших больных почти нельзя увидеть страдающих изолированными   поражениями   какого-либо органа.

В еще большей степени это относится к лечению. Мы против господствующей в современной практической гастроэнтерологии симптоматической терапии. Если кислотность повышена — назначают антациды, если имеется холестаз — рекомендуют принимать желчегонные, если боли носят спастический характер — дают антиспастические препараты и т. п.

Нас же всегда прежде всего интересует, почему повышена кислотность, какова причина холестаза, чем вызван кардиоспазм, пилороспазм, папиллоспазм. Воздействие на причину, иными словами назначение не симптоматического, а патогенетически обоснованного лечения, лежит в основе наших лечебных рекомендаций.

Думаю, что уместно закончить уже сказанное афоризмом великого американского писателя Марка Твена, имеющим очень глубокий смысл: «Единственный способ сохранить свое здоровье — есть то, чего не хочется, пить то, что не любишь, и делать то, что не нравится».

Действительно ли заболевания органов пищеварения являются самыми массовыми из всех болезней человека!

Наибольшую группу среди неинфекционных больных, обращающихся в поликлиники и амбулатории, составляют именно такие больные. В подтверждение можно привести следующие данные. Если у 100 клинически здоровых, ни на что не жалующихся людей старше 40 лет провести специальное исследование желудка — фиброгастроскопию и взять кусочек слизистой оболочки для гистологического исследования (гастробиопсия), то с помощью микроскопа можно будет установить наличие признаков воспаления слизистой оболочки (гастрита) у половины! Такая, наиболее распространенная форма поражения слизистой оболочки желудка, как поверхностный гастрит, обычно не сопровождается выраженными клиническими жалобами (болями, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой и др.) и протекает без клинических проявлений. Разумеется, процент выявленных заболеваний будет выше у тех, кто предъявлял какие-либо жалобы.

Из сказанного следует, что применение анкетного опроса среди   населения не   может способствовать   ран нему выявлению отклонений от здорового состояния. Массовые гастроскопия и гастробиопсия более надежны, но они дороги, требуют сложной аппаратуры, а также соответствующих специалистов — врачей-эндоскопистов, патогистологов в каждом городе, районе. Предложенный нами метод более доступен. Желудочное содержимое, взятое натощак, сразу после сна, исследуется на кислотность (по показателям рН), наличие желчи, ее концентрацию и характер (первичные и вторичные желчные кислоты), а также на присутствие специального фермента — щелочной фосфатазы: в желудке здорового человека ее нет.

Выявление таких состояний во время так называемой предболезни позволяет надежно защитить человека от возможного недуга. Тем самым под идею диспансеризации больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта подводится новая, эффективная, не требующая дополнительных материальных затрат методика.

Возникает как бы дополнительный вопрос. Почему именно человеческий пищеварительный тракт столь легко и часто подвержен заболеваемости? Вероятно, причина в том, что в отличие от животных, чье тело расположено горизонтально и кишечные петли висят (как бы крепятся) на брыжейке, которая отходит от спины к животу, у человека вертикальное положение тела привело к свисанию брыжейки вниз. В связи с этим происходит прижатие нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, расположенной в забрюшинном пространстве. Это не только хорошо заметно на рентгеновских снимках, но и убедительно подтверждается данными по измерению внутриполостного давления в кишке у здоровых людей. Эластичное сдавление двенадцатиперстной кишки в переднезаднем направлении создало как бы дополнительное препятствие для прохождения пищевых масс и соков и потребовало усиления мышечных сокращений со стороны ее круговой мускулатуры. Естественно, что и внутриполостное давление в двенадцатиперстной кишке повысилось. У совершенно здоровых людей оно выше, чем в желудке и тонкой кишке в полтора-два раза. Ожирение и воспаление брыжейки неизбежно сказываются на дальнейшем увеличении показателей внутриполостного давления. Эти данные были использованы нами для создания нового метода диагностики — поэтажной манометрии. Он заключается в последовательном    измерении (с помощью простого тонкого зонда и манометра) внутриполостного давления в тонкой, двенадцатиперстной кишках, желудке и пищеводе.

Впервые обнаружив новый, так называемый дуоденоеюнальный клапан между двенадцатиперстной и тонкой кишками, мы обратили внимание на то, что в его зоне нередко протекают воспалительные процессы. При дистальном перидуодените, а именно такой термин он носит, нарушается прохождение содержимого в тонкую кишку. Возникшие при эвакуации препятствия ведут к повышению внутридуоденального давления, что постепенно расслабляет вышележащие клапаны — привратник и большой дуоденальный сосочек (ранее именовавшийся фатеровым). Это еще одна причина, объясняющая большую частоту заболеваний органов пищеварения у человека.

На какие симптомы следовало бы обращать внимание врачам и гастроэнтерологическим больным?

Генри Мондор в свое время писал, что симптомы заболевания должны не сосчитываться, а взвешиваться. Я бы еще больше углубил эту мысль. Врач должен не только выявить, оценить, но и понять происхождение и значение каждого симптома. Он не должен отбрасывать, игнорировать те или иные признаки заболевания в клинической картине болезни только потому, что они не укладываются в его диагностическую концепцию, а всегда объяснить их. Более чем 40-летний практический опыт клинициста и руководителя хирургической службы Курганской области дает право говорить о важности понимания врачом неоднородности происхождения всех клинических проявлений любого заболевания человека вообще, и органов пищеварения — в частности.

Первая группа симптомов является проявлением болезни, повреждающего фактора. Это, в первую очередь, болевой синдром, признаки нарастающей интоксикации и другие.

Но есть другая группа клинических признаков, которые являются результатом различных видов реакций защиты организма в борьбе с болезнью. Если последние из-за своей неадекватности не ведут к вредным последствиям для организма,— борьба с ними отнюдь не способствует выздоровлению больного.

Примером подобного рода может служить лихорадка при малярии. Гипертермия ведет к гибели паразита в крови. Если не допустить ее, плазмодии могут беспрепятственно размножаться и вызовут тромбоз мозговых сосудов. Такие же защитные реакции представляют из себя спазмы циркулярной мускулатуры в области клапанных аппаратов, желудочная гиперекреция — как защитная реакция против дуоденогастрального рефлюкса и другие.

Обычно гастроэнтерологического больного к врачу приводят боли в животе. При проведении обзорных лекций врачам-интернам анализу болевого синдрома при «остром животе» мы уделяем полный лекционный час. Но и в плановой гастроэнтерологии значение глубокого изучения всех особенностей проявления этого симптома достаточно велико.

Прежде всего врача должна интересовать так называемая первичная локализация болей (она называется первичной потому, что в дальнейшем может меняться). Общеизвестен симптом Кохера при остром аппендиците. В начале заболевания боли ощущаются по всему животу или в эпигастральной области и только через несколько часов они спускаются вниз и локализуются в правой подвздошной области.

Хирургам также хорошо известно смещение болей вниз при прикрытом прободении язвы двенадцатиперстной кишки.

Если при пилоростенозе гиперперистальтика дает ощущение болей, перемещающихся слева направо, то при селезеночной двустволке, как причине выраженных кишечных стазов, боли перемещаются в обратном направлении, справа налево.

Глубокие превертебральные боли, ощущаемые в левом эпигастрии, типичны для панкреатита, а справа — для холецистита, дуоденальной язвы. Необходимо установить связь болевых ощущений с приемом пищи. Различное значение имеют ранние послепищевые, поздние послепищевые, голодные, ночные боли. Временное стихание голодных, ночных болей после еды — характерный симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуоденита. Зависимость интенсивности болей от качества пищевых масс характерна для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистита. Серьезного внимания заслуживает выяснение характера иррадиации болей. Отдача болей у больных язвенной болезнью в спину — свидетельство пенетрации в поджелудочную железу, вправо и вверх — в печень, печеночно-дуоденальную связку. Должную оценку врача заслуживает постоянство болей у больных язвенной болезнью, утрата связи с приемом пищи. Это всегда означает присоединение осложнения — либо пенетрации и перипроцесса, либо малигнизации. Мы убедились а том, что исчезновение сезонности обострений язвенной болезни происходит при осложненном течении заболевания.

Подлежит оценке и качество болевых ощущений. Периодические, меняющиеся по своей интенсивности, схваткообразные боли — обычно свидетельствуют о спазмах циркулярной мускулатуры кишки, протока, монеточника. А вот монотонные, постоянные интенсивные боли характерны для воспалительного процесса. Всем врачам также известны больные с жестокими морфинными болями при опухолях поджелудочной железы.

Необходимо остановиться на анализе причин предательского стихания болей при некоторых неотложных заболеваниях.

При остром деструктивном аппендиците выраженный отек тканей вызывает сдавление нервных проводников и рецепторов, давая сильные боли. Гангрена всех тканей отростка до периода развития местного или разлитого перитонита снимает эти боли.

Вспомните слова Генри Мондора: «Самые тяжелые деструктивные формы острого аппендицита у детей имеют тенденцию к скрытому, коварному безболевому течению».

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки существует особый II период, именуемый термином «период мнимого благополучия», продолжающийся от 5—6 до 11—12 часов с момента перфорации. Этот период лежит между фазой затихшего химического перитонита и еще не развившегося бактериального. Уменьшается мышечное напряжение, облегчается дыхание, стихают боли. Такое же уменьшение болей, улучшение самочувствия наступает и при прикрытой перфорации.

Еще в 1912 году Шнитцлер писал: «Если через несколько часов после начала острого приступа болей в животе они стихают и врач констатирует остатки перитонеальной реакции в верхнем этаже брюшной полости, он должен диагностировать прикрытое прободение язвы».

При острой кишечной непроходимости наступление гангрены кишки, истощение рефлекторной гиперперистальтики также являются причиной стихания болей. Изменение характера болевых ощущений при острой кишечной непроходимости должно получить правильную оценку. Если больной говорит о наличии в настоящее время постоянных болей в животе — не забывайте спросить о том, какие боли были в начале заболевания. Он отвечает: «Периодические»! Изменение качества болей означает появление другой причины болевого синдрома! Раньше это была гиперперистальтика, а сейчас присоединились осложнения — тромбоз сосудов, некроз кишки и один из выводов о недопустимости консервативного лечения.

Все это еще раз подтверждает положение о необходимости всесторонней комплексной оценки всех жалоб, данных обследования, тщательного динамического наблюдения за больным в самые сжатые сроки.

Большое значение имеет связь эпигастральных болей с переполнением или, наоборот, с опорожнением кишечника. Они должны заставить заподозрить трансверзит, болевые ощущения при котором весьма напоминают язвенные.

Такому же анализу следует подвергнуть каждый дисфагический и диспептический симптом.

Причины, вызывающие изжогу, разные. Эпигастральная изжога в подавляющем большинстве случаев вызывается наличием желчи в желудке. Ведь это легко проворить, взяв желудочное содержимое на исследование во время изжоги. По этой причине на изжогу часто жалуются онкологические больные. Ретростернальная изжога может вызываться в равной мере рефлюксом в пищевод как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого. Но так или иначе — ретростернальная изжога свидетельствует о наличии рефлюкс-эзофагита.

Нередко локализацию изжоги больные непосредственно связывают с положением тела в пространстве. Они обычно говорят, что только стоит им наклониться, как жжение ощущается за грудиной, доходя до шеи, достигает корня языка. Эта жалоба ярко иллюстрирует анатомическую недостаточность кардиального клапана, чаще всего имеющую место при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Изжога в области шеи, в горле характеризует большую интенсивность рефлюкса. Следует также уделять внимание выяснению выраженности и характера отрыжки. Обильная, звучная воздушная отрыжка свидетельствует не только о резкой степени желудочной гипертензии, но и о слабости кардиального и глоточного клапанов.

Иное значение имеет безвоздушная, пищевая отрыжка с кислым или горьким привкусом. Она свидетельствует о малых размерах или даже полном отсутствии газового пузыря желудка, то есть о рефлюкс-эзофагите врожденного генеза (из-за недоразвития кардии). Отрыжка с неприятным тухлым запахом является доказательством нарушений эвакуации желудочного содержимого.

Очень важен симптом тошноты и рвоты. Как часто рвет больного, каков характер рвотных масс, как влияет рвота на состояние больного? Ответы на эти вопросы обязательно должны быть получены. Для дуодонопаза в высшей степени характерна периодичность рвоты. После нее некоторое время больной чувствует себя хорошо, затем тяжесть, давление в правом подреберье нарастают. Опять наступает обильная рвота желчного характера, которую больные для облегчения самочувствия нередко вызывают сами. И так повторяется многократно.

Нарастающий характер рвотных масс, которые все больше принимают вид кишечного содержимого, типичен для кишечной непроходимости. Именитый английский хирург Мойнииген в начало явка писан: «Тот, кто дожидается каловой рвоты при кишечной непроходимости — тот никогда не сделает ошибки я диагнозе, но он редко спасет больного».

Рвота, которая приносит облегчения, спасение для дуоденостаза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При холецистите, панкреатите после рвоты больной не чувствует облегчения. Страдающим кишечной непроходимостью, в том числе хроническими и подострыми формами ее, роота приносит только мучительное, нарастающее чувство тошноты.

Рвота, количественно значительно превышающая объем съеденной пищи и выпитой жидкости, типична для дуоденостаза, пилоростеноза. Отличаются они обязательным содержанием большого количества желчи при дуоденостазе и отсутствии ее в рвотном содержимом у больных с пилоростенозом.

Особый характер носит рвота у больных с так называемым синдромом приводящей петли после резекции желудка. Рвота возникает после еды, но пищевых масс в ней нет, содержится только чистая желчь.

Изучение характера рвоты у новорожденных имеет огромное диагностическое значение. Рвота сразу, после 1—2 глотков, неизменным грудным молоком, сочетающаяся с асфиксией ребенка, характеризует атрезию пищевода. При врожденном пилоростенозе наблюдается рвота фонтаном, светлым створоженным молоком. Почему фонтаном? Оказывается, что внутрижелудочное давление у детей с врожденными пилоростенозами достигает огромных цифр (по данным врачей Курганской областной детской больницы им. Красного Креста — 400 мм водного столба!). При кольцевидной поджелудочной железе, стриктурирующей двенадцатиперстную кишку, при синдроме Ледда, различных формах врожденной кишечной непроходимости рвотные массы всегда содержат примесь желчи.

По теперь уже понятным причинам искусственно вызывают у себя рвоту больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно осложненных стенозом, и лица, страдающие хроническими нарушениями дуоденальной проходимости.

Утренняя рвота, не связанная с приемом пищи, нередко без предшествующей тошноты — спутник некоторых поражений и заболеваний центральной нервной системы.

Важно подчеркнуть диагностическое значение проявления болевого синдрома у больных с кровавой рвотой на почве желудочно-кишечных кровотечений. Как известно, причины этих кровотечений многообразны. Трудность диагностики их, хотя и облегчилась в эндоскопическую эру,   но все же осталась   весьма значительной.

Перед желудочным кровотечением язвенной природы обычно отмечается обострение болевого синдрома. Происходит нечто аналогичное преперфоративному состоянию, что соответствует обострению процесса, углублению язвенного дефекта. Начавшееся кровотечение, как правило, приводит к стиханию болевого синдрома. Вероятно, имеет значение и прикрытие язвы кровяным сгустком и связывание соляной кислоты желудочного сока буферными системами крови. Обострение и усиление болевого синдрома предшествуют и кровотечению из изъязвляющейся раковой опухоли желудка. Правда, при раке желудка кровотечение   реже бывает столь массивным и жизнеугрожающим, как при язвенной болезни. Оно хуже поддается консервативной терапии и, самое главное, что впервые было отмечено и 1944 году Певзнером,— болевой синдром при кровоточлщом раке обостряется. Им даже отдельно была выделена особая форма атипического течения рака желудка с первым клиническим проявлением в виде профузного желудочного   кровотечения.

В конце 1943 года к нам был доставлен снятый с поезда больной с диагнозом: «Острое желудочное кровотечение», поставленным дежурным фельдшером станции Курган, Это был молодой человек в возрасте 23 года, ехавший с Крайнего Севера в центральную Россию, где жили его родители. Он был бледен, резко истощен, были выражены тахикардия, безбелковые отеки на ногах, крестце. Из анамнеза известно, что год назад он прооперирован по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Ему был наложен задний гастроэнтеро-анастомоз. Через 6 месяцев боли возобновились, месяц назад стали постоянными с нарастающей интенсивностью.

Было предположено наличие пептической кровоточащей язвы гастроэнтероанастомоза, назначена интенсивная гемостатическая, трансфузионнвя терапия. Однако болевой синдром продолжал резко беспокоить больного и потребовал даже назначения обезболивающих. Крайне тяжелое состояние, резкая, не корригируемая анемия, безбелковые отеки — все это исключало возможность оперативного вмешательства. На 5-е сутки пребывания в больнице, ночью, от рецидива тяжелого кровотечения больной погиб. На вскрытии обнаружен гастро-энтероанастомоз, небольшая дуоденальная язва и субкардиальная раковая опухоль до 4 см в диаметре с глубокой язвой и кровоточащим сосудом в центре.

В дальнейшем симптом обострения болей при желудочном кровотечении, как патогномоничный симптом рака желудка, нас ни разу не подвел. И когда я прочитал в 1948 году статью Певзнера, то вспомнил приведенное выше достаточно яркое клиническое наблюдение.

Многие причины острых желудочных кроислечений (кровотечения из варикозных вен пищевода у больных циррозами печени, при синдроме Меллори — Вейса, геморрагических гастритах и др.) обычно не сопровождаются   выраженным   болевым   синдромом.

Установление диагноза кровоточащего рака желудка в возможно более ранние сроки важно еще и потому, что перспективы консервативного лечения этой причины желудочного кровотечения неблагоприятны и необходимость экстренного оперативного лечения очевидна.

Таким образом, характеру болевого синдрома, его локализации, иррадиации, связи с другими клиническими симптомами мы придаем серьезное диагностическое значение.

Одной из типичных жалоб больных желчными рефлюкс-гастритами и рефлюкс-эзофагитами является ощущение горечи во рту, особенно по утрам. Нередко жалоба на постоянную горечь во рту доминирует, лишает больного аппетита, они иногда указывают на наличие по утрам на подушке следов вытекшей изо рта желчи. Подтверждение этой жалобы исследованием соскоба с языка объективно доказывает наличие дуоденолингвального рефлюкса. Для нас очевидно, что объяснение этому явлению следует искать в хронических нарушениях дуоденальной проходимости, а изменения слизистой оболочки языка, пищевода, желудка, недостаточность пилорического, кардиального, глоточного клапанов носят вторичный, зависимый характер.

На вопрос об аппетите больной нередко отвечает, что он почти не ест. И врач делает запись в истории болезни или амбулаторной карте об отсутствии у больного аппетита. Эта запись часто бывает ошибочной. Больной, страдающий язвенной болезнью, может, имея отличный, даже усиленный аппетит, отказываться от еды только с целью избежать последующих мучительных послепищевых болей. Он прямо так и говорит врачу: «Доктор, если бы я мог не есть, я был бы совершенно здоровым человеком. Вся беда в том, что я должен есть, как и все другие люди». У , больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, даже при наступлении большинства осложнений, аппетит сохранен и даже усилен. В других случаях — отсутствует желание есть, исчезает чувство голода. Больной принимает пищу через силу, только потому, что это нужно.

У онкологических больных при раке желудка, поджелудочной железы нередко на фоне резкого снижения аппетита, иногда до полной его утраты, возникает чувство отвращения к отдельным видам пищи. Это не обязательно к мясной пище, а может быть и к жирной, сладкой и к какому-либо отдельному пищевому продукту, например к яйцам. Врачам известна непереносимость молочного   и сладкого при демпинг-синдроме.

Нам представляется возможным в этом же плане трактовать немотивированный отказ от курения у больного, которого раньше ни какими воздействиями не, могли заставить отказаться от сигарет. Или он отказывался по Марку Твену: «Отвыкнуть курить! Это же так просто! Я сам 40 раз отвыкал!».

Я видел этот симптом при малигнизации желудочных язв у многих больных. И на вопрос о том, почему они бросили курить, как правило, слышал: «Вы знаете, доктор, просто не хочется. Вкус какой-то не тот стал».

Снижение аппетита, как биологическая реакция защиты, преследующая цель обеспечения покоя для желудочно-кишечного тракта на время болезни и тем самым создания благоприятных условий для выздоровления, может иметь временный характер. Это наблюдается в течение почти всех острых заболеваний органов брюшной полости. Другое дело — стойкое, вроде бы ничем не мотивированное снижение аппетита.

Приходилось наблюдать немало детей с артериомезентериальной компрессией, которым родители насильно вкладывали в рот жирную пищу, яйца и другие продукты, вызывающие усиленное желчевыделение и рефлюкс. Такие дети активно отказывались от еды.

Достаточно было указать родителям на два очень важных момента — дробность приемов пищи и назначение пищевых продуктов, обязательно содержащих слабые органические кислоты,— и эти дети форменным образом оживали. Исчезал отказ от еды, восстанавливался аппетит, снижались неприятные ощущения после приема пищи.

Нарушения работы кишечника — обычная жалоба гастроэнтерологического больного. Очень часто приходится видеть полное, к сожалению, безразличие врача к этим вопросам. Сколько раз мы консультировали больных, не очень успешно лечившихся от язвенной болезни в крупных клиниках, но на то, что этот же больной страдает хроническими запорами, не обращали внимания. Не обращалось внимание и на то, есть ли нарушения стула или нет, и на попытку ответить, почему эти нарушения возникли и как их корригировать? Неужели кто-либо из врачей серьезно считает, что возможно излечение от язвенной болезни при наличии 5—6-дневных запоров? Без понимания пищеварительного тракта человека, как единой гидравлической системы, не может быть и построения обоснованной рациональной консервативной   терапии.

Когда стул без помощи слабительных или клизм не может быть получен, мы именуем это состояние термином «абсолютные запоры». Когда стул через один-два дня корригируется рациональным питанием (свекла, грубые сорта хлеба, каш, отруби, чернослив, овощи), запоры являются относительными. Рациональная коррекция запоров может быть только при полной расшифровке их причины.

Среди жалоб гастроэнтерологических больных нередко фигурирует неустойчивый стул, чередование поносов и запоров. При этом поносы характеризуются стулом, содержащим много желчи, ярко-желтого или желтовато-зеленоватого цвета. У таких больных эти нарушения четко увязываются с периодическим обильным поступлением желчи в кишечник при недостаточности фатерова   сосочка.

Для рефлюкс-энтерита характерен стул, первая порция которого напоминает плотную, трудно выдавливаемую пробку, вслед за которой вытекает жидкое содержимое, в котором нередко видна примесь слизи.

Визуальная оценка стула особенно важна у грудного ребенка. При дизентерии и инвагинации кишечника у детей в стуле регистрируются и слизь и кровь. И все же характер их стула совершенно различен.

При дизентерии основное содержимое стула состоит из слизи. Поскольку к ней примешивается гной из язв — слизь мутная, желтоватая, гноевидная, содержит много лейкоцитов. Кровь обычно в виде прожилок, изредка — сгустков.

При инвагинации кишечника основное содержимое выделений — кровь, в которую включены комочки стекловидной, прозрачной светлой слизи, бедной лейкоцитами.

Характерной чертой вторичных рефлюкс-энтеритов является    наличие запоров в анамнезе таких больных.

Отрицательная динамика веса типична для многих видов гастроэнтерологической патологии. Важна не столько сама по себе значительная потеря веса, сколько темп этой потери: 10 кг веса больной может потерять за последние 2—2,5 года медленно, постепенно, равномерно. Мне пришлось оперировать в Боржоми больную, которая при наличии декомпенсированного язвенного пилоростеноза за год похудела на 34 кг. Операция подтвердила доброкачественный характер стечотического процесса. Но могут быть и быстрые потери веса, когда больной теряет за месяц 10 и более килограммов. Быстрая, катастрофическая потеря веса характерна в первую очередь для рака поджелудочной железы, желудка. Даже не очень большое, но беспричинное похудание при соблюдении обычного режима всегда должно настораживать врача. Нельзя, чтобы у нас было традиционно-ошибочное представление об обязательности для рака желудка короткого желудочного анамнеза. Не следует путать термины «обязательность» и    «типичность»!

Почему при раке желудка не может быть длительного желудочного анамнеза? Бывает, и нередко! И тому два объяснения. Во-первых, длительность анамнеза часто обусловливается существованием предопухолевого заболевания — гастрита, язвенной болезни, доброкачественных опухолей желудка. В этих случаях очень важно выявить период изменения жалоб, появления новых клинических симптомов. Во-вторых, имеются весьма медленно текущие формы рака желудка, которые протекают годами. Мне пришлось наблюдать больного, который после пробной лапаротомии по поводу неоперабельного рака желудка (диагноз был подтвержден гистологически) прожил 5 лет и 2 месяца. К концу жизни весь желудок его был тотально поражен и контрастная взвесь узким ручейком зигзагами протекала от кардии до привратника.

Некоторые врачи почему-то склонны не думать о раке желудка, если в анамнезе больного имеется дуоденальная язва. Это серьезная ошибка. Язва двенадцатиперстной кишки, как и другое свидетельство хронического нарушения дуоденальной проходимости, предрасполагает к раку желудка, вероятность которого возрастает в 2—4 раза.

Сезонность обострения язвенной болезни характеризует собой неосложненное течение этого заболевания, что объясняется барорецепторным регулированием функции дуоденоеюнального клапана. Аналогичная сезонность отмечается и при других заболеваниях, патогенетически связанных с хроническими нарушениями дуоденальной   проходимости.

Хорошо известно, что встречаются семьи с высокой частотой поражений язвенной болезнью. В 50-х годах мне пришлось оперировать женщину с тяжелым язвенным пилоростенозом, несколько позже оперировал двух ее сыновей с прободными язвами. Третий сын погиб от нее в одном из городов юга России. Два внука больны. У одного гастродуоденит, у другого — периодически   обостряющаяся дуоденальная язва.

В письмах гастроэнтерологических больных часто приходится читать о наличии тяжелой онкологической отягощенности. Врачу важно знать о наличии наследственной предрасположенности еще и потому, что эти формы язвенной болезни протекают тяжелее, с большой частотой и продолжительностью рецидивов, хуже поддаются консервативной терапии, чаще дают осложнения.

Итак, детальное изучение клинической картины заболевания служит важным источником диагностической информации, облегчающим постановку диагноза и назначение патогенетически обоснованной терапии.

Каковы должны быть особенности питания детей?

Прежде всего мы должны знать и считаться с тем, что пища — единственный источник, с которым ребенок получает необходимый пластический материал и энергию. А ведь детский организм отличается от взрослого именно тем, что в нем бурно протекают процессы роста и развития всех систем и органов. От питания зависит их функционирование, совершенствование.

Особое внимание следует уделять питанию детей самого раннего возраста. Если в период внутриутробного развития к ребенку все питательные вещества поступали с кровью матери, то с появлением на свет он получает пищу извне, и самое лучшее, стерильное, без сомнения, материнское молоко. Именно в этот период у малыша начинают формироваться процессы пищеварения. Молодым матерям следует знать, что емкость желудка новорожденного 30—35 миллилитров, мышечный слой входа в него развит слабо, что предрасполагает к срыгиванию. Выход тут может быть предложен такой — учащение приемов пищи с уменьшением ее объема в каждый из приемов. При перекармливании — срыгивание довольно обычное, но нежелательное явление.

Хотелось бы обратить внимание родителей еще на одну деталь. Нередко грудной ребенок, предоставленный самому себе, укладывается на животик. Такое положение с учетом деятельности его органов пищеварения является наиболее физиологичным, так как облегчается эвакуация пищи по двенадцатиперстной кишке. Во всяком случае, нужно избегать того, чтобы малыш после еды лежал на спине. Соблюдение этого нехитрого правила также поможет избежать срыгивания кислого желудочного содержимого и попадания его в дыхательные пути ребенка, что случается, к сожалению, нередко. У детей раннего возраста (до четырех лет) в стадии формирования находится илеоцекальный клапан — между тонкой и слепой кишками. Его недостаточность обусловливает регулярный сброс толстокишечного содержимого в тонкую кишку, что ведет к воспалению лимфатических желез брыжейки (лимфадениту). Именно этим и вызвана предрасположенность малышей к аллергическим реакциям на некоторые пищевые продукты, а также микробы.

Кроме того, из-за физиологической недостаточности тонкотолстокишечного клапана у детей часто возникает одна из форм острой кишечной непроходимости — инвагинация кишечника. Особенно тяжело протекает так называемый кишечный дисбактериоз, ибо тогда из толстой кишки в тонкую забрасывается не обычное, а патологически измененное под влиянием болезнетворных микробов кишечное содержимое.

Именно поэтому детям после любого применения антибиотиков (по поводу пневмонии, ангины, отита, остеомиелита, абсцесса, флегмоны, менингита и др. заболеваний) нужно проводить заключительный курс лечения по восстановлению нормальной микробной структуры кишечного содержимого. Но, увы, в настоящее время это требование реализуется крайне редко, в чем мы видим одну из причин часто встречающихся у детей   кишечных   заболеваний.

Нельзя не считаться с тем, что дети нуждаются в легкоусвояемой пище, ведь переваривающая способность их пищеварительных соков слаба. В меню должны преобладать молоко и молочные продукты — основные источники важнейших минеральных веществ, витаминов, белков.

Предпочтение же следует отдавать кисло-молочным продуктам, благоприятно действующим на пищеварение. Молочная кислота и другие бактерицидные вещества, содержащиеся в них, подавляют рост болезнетворных микробов. Например, массовое применение в жаркое время года ацидофилина приводит к снижению заболеваемости детскими поносами. Нужно только помнить, что лечебным действием обладает свежий ацидофилин, так называемый односуточный.

К тому же свернувшиеся молочные белки, находящиеся в кисло-молочных продуктах в виде нежных хлопьев, легко расщепляются пищеварительными ферментами и легко перевариваются.

В питании детей младшего возраста большое место должны занимать продукты, богатые белком: яйцо, мясо, рыба, соответствующим образом приготовленные (предпочтение отварным, а не жареным блюдам).

В яйцах содержится наиболее полноценный белок, причем в белке большое количество особенно нужных растущему детскому   организму аминокислота в желтке — лецитин, легко усвояемый жир и целый   комплекс витаминов, минеральных   веществ.

Однако нужно помнить, что сырые яйца в питании детей применять не следует, так как в них нередко из отверстий скорлупы попадают микробы. Могут вызвать желудочно-кишечные заболевания и яйца водоплавающих птиц.

Важнейший источник полноценных животных белков, содержащих незаменимые аминокислоты,— мясо. Предпочтение следует отдавать нежирным его сортам — говядине, телятине, курам, кролику. А вот гусь, утка, жирные сорта говядины, свинины, баранины должны быть   исключены.

В питании детей важная роль отводится рыбе, как продукту, богатому легко усвояемым белком, витаминами А и Д, а также минеральными солями. Однако костлявые и жирные ее сорта лучше в детское меню не включать, нежелательно и употребление детьми копченых изделий.

Хлебобулочные изделия и крупы — главные поставщики растительного белка и углеводов. При составлении детского пищевого рациона нужно добиться того, чтобы хлебобулочных изделий из муки высших сортов было немного — для детей младшего возраста вполне достаточно 100 граммов в день. С двух лет желательно вводить в рацион кусочек ржаного хлеба.

К наиболее ценным крупам относятся гречневая и овсяная. Не следует пренебрегать и рисом (исключение составляют лишь дети, страдающие запорами). В нем хотя и меньше, чем в других крупах, белка, но зато много крахмала. Рис хорошо переваривается и   усваивается. Варить каши лучше на овощных отварах или с добавлением молока, так как крупы содержат недостаточное для растущего организма количество солей кальция.

Родители должны помнить, что перегрузка детского организма легкоусвояемыми, рафинированными углеводами (сладостями, изделиями из очищенной пшеничной муки) грозит нарушением деятельности поджелудочной железы, особенно той ее части, которая вырабатывает гормон инсулин, регулирующий сахарный обмен (это так называемые островки Лангерганса). Раздражение железы приводит к избыточному выделению в кровь инсулина, содержание сахара падает ниже нормального уровня. Возникает гипогликемическое состояние. В последующем оно может привести к истощению деятельности островков Лангерганса и развитию    сахарного диабета.

Углеводы, находящиеся во фруктах (фруктоза), подобным   отрицательным действием не обладают.

Раз мы уже перешли к овощам и фруктам, то и тут нужно оговориться. Детям можно употреблять только доброкачественные, зрелые плоды, ягоды: они содержат много минеральных веществ. Если в Питании их мало, а преобладают мясные и крупяные продукты, то в детском организме происходит сдвиг в Сторону увеличения Кислотности. Повышение кислотности или щелочности ведет к болезненным нарушениям. Нужно стремиться к тому, чтобы в меню детей были сбалансированы пищевые продукты, влияющие на кислотно-щелочное равновесие в организме.

Ритм питания тоже имеет существенное значение. Он должен быть более частым, чем у взрослых (лучше в пять-шесть приемов), но отнюдь не хаотичным. Прием еды в строго определенные часы гарантирует хороший аппетит, высокую ее перевариваемость. Постарайтесь приучить   ребенка   хорошо   пережевывать   пищу.

Недопустимо насильственное перекармливание детей, ибо оно дает эффект, прямо противоположный ожидаемому. Пища, принятая без аппетита, через силу, плохо перерабатывается и еще хуже усваивается. Лучше пропустить одно кормление, но добиться того, чтобы малыш поел с аппетитом. Между приемами пищи нельзя давать какую бы то ни было еду.

Хотелось бы обратить внимание родителей и еще на одну деталь.    При кормлении обязательно учитывайте вкус ребенка, давайте чаще любимые блюда, конечно, если они из арсенала «детских», но при этом постепенно приучайте к нелюбимым, но полезным для него продуктам питания. Мать, сморщившая нос при виде кефира, вряд ли добьется того, чтобы ее ребенок полюбил этот   напиток.

Помните — привередливость в еде, скорее, черта, привитая ребенку, чем наследственная. Однако забота о разнообразии и красивом «аппетитном» оформлении блюд — не прихоть, а осознанная   необходимость.

Как питаться людям пожилого и старческого возраста?

Из-за гиподинамии, уменьшения энергетических затрат, происходит падение активности многих процессов, протекающих в организме пожилых людей. Нужно прежде всего позаботиться о снижении общей калорийности рациона, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов. Эти меры помогут предупредить и ожирение, и развитие склеротических нарушений. Однако питание должно оставаться разнообразным, с включением в рацион овощей, фруктов и ягод, богатых витаминами, микроэлементами, а также балластными   веществами.

Тут я полностью солидарен с известным в нашей стране ученым Н.М. Амосовым, который считает, что для того, чтобы избежать гастрита, энтерита, колита, нужно не беречь наши пищеварительные органы, а тренировать. «Наш желудок и кишечник,— пишет Амосов,— способны переваривать любую грубую пищу, разве что не хвою. Думаю, что они сохраняют эту способность до старости. Мягкая, измельченная пищевая кашица детренирует мышцы кишечной стенки и, возможно, сокращает выделение ферментов. Я за простую пищу: овощи, фрукты, хлеб грубого помола, печеную картошку. Считаю, что каждый человек должен съедать не менее 300 граммов салата из сырых овощей. Разумеется, эти рекомендации не относятся к больным, которым предписана специальная диета».

Этим высказыванием о необходимости употребления овощей, фруктов, хлеба из муки грубого помола, содержащих значительное количество грубой клетчатки, можно руководствоваться в организации своего питания и пожилым; людям. Следует лишь добавить, что олигодинамия, характерная для большинства пожилых людей, отрицательно сказывается на моторной функции кишечника, учащает и утяжеляет эвакуацию содержимого. Нужно стремиться к стимуляции кишечной перистальтики. При этом следует помнить, что грубая пища должна быть хорошо пережевана, поэтому на состояние ротовой полости обращайте самое пристальное внимание.

С возрастом наступает снижение переваривающей способности пищеварительных соков. Именно по этой причине избегайте трудно перевариваемых видов продуктов. Жирные сорта мяса, особенно сало,— пища не для вас. Ужин вообще должен быть облегчен и принят не позднее чем за два с половиной — три часа до отхода ко сну.

Как следует относиться к жирной пище?

Несомненно то, что употребление избыточного количества как животных, так и растительных жиров оказывает вредное воздействие на человеческий организм. Из-за высокой калорийности их количество для лиц с избыточным весом должно строго контролироваться. Кроме того, проведенные учеными ряда стран исследования показали, что среди лиц, злоупотребляющих жирной пищей, злокачественные опухоли, особенно органов пищеварения (желудка, толстой кишки, поджелудочной железы) встречаются Значительно чаще. И не забывайте — где жир, там и лишние калории.

Важно знать, что в перегоревших жирах, маслах содержатся химические вещества, способствующие заболеванию злокачественными опухолями (так называемые канцерогенные вещества). Этот факт требует полного отказа от употребления в пищу пережаренных, особенно подгоревших пищевых продуктов. Вот почему мы призываем всех к соблюдению правильной технологии приготовления блюд. Вторичное использование жира, добавление в него порций свежего недопустимо. После каждого поджаривания пищи нужно тщательно мыть сковородку, ведь от предыдущей термической обработки на ней осталось какое-то количество перегоревших жиров.

Исследования, проведенные в нашей проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии, позволяют дать следующее уже чисто медицинское объяснение вышесказанному. В ответ на прием любого вида Жирных пищевых продуктов (как животного, так и растительного происхождения) усиливается желчевыделение в двенадцатиперстную кишку. Объемность пищевых масс резко увеличивается, возрастает внутриполостное давление. В результате гипертензии (высокого давления) возникает недостаточность пилорического клапана и сброс содержимого двенадцатиперстной кишки (желчи, сока поджелудочной железы) в желудок.                       

Длительный и интенсивный заброс желчи в желудок приводит в конечном итоге к перестройке структуры его слизистой оболочки в кишечную слизистую. Вторично падает кислотность желудочного сока, инфицируется содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей.

При заражении желчи гнилостными микробами происходит трансформация желчных кислот в канцерогенные вещества, как это было сказано выше. Отсюда вытекает совершенно очевидный для медицинской практики вывод о том, что при заражении желчи необходимо, не откладывая, провести курс лечения по восстановлению стерильности желчи (то есть вернуть ее к характерному для здорового человека состоянию).

Разумеется, стойкость полученных результатов стерилизации желчи (а она всегда возможна, нужно только проявить необходимую настойчивость), гарантия от повторного ее инфицирования сводятся к проблеме восстановления кислотности желудочного сока больного, достижение которого возможно как терапевтическими, так и оперативными путями.

Означает ли все это то, что от жиров вообще лучше отказаться? Разумеется, нет. Включение в рацион питания 20—30 граммов растительных масел жизненно необходимо. При этом не допускайте полной замены ими животных жиров, в небольшом количестве (большое чревато развитием атеросклероза) они должны присутствовать в меню здорового человека. В противном случае будет нарушено функционирование многих жизненно важных систем, и прежде всего нервной.

Как относиться к молоку и продуктам из него?

Молоко — это самый полезный и универсальный продукт питания. В коровьем молоке углеводы содержатся в виде особого сахара — лактозы. Для его усвоения в человеческом организме имеется специальный фермент — лактаза. Однако на сегодняшний день учеными твердо установлено, что к 35—40 годам более чем у трети людей утрачивается способность усваивать молочный сахар. По неизвестным причинам из организма исчезает фермент — лактаза.

Попытки восстановления лактазы пока, к сожалению, не приводят к желаемым результатам.

Кстати, наличие так называемой лактазоневосприимчивости может быть подтверждено исследованием микробного состава фекалий. У таких больных обычно обнаруживается значительное количество лактазонегативной кишечной микрофлоры.

Полагаю, что дальнейшие попытки восстановления переносимости молочных продуктов должны идти по линии приживления в кишечнике лактазопозитивных микробов. Пока живых лечебных культур таких микробов в распоряжении врача нет.

Тут уместно привести высказывание академика А.А. Покровского: «биологически активные вещества пищи служат источником как жизненно необходимых процессов, без которых существование организма было бы невозможно, так и при определенных условиях причиной развития ряда явно неблагоприятных реакций, которые могут вызвать достаточно тяжелые патологические состояния».

То есть виноваты не сами продукты, свежие, вполне доброкачественные, биологически ценные, а какой-то сбой в организме. Убедиться в наличии или отсутствии его можно чисто эмпирически. Для этого следует, например, провести неделю без молочного и сравнить самочувствие за этот период со своим обычным состоянием.

Говоря о молоке, хочется подчеркнуть полезность кисло-молочных продуктов, которые без натяжки можно отнести к целебным. Особенно полезен ацидофилин. Отличие его от кефира заключается в следующем.

Для изготовления кефира применяются специальные грибки, вызывающие молочно-кислое брожение. С этой же целью для производства ацидофилина употребляется культура специального микроба — болгарской палочки, которая также в результате своей жизнедеятельности вырабатывает молочную кислоту. Значение ацидофилина для организма исчерпывается не только молочной кислотой, но и наличием самих болгарских палочек, являющихся антагонистами патогенной (могущей вызвать заболевания различного характера) кишечной микробной флоры. Иными словами, они берут на себя роль наших защитников от целого ряда кишечных заболеваний.

Как уже говорилось выше, польза от применения ацидофилина будет максимальной лишь, если он используется в первые сутки изготовления. На следующий день микробы утрачивают свою активность и напиток превращается в обычный кисло-молочный продукт.

Это накладывает на торгующие организации определенные обязательства по обеспечению оперативной доставки ацидофилина в торговую сеть для реализации в день изготовления.

Как часто следует принимать пищу человеку, некоторый желает похудеть?

При наличии у вас избыточного веса прежде всего должна быть решена проблема обеспечения низкого калоража употребляемых в течение суток пищевых продуктов. Заочно ответить на этот вопрос непросто. В таких ситуациях необходима конкретная консультация врача, который с учетом возраста, пола, характера трудовой деятельности, степени выраженности избыточного веса, состояния обмена веществ и ряда других факторов определит оптимальную дневную калорийность. Суточный рацион должен быть дефицитным по энергетической ценности. Только при этом условии можно добиться медленного, но верного снижения веса тела.

В приложении к нашей брошюре приводится таблица калорийности пищевых продуктов. Как следует из нее, наиболее низким калоражем обладают овощи, обезжиренное мясо, постная рыба.

Широко распространено ошибочное представление о том, что для снижения веса, похудения пищу следует принимать редко — раз или дважды в день.

Если взять двух людей приблизительно одинакового возраста, пола, вида трудовой деятельности и выделить им совершенно одинаковый суточный рацион, но при этом поставить условия, чтобы один съедал всю пищу за один прием, а другой делил ее на три-четыре приема, то больше будет набирать вес тот, кто ест реже, но большими по объему порциями.

В связи с проблемой пищевых нагрузок следует обратить серьезное внимание на технологию питания. В этом отношении можно порекомендовать каждому желающему похудеть провести    следующее исследование. Приготовьте два дня подряд совершенно одинаковый ужин. В первый день съешьте его в обычном темпе, а на другой после каждого откушенного куска хлеба, мяса, овощей и т, д. совершите 15—20 пережевывающих движений. Контролем должно служить исчезновение от пищевой кашицы вкусовых ощущений, независимо от того, какой вид пищи находится во рту. Секрет заключается в том, что при условии тщательного пережевывания меньшее количество принятой пищи дает такое же полное ощущение насыщения! В этом заключается одна из реальных возможностей безболезненного снижения пищевых нагрузок и тем самым калорийности суточного рациона. Тщательное пережевывание пищи и медленный ритм ее употребления позволяет легко перенести уменьшение ее объема. Важно постепенно сократить объем желудка, а добиться этого можно активным жеванием — до 40 раз на каждый прием пищи.

В связи с вопросом о путях снижения веса тела следует, видимо, прежде всего думать о профилактике ожирения.

Многие слушатели спрашивают о нашем отношении к лечебному голоданию. Считаю, что оно не является общедоступным, легко переносимым, физиологическим методом лечения, так как предъявляет очень серьезные требования к деятельности различных органов и систем организма.

И все же для людей, кто пользуется лечебным голоданием с целью снижения веса тела, следует сказать, что существует два вида голодания различной эффективности в смысле снижения веса. Один — это полный отказ не только от пищевых продуктов, но и от жидкостей. Большинство же сторонников голодания, воздерживаясь от приема пищи, не ограничивают количество употребляемой воды. Следует иметь в виду, что человеческий организм независимо от того, принимает он жидкость или нет, в течение суток выделяет не менее 700 миллилитров мочи. В тех случаях, когда жидкость в организм не вводится, образование воды происходит в первую очередь за счет уменьшения запасов жировой ткани, так называемых жировых депо, где он менее всего нужен. Таким образом, безводное голодание, которое проводится без приема жидкостей, способствует более быстрому снижению веса.

Сейчас довольно популярно и, без сомнения, безвредно полное голодание в течение одних или полутора суток, к которому прибегают тучные и больные люди один раз в неделю. Здесь нужна лишь сила воли.

После курса голодания не забудьте о восстановительной диете — исключите в первые дни белково-содержащие продукты: мясо, рыбу, молочные продукты, орехи и т. д. Рекомендуются салаты из свежих овощей и фруктов, соки, отвары шиповника и других полезных растений.

Помните о высказывании древнеегипетского врача, написанном на папирусе 3700 лет назад: «Человек ест слишком много. Он живет только на четвертую часть того, что потребляет. На остальные три четверти живут доктора».

Полезен ли систематический прием минеральных вод? Если нет, то каким образом можно добиться снижения повышенной кислотности желудочного сока?

Большинство широко популярных минеральных вод (смирновская, славяновская, ессентуки, боржоми, арзни и другие) характеризуются выраженной щелочной реакцией и постоянное их употребление с точки зрения химика должно как будто привести к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока. Однако уподоблять желудок колбе или банке, в которых пассивно протекают химические реакции, было бы совершенно неверным. Слизистая оболочка желудка является одновременно и рецепторным (воспринимающим) органом. Еще великий физиолог И. П.Павлов доказал, что на различные виды пищи (хлеб, молоко, мясо и другие) выделяется   неодинаковый по своему составу желудочный сок.

Проведенные исследования показывают, что введение различных щелочей в желудок после кратковременного снижения кислотности закономерно приводит к выделению еще более кислого желудочного сока. Иными словами, достичь снижения кислотности желудочного сока путем различных вариантов его ощелачивания невозможно!

И наоборот, после введения в желудок слабо-кислых пищевых продуктов, соков, минеральных вод потребность в выработке соляной кислоты снижается и кислотность желудочного сока нормализуется. Не случайно американский исследователь Джарвис широко пропагандирует систематический прием слабых растворов яблочного уксуса. Для этой же цели хорошо употреблять слабые органические кислоты, поскольку они не могут оказать повреждающего воздействия на воспаленную слизистую оболочку желудка. Это такие кислоты, как лимонная, молочная, яблочная и некоторые другие. А вот длительный систематический прием щелочных минеральных вод может рано или поздно привести к истощению желудочной секреции. Стойкое же снижение кислотности желудочного сока — фактор явно неблагоприятный. Ведь нормальная кислотность играет важную защитную роль. Соляная кислота действует на попавшие в желудок микробы бактериубивающе (бактерицидно).

Если кислотность желудочного сока снижена, а тем более отсутствует вовсе, бактерицидное действие желудочного сока выпадает. Это приводит к инфицированию стерильных в норме двенадцатиперстной кишки, желчных путей, верхних отделов тонкой кишки. Заражение желчи различными микробами чревато серьезными последствиями, поскольку под влиянием некоторых из них желчь может менять свой химический состав вплоть до трансформации ее в классические канцерогенные (приводящие к развитию рака) соединения.

Кроме того, систематический прием щелочных минеральных вод нарушает кислотно-щелочное равновесие в организме в целом. Если ацидоз (сдвиг реакции внутренней среды организма в кислую сторону) легче поддается исправлению, то алкалоз (сдвиг внутренней среды организма в щелочную сторону) представляет собой с медицинской точки зрения очень трудную задачу.

Вот почему систематический прием щелочных минеральных вод нецелесообразен, чреват опасностью наступления серьезных осложнений. Лучше чередовать употребление щелочных минеральных вод с кислыми (нарзан, газированная вода).

В чем заключается механизм вредного действия алкоголя и курения на органы пищеварения?

Крепкие спиртные напитки повреждают прежде всего слизистую оболочку желудка, вызывая особую форму так называемого алкогольного гастрита. Некоторые любители спиртного утверждают, что они употребляют спиртные напитки якобы «для аппетита». Однако в результате алкогольного гастрита переваривающая способность желудочного сока снижается, усвоение принимаемых пищевых продуктов ухудшается.

Есть и такие, кто, стремясь побороть ОРЗ, грипп, рюмкой водки запивают таблетку ацетилсалициловой кислоты (аспирин). Это приводит к изъязвлению слизистой оболочки желудка и кровотечению.

Из всех органов пищеварения основной удар алкоголь наносит по печени, вызывая повреждение печеночных клеток и их замену клетками соединительной ткани. Возникает алкогольный цирроз этого жизненно важного органа, в результате чего человек утрачивает работоспособность, становится инвалидом. Осложнениями цирроза являются массивные жизнеугрожающие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, а также нарастающая водянка живота.

В Курганской области за последние восемь лет инвалидность от заболеваний органов пищеварения снизилась более чем в три раза. Основной причиной выхода на инвалидность в настоящее время является цирроз печени, в большинстве своем имеющий алкогольное происхождение.

Однако этим пагубное действие алкоголя не исчерпывается. При злоупотреблении спиртными напитками страдают центральная и периферическая нервные системы, сердечно-сосудистая. Даже разовое их употребление может привести к необратимым последствиям.

Имеется явная недооценка со стороны нашей общественности вредной роли курения, как фактора, весьма отрицательно действующего на организм не только самого курильщика, но и тех, кто его окружает. За рубежом в последние годы усилилась борьба с курением.

Пульмонологи говорят и пишут о том, что рак легкого (да, видимо, и многих других органов) встречается среди курильщиков в 10 раз чаще, чем среди некурящих. Мы считаем несовместимым лечение больного язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, дуоденитом, эзофагитом с курением. Доказано, что никотин резко усиливает антиперистальтику в двенадцатиперстной кишке и заброс ее содержимого в желудок, что закономерно приводит к обострению воспалительного процесса. Таким образом, выкуренная папироса фактически сводит на нет все усилия медиков по проведению медикаментозного и диетического лечения.

Особенно тяжело никотин действует на молодой организм. Именно поэтому следует объявить жестокую войну курению в подростковой среде: школах, училищах, высших учебных заведениях.

Кроме того, никотин и другие химические соединения, содержащиеся в табачном дыме, резко снижают концентрацию витамина С в организме (почти наполовину по сравнению с некурящими). Алкоголь примерно в той же пропорции уменьшает концентрацию витаминов группы В и всех других жирорастворимых витаминов. Механизм прост: не успев усвоиться в организме, витамины, растворившись в спирте, быстро удаляются из организма, не принеся никакой пользы. Нетрудно догадаться, что особенно тяжело никотин действует на растущий организм.

Как относиться к витаминным препаратам, предлагаемым нам аптеками?

Даже правильно сбалансированная по количеству жиров, белков, углеводов и минеральных веществ пища не может считаться полноценной, если в ней нет витаминов. Им посвящены многие книги, научные статьи. Однако несмотря на большое внимание, уделяемое этим веществам в научно-популярной литературе, в реальной жизни приходится сталкиваться с их дефицитом в повседневном питании людей. Недавно проведенная проверка питания учащихся средних учебных заведений Кургана показала, что в школьных завтраках практически отсутствуют витамины. Слабость, низкая работоспособность, подверженность ОРЗ — далеко не полный перечень последствий гиповитаминоза.

Отсутствие в нашей зоне цитрусовых могло бы оставаться незамеченным, если бы правильно была организована заготовка своих местных фруктов и ягод, являющихся настоящими кладовыми витаминов. Ведь по содержанию витамина С ягоды (и листья!) черной смородины значительно превосходят те же лимоны, апельсины, мандарины. К сожалению, в наш быт не вошла привычка заготавливать их впрок, особенно предприятиями пищевой промышленности. Между тем уже с декабря «смородиновый напиток» должен употребляться в пищу, особенно детьми, которые очень чувствительны к дефициту витамина С — без него вообще немыслимо нормальное развитие детского организма.

Нуждаются в этом витамине и больные хроническими гастритами (особенно с пониженной кислотностью), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, различными формами кишечного дисбактериоза. При отсутствии так называемых «живых витаминов», избежать нехватку которых в зимнее и весеннее времена года в условиях Урала практически невозможно, прием поливитаминных таблеток просто необходим, только он не должен быть бесконтрольным.

Во всех больницах, санаториях, домах отдыха, пансионатах существует послеобеденный сон-час. Почему Вы относитесь к нему отрицательно?

У здорового человека полная эвакуация из желудка принятой пищи происходит в течение двух с половиной часов. Столь медленный темп продвижения содержимого объясняется полезной работой пилорического клапана, или привратника. Его физиологическая предназначенность заключается в том, чтобы обеспечить медленный, порционный ритм эвакуации. Смысл этого явления сводится к созданию условий для полной нейтрализации кислого желудочного содержимого соками двенадцатиперстной кишки, желчью и соком поджелудочной железы с целью подготовки пищевых масс для последующего тонкокишечного пищеварения. Этим обеспечивается защита от того, что мы называем «кислым ударом» по слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (что имеет место обычно у больных дуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной   кишки).

Кроме того, следует иметь в виду, что объем принятой пищи в желудке резко увеличивается за счет выработки большого количества пищеварительных соков, чем, кстати, объясняется нарастающее чувство полноты, давления, переполнения, тяжести и распирания в подложечной области вскоре после еды. Ведь ежедневно в наш желудочно-кишечный тракт для обеспечения процессов переваривания пищи поступает до 12 литров пищеварительных соков. Из них слюны около трех литров, желудочного сока до четырех, сока поджелудочной железы полтора, желчи пол-литра и более трех литров кишечного сока. За счет слюны, желудочного сока резко увеличивается объем желудочного содержимого, что неизбежно приводит к значительному повышению уровня внутрижелудочного   давления.

В верхней части желудка у человека имеется так называемый «газовый пузырь» — участок желудка, содержащий воздух. При   значительном повышении внутрижелудочного давления через кардиальный клапан происходит сброс воздуха — отрыжка, ведущая к снижению внутрижелудочного давления и дающая субъективное ощущение облегчения.

Что же происходит, если после обильного приема пищи человек ложится на спину? Кстати, ни одно животное не спит на спине! При таком положении тела газовый пузырь желудка перемещается к передней стенке и в пищевод сбрасывается не воздух, а кислое желудочное содержимое. В этом мы усматриваем пусковой механизм заболевания пищевода — рефлюкс-эзофагита. В связи с изложенным еще раз хочу обратить внимание читателя на положение, которое принимают грудные дети после вскармливания. Они рефлекторно укладываются на животик. Предпочтительность такого положения после еды очевидна, и тут есть над чем задуматься врачам, родителям, бабушкам.

Причины некоторых заболеваний легких могут быть объяснены привычкой переедать перед сном. Ведь рефлюкс кислого желудочного содержимого в ротовую полость может сопровождаться его попаданием в дыхательные пути. В результате такого попадания пищевых масс в бронхи во время сна нередко возникают повторные воспаления легких.

Отказ от послеобеденного сончаса (особенно лежа на спине), сохранение вертикального положения тела в течение двух-двух с половиной часов после еды — реальный путь профилактики   рефлюкс-эзофагита.

Если у человека ослабел кардиальный клапан (между пищеводом и желудком), то а горизонтальном положении у него легко возникает отрыжка желудочным содержимым в пищевод, вызывающая загрудинную изжогу. В подобных ситуациях целесообразно спать с приподнятой частью кровати, так, чтобы голова была выше ног. Эта поза затрудняет обратный заброс содержимого и заметно улучшает самочувствие больного. Обычно люди, страдающие рефлюкс-эзафогитом, сами находят такой выход.

С Вашим именем связывают развитие в нашей стране нового научного направления в медицине — клапанной гастроэнтерологии. В чем заключаются основные отличия общепринятых представлений от ваших?

Само название нового научного направления, которое   теоретически   и   клинически   развивается   сотрудниками нашей проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии,— клапанная гастроэнтерология, свидетельствует о том, что мы придаем решающее значение в деятельности органов пищеварения здорового человека функции так называемых клапанных аппаратов, расположенных на границах различных отделов желудочно-кишечного тракта. Общеизвестно, что состояние внутренней среды (рН, набор ферментов, внутриполостное давление, микробный спектр н Др.) характеризуется их постоянством. При этом, на первый взгляд, удивляют огромные различия среды в смежных отделах — желудке и двенадцатиперстной кишке, желчных и панкреатических протоках и двенадцатиперстной кишке, тонкой и толстой кишках и т. п.

Так, например, желудочный сок здорового человека характеризуется высокой кислотностью. В противоположность этому в двенадцатиперстной кишке содержимое имеет резко щелочной характер. В протоках поджелудочной железы находится панкреатический сок, содержащий неактивный профермент — трипсиноген. Он превращается в активнейший, расщепляющий белок фермент — трипсин. Это происходит только после контакта поджелудочного сока с кишечным, в котором присутствует другой фермент — Энтерокиназа. Под влиянием последней трипсиноген превращается в трипсин. Слизистые оболочки двенадцатиперстной и тонкой кишок хорошо противостоят действию трипсина, чего нельзя сказать о стенках протоков поджелудочной железы. Если он попадает в них, наступает самопереваривание стенок протоков и ткани железы, развивается тяжелая форма панкреатита.

Или еще один яркий пример. В одном грамме содержимого тонкой кишки находится от пяти до десяти тысяч микробов — наших союзников. Это кишечная палочка, бифидумбактерии, лактобациллы и некоторые другие. Они выполняют множество нужных и полезных для человеческого организма функций. А рядом, в толстой кишке в таком же объеме содержимого имеется от 30 до 40 миллиардов микробов, многие из которых являются патогенными (способными вызвать, попади они в другие отделы организма, самые серьезные последствия). То есть тут не только количественная, но и большая качественная разница содержимого кишечника.

 

Каким образом поддерживается такое удивительное различие содержимого в разных, но рядом расположенных отделах? Ответить на этот вопрос нам помогли исследования, в которых участвовали студенты-добровольцы из Курганского педагогического института. В ходе эксперимента молодым людям через нос в двенадцатиперстную кишку вводился тонкий зонд, на конце которого был прибор, сигнализировавший о состоянии среды (кислотности, щелочности ее). Затем эти ребята принимали обычную пищу.

Удалось зарегистрировать следующий характер деятельности так называемого привратника (клапана между желудком и двенадцатиперстной кишкой). Как только в двенадцатиперстную кишку поступала из желудка первая порция кислого пищевого содержимого (смешанного с соляной кислотой желудочного сока), привратник сразу же смыкался и последующие попытки желудка во время перистальтики перевести в кишку очередную порцию содержимого оказывались безуспешными. Привратник не пропускал в двенадцатиперстную кишку пищевые массы до тех пор, пока в ней не происходила нейтрализация ранее поступившего содержимого (щелочным соком поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и желчью) и реакция, в кишке вновь не становилась щелочной. Тогда наступало расслабление привратника, его раскрытие и он пропускал следующую порцию кислого желудочного содержимого.

В подобной порционной, периодической, регулируемой во времени, эвакуации кислого желудочного содержимого в щелочную двенадцатиперстную кишку нельзя не видеть механизм защиты от того, что мы впоследствии назвали «кислым ударом». Когда привратник слаб, а тем более зияет, он не может удерживать желудочное содержимое. Происходит ускорение его эвакуации. Двенадцатиперстная кишка не в состоянии нейтрализовать избыточное количество кислых пищевых масс.

Аналогичную ситуацию мы выявили у больных, которые страдают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и тяжелыми формами дуоденитов. У них, во-первых, происходит заметное ускорение сроков полной эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Если у здорового человека время полного опорожнения желудка от пищевого содержимого составляет в среднем около двух с половиной часов, то у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 1 час 15—20 минут.

Во-вторых, у этих больных не происходит восстановления щелочной реакции в двенадцатиперстной кишке, а на высоте желудочного пищеварения в ней сохраняется такая же кислая реакция содержимого, как и в желудке.

Тем самым был выявлен новый, ранее не известный, механизм развития некоторых заболеваний в виде ускоренного    поступления активного содержимого сверху.

Требовался ответ на еще один вопрос. Почему пищеварительные соки, активно переваривающие пищевые белки, находящиеся в данном отделе пищеварительного тракта и содержащие активные ферменты, не переваривают стенки органа, его слизистые оболочки? Как это обеспечивается в поджелудочной железе, было сказано выше. А почему желудочный сок, имеющий такой мощный протеолитический фермент, как пепсин (переваривающий белок) не переваривает стенку желудка?

Механизм защиты слизистой оболочки желудка от самопереваривания двоякий. Прежде всего это слизь, покрывающая изнутри всю стенку желудка. Она препятствует обратному всасыванию водородных и натриевых ионов. По этой причине, если у больного возникает стеноз (сужение) выхода из желудка, в последнем может находиться большое количество жидкости, а больной будет испытывать жажду и страдать обезвоживанием, поскольку всасывания воды в желудке не происходит. Затем защитными свойствами обладают также мембраны клеток слизистой оболочки, выступающие в просвет желудка. Они состоят из набора жиролипоидных веществ, также успешно противостоящих действию кислот.

Если же происходит забрасывание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок больного, то оно беспрепятственно смывает защитный слой слизи, а желчь разрушает клеточные мембраны. Это означает, что вторым механизмом повреждения слизистой оболочки является рефлюкс (обратный заброс содержимого снизу вверх). Хотя он известен давно, но его роль как причинного фактора в развитии целого ряда заболеваний органов пищеварения (таких, как гастрит, эзофагит, язвенная болезнь, некоторые опухолевые поражения и другие) явно недооценивается.

Таким образом, нормальная работа клапанных аппаратов органов пищеварения служит важнейшей предпосылкой здорового    состояния желудочно-кишечного тракта. Нарушения их работы, выраженные как в недостаточности, так и избыточности присущей им функции, являются, по нашим представлениям, пусковым механизмом многих заболеваний органов пищеварения.

О непонимании и недооценке роли клапанных аппаратов органов пищеварения свидетельствует традиционная хирургическая практика. Оперирующие хирурги ставят своей целью удаление пораженной части и восстановление непрерывности пищеварительного тракта. Из основ же клапанной гастроэнтерологии вытекает вывод о необходимости при соединении разноименных отрезков пищеварительного тракта (желудка с тонкой кишкой, желчных и поджелудочных протоков с кишечником, тонкой кишки с толстой и т. д.) восстановления клапана, который существует в данном отделе у здорового   человека.


Детальное изучение анатомии и функции клапанных аппаратов желудочно-кишечного тракта позволило предложить технически несложные оперативные приемы по их хирургической реставрации.

За последние 35 лет нами было предложено 49 новых вариантов операций на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных и панкреатических протоках, кишечнике, которые позволили во много раз снизить процент послеоперационных осложнений, неблагоприятных исходов и инвалидности после операции.

Полученные результаты служат наилучшим доказательством перспективности нового научного направления в современной медицинской науке — клапанной гастроэнтерологии.

В еще большей степени это относится к разработке новых методов диагностики (к настоящему времени их предложено в нашей проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии — 19) и принципов терапевтического лечения большинства заболеваний органов пищеварения.

Учение о клапанных аппаратах органов пищеварения дает логичное объяснение тому факту, что в настоящее время подавляющее большинство заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и поджелудочной железы неинфекционного характера связано с перееданием, обильным, избыточным приемом пищевых продуктов. Следует помнить, что для обработки пищи особенно экстрактивной, обладающей сокогонным действием, дополнительно выделяется в несколько раз большее по объему количество пищеварительных соков. Все это вызывает значительное повышение внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке. А оно уже в свою очередь является ведущей причиной развития сначала функциональной, а затем и анатомической недостаточности клепанных аппаратов и прежде всего привратника, кардиального клапана (между пищеводом и желудком).

Наконец, клапанная гастроэнтерология послужила теоретическим основанием для пересмотра существующих представлений о причинах возникновения большинства заболеваний органов пищеварения человека, что в свою очередь легло в основу разработки новых принципов терапевтического лечения их.

Как бороться с плохой работой кишечника?

Отвечая на поставленный вопрос, прежде всего нужно иметь представление о причинах этого явления. Продвижение содержимого по толстой кишке, завершающееся ежедневной его эвакуацией, может в равной мере нарушаться как при наличии стойких спазмов круговой мускулатуры толстой кишки, так и при выраженном парезе ее (атонии). Как видно, причины совершенно различные, а итог один.

Хронические запоры, или, как мы, медики чаще их именуем, хронические кишечные стазы, имеют либо приобретенный, либо врожденный характер. Могут они быть и результатом какого-то анатомического препятствия (когда выявлена механическая причина нарушений) или следствием чисто функциональных нарушений, когда никакого анатомического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого нет. Следует сказать, что чем глубже мы изучаем этот вопрос, тем отходят на более дальний план функциональные причины запоров.

Наиболее частая причина приобретенных кишечных стазов — левосторонний спастический колит. Возникает он из-за поступления в левую половину толстой кишки кишечного содержимого с большим количеством активных кишечных ферментов и первичных желчных кислот. Причина — нарушение процессов дезактивации кишечных ферментов и деконъюгации желчи (превращения первичных желчных кислот во вторичные). Эти процессы у здорового человека в правой половине толстой кишки осуществляют нормальные кишечные микробы, и в первую очередь анаэробные, составляющие до 85 процентов всей кишечной микробной флоры. Их отсутствие (дисбактериоз) приводит к выпадению этого важного физиологического процесса и повышенному содержанию   кишечных ферментов (гиперферментозу) в кале.

У женщин одной из частых причин приобретенных анатомических запоров являются перенесенные воспалительные процессы или оперативные вмешательства на внутренних половых органах (аднекситы, периаднекситы, периметриты и т.п.). Отсюда следует необходимость полного и радикального излечения имеющихся воспалительных процессов, которые служат причиной формирования спаечного процесса, фиксирующего сигмовидную кишку к матке, придаткам и нарушающего транспортировку кишечного содержимого.

У мужчин хронические запоры довольно часто приводят к хроническому воспалению в предстательной железе (хронический простатит), радикальное излечение которого возможно только после ликвидации хронических   кишечных стазов.

Бывает, что причиной хронических запоров является врожденное значительное удлинение либо всей левой половины толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма). При этом не сама по себе длина кишки является причиной стаза, а присоединяющиеся воспалительные процессы, приводящие нередко к периколиту — воспалению наружной, серозной оболочки кишки. В результате происходит сращение кишечных петель в виде антиперистальтических «двустволок» (когда петли срастаются во взаимно противоположном их ходу направлении). Тем самым ходу перистальтической волны по одной кишке мешает направленная в противоположную сторону перистальтике в другом колене кишки.

Употребление в пищу рафинированных продуктов, содержащих минимум грубой клетчатки, пищевых волокон, являющихся мощным стимулятором кишечной моторики,— тоже одна из причин хронических кишечных стазов. К пониженному тонусу мускулатуры передней брюшной стенки приводит и малоподвижность.

Из изложенного вытекает принципиально важное положение о том, что к эффективному лечению хронических запоров следует приступать только тогда, когда достоверно установлена их причина.

Хронические кишечные стазы причиняют немало страданий. Во-первых, они способствуют возникновению хронической интоксикации, пониженной работе способности, быстрой утомляемости. Присоединение воспалительного процесса обычно сопровождается болевыми ощущениями различной степени интенсивности. Одна из наших пациенток, страдавшая запорами, длящимися по месяцу, после оперативного вмешательства писала: «Если бы Вы знали, какое счастье иметь ежедневный нормальный стул!». Здоровые люди, конечно, этого не замечают. А нередко и искусственно задерживают опорожнение кишечника, пережидают, что может пагубно отразиться на здоровье.

Терапевтическое лечение хронических кишечных стазов должно быть комплексным и вестись по трем главным    направлениям. Нужно резко увеличить присутствие в пищевом рационе грубых волокон, клетчатки, содержащейся в большом количестве в отрубях, свекле, моркови и других овощах.

Употреблять в пищу продукты с повышенным содержанием калия, (чернослив, курагу), оказывающего положительное действие на мышечную работу и др. Большие количества калия содержатся также в картофеле. Однако во время варки (основного способа его приготовления в семье) большая часть этого макроэлемента выходит в воду, которая в последующем сливается. Для того, чтобы сохранить калий в картофеле и тем самым использовать его в лечебных целях (при всех состояниях, связанных с гипокалиемией, в том числе сердечных нарушениях на этой почве), следует изменить технологию его приготовления. Калий почти полностью сохраняется в печеном картофеле. Поэтому больным с хроническими кишечными стазами в пищу следует употреблять не вареный, а печеный картофель.

Выполнять гимнастические упражнения, способствующие повышению тонуса мышц передней брюшной стенки   и   положительно  влияющих на кишечную моторику.

Некоторые врачи рекомендуют для стимулирования кишечной перистальтики прием жидких растительных масел. Однако это показано далеко не всем. Они могут безболезненно применяться лишь теми, кто не страдает гастритами или другими хроническими нарушениями проходимости двенадцатиперстной кишки.

Механизм стимулирующего перистальтику действия жидких растительных масел заключается в резком усилении желчевыделения (точно так же действует послабляющим образом прием сернокислой магнезии). Ведь желчные кислоты — мощные усилители кишечной моторики. У тех же больных, которые, помимо запоров, страдают рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок или пищевод, усиление желчевыделения ведет к увеличению интенсивности рефлюкса и обострению воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и пищевода, ухудшению течения гастрита и эзофагита. Таким больным от приема растительных   масел следует воздержаться   вообще.

Даже тем, у кого выявлена явная анатомическая причина хронических запоров, должны быть проведены повторные комплексные курсы консервативного лечения и лишь в случае их полной неэффективности можно поднимать вопрос об оперативном лечении.

Когда же все-таки Вы прибегаете к оперативному вмешательству?

Лишь полная неэффективность комплексного консервативного лечения у больных, страдающих абсолютными запорами, может служить показанием для оперативного лечения После установления конкретной анатомической причины, обусловившей хронический кишечный стаз.

Первый опыт оперативного лечения хронических запоров путем экономной резекции сигмовидной кишки показал, что удаление только избыточной кишечной петли и места анатомического препятствия не обеспечивает полного Выздоровления больного. В послеоперационном периоде у таких пациентов часто прогрессировали нарушения в верхних отделах пищеварительного тракта.

Поэтому последние пять лет основным видом оперативного вмешательства у нас стала левосторонняя гемиколонэктомия в сочетании с поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомией. Операции обязательно предшествует детальное обследование больного и проведение повторных курсов консервативного лечения. При этом обычно выявляются хронические нарушения дуоденальной проходимости в виде артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки и желчного рефлюкс-гастрита. Что касается проксимальных отделов левой половины толстой кишки, то необходимость   их   удаления   определяется   двумя   факторами:

- наличием выраженных морфологических изменений слизистой, мышечной и серозной оболочек из-за хронического стаза, дилатацией и воспалением;
- постоянным выявлением периколита (у больных хроническими запорами) в области селезеночного угла ободочной кишки.
Таким образом, резекция левой половины толстой кишки должна завершаться наложением трансверзоректального анастомоза конец-в-конец. Одномоментно выполняется и поперечная антиперистальтическая дуоденоеюностомия.

Сама операция имеет и ряд технических особенностей. Прежде всего накладывается три основных шва-держалки, которыми соединяются все три тениа: свободная, сальниковая и брыжеечная. После этого узловатыми швами сшиваются промежуточные участки кишечных стенок. Для швов используются атравматические иглы с литыми синтетическими нитями. Причем техника проведения лигатуры вполне соответствует технике шва стенки мочевого пузыря, то есть используется под-слизистый шов. Серо-серозные швы накладываются шелковыми лигатурами. Вместо их третьего ряда мы осуществляем перитонизацию линии межкишечного анастомоза путем подшивания ко всей его окружности свободного края большого сальника или рядом расположенных жировых подвесков. Ушивается окно в брыжейке. В участке нового перехода поперечно-ободочной кишки в нисходящую часть за остаток желудочно-ободочной кишка фиксируется ко взятой на держалку культе левой диафрагмально-ободочной связки. Тем самым происходит восстановление связочного аппарата селезеночного угла ободочной кишки.

Преимущества поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомии заключается еще в том, что исключается опасность нарушений проходимости по кишечнику из-за сдавления начального отдела тонкой кишки в области связки Трейтца под ушитой брыжейкой толстой кишки.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больных по описанной методике показывает их явное преимущество перед вмешательствами, выполняемыми с применением традиционной техники. При контрольном рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях не только не определяется сужения в зоне анастомоза, но часто даже не удается установить место его наложения. Для сравнения этих результатов с итогами применения традиционных методик анастомозирования двух отрезков толстой кишки привожу цитату из работы В.С. Сидорова и В.Н. Силаева (институт проктологии), доложенной на научной конференции по проктологии в Кургане в 1974 году: «Анастомоз в неосложненных случаях определяется по циркулярному сужению просвета кишки от 1,5 до 3,5 сантиметров, протяженностью до 0,5—1,0 сантиметра». Совершенно очевидно, что подобный анастомоз постоянно травмируется плотными каловыми массами, что способствует его дальнейшему рубцеванию и стенозированию.

Особо следует остановиться на сроках проведения лечения хронических запоров. В пожилом и старческом возрасте при наличии тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой, легочной и другой патологии шипе обширное и травматическое оперативное   вмешательство, как левосторонняя гемиколоеэктомия, в плановом   порядке обычно противопоказано.

Много лет назад мне пришлось в Москве консультировать одного известного академика в возрасте 72 лет, перенесшего два инфаркта миокарда. С молодых лет он страдал тяжелыми абсолютными запорами, однако вопрос об оперативном лечении не ставился. В его кабинете имелось несколько сотен различных слабительных средств, присланных его коллегами из различных стран мира. Все они были перепробованы и оказались неэффективными. Во время осмотра выяснилось, что единственным способом получить стул был метод пальцевого удаления из прямой кишки нескольких каловых камней. На ирригограмме имелась резко выраженная долихоколон, протяженная «двустволка» почти на всем протяжении нисходящего отдела толстой кишки, явления тяжелого атрофического колита.

Учитывая возраст, состояние больного, наличие тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и, ни о какой операции не могло быть и речи. Сам же больной настаивал на ее проведении, заявляя, что «все равно больше так жить не могу».

Поэтому; решая вопрос о показанности или непоказанности оперативного лечения больного, страдающего хроническими запорами, необходимо подумать и о его будущем, о том возрасте, когда он уже не сможет быть оперированным. Здесь следует учитывать не только клинико-рентгенологические данные, эффективность комплексного лечения, но и характер течения заболевания (не носит ли оно прогрессирующего характера?!).

Дважды мы встретились с жестокими анатомическими запорами у больных, первично страдавших язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших резекции желудка и корригирующие операции по поводу постгастрорезекционных синдромов. У них причиной тяжелого кишечного стаза явился рубцовый периколит всей поперечно-ободочной кишки и эпиплоит. Этим больным была произведена субтотальная колэктомия (удалена восходящая часть, печеночный угол, поперечно-ободочная кишка, селезеночный угол, нисходящая часть ободочной кишки). Слепая кишка была повернута на 180 градусов и анастомозирована с сигмовидной по типу конец-в-конец. У обоих пациентов, несмотря на глубокое нагноение операционных ран, получен хороший непосредственный и отдаленный результаты (ежедневный самостоятельный стул, исчезновение хронической интоксикации и явлений частичной кишечной непроходимости).

Дважды у больных после неэффективной левосторонней гемиколонэктомии, произведенной по поводу тяжелых хронических запоров, нами предпринималась повторная операция в виде субтотальной колэктомии с поперечным инвагинационным илеоректальным анастомозом. Достигнуть хорошего клинического эффекта не удалось. Сохранился неустойчивый стул с наклонностью к запорам, выраженный болевой синдром вследствие распространенной спаечной болезни. Многократно проведенная противоспаечная терапия оказалась неэффективной.

Таким образом, проблема хронических запоров является одной из наиболее актуальных и наименее решенных в современной клинической гастроэнтерологии. Углубленные научные исследования в этом направлении должны   быть   продолжены.

Почему Вы возражаете против назначений но-шпы, атропина, метацина и других антиспастических препаратов больным, страдающим хроническим спастическим колитом? Ведь эти препараты уменьшают интенсивность болевых ощущений.

Как уже было сказано, хронические запоры довольно часто бывают связаны с ослаблением или недостаточностью перистальтической функции мускулатуры толстой кишки. Для преодоления этого вполне оправдано назначение бисакодила — препарата, который избирательно действует только на толстокишечную моторику. Но-шпа,  , метацин и другие аналогичные препараты, снимая болевые ощущения, в еще большей степени усиливают запоры, затрудняют задачу их эффективного лечения.

Единственным показанием, когда применение указанных препаратов, включая настойку опия, оправдано, это жестокие спазмы мускулатуры поперечно-ободочной кишки у больных со свинцовыми интоксикациями.

Вместо применения антиспастических средств у больных с хроническими кишечными стазами следует прибегнуть к комплексу мероприятий по эффективному опорожнению кишечника.

Чем объяснить сезонность обострений болей и других жалоб в весенне-осенний периоды у больных гастритами и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки?

Клапан между двенадцатиперстной и тонкой кишками имеет свои воспринимающие (рецепторные) аппараты в виде так называемых телец Фатер-Пачини, служащих барорецепторами (воспринимают изменения давления). Это означает, что работа дуоденоеюнального клапана регулируется изменениями давления.

Как известно, осенью и весной атмосферное давление скачет. Каждый такой скачок легко приводит к расстройству работы клапана, срыву компенсации в его деятельности, что способствует обострению заболевания.

Наш многолетний клинический опыт показывает — исчезновение сезонности обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в весенне-осенние месяцы обычно свидетельствует о присоединении к ним осложнения.

Какой важный вывод для медицинской практики, для диспансеризации этих больных должен быть сделан из фактора сезонности? Не нужно ожидать очередного обострения язвенной болезни, изъязвления слизистой оболочки для того, чтобы назначить проведение курса противоязвенного лечения. Логичнее, эффективнее, безболезненнее для больного, если ему назначить курс противоязвенного лечения в конце лета и в конце зимы с тем, чтобы предупредить обострение. Ведь совершенно очевидно, что сделать это гораздо легче, чем потом лечить   возникшее   изъязвление!

Действительно ли имеются лекарства, которые могут вызвать образование язв в желудочно-кишечном тракте?

Да, такие лекарственные препараты имеются. Это все препараты, производные салициловой кислоты (сама кислота, салициловый натрий, аспирин и некоторые другие), все лекарства, содержащие резерпин, хлористый калий, индометацин, бутадион, гормональные препараты коры надпочечника (преднизолон и др.). Поскольку язвообразование особенно легко возникает у больных гастритами, не говоря уже о тех, кто перенес язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в прошлом (фаза ремиссии), то прием указанных лекарств   может   назначаться   только   врачом.

Острые медикаментозные язвы обычно бывают множественными, они располагаются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в кишечнике. Эти язвы часто осложняются такими жизнеугрожающими осложнениями, как массивные желудочно-кишечные кровотечения и прободения. Лечение этих осложнений исключительно оперативное, результаты его пока малоутешительны. Можно сказать, что лечение острых осложненных медикаментозных язв пищеварительного тракта составляет особую, трудную главу экстренной хирургической помощи населению. Именно поэтому будьте осторожны с приемом таких лекарств. Особенно тяжелые последствия возникают у тех, кто сочетает их прием с алкоголем.

В лекциях Вы говорите о том, что любые лекарства оказывают кроме положительного и отрицательное воздействие на организм человека. Как влияют антибиотики на работу органов пищеварения?

Не только систематические многодневные курсы лечения антибиотиками, предпринимаемые по поводу самых различных воспалительных процессов — пневмонии, менингита, ангины, эндокардита, пиелонефрита, аднексита, флегмоны, абсцесса и других, но и двух-трехкратный их прием прежде всего губительно сказывается на состоянии нормальной кишечной микрофлоры. Ее гибель ведет к развитию различных вариантов кишечного дисбактериоза (дефицитного или патогенного). Прекращаются все важные для организма человека стороны деятельности нормальной кишечной микробной флоры (нарушается синтез девяти витаминов, не происходит разрушения остатков неутилизированных ферментов и желчи и т. д.). Нередко место нормальных кишечных микробов занимают болезнетворные (патогенные).

Вслед за кишечным дисбактериозом неизбежно следует развитие колита, периколита (воспаления наружной стенки толстой кишки) и возможность вторичного поражения органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Поэтому в настоящее время проведение антибиотикотерапии по поводу любого заболевания должно завершаться совокупностью мероприятий по восстановлению нормальной кишечной микрофлоры. Только тогда появятся основания говорить о полном восстановлении здоровья у этих   больных.

Почему в Ваших памятках для больных с заболеваниями желудка Вы высказываетесь против применения широко рекомендуемых врачами желчегонных средств, трав, минеральных вод?

Проведенные в нашей проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии исследования убедительно показали, что причиной застоя желчи в подавляющем большинстве случаев (в том числе при всех формах дискинезий желчного пузыря) является повышение внутриполостного давления в двенадцатиперстной кишке — дуоденальная гипертензия. Возникает она в результате нарушения моторно-эвакуэторной функции двенадцатиперстной кишки. Установлено, что к этим нарушениям приводят пять основных групп поражений двенадцатиперстной кишки, в основном на почве воспаления окружающей кишку клетчатки и брыжейки тонкой и толстой кишок. В подобных условиях возникает как бы постоянная плотина, гидравлическая подушка, препятствующая нормальному желчеотведению в кишечник. У таких больных нередко давление в двенадцатиперстной кишке превышает 200 миллиметров водного столба, в то время, как в желчных путях оно составляет   100—110.

Назначение в подобной ситуации желчегонных средств нерационально. Если даже удается достигнуть желчевыделения в двенадцатиперстную кишку, давление в которой значительно превышает давление в желчных Путях, то из-за хронических нарушений проходимости в двенадцатиперстной кишке эта желчь будет поступать не в кишечник, как у здорового человека, а сбрасываться большей частью вверх, в желудок, пищевод, ротовую полость, вызывая обострение течения рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, глоссита (воспаления   языка).

По этой причине мы предпочитаем назначать таким больным не желчегонные средства, слепые зондирования, тюбажи, а производить промывания двенадцатиперстной кишки. Введение тонкого дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку, во-первых, приводит к снижению внутрикишечного давления, сбросу избыточного давления по зонду наружу. Тем самым резко облегчается желчеотведение из печени и протоковой системы. Во-вторых, этим достигается отведение наружу зараженной, токсической желчи, благодаря чему от ее повреждающего действия защищаются слизистые оболочки желудка, пищевода, ротовой полости.

Промывания двенадцатиперстной кишки, в отличие от промывании желудка, должны выполняться только слабощелочными растворами, например щелочными минеральными водами (ессентуки, боржоми, славяновская, смирновская и др.). Техника промывания двенадцатиперстной кишки несложна, и некоторые больные, приобретая дуоденальный зонд, сами производят его дома.

Завершается промывание двенадцатиперстной кишки введением в кишку лекарства, назначенного с учетом чувствительности к нему микробов. Такая чувствительность выявлена в результате бактериологического анализа (посев желчи на микрофлору), который должен в обязательном порядке предшествовать уже первому дуоденальному зондированию.

В подобных случаях проведение четырех-пяти промываний кишки обычно оказывается достаточным для получения полного клинического эффекта. Иногда из-за спазмов привратника зонд плохо проходит в двенадцатиперстную кишку. В подобных случаях за день-два до зондирования рекомендуется назначение паранефральной блокады, антиспастические средства. В трудных случаях проведение зонда в двенадцатиперстную кишку может быть осуществлено врачом-эндоскопистом (зонд в кишку вводится во время гастроскопии). Уже после первого полноценного промывания двенадцатиперстной кишки проведение зонда, как правило, облегчается (снимается рефлекторный пилороспазм).

В связи со всем вышеизложенным мы советуем больным с застоем желчи на почве хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки не только избегать слепых зондирований, тюбажей, но и отказаться от приемов щелочных минеральных вод, желчегонных трав и вызывающих усиленное желчевыделение пищевых продуктов. Такими продуктами являются все виды животных и растительных масел, жиров, жареные блюда, яичные желтки, рыбья икра, мозги.

Почему при гастрите с обильным выделением слизи Вы выступаете против промываний желудка щелочными минеральными водами! Как же тогда удалять слизь из желудка?

Прежде, чем получить ответ на этот вопрос, нужно уяснить те механизмы, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка от самопереваривания, от обратного всасывания водородных и натриевых ионов,   вызывающих ускоренную гибель   поверхностного эпителия желудка. Таким средством защиты в первую очередь является слизь, которая вырабатывается специальными клетками. Второй защитный механизм — жиролипоидная структура клеточных мембран, выступающих в просвет желудка. При забросе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, как слизь, так и жиро-липоиды беспрепятственно растворяются, смываются желчью, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки. То же самое происходит при промывании   желудка щелочными   растворами.

Усиленное образование слизи в желудке служит защитной реакцией, а смывание ее не только не уменьшает, а наоборот лишь увеличивает слизеобразование. А самое главное заключается в том, что удаление слизи делает слизистую оболочку желудка безоружной под воздействием кислого желудочного сока.

Эффективное уменьшение слизеобразования достигается, с одной стороны, промываниями желудка слабо-кислыми растворами, что способствует восстановительным процессам в слизистой оболочке этого органа. С другой стороны, самый радикальный способ борьбы с усиленным слизеобразованием.— устранение рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, то есть эффективное лечение хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки.

Почему при нулевой кислотности желудочного сока вы не рекомендуете прием соляной кислоты, желудочного сока?

В подавляющем большинстве случаев причина снижения кислотности желудочного сока кроется в длительном и интенсивном забросе желчи в желудок. У этих больных, как своеобразная реакция защиты на третьем этапе действия желчи, происходит превращение клеток желудочного эпителия, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин, в клетки кишечной слизистой оболочки (этот феномен носит название кишечной метаплазии). Вроде бы такая перестройка является приспособительной, полезной, поскольку желчь на слизистую оболочку тонкой кишки не оказывает повреждающего действия. Но, с другой стороны, кишечная слизистая оболочка не в состоянии вырабатывать соляную кислоту и пепсин (по этой причине происходит стойкое снижение кислотности желудочного сока).

Как указывалось выше, создаются благоприятные условия для инфицирования желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей. Если у человека в желудке имеется кишечная слизистая (высокочувствительная к повреждающему действию соляной кислоты), то такому больному нельзя назначать употребление внутрь соляной кислоты. А прием пепсина без соляной кислоты бессмыслен, поскольку он оказывает свое переваривающее белки действие только в резко кислых условиях среды.

Для выявления в желудке кишечного эпителия обычно используется гастроскопия и гастробиопсия (взятие небольшого участка слизистой оболочки для гистологического исследования). Это довольно дорогой, недоступный для обычной поликлиники и районных больниц способ. Поэтому нами предложено очень простое, общедоступное и недорогое исследование желудочного сока, взятого натощак. Мы рассуждали так. Если в желудочной стенке имеется кишечная слизистая оболочка, то она должна вырабатывать свои специфические ферменты, которые отсутствуют в желудочном содержимом здорового человека. Таким ферментом оказалась щелочная фосфатаза. Она отсутствует в желудке здорового человека и легко выявляется при наличии кишечной перестройки слизистой оболочки. Поэтому перед тем, как ответить на вопрос больного, страдающего гастритом с пониженной или нулевой кислотностью, мы производим анализ желудочного сока, взятого натощак, на выявление щелочной фосфатазы. Если эта реакция положительная, то мы не разрешаем принимать соляную кислоту или желудочный сок, ее содержащий.

Такой анализ имеет еще одно важное значение. Выявление щелочной фосфатазы в желудочном соке человека свидетельствует о необходимости детального обследования его и взятия на диспансерное лечение. Как указывалось выше, применяя новые методики лечения, нам удалось у очень многих больных восстановить кислотность желудочного сока и тем самым добиться полного их излечения.

Выявление кишечной метаплазии имеет важное клиническое значение. Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения в Женеве установил, что ее наличие свидетельствует о предопухолевом состоянии и такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Наши исследования показали, что кишечная   метаплазия   обратима,   только для этого нужно добиться прекращения рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Каков механизм развития изжоги! Как вы относитесь к приему соды?

Специалисты нашей клиники различают три варианта изжоги. Она может ощущаться больным в подложечной области, бывает загрудинной, по ходу пищевода и может быть на шее. Значение этих разновидностей изжоги неравнозначно.

Изжога, ощущаемая больным в подложечной области, всегда вызывается повышенным внутрижелудочным давлением и возникает вследствие заброса желчи а желудок больного. Лучшим доказательством тому нередко служит выраженная изжога в подложечной области у больных раком желудка. Это также легко подтверждается введением при изжоге зонда в желудок с отсасыванием содержимого, подтверждающего наличие желчи.

Загрудинная и шейная изжоги, во-первых, свидетельствуют о недостаточности кардиального (между пищеводом и желудком) клапана. Эти разновидности изжоги часто возникают при наклоне верхней части туловища и при горизонтальном положении тела больного. Они могут возникать и при забросе в пищевод как кислого желудочного содержимого, так и щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Поэтому для уяснения причины загрудинной и шейной изжоги следует исследовать содержимое пищевода. Только когда будет получен ответ на главный вопрос, что забрасывается в пищевод, можно остановить выбор на наиболее эффективном методе лечения.

Почему же прием соды способствует тому, что после отрыжки исчезает изжога (во всяком случае в начале ее применения)? Возникновение обильной воздушной отрыжки приводит к снижению, сбросу наружу повышенного внутрижелудочного давления. Пока еще в желудке имеется соляная кислота, при поступлении соды выделяется углекислый газ. Отрыжка, обеспечивающая снижение внутрижелудочного давления, приносит облегчение. В дальнейшем при истощении желудочной секреции под влиянием систематического приема соды, отсутствие соляной кислоты не приводит к возникновению углекислоты, отрыжка не возникает, и потому прием соды не приносит больному облегчения. Следует также подчеркнуть, что в результате злоупотребления содой не только резко падает кислотность желудочного сока, но и возникают опасные сдвиги кислотно-щелочного равновесия о особо неблагоприятную щелочную сторону.

По указанным соображениям следует считать прием соды для борьбы с изжогой мероприятием нецелесообразным и опасным.

В вашей лаборатории производится анализ соскоба с языка. Что он дает?

Некоторые гастроэнтерологические больные, особенно те, у кого когда-то был удален желчный пузырь по поводу желчно-каменной болезни, жалуются на ощущение горечи во рту, больше выраженной и чаще проявляющейся по утрам. Для того, чтобы убедиться в том, действительно ли желчь сбрасывается из двенадцатиперстной кишки в ротовую полость, мы стали исследовать соскоб с языка. Для этого полученное вещество растворяли в воде и анализировали на предмет выявления желчных   кислот и их характера.

Сам факт заброса желчи в ротовую полость свидетельствует о серьезных нарушениях проходимости двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому лечение глоссита (воспаления языка) обычными способами не дает желаемых результатов. Вот почему важно знать, какие именно желчные кислоты обнаруживаются на языке больного.

Выявление вторичных желчных кислот (у здоровых людей их не бывает в верхних отделах пищеварительного тракта, они встречаются только в толстой кишке) в соскобе с языка свидетельствует не только о забросе желчи в ротовую полость, но и о том, что желчь подверглась воздействию так называемой- анаэробной микробной флоры, то есть она заражена. Превращение первичных желчных кислот во вторичные в норме происходит в правой половине толстой кишки под влиянием бифидумбактерий.

Уместно также упомянуть о том, что вторичные желчные кислоты в желудке (литохолевая и дезоксихолевая) обладают выраженным канцерогенным действием, угрожая развитием злокачественных процессов. Следовательно, обнаружение вторичных желчных кислот в соскобе с языка требует срочного проведения анализа желчи на содержание микробной флоры с последующим ее оздоровлением (стерилизацией).

Простота, высокая информативность и значимость анализа должны служить основанием для его самого широкого распространения во всех стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях.

Оздоровление желчи осуществляется путем промывания двенадцатиперстной кишки специально подобранными, с учетом чувствительности инфекции, лекарствами. Профилактическое значение такого лечения по предупреждению развития опухолевых поражений совершенно очевидно.

Чем отличаются предложенные Вами клапанные анастомозы от общепринятых операций на органах пищеварения?

Основная и единственная цель классической гастроэнтерологической хирургии — восстановление непрерывности пищеварительного тракта после удаления того или иного его участка. Но ведь важнейшей структурной частью желудочно-кишечного тракта человека и высших животных являются особые структурные образования — клапанные аппараты. Они располагаются на границах между различными участками пищеварительного тракта (пищеводом и желудком, желудком и двенадцатиперстной кишкой, желчными и панкреатическими протоками и кишкой, тонкой и толстой кишками и др.) и обладают двумя важнейшими функциональными особенностями. Во-первых, они регулируют темп и периодичность продвижения пищевого содержимого, одностороннее его направление. Во-вторых, Они призваны противодействовать, не допускать сброса содержимого в обратном направлении (антирефлюксная функция).

Благодаря полноценной деятельности клапанных аппаратов обеспечивается постоянство внутренней среды в каждом из отделов желудочно-кишечного тракта, их определенная анатомофизиологическая обособленность, поддерживаются существенные различия содержимого в смежных отделах.

Все сказанное послужило основанием для пересмотра требований, предъявляемых к выполнению оперативных вмешательств на органах пищеварения. Было сформулировано следующее основополагающее положение клапанной гастроэнтерологии: если после удаления пораженной части пищеварительного тракта приходится накладывать анастомоз (восстанавливать непрерывность путем сшивания отрезков), то должна быть восстановлена клапанная структура в области соединения, идентичная или аналогичная той, которая здесь существует в норме.

В соответствии с двумя типами клапанных аппаратов (абсолютного и относительного антирефлюксного действия) нами были разработаны и предложены две принципиальные схемы   клапанных анастомозов.

Проблемная научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии (г. Курган) за период с 1952 по 1987 год разработала и применила не практике 49 новых вариантов клапанных анастомозов на пищеводе, желудке, желчных и панкреатических протоках, кишечнике. Восьми тысячам больным была оказана эффективная хирургическая помощь. Благодаря новому методу, резко снизился процент неблагоприятных исходов, послеоперационных осложнений, инвалидности. Причем таких же результатов добились и коллеги из других областей нашей страны (Кемеровской, Тюменской, Ивановской, Куйбышевской, Пензенской, Волынской, Горьковской), вооруженные нашим методом.

Заключение

В настоящее время пропаганда рационального питания явно отстает от потребностей общества. Доказательство тому, что среди населения нашей страны свыше 20 процентов людей имеют налицо выраженный избыточный вес. А ведь именно лишний вес является дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, суставы, хрящи. При ожирении обменные процессы в организме нарушаются, что служит пусковым механизмом целого ряда заболеваний. Иными словами, сейчас возникла ситуация, когда питание из источника существования человека превратилось для многих в привычку «хорошо» поесть. Этим и объясняется насущная необходимость объяснять, чем чревато такое отношение к своему здоровью. Глубоко убежден — лекции по вопросам рационального питания должны быть включены в программу обучения в школах,   училищах, институтах.

Наступило время активного вмешательства специалистов-гастроэнтерологов в проблемы организации общественного питания. Это касается выпечки нескольких сортов хлеба, в том числе содержащего отруби, выпуска в достаточном количестве фруктозы, а также заменителей сахара (сорбита, ксилита, сахарина), кисломолочных продуктов. В овощных магазинах всегда должен быть широкий выбор овощей, зелени, фруктов.

В каждой столовой, кафе, ресторане нужно организовать уголки рационального питания и вслед за меню указывать калорийность   предлагаемых блюд.

Научно аргументированные рекомендации по проблемам рационального питания необходимы еще и потому, что среди населения имеет место хождение многих сомнительных «советов)), а также мощных «диет».

Предлагаемая брошюра призвана в какой-то мере восполнить имеющийся в массовой литературе пробел. Автор будет признателен тем, кто пришлет свои замечания и предложения по вопросам, освещенным в ней.

Приложение 1.

Памятка больному гастритом с пониженной кислотностью

Понижение кислотности желудочного сока у больных .хроническим гастритом в подавляющем большинстве случаев связано с забросом желчи из двенадцатиперстной кишки через неполноценно работающий привратник. Причины снижения кислотности могут быть две. Это, во-первых, обильное поступление щелочного дуоденального содержимого в желудок, нейтрализующее соляную кислоту желудочного сока. Во-вторых, при длительном, постоянном забросе желчи обычно происходит перестройка структуры слизистой оболочки желудка в кишечную слизистую.

Когда этот процесс носит распространенный характер, выработка соляной кислоты в желудке прекращается, Для выявления такой перестройки нами предложено простое, общедоступное исследование желудочного сока, взятого натощак, на содержание особого фермент а — термостабильной фракции щелочной фосфатазы, отсутствующей в желудке здорового человека.

При обследовании больного гастритом очень важно выяснить, какая конкретная причина вызвала хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки.

Проведенные исследования показали, что регулирование работы привратника осуществляется из двенадцатиперстной кишки. При поступлении в нее кислого содержимого привратник закрывается до восстановления в кишке щелочной реакции. Следовательно, для восстановления его функции важно, чтобы первые порции пищи, выходящей из желудка в двенадцатиперстную кишку, имели кислую реакцию. Этим определяется желательность приема в самом начале еды пищевых продуктов, содержащих слабые органические кислоты (лимонную, яблочную, молочную, угольную и некоторые другие). Поэтому прием пищи целесообразно начинать с нескольких глотков сока или употребления квашеных овощей. С другой стороны, наличие в желудке больного кишечной слизистой оболочки указывает на нецелесообразность и даже опасность приема соляной кислоты (или желудочного сока, ее содержащего).

Следует иметь в виду, что причиной недостаточности деятельности    привратника и заброса желчи являются хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, имеющие воспалительное происхождение. Снижение пропускной способности двенадцатиперстной кишки делает необходимым дробное питание больного (часто и небольшими порциями). Пищевые продукты должны содержать минимум желчегонных веществ (исключаются жирные и жареные блюда, желтки, щелочные минеральные   воды).

Есть смысл еще раз напомнить, что между двенадцатиперстной и тонкой кишками у человека имеется так называемый дуоденоеюнальный клапан. Его работа регулируется специальными нервными окончаниями — тельцами Фатер-Пачини, воспринимающими изменения барометрического давления.

По этой причине нарушения работы клапана особенно резко проявляются в период скачкообразного изменения барометрического давления, то есть весной и осенью. Этим определяется особенность проведения курса профилактического противорецидивного лечения в конце лета и конце зимы. В схему лечения следует включать различные тепловые процедуры, вплоть до мягкого тепла на всю ночь, обладающие выраженным противовоспалительным действием при условии, что гастрит не носит геморрагического характера.

Серьезное значение для снижения внутрикишечного давления, уменьшения интенсивности заброса желчи в желудок имеет ежедневный нормальный стул. При склонности к запорам следует рекомендовать пищевые продукты, богатые грубой клетчаткой, являющейся мощным стимулятором кишечной перистальтики. Это сорта хлеба, такие, как «Докторские» булки и «Здоровье», содержащие отруби, сами отруби (лучше в смеси с ацидофилином), гречневая, овсяная, пшенная и другие каши. Таким же целям служат свежие овощи (свекла, морковь, капуста), овощные соки (свекольный, морковный, тыквенный) и квашеные овощи.

Имейте в виду, что положительное влияние на работу мышц (сердечной, кишечника, конечностей) оказывает калий содержащийся в больших количествах в сухофруктах, особенно в черносливе и кураге. Широко рекомендуется прием яблочного уксуса (две чайные ложки на стакан воды), а также большие дозы витамина С.

Иными будут рекомендации больным с поносами. У больных   с гастритом   такого   рода расстройства часто Возникают в результате нарушения микробного состава кала (так называемый дисбактериоз). Поэтому выяснение причины имеет решающее значение для назначения рационального лечения. Больным, страдающим этим недугом, следует полностью исключить употребление молочных продуктов, резко ограничить прием сладкого. Из каш рекомендуются только манная и рисовая. Хорошо включить 8 меню яблочное пюре. Что касается назначения ферментных препаратов, то оно целесообразно лишь после определения уровня содержания кишечных ферментов кала: при высоком оно недопустимо.

Больные гастритом могут принимать горизонтальное положение не ранее чем через два часа после еды. Им не следует спать не спине, верхняя часть туловища должна быть приподнята. Все это очень важно для уменьшения интенсивности заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок и даже пищевод, вызывающего изжогу, боли, воспаление слизистой оболочки.

Крайне отрицательно на воспаленную слизистую оболочку желудка действует никотин, крепкие спиртные напитки. Исследования показали, что курение увеличивает интенсивность рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, обостряя воспаление его слизистой оболочки.

Больным, страдающим хроническим и острым гастритом, противопоказаны тяжелые физические нагрузки на мышцы брюшного пресса, резко меняющие уровень внутрибрюшного давления.

Снижение кислотности желудочного сока ослабляет защитный барьер от инфекции, попадающей с пищевыми массами в желудок. У людей с резко сниженной кислотностью желудочного сока желчь всегда инфицирована, что ведет к различным изменениям ее химического состава и в целом оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания, может быть причиной различных осложнений. Этим продиктована необходимость бактериологического исследования желчи у всех больных, страдающих пониженной кислотностью желудочного сока. Выявление инфекции требует ее устранения. Для этого проводится курс промываний двенадцатиперстной кишки, лекарственного лечения, блокад. Промывания способствуют уменьшению отека, застойных явлений в кишке, улучшают ее проходимость, снимают отек и благотворно сказываются   на течении гастрита.

Больным противопоказан прием ряда лекарственных препаратов. Под влиянием салициловой кислоты, аспирина, некоторых гормональных препаратов, бутадиона и других лекарств могут возникать острые язвенные поражения в желудочно-кишечном тракте. Это же относится к препаратам, содержащим резерпин. Поэтому назначать их лицам с гастритами   нежелательно.

Каждый такой больной должен находиться под диспансерным врачебным наблюдением, проходить курсы лечения. Однако следует знать, что домашнее лечение травами (учитывая желчегонный характер многих из них) нередко лишь ухудшает общее состояние. Характер лекарственного лечения определяет врач. Это может быть энергичная поливитаминотерапия, применение противовоспалительных средств и лекарств, способствующих регенерации (восстановлению) слизистой оболочки желудка (этаден, нуклеинат натрия, метил-урацил и другие)- При последующих курсах предпочтительнее   назначать   новые   препараты.

Следует иметь в виду, что самые частые причины обострения гастрита — переедание и грубые нарушения режима, поэтому   нужно по возможности избегать их.

Все выписки из истории болезни, результаты проведенных исследований больные должны хранить. Сравнивая показатели анализов, врач может объективно и правильно судить о характере течения процесса и делать нужные   выводы   лечебного   характера.

Гастрит является довольно широко распространенным и, безусловно, излечимым заболеванием при условии соблюдения врачебных рекомендаций.

Приложение 2

Памятка больному, страдающему хроническими запорами

Хроническими запорами называется ненормальная работа кишечника, которая проявляется редким стулом (реже одного раза в два дня), или его отсутствием, затрудненными актами дефекации, малым количеством сухого и твердого кала, отсутствием физиологического чувства полного опорожнения кишечника.

Хроническими запорами страдает большое число людей, особенно пожилого и старческого возраста.

Толстая кишка человека служит местом, где формируются каловые массы. Она имеет П-образную форму и длину один или чуть больше метра.

Основную часть фекальных масс составляют микробные тела, которых содержится в одном грамме толстокишечных масс от 30 до 40 миллиардов. Каловые массы формируются из непереваренных и неосвоенных организмом остатков пищевых масс. Это происходит путем частичного их обезвоживания во время перемещения по толстой кишке (при перистальтических и антиперистальтических движениях). Нормальная кишечная микробная флора выполняет для человеческого организма большое число полезных функций. Она синтезирует из остатков пищевых масс девять различных витаминов, разрушает остатки неосзоенных кишечных ферментов, превращает первичные желчные кислоты во вторичные и т. д.

Причины запоров многообразны. Нарушения продвижения содержимого по толстой кишке могут происходить как в результате атонического состояния, так и при наличии спазма круговой мускулатуры, особенно в левой половине толстой кишки. В настоящее время ведущими факторами являются олигодинамия (малоподвижность), исключающая полноценные нагрузки на мышцы передней брюшной стенки, играющие важную роль в усилении перистальтики, а также употребление в пищу высококалорийной, рафинированной (очищенной) пищи, содержащей мало грубой клетчатки — основного стимулятора кишечной перистальтики. Возникает малое количество каловых масс, нарушается их продвижение по кишечнику. Такая ситуация обычно возникает в зимне-весенний период, когда заметно сокращается потребление как свежих, так и квашеных овощей.

Следует особо подчеркнуть, что в странах, где употребляется хлеб только из непросеянных сортов муки, содержащей отруби, почти не встречаются хронические запоры и практически отсутствует такое опасное хроническое заболевание, как   дивертикулез толстой кишки.

Предрасполагающими факторами к возникновению хронических запоров являются врожденные удлинения либо всех отделов толстой кишки (долихоколон), либо только сигмовидной кишки (долихосигма).

Женщинам следует помнить о том, что воспалительные   заболевания   внутренних   половых   органов   нередко и ведут к изменениям в близрасположенной толстой кишке, спаечно-образовательным процессам и могут стать причиной запоров. Своевременное выявление и полное клиническое излечение гинекологических заболеваний— один из путей профилактики    хронических запоров у женщин.

В регулировании моторной деятельности толстой кишки определенную роль играет состояние центральной нервной системы человека. Различные стрессовые ситуации, неблагополучные семейные и производственные отношения отрицательно сказываются и на общем физическом состоянии человека и, В том числе, на перистальтической функции толстой кишки. Устранение стрессовых ситуаций, нормализация психической обстановки, а в некоторых случаях и конкретная помощь врача-психоневролога, оказывают благоприятное действие.

Больные С хроническими запорами должны понимать, что пищеварительный тракт человека представляет собой единую гидравлическую систему. Резкое замедление продвижения каловых масс по толстой кишке вызывает повышение внутриполостного давления в вышележащих отделах пищеварительного тракта. Отсюда возможное нарушение его функции и развитие заболевания двенадцатиперстной кишки, желудка, печени, поджелудочной железы, пищевода. Успешное лечение самых различных заболеваний этих органов возможно только после устранения запоров.

Выраженные хронические запоры — одна из причин постоянного самоотравления организма, ухудшающего самочувствие и снижающего работоспособность больного.

Иногда запоры вызваны повышенным содержанием пищеварительных ферментов в кале, что является следствием нарушения нормальных количеств кишечных микробов в толстой кишке, то есть при кишечном дисбактериозе, который может возникнуть после непоказанного и бесконтрольного применения антибиотиков, при длительном одностороннем питании. Нарушения моторной деятельности толстой кишки в этих случаях происходят из-за спазмов круговой мускулатуры левой половины толстой кишки. Прием слабительные средств в подобных ситуациях не всегда дает желаемый эффект и потому нередко нецелесообразен.

Применение при хронических запорах антиспастических средств (атропина, папаверина, но-шпы, метацина и др.) — наиболее часто встречаемая ошибка. Они еще больше тормозят и без того ослабленную перистальтическую активность толстой кишки, что лишь усугубляет положение   больного.

Отсюда следует очень важный вывод о том, что прежде, чем приступить к лечению человека, страдающего хроническими запорами, следует посоветоваться с врачом-специалистом.

Хронические запоры рано или поздно неизбежно приводят к воспалительным изменениям со стороны слизистой оболочки толстой кишки. Поэтому люди, страдающие ими, должны полностью воздерживаться от приема спиртных напитков, излишне острой пищи, продуктов, раздражающих слизистую оболочку и поддерживающих в ней воспалительный процесс.

Малоподвижный образ жизни, отсутствие физических нагрузок приводят к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки. По этой причине снижается внутрибрюшное давление, что затрудняет акт дефекации. С возрастом мышечная слабость усиливается и запоры прогрессируют. Вот почему у пожилых людей они довольно   частое   явление.

Важное место в лечении хронических запоров должна занимать лечебная физкультура. Показаны общеукрепляющие упражнения, упражнения, специально развивающие мышцы брюшного пресса и промежности. Необходимо вести активный образ жизни, больше двигаться.

В пищу следует рекомендовать продукты с большим содержанием грубой растительной клетчатки. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50—60 процентов ежедневного рациона и употребляться в любом виде (свежем, квашеном, переработанном). Особенно показаны свекла, морковь, рябина.

Для нормальной работы мускулатуры вообще, и кишечной в частности, необходимо употреблять продукты, содержащие калий (сухофрукты, в первую очередь чернослив, курагу). Ценным свойством обладают чернослив и инжир с их способностью к набуханию и увеличению объема кишечного содержимого. Подобное действие оказывают отруби.

Чернослив (20—30 ягод) накануне заливают кипятком, делят на три порции и употребляют три раза в день после еды,   запивая полученным настоем.

Отруби принимают по одной-две столовые ложки три раза в день, лучше в смеси с ацидофилином или кашами. Показаны кисло-молочные продукты: ацидофилин, кефир. Волокна растений и органические кислоты являются механическими и химическими раздражителями   кишечной   моторики, стимуляторами   перистальтики.

Усиливающим перистальтику действием обладают пищевые продукты в холодном виде, каши из гречневой, овсяной, пшеничной круп, все сорта хлеба из муки грубого помола. Мясо лучше употреблять сваренное куском.

При наличии хронических запоров следует исключить из употребления продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике- Это свежие молочные продукты, сладкие блюда, бобовые растения. Важно употреблять достаточное количество жидкости — не менее шести-восьми стаканов в день.

Несмотря на значительную роль диеты, последняя не может дать желаемых результатов, если не выработана и не закреплена привычка опорожнять кишечник в определенное время суток, лучше утром. Как этого добиться? Сразу после пробуждения натощак выпивается стакан холодной воды или сока. Если появляется позыв на стул, больной максимально опорожняет кишечник. Если позыв отсутствует, следует сначала прибегнуть к физической зарядке, завтраку и через некоторое время направиться в туалет. Принимается поза с поджатыми к животу ногами. Опорожнению помогает самомассаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между ним и копчиком. Если этого недостаточно, то перистальтику можно стимулировать введением в задний проход свечи с глицерином.

Больному хроническими запорами следует знать, что лечение их должно быть комплексным и проводиться только под медицинским контролем. Чем раньше он обратится к врачу, чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее исход.

В тех случаях, когда хронические запоры вызваны тяжелыми анатомическими препятствиями для продвижения кишечного содержимого, где терапевтическое лечение неэффективно и бесперспективно, показано хирургическое вмешательство. Чем раньше оно будет проведено (до наступления вторичных воспалительных поражений   кишечника),   тем   лучше   его   результаты.   В пожилом и старческом возрасте оперативное вмешательство часто оказывается невозможным из-за наличия серьезных сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких и других органов.

Борьбу с запорами необходимо проводить с раннего детства. Следует включать в рацион ребенка молочно-кислые продукты, пищу, богатую растительной клетчаткой. Приучать к регулярным занятиям физической культурой. Все это служит надежным и профилактическим средством от такого серьезного страдания, каким являются   хронические запоры.

Приложение 3

Памятка больному язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Это заболевание возникает в результате воспалительного процесса в окружающих двенадцатиперстную кишку тканях, что приводит к нарушению ее проходимости. Отсюда вытекает важнейшее требование к питанию больных. Прежде всего оно должно быть дробным, пяти-шестиразовым, небольшими порциями.

Поскольку работу клапана между двенадцатиперстной кишкой и тонкой регулируют барорецепторы (нервные тельца, воспринимающие изменения давления), становятся понятными типичные для язвенной болезни весенне-осенние обострения. Отсюда вытекает второй важный вывод для методики диспансерного лечения больных. Повторные курсы лечения проводятся не весной и осенью, когда уже наступило обострение, изъязвление, й в конце лета и зимы, с тем чтобы предупредить его.

Особое внимание следует обращать на работу кишечника (ежедневный стул). При склонности к запорам увеличивается прием в пищу овощей, в особенности свеклы, моркови, капусты (редька из-за желчегонного действия противопоказана).

Положительное действие на работу сердечной мышцы, мускулатуры кишечника оказывает калий, содержащийся в сухофруктах, особенно в черносливе, кураге. Хорошим стимулирующим средством являются и отруби, которые можно употреблять в любом виде (запаренные, с кашами, с ацидофилином и т. д.). Они же служат поставщиками   жизненно   необходимых   витаминов   группы В.

При любых нарушениях работы кишечника противопоказан прием свежего молока, особенно при наклонности к поносам, усиленному газообразованию. Должно быть сведено до минимума употребление свежих овощей. В меню предпочтительнее вводить каши, содержащие минимум грубой клетчатки (манную, рисовую, свежий творог).

Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной Кишки следует полностью исключить прием всего того, что увеличивает желчеобразование и желчевыделение, то есть животные и растительные жиры, жареное, желтки, икру, а также различные травы, обладающие желчегонным действием, сернокислую магнезию, ксилит, щелочные минеральные воды (ессентуки, боржоми, арзни). Усиление желчевыделения в условиях нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки приводит к более интенсивному забросу желчи в желудок и обострению воспаления слизистой оболочки.

Больным следует обратить внимание на тщательное пережевывание пищи. Прием ее лучше начинать со слабокислых продуктов, содержащих органические кислоты: лимонную, яблочную, молочную и другие.

У больных с повышенной кислотностью прием слабокислых продуктов снижает потребность в выработке желудком соляной кислоты, что ведет к нормализации кислотности желудочного сока.

Для больных со сниженной кислотностью прием слабокислых пищевых продуктов также необходим, поскольку органические кислоты играют заместительную роль и способствуют восстановительным процессам в слизистой оболочке желудка. Для этой цели хорошо использовать разведенные водой лимонный, гранатовый соки,   кислые   сорта яблочного   сока,    яблочный   уксус.

Для предупреждения возможности заброса содержимого желудка в пищевод (с последующим развитием в нем воспалении) не следует принимать горизонтальное положение раньше, чем через два-три часа после еды. Следует избегать сна на спине, во время которого заброс содержимого в пищевод резко усиливается. При наличии таких забросов (они проявляются ночными болями, высокими изжогами), постель нужно установить с наклоном к ногам, этим создается препятствие для ночного рефлюкса.

Больному, страдающему язвенной болезнью, противопоказаны резкие физические нагрузки — тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, прыжки, вызывающие скачкообразное повышение давления в брюшной полости. Это усиливает интенсивность заброса и также   приводит к обострению   заболевания.

Поскольку основной причиной, вызывающей нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, являются воспалительные процессы в окружающей ее клетчатке и в самой кишке, то противорецидивное лечение должно включать противовоспалительные мероприятия. Это прежде всего различного вида тепловые процедуры на живот, включая применение ночного тепла, разнообразные виды физиотерапевтического лечения (при отсутствии наклонности к кровотечениям). Выбор лекарственных препаратов принадлежит врачу. Лучше чередовать противоязвенные и ускоряющие заживление (регенерацию) тканей   препараты.

Поскольку при нарушениях проходимости двенадцатиперстной кишки в результате воспаления возникает отек слизистой оболочки, еще больше ухудшающий ее пропускную способность, мы широко рекомендуем пользоваться промываниями с использованием подобранных по чувствительности микробной флоры лекарственных веществ. Уменьшая застой, воспаление, отек, снижая внутриполостное давление и тем самым улучшая проходимость двенадцатиперстной кишки, такие промывания заметно улучшают общее состояние и самочувствие   больного.

Каждый, страдающий язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, должен находиться под систематическим врачебным наблюдением. Даже при полном отсутствии жалоб ему следует проводить два раза в год, в течение не менее двух лет, полноценный курс противоязвенного лечения. В этот период необходимо соблюдать более строгие режим и диету, которые в интервалах между лечебными курсами могут значительно   расширяться.

Лечение больных язвенной болезнью несовместимо с употреблением каких бы то ни было спиртных напитков.

Особенно вредно курение. Противопоказан им и прием ряда лекарств (салициловые препараты, резерпин, стероидные гормоны и др.)

Все медицинские документы, данные обследования больной должен хранить, отдавая лишь их копии. Это нужно для сравнения в дальнейшем его состояния с прежним и получения объективных выводов о характере лечения   заболевания.

Присоединение каких-либо осложнений обычно служит показанием для рекомендации больному оперативного   лечения.

Следует помнить о том, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при ее раннем выявлении, регулярном и правильном лечении, соблюдении больным врачебных рекомендаций, полном отказе от приема спиртных напитков и курения, излечима!

Приложение    4

Средняя потребность взрослого человека в пищевых веществах.
Формула сбалансированного питания взрослого
(по книге А. А. Покровского «Беседы о питании», м., 1986]

 

 


Приложение 5

Витаминный состав и калорийность основных пищевых продуктов

(Таблица приводится по монографии «Химический состав пищевых продуктов» под ред. А.А. Покровского. М., 1976)

 

 


Приложение    6

Рекомендации по проведению дуоденального зондированию

Утром натощак больной в течение 30 минут глотает дуоденальный зонд до отметки 70 сантиметров. Затем ложится на кушетку на правый бок, положив горячую грелку на область правого подреберья и лежит так, пока не   пойдет желчь через зонд.

Первая порция «А» — желтого, вторая «В» — темно-оливкового цвета.

Для получения второй порции желчи с тем, чтобы добиться полного опорожнения желчного пузыря, больному через зонд с помощью шприца вводят по выбору следующие раздражители:

- 40%-ный     раствор     глюкозы — 40     миллилитров;
- желток свежего яйца, разведенного в 40 миллилитрах   5%-ного раствора глюкозы;
- минеральной воды «Боржоми» — 50 миллилитров (в теплом виде без газа);
- одну столовую ложку ксилита на 1/4 стакана воды плюс два миллилитра но-шпы

Раздражитель в теплом виде медленно вводят через зонд.

Третья порция «С» — желтого цвета. После ее появления грелку следует убрать. Больной ложится на спину. Ему через зонд заливают 50—100 миллилитров фурацилина (1 : 5000). Три минуты больной лежит на спине и затем снова поворачивается на правый бок, чтобы раствор фурацилина вылился в лоток.

Через 15—20 минут ему снова вводится 30—50 миллилитров раствора фурацилина (1 : 5000). Больной в течение минуты лежит на спине, после чего встает и у него убирается зонд. Раствор фурацилина остается в 12-перстной кишке .

Лечебное зондирование может проводиться раз в неделю или повторяться три-четыре раза. Если при посеве желчи высевается патогенная микрофлора, то в конце зондирования вместо фурацилина необходимо ввести раствор соответствующего антибиотика.

Лечебное зондирование эффективно при лечении хронических дуоденитов, дуоденостазов, бактериальных холециститов, при всех видах нарушений дуоденальной проходимости. Его можно проводить у больных с этой же патологией в конце зимы и лета.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.