Жилина А.А., Ларёва Н.В., Лузина Е.В., Томина Е.А., Жигжитова Е.Б. Клинический случай ГЭРБ с внепищеводними проявлениями // Сборник научных трудов. VII съезд терапевтов Забайкальского края, 21-22 марта 2019 года, г. Чита. С. 15–17.

Клинический случай гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с внепищеводными проявлениями

А.А. Жилина, Н.В. Ларёва, Е.В. Лузина, Е.А. Томина, Е.Б. Жигжитова

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ, Чита, Россия

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшать качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе к пищеводу Барретта, позднее - и аденокарциномы пищевода [1].

ГЭРБ - заболевание с широким спектром клинических проявлений. В соответствии с решением Монреальского консенсуса их подразделяют на пищеводные и внепищеводные [2]. Внепищеводные синдромы с установленной ассоциацией с ГЭРБ включают в себя кашель, ларингит, бронхиальную астму и эрозии эмали зубов, с предположительной ассоциацией с ГЭРБ - фарингит, синусит, идеопатический фиброз легких и рецидивирующий средний отит. К внепищеводным синдромам относят также кардиальные проявления - кардиалгии, транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости [3]. Онучиной Е.В. и соавт. установлено, что у пожилых больных внепищеводные синдромы диагностируются чаще, чем у пациентов зрелого возраста (соответственно 58,5 и 24,7% случаев, р<0,001) [4].

Клинический случай. Пациентка Б. 72 лет была направлена к гастроэнтерологу на консультацию врачом-пульмонологом. У последнего больная находится под наблюдением в течении 5-ти лет с диагнозом "Бронхиальная астма". На момент осмотра предъявляла жалобы на сухой кашель как в дневное, так и в ночное время, не купирующийся Симбикортом, некоторое облегчение отмечала после приема воды. Больная ответила на вопросы опросника GerdQ, суммарный балл которого составил "0".

При проведении фиброгастродуоденоскопии: пищевод, кардия свободно проходимы. Слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В желудке белая пенистая слизь, желчи нет. Складки желудка продольные, извитые, хорошо расправляются воздухом. Слизистая желудка пестрая, с очагами атрофии. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая розовая. Постбульбарный отдел не изменен. В просвете желчь. Тест на Helicobacter Pylori оказался отрицательный.

Пациентка направлена на второй непрямой метод диагностики хеликобактериоза - уреазный дыхательный тест с меченным атомом углерода, который также не показал наличие инфекции в желудке.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости была выявлена киста печени, уплотнение стенок желчного пузыря.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка показало наличие каскадного перегиба желудка, гастроптоз 1 степени.

В связи с отсутствием изменений в пищеводе и необходимостью определения взаимосвязи возможного гастроэзофагеального рефлюкса с кашлем пациентке было рекомендовано проведение 24-часовой рН-импедансометрии.

Импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода. Это методика диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющая определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

Основные показания к проведению рН-импедансометрии: рефрактерная ГЭРБ, т.е. сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит); атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка; оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни; оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ, диагностика неэрозивной рефлюксной болезни (УДД 1, УУР А) [5].

В результате проведения 24-часовой рН-импедансометрии у пациентки обобщенный показатель DeMeester составил 23,10 (норма <14,72), % времени с рН менее 4 на уровне 5 см над краем нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составил 5,33 (норма 4,5%). При оценке взаимосвязи кашля с ГЭР (пациентка вела дневник с указанием времени возникновения кашля) индекс симптома (SI) составил 54,5%, индекс чувствительности симптома (SSI) 6,3%, вероятность ассоциации симптома (SAP) 99,3%, что свидетельствовало о наличии взаимосвязи между кашлем и ГЭР [6].

Отмечено, что в старшей возрастной группе внепищеводные синдромы чаще представлены сочетанием 2-х и более форм. Наиболее часто регистрируют комбинацию бронхопульмональных и оториноларингофаренгиальных синдромов. Внепищеводные синдромы у пожилых пациентов одинаково часто диагностируются при неэрозивной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта [4].

В нашем клиническом случае при сборе анамнеза было установлено, что больная страдает такими хроническим заболеваниями, как фарингит, ларингит.

Возникновение бронхопульмональных, оториноларингофарингеальных и стоматологических проявлений ГЭРБ зависит, прежде всего, от протяженности рефлюкса и состоятельности верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), обусловливающих возможность микроаспирации рефлюксата в дыхательные пути, полость рта и ЛОР-органы [4].

E. Bardan и соавт. выявили негативное влияние возраста на функцию ВПС: снижение акселерации гипофарингеального болюса, значительное повышение транссфинктерного повышения градиента давления и прогрессивное инволютивное снижение гортанной, глоточной и субглоточной чувствительности [4,7].

Для лиц пожилого возраста характерна низкая эффективность объемного и химического клиренса, что также способствует реализации рефлюксных и рефлекторных патогенетических механизмов внепищеводных синдромов ГЭРБ [4]. При анализе у пациентки Б. данных импеданограмм выявлено значительное увеличение % времени экспозиции болюса относительно НПС как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, что также может быть дополнительным признаком связи рефлюкса с кашлем.

Согласно одной из гипотез, бронхопульмональные осложнения с появлением внепищеводных симптомов у больных ГЭРБ связаны с возникновением так называемых проксимальных (высоких) рефлюксов желудочного содержимого в пищевод, по данным рН-метрии. В связи с этим целесообразно определение уровня кислотности и количество рефлюксов и в верхней трети пищевода [1,8]. В нашем клиническом случае у пациентки имели место рефлюксы достигающие 6, 7-го импедансного канала (15-17 см выше от вершины катетера) и имели высокую ассоциацию с приступом сухого кашля (см. рисунок 1).

Таким образом, нами было сделано заключение о наличии у больной рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы.

Рис. 1. рН-импедансограмма больной, имеющией взаимосвязь рефлюкса и приступа сухого кашля

Уникальность патофизиологических механизмов ГЭРБ у лиц пожилого возраста связана, с одной стороны, с увеличением частоты, продолжительности и протяженности контакта слизистой оболочки с кислым желудочным содержимым, с другой - с высокой вероятностью попадания в пищевод щелочного дуоденального содержимого. В работе Е.В. Онучиной и соавт. было показано, что у пациентов старшей возрастной группы наиболее эффективным в терапии ГЭРБ и купировании симптомов является комбинация ингибитора протонной помпы с альгинатом натрия [4]. В то же время, принципы лечения больных с ГЭРБ с внепищеводными симптомами не исключают специфического лечения больных, страдающих другими заболеваниями (бронхиальная астма, бронхит) [1].

Таким образом, нами было принято решение о продолжении лечения больной Симбикортом в дополнении с ингибитором протонной помпы и альгинатом натрия.

Список литературы: