Алексеева Е.В., Пасечник И.Н. Влияние глутамина на состояние ЖКТ у больных в критических состояниях // Тезисы ХІІІ-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. 22-25 сентября 2012 г. СПб. 2012. С. 203–204.

Влияние глутамина на состояние желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях

Алексеева Е.В.¹, Пасечник И.Н.²

ФГБУ«ЦКБП» УДПРФ¹, ФГБУ«УНМЦ» УДПРФ², г. Москва

Функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) одновременно регулируется центральной (ЦНС) и энтеральной нервной системой (ЭНС). представленной нервными сплетениями, локализованными в подслизистой оболочке и межмышечном слое пищеварительного тракта. Известно, что у больных в критических состояниях (КС) плазменная и внутриклеточная концентрация глутамина - главного предшественника одного из ключевых нейромедиаторов ЦНС и ЭНС - глутамата - значительно снижена. Поэтому, метаболизм глутамина в глутамат и нейромедиаторная роль последнего могут быть, одним из центральных звеньев в механизме влияния глутамина на моторику ЖКТ у больных в КС. Ранее, нами было установлено, что при формировании КС происходит снижение относительной электрической активности желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки (эквивалента моторной функции ЖКТ).

Цель исследования: определить влияние дипептида глутамина (ДГ) на состояние ЖКТ у больных в КС терапевтического и хирургического профиля.

Материал и методы: обследовано 50 больных в КС старше 18 лет. средний возраст 73 (60: 83). 18 женщин. 32 мужчин. Формирование КС у 29 больных было обусловлено распространенным перитонитом, а у 21 - полисегментарной пневмонией. У пациентов хирургического профиля оперативные вмешательства проводились из лапаротомного доступа в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезин. Во всех случаях был полностью устранен первичный источник интраабдоминальной инфекции. Посиндромную мультимодальную терапию всем пациентам назначали в соответствие с протоколами интенсивной терапии у больных в КС. Состояние ЖКТ оценивали на основании электрической активности, измеренной методом электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ). Определяли следующие параметры: относительную электрическую активность (мощность) желудка (Р_жел/PS). двенадцатиперстной (Р_дпк/ PS). тошен (Р_тощ/PS) и подвздошной кишки (Р_подвзд/PS).

Всех больных разделили на 4 группы, было проведено две серии исследований. В I серии исследования проводились у хирургических больных. В 1-ю группу (n=14) включили больных, получавшие ДГ (APACHE II 26 (17: 28), средний возраст 75 (62: 82), женщин - 4. мужчин - 10). Во 2-ю группа 2 (n=15) - пациентов, не получавших ДГ (APACHE II 26 (12: 32), средний возраст 71 (60: 72), женщин - 9, мужчин - 6). Измерения изучаемых параметров у хирургических больных выполняли при поступлении в OPIIT (в первые 6 часов) и на протяжении 4-х суток. Вторая серия исследований проводилась у терапевтических больных. Пациентам 3-й группы (n=10) назначали ДГ (APACHE II30 (19: 36) средний возраст S0 (53: S3), женщин - 2, мужчин - 8). У больных 4-й группы (n=11) введение ДП не проводилось (APACHE II26 (15: 31), средний возраст 86 (75: 89), женщин - 4, мужчин - 7). Исследования проводили при поступлении в ОРИТ (в первые 6 часов) и на протяжении 3-х суток.

ДГ применяли в виде парентеральной или энтеральной формы в зависимости от выраженности синдрома кишечной недостаточности в средней суточной дозе 0,5 г/кг. Обработка результатов ПЭГЭГ выполнена с помощью программного обеспечения «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система» г. Фрязино). Для статистического анализа применили пакет прикладных программ Statistica 8. Пороговый уровень статистической значимости – 0,05, клинической - индивидуально для каждого полученного результата. При представлении данных использованы описательные и сравнительные методы непараметрической статистики – медиана, интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили), метод Манны-Уитни, корреляционный анализ (гамма).

Результаты исследований. Исходно, значения относительной электрической активности желудка и различных отделов тонкой кишки в сопоставляемых группах I и II серии исследований значимо не отличались. По данным I серии исследований у больных 1-й в сравнении со 2-й группой на 3-й и 4-е сутки отмечено возрастание относительной электрической активности (мощности) двенадцатиперстной кишки (РДПК/PS) в среднем на 20% и 59%, и относительной электрической активности (мощности) тощей кишки (Р_тощ/ PS) на 90% и 60% соответственно (во всех случаях р<0.05). Коэффициенты корреляции (гамма) выявленных изменений сопоставляемых параметров электрической активности с назначением ДГ - для Р_дпк/PS на 3-и и 4-е сутки – 0,70 и 0,78: - для Р_тощ/PS – 0,57 и 0,78 (соответственно). 28-дневная выживаемость в ОРИТ в группе 1 - 11/14 (79%), в группе 2 - 13/15 (84.6%) - статистически значимых различий нет.

По данным II серии исследований в группе 3 по сравнению с группой 4 к 3-м суткам - отмечено возрастание относительной электрической активности (мощности) желудка (Р_жел/PS) в среднем на 21%. Р_дпк/PS на 20% (во всех случаях р<0.05): и Р_тощ/PS на 20% без статистического подтверждения по данным настоящего исследования. Коэффициенты корреляции (гамма) выявленных изменений Р_жел/PS. Р_дпк/PS и Р_тощ/PS с применением ДГ - 0,86: 0,75 и 0,63 (соответственно). 28-дневная выживаемость в ОРИТ в группе 3 - 6/10 (60%). в группе 4-5/11 (45%) - статистически значимых различий нет.

Заключение. У больных в КС как хирургического, так и терапевтического профиля при применении ДГ получено значимое увеличение относительной электрической активности верхних отделов ЖКТ. В предыдущем исследовании была выявлена обратная корреляционная связь средней степени между этими параметрами и обшей тяжестью состояния и выраженностью полиорганной дисфункции. А также, по данным настоящего исследования не установлено отрицательных влияний ДГ на 28-дневную выживаемость больных в ОРИТ. Эти результаты позволяют утверждать. что у больных в КС. возможна, и оправдана указанная методика применения ДГ с целью увеличения шансов на положительный исход лечения.