Мандель И.А. и др. Алгоритм тактики антисекреторной терапии при профилактике гастродуоденальных осложнений у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения // Тезисы ХІІІ съезда Федер. анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2012. С. 263.

Алгоритм тактики антисекреторной терапии при профилактике гастродуоденальных осложнений у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения

И.А. Мандель, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов

ФГБУ «НИИ Кардиологии» СО РАМН, г. Томск

Цель исследования. Разработать способ предоперационного прогнозирования желудочно-кишечных эрозивно-язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных и предложить алгоритм их профилактики и лечения.

Материалы и методы. В основную группу включен 71 больной с ИБС (54 мужчины и 17 женщин, возраст составил 54=6 года) III-IV функционального класса по NYHA, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Профилактическая антисекреторная терапия назначалась в соответствие с результатами общей гипоксической пробы (ОГП). Группа сравнения представлена 46 больными с ИБС (33 мужчин и 13 женщин, возраст составил 55±4 лет) III-IV функционального класса по NYHA, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях ИК, которые получали традиционную профилактическую антисекреторную терапию. Больные обеих групп были сопоставимы по объему операции, длительности ИК и окклюзии аорты, характеру и степени выраженности сопутствующей патологии. По классификации операционного риска EuroSCORE больные относились к категориям среднего и высокого риска (3,3±1,96 балла). За 5-7 суток до операции всем пациентам для выявления патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Наш метод предполагал проведение ОГП больным основной группы до операции, которая представляла собой сеанс дыхания гипоксической газовой смесью с 10% (ГТС-10) содержанием кислорода в течение 40 минут. Во время ОГП определяли кислотопродуцирующую функцию желудка и ее ульцерогенный потенциал путем измерения интрагастрального рН с использованием портативного ацидогастрометра «АГМ - 03» и специальных трех-канальных зондов-электродов, установленных в теле желудка и его антральном отделе. Высокий уровень риска развития осложнений со стороны ЖКТ предполагали при снижении показателя интрагастрального рН после 40 минут дыхания ГГС-10 ниже 4,0 в антральном отделе, ниже 2,0 в теле желудка или более чем в 2 раза от исходного значения. Оценивали общее количество желудочного содержимого за время операции.

рН-профиль желудочного содержимого определяли на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. Исследование ЖКТ также включало оценку нормализации перистальтики кишечника при помощи аускультации, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, стула и его характера, время до появления аппетита, ФГДС.

Результаты и обсуждение. По данным ФГДС в основной группе больных у 49 выявлена патология со стороны ЖКТ (69,0%). В группе сравнения 65,2% (п=30) страдали патологией ЖКТ. Высокая заболеваемость объясняется тем, что у пациентов, страдающих ИБС, ишемизация слизистой оболочки желудка поддерживается вследствие атеросклероза сосудов ЖКТ и недостаточности кровообращения, а также длительного приема ряда лекарственных средств, обладающих ульцерогенными свойствами.

Как и предполагалось, у 19 больных (26,8%) при проведении ОГП интрагастральный рН снижался более чем в 2 раза от исходных показателей, в дооперационном периоде им назначался «Омез» (Astra Zeneca) в дозе 40 мг/сут. У 52 больных (73,2%) при проведении ОГП интрагастральный рН практически не изменялся, профилактическая антисекреторная терапия им не назначалась.

На начальных этапах операции у всех больных показатели интрагастрального рН были в пределах нормы. В перфузионном периоде средние значения показателя кислотности желудочного сока не достигали критической отметки, хотя достоверно снижались относительно исходного уровня (р<0,05). Однако у 4 (5,6%) больных из группы низкого риска во время ИК значения интрагастрального рН снижались до 2,9 (р<0,05). Им назначался «Лосек» (Astra Zeneca) 40 мг/сут, при сохраняющейся высокой кислотности доза препарата увеличивалась до 80 мг/сут. Следует отметить, что данные больные не имели патологии со стороны ЖКТ и не получали профилактическую антисекреторную терапию. У 17 (23,9%) больных группы высокого риска уровень интрагастрального рН был стабилен и находился в зоне безопасных величин, у двоих (2,8%) - из-за снижения рН до 3,5, был назначен лосек 40-80 мг/сут.

У 5 (10,9%) пациентов группы сравнения, получивших курс профилактической антисекреторной терапии, наблюдалось снижение внутрижелудочного рН до 3,0 на этапе ИК (р<0,05), им дополнительно назначался лосек 40 мг интраоперационно. Из них только двое имели патологию ЖКТ в анамнезе. У остальных больных показатели интрагастрального рН были стабильны на протяжении всего периода исследования. Продукция желудочного содержимого за у пациентов обеих групп не отличалась и составила 90±10 мл и 95±10 мл.

В раннем послеоперационном периоде значения рН желудочного сока у всех больных основной группы были в зоне нейтральных величин. Восстановление перистальтики кишечника происходило быстрее, чем в группе сравнения, аппетит также возникал раньше. У одного пациента (2,1%) группы сравнения на второй день после операции наблюдались клинические признаки желудочного кровотечения, на ФГДС зафиксировано язвенное поражение слизистой оболочки желудка с фиксированным сгустком (Forrest lib). Наблюдался случай послеоперационной рвоты у одного человека (2,1%) в группе сравнения.

Заключение. Уровень кислотопродукции у кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде в большинстве случаев (73,2%) не приближается к критическому, при котором возможно язвообразование (рН<4,0), следовательно можно отказаться от рутинного назначения антисекреторной терапии. Применение ОГП с рН-метрией до операции позволяет выделить группу больных с повышенным риском развития эрозивно-язвенных осложнений и индивидуально назначать профилактическую антисекреторную терапию. Мониторирование интрагастрального рН является информативным предиктором риска гастродуоденальных осложнений во время длительной операции в условиях ИК.