Абузин М.Н., Донюш Е.К., Бельмер С.В. и др. Нарушение моторики кишечника у детей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой: проявления и коррекция // Материалы XXVI конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. 26–28 марта 2019. С. 115–118.

Нарушение моторики кишечника у детей с иммунной тромбоцитопенической пурпурой: проявления и коррекция

М.Н. Абузин¹, Е.К. Донюш^1,2, С.В. Бельмер¹, О.В. Малкова², З.А. Кондрашова²

ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва¹ 
ОСПРДКБ ФГБОУВО РНИМУим. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва ²

Актуальность исследования: Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), одно из частых заболеваний в практике педиатра и детского гематолога, нередко сопровождается различными гастроинтестинальными нарушениями, характер которых, также как и пути коррекции, пока недостаточно изучены.

Цель исследования: изучить состояние органов пищеварения у детей с хронической ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, на основании оценки характера возникающих нарушений моторики кишечника, определения механизмов их развития и путей коррекции.

Материал и методы: Исследование проводилось на базе ОСП РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (РДКБ), г. Москва. В исследование были включены 47 детей с хронической ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии (средний возраст 9,01 ±0,48 лет (2—17 лет), 25 мальчиков и 22 девочки), находившихся под наблюдением в отделении дневного стационара (ДС) гематологического и онкологического профиля РДКБ (зав. отделением — к.м.н. Е.К.Донюш). Дети, вошедшие в исследование, были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 22 ребенка с длительностью течения ИТП до 1,5 лет от манифестации заболевания (12 мальчиков и 10 девочек). Во 2 группу вошло 25 детей с течением ИТП более 3 лет от манифестации (13 мальчиков, 12 девочек). У всех детей была выявлена средняя и высокая степень активности иммунного процесса. Все дети, вошедшие в исследование, до начала обследования получали терапию пероральными глюкокортикоидами без достижения гематологической ремиссии. На момент обследования все дети получали терапию препаратами агонистами рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг или ромиплостим) или малые дозы интерферона альфа — 2Ь в возрастных дозировках. С целью коррекции нарушений моторики ЖКТ детям назначался нормокинетик тримебутин в возрастной дозировке на 4 недели. Дети были обследованы повторно в конце первой госпитализации, а также через 1 год. Всем больным проводились общепринятые клинико-инструментальные и специальный метод исследования. Специальный метод включал оценку моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с помощью периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ). Следует отметить, что с учетом особенности заболевания применить высокоинформативные, но инвазивные методы исследования не представлялось возможным.

Результаты исследования: При сборе анамнеза у 47 детей с хронической ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, включенных в исследование, выявлено: 25 детей (53,19%) не получали сопроводительную терапию гастропротекторами на фоне кортикостероидной терапии, 7 детей (14,89%) принимали ингибиторы протонной помпы, 5 детей (10,64%) принимали молоко по рекомендации лечащего врача, 4 ребенка (8,51%) получали Н2-блокаторы, 3 ребенка (6,38%) — антациды и 3 детей (6,38%) принимали кисель. Данный факт может свидетельствовать о недостаточном внимании врачей к вопросам профилактики ульцерогенного эффекта глюкокортикоидов. Развитие побочных эффектов на фоне системной глюкокортикостероидной терапии значительно ухудшает качество жизни больного и нередко может представлять угрозу для жизни, что требует тщательного контроля состояния органов пищеварения у пациентов данной группы на всем протяжении лечения и профилактики возможных осложнений.

Большинство детей с ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, включенных в дальнейшее наблюдение, при первой госпитализации в отделение ДС предъявляли различные жалобы гастроэнтерологического профиля. При этом примерно в равной степени наблюдались симптомы поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, их сочетанное поражение. Наиболее частой жалобой были боли в животе. Введение в терапию нормокинетиков привело к уменьшению выраженности симптомов со стороны органов пищеварения, что косвенно указывает на функциональный характер нарушений. Характер жалоб был сходный в обеих группах.

В первой и второй группах пациентов наблюдалась положительная динамика в отношении всех рассматриваемых в исследовании симптомов со стороны органов пищеварения, в первую очередь в отношении болей в животе. При этом у значительной части детей симптомы исчезали уже в течение первой недели терапии. Полученные данные указывают на то, что несмотря на положительный эффект терапии на течение основного заболевания (повышение числа тромбоцитов в периферической крови и уменьшение выраженности геморрагического синдрома), нарушения со стороны органов пищеварения в долговременном аспекте сохраняются и требуют специализированного обследования и лечения.

В работе проводилось исследование электрической активности желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), тощей, подвздошной и толстой кишки методом ПЭГЭГ с целью оценки их электрической активности, указывающей на возможные нарушения моторики, которые, в свою очередь, могли бы стать причиной развития гастроинтестинальных жалоб.

Полученные данные при первичном обследовании указывают на существенные изменения электрической активности органов пищеварения у детей с ИТП по сравнению с нормой, отражающие дискинезию ЖКТ. В работе было выявлено повышение средних значений коэффициента ритмичности, отражающего активность водителей ритма, и повышение относительной мощности миоцитов во всех отделах ЖКТ, кроме относительной мощности в толстой кишке натощак.

На фоне проводимого комплексного лечения наблюдалась положительная динамика показателей ПЭГЭГ во всех отделах натощак, хотя реакция на пищу была практически недостаточной во всех отделах.

Важно отметить, что указанные изменения наблюдались уже в конце проводимого курса лечения тримебутином и сохранялись при повторном обследовании через 1 год. В то же время недостаточность эффекта позволяет предположить необходимость дополнительных способов решения проблемы. Также следует отметить, что в обеих группах больных наблюдались схожие изменения параметров ПЭГЭГ и идентичная их динамика. Без нормокинетической терапии, даже на фоне адекватного лечения ИТП, нарушения моторики не проходят.

Выводы:

• У детей с хронической ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, наблюдается широкий спектр жалоб гастроэнтерологического профиля, включая боли в животе, отрыжку, изжогу, нарушения стула, а также признаки нарушения процессов кишечного переваривания и всасывания.
• У детей с хронической ИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, выявлены нарушения моторики ЖКТ в виде гипермоторики во всех отделах кроме толстой кишки (хотя у части больных выявлены энтеромиографические признаки функциональной гастродуоденальной обтурации), гипомоторики толстой кишки.
• На фоне терапии тримебутином наблюдалась положительная динамика, однако требующая продолжения и дополнения, в частности, про- и пребиотиками, что может быть предметом отдельного исследования.