|
|  |
 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Баглаенко М.В. Моторно-эвакуаторные нарушения желудка после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 – хирургия. РГМУ, Москва, 2005.
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 276 КБ) На правах рукописи Моторно-эвакуаторные нарушения желудка после оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Баглаенко Максим Викторович
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.27 - хирургия
Москва 2005 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» Росздрава Научный руководитель:
Официальные оппоненты:
Защита диссертации состоится 6 июня 2005 г. на заседании Диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117896, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет» МЗ РФ Автореферат разослан 27 апреля 2005 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун Общая характеристика работыЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев приводит к летальному исходу. Результаты хирургического лечения язвенной болезни продолжают оставаться в центре внимания хирургов и гастроэнтерологов, вследствие широкого распространения язвенной болезни, возрастающего количества угрожающих жизни осложнений, что привело к увеличению количества неотложных операций, а количество плановых оперативных вмешательств напротив снизилось (А.А.Гринберг, 1998, A.S.Mentes 1990, M.Ishikawa et al., 1995). Также в последние годы отмечается тенденция к увеличению летальности. Так по данным ВОЗ в 2002 году язвенная болезнь явилась причиной смерти 0,5% от всех умерших. Консервативный метод лечения язвенной болезни, благодаря применению современных антисекреторных препаратов воздействующих на различные звенья этиологии и патогенеза заболевания, значительно снизил число рецидивов заболевания и улучшил качество жизни пациентов, в то же время наблюдается тенденция увеличения числа угрожающих жизни осложнений, являющихся первым проявлением заболевания. Поэтому полностью отказаться от оперативного лечения язвенной болезни в настоящее время и в обозримом будущем не представляется возможным. Среди хирургических методов лечения язвенной болезни и её осложнений находят свое место, как резекции желудка, так и органосохраняющие операции с ваготомией, отдельное место занимает ушивание перфоративных язв. О непосредственных результатах хирургического лечения язвенной болезни и осложнений судят по показателям летальности и осложнений, однако экономическая оценка результатов оперативного лечения зависит от сроков стационарного лечения и периода реабилитации пациентов после выписки из стационара. Значительное увеличение сроков стационарного лечения связано с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, которые в раннем послеоперационном периоде выявляются у 3-37,2% пациентов (В.Т.Зайцев и соавт., 1992, СИПерегудов и соавт, 1998, О.И.Юдин, 2003, Gleysteen J.J. et al., 1988, Eagon JC et al,. 1992). Поэтому определение функционального состояния желудка для предупреждения развития послеоперационного гастростаза и выявления возможных причин его развития является необходимым для выбора показаний и вида оперативного вмешательства. Применение для этой цели традиционно применяющихся рентгенологического и радиологического методов исследования не дают полного ответа на поставленные вопросы, и только подтверждают наличие моторно-эвакуаторных нарушений желудка. Для решения этой проблемы предложены методы исследования (С.А.Чернякевич и соавт, 2003, В.А.Ступин и соавт., 2003), основанные на оценке функционального состояния органов ЖКТ. Эти методы позволяют прогнозировать развитие моторно-эвакуаторных нарушений желудка на этапах дооперационного обследования и в раннем послеоперационном периоде (В.Т. Зайцев и соавт., 1992, О.И.Юдин , 2003, Smale B.F. et al., 1985, Wiman A. et al., 1997). Таким образом, частота развития гастростаза его причины и механизмы развития, влияние различных операций на моторно-эвакуаторную функцию желудка остаются недостаточно изученными с современных позиций электрофизиологии. Решению этих вопросов посвящено данное исследование. Целью настоящей работы является: поиск путей улучшения непосредственных результатов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи исследования:
Практическая значимость
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» МЗ РФ и ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы 11 июня 2004 г. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 27 рисунками и 35 таблицами. Указатель литературы состоит из 237 источников (130 отечественных и 107 зарубежных авторов). Содержание работыС целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка в исследование включены 214 пациентов оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике кафедры Госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ на базе ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы за период с 1993 по 2003 год. Всего за указанный период было выполнено 1703 операций по поводу язвенной болезни, явления гастростаза наблюдались у 106 (6,2%) пациентов. В группу сравнения включены 108 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом. Умершие после оперативного лечения из групп анализа исключены. Все больные были в возрасте от 16 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 44±13,4 года. В исследуемую группу вошло 182 (85%) мужчин и 32 (15%) женщины. Средний возраст мужчин составил 42±12,9, а средний возраст женщин 55Ѓ}11 лет. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оперирован 171 пациент и 43 пациента - по поводу язвенной болезни желудка (таблица №1). Таблица №1. Распределение больных по полу, возрасту и характеру язвенной болезни
Учитывая специфику хирургического стационара, подавляющее большинство больных - 200 (93,5%) оперировано по поводу осложненного течения язвенной болезни, только 14 (6,5%) оперированных пациентов не имели осложнений в анамнезе, все они оперированы в связи с длительным, упорным течением заболевания при неэффективности консервативной терапии и угрозе появления осложнений. Структура осложнений язвенной болезни представлена на рисунке №1.
Рис. №1. Структура осложнений обследованных больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Среди больных с дуоденальной язвой преобладали пациенты, оперированные в связи с перфорацией язвы - 96 (56,1%), 21 (12,3%) пациент оперирован по поводу кровотечения, 25 (15%) человек по поводу дуоденального стеноза, 14 (8,2%) - в связи с упорным течением заболевания и 15 (8,8%) имели сочетанные осложнения. Среди пациентов с язвенной болезнью желудка большинство - 21 (48,8%) оперированы в связи с кровотечением, 5 (11,6%) по поводу стеноза, перфорация язвы отмечалась у 3 (7%) пациентов, у 8 (18,6%) наблюдались сочетанные осложнения и 6 (14%) оперированы в плановом порядке в связи с длительным течением заболевания и неэффективностью консервативной терапии. Среди пациентов и с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали пациенты, оперированные в экстренном и срочном порядке (таблица №2). Таблица №2. Распределение больных в зависимости от характера выполненных операций
Пациенты распределялись в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. Трункулярная ваготомия и пилоропластика выполнена 108 пациентам, трункулярная ваготомия и антрумэктомия - 45, резекция желудка - 30, ушивание перфоративной язвы - 31. виды выполненных оперативных вмешательств, представлены на рисунке №2.
Рис. №2. Виды выполненных операций Группу с гастростазом составили 70 пациентов после выполнения трункулярной ваготомии и пилоропластики, 26 пациентов после трункулярной ваготомии и антрумэктомии и 10 пациентов после изолированной резекции желудка. Группу без гастростаза - 38 пациентов после трункулярной ваготомии и пилоропластики, 19 пациентов после трункулярной ваготомии и антрумэктомии, 20 пациентов после резекции желудка без ваготомии и 31 пациент после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (рисунок №3).
Рис. №3. Распределение пациентов с явлениями гастростаза и при неосложненном периоде в зависимости от выполненного оперативного вмешательства Для изучения моторно-эвакуаторных нарушений желудка после выполнения различных операций по поводу язвенной болезни мы использовали традиционно применяющиеся методы исследования и впервые применили метод функционального исследования - периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ). Методы исследования Клинические методы включали в себя детальный анализ предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра, также анализировались результаты зондовых проб желудка. Лабораторные методы исследования выполнялись в послеоперационном периоде всем пациентам. Анализировались такие биохимические показатели как уровень общего белка, мочевины и основных электролитов плазмы - натрия и калия. Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза для исключения механических причин нарушения эвакуации из желудка и при необходимости для установки зонда для энтерального питания. Всего в послеоперационном периоде в группе из 106 пациентов с гастростазом выполнено 86 эндоскопических исследований, в 79 случаях установлен зонд для энтерального питания. Ни в одном случае не выявлено механических препятствий для эвакуации из желудка. Рентгенологическое исследование с использованием взвеси сульфата бария в послеоперационном периоде выполнено всем пациентам. В ходе исследования оценивались такие параметры как - форма, размеры и положение желудка или его культи, наличие жидкости натощак, тонус, характер перистальтической активности, время начальной эвакуации. Исследование проводили на 8-12 сутки послеоперационного периода. Значительное увеличение размеров желудка после выполнения трункулярной ваготомии и пилоропластики, а также после ушивания, диагностировалось при нахождении синуса желудка ниже уровня третьего поясничного позвонка и линии, соединяющей крылья подвздошных костей с протяженностью уровня жидкости около 10-12 см, что расценивалось как значительное количество. Умеренное увеличение - синус желудка выше уровня линии, соединяющей крылья подвздошных костей. Снижение тонуса желудка после выполнения органосохраняющих операций определялось при быстром продвижении контрастной массы к антральному отделу, при этом газовый пузырь желудка имеет удлиненную форму, нормотоничный желудок характеризовался медленным продвижением контраста к привратнику с шаровидной формой газового пузыря. После выполнения резекции желудка об увеличении в размерах его культи свидетельствовала протяженность уровня жидкости. Так при протяженности уровня жидкости 3-4 см свидетельствовало об умеренном ее количестве, при протяженности до 6-8 см - о значительном количестве жидкости. Под своевременной эвакуацией в послеоперационном периоде принимали моментальную эвакуацию контраста с возможной задержкой до 10 минут. Периферическая компьютерная электрогастроэнтеромиография (ПКЭГЭП) Нами использовался аппаратно-вычислительный комплекс "Миограф", созданный НПО "Исток-Система" (г. Фрязино, Россия), обеспечивающий прием и регистрацию сигнала с накожных электродов, наложенных на конечности, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации. Метод основан на измерении электрического потенциала с поверхности кожных покровов верхних и нижних конечностей пациента. За основу принята методика регистрации сигнала, разработанная и апробированная В.Г. Ребровым (1974, 1980). Запись сигнала проходит в автоматическом режиме, полученный сигнал обсчитывается с помощью ЭВМ, методика позволяет определить показатели, характеризующие электрофизиологическое состояние ЖКТ. Диагностическая ценность методики ПКЭГЭГ подтверждена в работах Д.Б. Закирова (1994 г.) и Г.О. Смирновой (2001). Для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде при развитии гастростаза и при неосложненном течении для анализа использованы следующие показатели: Pi/Ps - процентный вклад электрической активности и Критм - коэффициент ритмичности. Показатель Pi/Ps определяется в процентном соотношении вклада электрической активности каждого отдела желудочно-кишечного тракта в общий суммарный уровень всего ЖКТ, показатель также рассчитывается отдельно для желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Коэффициент ритмичности (Критм), представляет собой отношение длины огибающей спектра к длине участка спектра обследуемого отдела. С помощью коэффициента ритмичности можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечной мускулатуры для каждого отдела ЖКТ, показатель также рассчитывался для каждого отдела ЖКТ. Исследование проводили всем больным на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода. Выбор сроков начала проведения исследования связан с ликвидацией к 4-м суткам явления пареза кишечника и началом питания больных. Длительность регистрации для получения качественных спектрограмм составила 40 мин, как при исследовании базальной активности, так и стимулированной. В качестве стимулятора применялся наиболее физиологичный - стандартный пищевой завтрак - 200 мл теплого чая, 10 г глюкозы, 100 г белого хлеба. Для сравнительного анализа обследована группа здоровых людей в количестве 20 человек без язвенного анамнеза и гастроэнтерологических жалоб. Результаты методов исследования и их обсуждение Явления гастростаза в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 106 пациентов и характеризовались жалобами на тяжесть и боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, при этом при декомпрессии желудка по зонду эвакуировалось от 500 до 3000 л застойного содержимого. Наиболее частыми клиническими симптомами гастростаза являются тяжесть в эпигастрии и тошнота. Частота встречаемости клинических симптомов представлена на рисунке №4.
Рис. №4. Частота встречаемости симптомов характерных для гастростаза Для классификации послеоперационного гастростаза использовали классификацию О.Б.Милонова и соавт., 1990г, учитывающей длительность нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, количество отделяемого из желудка и эффективность проводимой терапии. Симптомы гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода. Так, сроки начала проявления симптомов гастростаза были приблизительно одинаковы: при легкой степени - 3,6 суток, средней степени - 4±2,8, а при тяжелой степени - 4±2,1 сутки. Поэтому исследование моторно-эвакуаторной функции желудка методом ПКЭГГ начинали с 4 суток послеоперационного периода, после ликвидации симптомов пареза кишечника. Во всех случаях явления гастростаза разрешились на фоне проведения консервативной терапии, оперативное лечение по поводу моторно-эвакуаторных нарушений не выполнялось. Динамика количества отделяемого из желудка была различной и зависела от степени тяжести гастростаза (рисунок №5).
Рис. №5. Динамика среднего количества отделяемого из желудка при явлениях гастростаза в первые 10 суток послеоперационного периода При гастростазе легкой степени количество отделяемого из желудка постепенно нарастает ко 2-3 суткам послеоперационного периода и постепенно снижается, среднее количество отделяемого не превышает 1л в сутки. Средняя продолжительность гастростаза легкой степени - 15,2 суток, а длительность стационарного лечения составила 18±7,9 суток. Пациентам с гастростазом легкой степени к 5-м суткам количество определяемой жидкости в желудке постепенно уменьшалось, позднее зондирование желудка мы не, применяли в связи с удовлетворительным состоянием пациентов и отсутствии жалоб, при этом нарушения эвакуации из желудка диагностировались только при инструментальных методах диагностики. При гастростазе средней степени количество отделяемого из желудка достигало максимума на 4-5 сутки и далее постепенно снижалось на фоне проводимого лечения, средняя продолжительность симптомов гастростаза составила 18±6,4 суток, длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде - 24±7,0 суток. Гастростаз тяжелой степени характеризовался более длительным сохранением симптомов гастростаза - 29±8,5 суток, количество отделяемого из желудка достигало максимума только к 8-9 суткам, длительность лечения в послеоперационном периоде - 36±9,7 суток. Тогда как при неосложненном послеоперационном периоде длительность стационарного лечения составила 13±4,0 суток и достоверно не отличалась от группы пациентов с гастростазом легкой степени. Таким образом, явления гастростаза легкой степени можно отнести к варианту неосложненного течения послеоперационного периода, что согласуется с мнением О.Б. Милонова (1990). Таблица №3. Степени тяжести гастростаза у обследованных больных
Наиболее часто встречающейся формой гастростаза являлась средняя степень, наблюдавшаяся почти в половине случаев (49,1%). Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка после оперативного лечения язвенной болезни больные разделены на 4 группы в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнено 31 пациенту. Все пациенты оперированы в экстренном порядке, 18 операций выполнено с использованием видеолапароскопической техники. Большинство пациентов – 27 (87,1%) не имели язвенного анамнеза и перфорация язвы явилась первым проявлением заболевания, при операции признаков стенозирования не выявлено. Явлений моторно-эвакуаторных нарушений желудка в послеоперационном периоде не наблюдалось. Средняя продолжительность стационарного лечения после ушивания составила 13,1 суток. При рентгенологическом исследовании у большинства пациентов (70,9%) желудок был нормальных размеров, задержки начальной эвакуации не отмечалось. При проведении электрогастроэнтерографии на 4-е, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода, сравнение полученных показателей проводилось с нормальными значениями ПКЭГЭГ, при этом достоверных различий не выявлено. Таким образом, выполнение ушивания перфоративной язвы при отсутствии грубых деформаций пилородуоденальной зоны, не приводит к выраженным изменениями моторно-эвакуаторной функции желудка и других органов ЖКТ. Обследование больных, которым была выполнена трункулярная ваготомия и пилоропластика, выявило явления гастростаза в раннем послеоперационном периоде у 70 пациентов, группу сравнения составили 38 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом. Всем пациентам операция была выполнена в модификации Финнея. Большинство пациентов - 105 (97,2%) оперированы по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки и лишь 3 (2,8%) в связи с язвенной болезнью желудка II типа. Большая часть операций выполнена в экстренном порядке - 88 (81,5%). Гастростаз легкой степени наблюдался у 14 (20%) пациентов, средней степени - у 40 (57,1%), тяжелой степени у 16 (22,9%) . Явления гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода, данный показатель в среднем составил от 3 до 6 суток, и значительно увеличивали длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде. Так длительность стационарного лечения при легкой степени - 14Ѓ}3,9 суток, при средней степени - 23±7,0 и при тяжелой степени возрастала до 37±8,9 суток. В группе с неосложненным периодом -13±6,7 суток. Моторно-эвакуаторная функция желудка после трункулярной ваготомии и пилоропластики исследована у всех пациентов. При рентгенологическом исследовании на 8-12 сутки послеоперационного периода в большинстве случаев (92,1-100%) и при развитии гастростаза и при его отсутствии выявлено увеличение желудка в размерах и снижение его тонуса. Важное значение имело определение количества жидкости в желудке при исследовании натощак. При неосложненном послеоперационном периоде значительное количество содержимого отмечалось у 52,6%, а при развитии гастростаза заметно увеличивалось и варьировало от 82,5% до 100% в зависимости от степени тяжести. При определении сроков начальной эвакуации из желудка выявлено: при отсутствии явлений гастростаза сроки начальной эвакуации не превышали 10 мин, при гастростазе значительно увеличивались и почти у четверти пациентов превышали 24 часа. Эндоскопическое исследование выполнялось пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза. Ни в одном случае после трункулярной ваготомии и пилоропластики признаков механического препятствия для эвакуации из желудка не выявлено. С помощью эндоскопа 50 пациентам установлен зонд для энтерального питания. Длительность зондового питания при гастростазе средней степени составила 13,8±5,6 суток, при тяжелой степени - 21,6±7,3 суток. С помощью электрогастроэнтерографии выявлены характерные особенности функционального состояния желудка с учетом степени выраженности моторно-эвакуаторных нарушений. Так при гастростазе легкой степени выявлено краткосрочное снижение сократительной активности желудка, наблюдающееся при исследовании на 4-е сутки послеоперационного периода и нормализующееся в последующем. При гастростазе средней степени после трункулярной ваготомии и пилоропластики также наблюдается снижение сократительной активности, продолжающееся более длительное время и сохраняющееся при исследовании на 7-е и 10-е сутки (рисунок №6).
Рис. №6. Кривая коэффициента ритмичности желудка по данным электрогастроэнтерографии на 4-е сутки послеоперационного периода у пациента с гастростазом Гастростаз тяжелой степени характеризовался наряду со снижением показателя коэффициента ритмичности желудка, резким повышением электрической активности тощей кишки, указывающим на дискоординацию моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. Трункулярная ваготомия и антрумэктомия выполнена 45 пациентам. По поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оперировано 35 (77,8%) пациентов и 10 (22,2%) - по поводу язвенной болезни желудка II типа. Всем пациентам резекция желудка произведена по Billroth II: в 42 случаях операция выполнена с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру, в 3-х – по Гофмейстеру-Финстереру. В структуре осложнений преобладали пациенты, оперированные по поводу пилородуоденального стеноза и в связи с длительным течением заболевания. Большинство пациентов - 37 (82,2%) оперировано в плановом порядке, что позволило у части больных исследовать моторно- эвакуаторную функцию желудка до операции. Явления гастростаза в послеоперационном периоде наблюдались у 26 человек. Гастростаз легкой степени наблюдался у 6 (23%) человек, средней степени - 10 (38,5%), тяжелой - 10 (38,5%) человек и 19 пациентов с неосложненным послеоперационным периодом составили группу сравнения. Явления гастростаза манифестировали в ранние сроки послеоперационного периода, при легкой степени на 2±0,8 сутки, при средней - 4±2,0 и при тяжелой - 4±2,8 сутки и существенно не отличались от сроков манифестации гастростаза после трункулярной ваготомии и пилоропластики. Развитие гастростаза увеличивало длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде. Так при легкой степени данный показатель составил 12±3,5 суток, при средней степени - 28±7,1 и при тяжелой степени возрастал до 37±11,1 суток, при неосложненном течении -13±3,2 суток. При рентгенологическом исследовании после трункулярной ваготомии и антрумэктомии в большинстве случаев выявлено увеличение культи желудка в размерах со значительным количеством жидкости при исследовании натощак. При исследовании признаков начальной эвакуации выявлено, что при неосложненном послеоперационном периоде и гастростазе легкой степени в большинстве случаев отмечалась своевременная эвакуация - 68,4% и 83,3% соответственно, в остальных случаях задержка начальной эвакуации не превышала 1 часа. При гастростазе средней степени у большинства пациентов (40%) - превышала 3 часа, при тяжелой степени - задержка эвакуации более 3-х часов наблюдалась у 60% пациентов. Эндоскопическое исследование, выполненное всем пациентам при гастростазе средней и тяжелой степени, не выявило препятствий для эвакуации из желудка. Всем пациентам со средней и тяжелой степенью гастростаза для проведения энтерального питания был установлен назоэнтеральный зонд. Длительность зондового питания при средней степени - 18,4・,7 и при тяжелой - 24,3±10,9 суток. Электрогастроэнтерография после трункулярной ваготомии и антрумэктомии выполнялось по стандартной методике с применением пищевого стимулирования. Так как всем пациентам операция произведена по Billroth II, следовательно, двенадцатиперстная кишка не могла служить причиной развития гастростаза, и особое внимание уделялось показателям желудка и тонкой кишки. При обследовании методом ПКЭГЭГ у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом выявлено достоверно значимое повышение электрической активности тощей кишки и Критм желудка по сравнению с показателями здоровых обследованных. Так как с помощью ПКЭГЭГ обследовано всего 8 пациентов с явлениями гастростаза различной степени тяжести, все они для анализа полученных показателей объединены в одну группу. Всем пациентам обследованным с помощью ПКЭГЭГ выполнена операция с формированием гастроэнтероанастомоза по Ру. При анализе выявлены достоверные различия показателей, характеризующих функциональное состояние тонкой кишки - снижение электрической активности и коэффициента ритмичности (рисунок №7).
Рис. №7. Электрогастроэнтерограмма на 7-е сутки послеоперационного периода с развитием гастростаза. Отмечается снижение электрической активности тощей кишки в обе фазы исследования Также на 10-е сутки послеоперационного периода отмечается снижение показателя сократительной активности желудка. Таким образом, с помощью метода ПКЭГЭГ выявлено, что в основе развития гастростаза после выполнения трункулярной ваготомии и экономной резекции находится не только изменение сократительной активности желудка, но и изменения функционального состояния тонкой кишки. Указанные изменения могут быть связаны с участком тонкой кишки между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозом, что может объяснить так называемый «Ру-стаз синдром». Это согласуется с данными приводимыми Mathias J.R. et al., 1985, Harrison W.D. et al., 1990, Morrison P. et al., 1990. После резекции желудка без ваготомии моторно-эвакуаторная функция желудка обследована у 30 пациентов. Все пациенты оперированы по поводу язвенной болезни желудка I типа. Всем пациентам выполнена резекция по Billroth II: модификация гастроэнтероанастомоза по Ру выполнена у 27 человек и 3 – по Гофмейстеру-Финстереру. В структуре осложнений преобладали пациенты, оперированные в неотложном порядке по поводу кровотечения - 18 (60%). Операция в модификации Ру выполнена 27 и в модификации Гофмейстера- Финстерера - 3 пациентам. Явления гастростаза наблюдались у 10 пациентов. У большинства отмечался гастростаз легкой степени - 5 (50%) человек, средней – у 2-х пациентов и тяжелой у 3-х пациентов. Гастростаз тяжелой степени наблюдался в 2-х случаях после резекции по Гофмейстеру-Финстереру, в остальных случаях операция была выполнена по Ру. Учитывая малое количество наблюдений явлений гастростаза после резекции желудка, все пациенты объединены в одну группу. Явления гастростаза манифестировали в среднем на 4,6 сутки, длительность стационарного лечения увеличивалась до 19Ѓ}6,4 и при неосложненном периоде - 13±3,6 суток. При рентгенологическом исследовании во всех случаях отмечено увеличение культи желудка в размерах. Так культя желудка средних размеров отмечалась у 70% пациентов с гастростазом и 80% пациентов при неосложненном послеоперационном периоде. В большинстве случаев после резекции культя желудка содержала значительное количество жидкости при исследовании натощак, при гастростазе в 80% случаев и в 60% - при неосложненном послеоперационном периоде. При неосложненном течении во всех случаях наблюдалась своевременная эвакуация. В группе с гастростазом аналогичный показатель составил 70%, это может быть объяснено тем, что у большинства пациентов наблюдался гастростаз легкой степени. В остальных случаях задержка начальной эвакуации составила около 3 часов. Эндоскопическое исследование при неосложненном послеоперационном периоде не проводилось. Обследованы все пациенты с явлениями гастростаза, в 9 случаях был установлен назоэнтеральный зонд для питания. Средняя продолжительность зондового питания составила 10,9,8 суток. Электрогастроэнтерография в группе пациентов с гастростазом выполнена только пациентам с легкой степенью, всем операция выполнена в модификации Ру, при этом на 4-е сутки выявлено достоверно значимое снижение коэффициента ритмичности желудка, свидетельствующего о снижении сократительной функции желудка. В более поздние сроки показатели функционального состояния желудка нормализуются. Внедрение нового неинвазивного метода диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка в ранние сроки послеоперационного периода позволило усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм при развитии гастростаза. Суммируя все методы инструментальной диагностики и клинических проявлений, мы предложили следующую схему мониторинга моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде, представленную на рисунке №8.
Рис. №8. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями желудка в раннем послеоперационном периоде после оперативного лечения язвенной болезни Особое место занимает вопрос прогнозирования развития моторно- эвакуаторных нарушений желудка. В результате проведения исследования нами выделен ряд критериев, которые могут несколько прояснить аспекты предрасположенности к развитию гастростаза (таблица №4). Таблица №4. Частота встречаемости прогностических признаков
Достоверно выявлено, что при длительности язвенного анамнеза более 5 лет явления гастростаза наблюдается чаще, чем при неосложненном послеоперационном периоде, соответственно 73,6% и 57,2% (р<0,05). Также имеет значение характер течения заболевания. В группе с гастростазом у 24,5% в анамнезе наблюдались осложнения язвенной болезни и 7,5% перенесли ушивание перфоративной язвы. При отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений желудка, осложнения в анамнезе отмечались у 18,2% пациентов и у 3,9% было выполнено ушивание перфоративной язвы. Однако достоверно значимых различий по этим критериям у пациентов с гастростазом и б,ез него не выявлено (р>0,05). Отчетливой связи между вероятностью развития гастростаза у пациентов, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, мы не отметили. Среди обследованных пациентов с явлениями гастростаза по поводу стеноза оперировано 15,1%, при неосложненном периоде - 16,9%. Что противоречит мнению Willams J.A., 1969, по его данным нарушения желудочной эвакуации наблюдались только после операций по поводу пилородуоденального стеноза. В результате настоящего исследования, выявлено, что достоверными признаками, указывающими на высокую вероятность развития моторно-эвакуаторных нарушений желудка, является исходный дооперационный уровень изменения моторики желудка. Аналогичные заключения приводят Зайцев В.Т. и соавт., 1990, 1992, Чернякевич С.А. и соавт., 2003, McCallum R.W. et al., 1991. При использовании электрогастроэнтерографии нами выявлено, что у пациентов с развившимися явлениями гастростаза, при обследовании до операции отмечается сниженная электрическая активность желудка в обе фазы исследования (рисунок №9).
Рис. №9. Снижение электрической активности желудка натощак и после пищевого стимулирования при обследовании до операции Таким образом, используя метод ПКЭГЭГ, мы разработали критерии позволяющие прогнозировать развитие такого осложнения как гастростаз, наблюдающийся по литературным данным у оперированных больных от 3 до 37,2%. В отличие от других методов исследования, метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии позволяет получить представление о состоянии моторно-эвакуаторной функции желудка до выполнения оперативного вмешательства. Использование метода в послеоперационном периоде предполагает прогнозировать его течение, определение степени тяжести гастростаза. Использование, разработанных в результате данного исследования лечебно- диагностических алгоритмов с учетом моторно-эвакуаторной функции желудка послеоперационном периоде и широкое внедрение в клиническую практику метода ПКЭГЭГ, позволит улучшить результаты оперативного лечения язвенной болезни. Выводы
Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 276 КБ)
Назад в раздел Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Информация на сайте www.GastroScan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
