Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В., Былова Н.А., Колесникова Е.А., Корсунская М.И., Симбирцева А.С. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №7(II). С. 76–81.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Костюкевич О.И. / Рылова А.К. / Рылова Н.В. / Былова Н.А. / Колесникова Е.А. / Корсунская М.И. / Симбирцева А.С.


Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.И. Костюкевич1, А.К. Рылова2, Н.В. Рылова, Н.А. Былова3, Е.А. Колесникова4, М.И. Корсунская2, А.С. Симбирцева4 

1ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; ГБУЗ МО КГБ № 1, Красногорск 
2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия 
3ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва 
4ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

В статье представлены особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), позволяющие своевременно поставить диагноз даже при отсутствии типичных симптомов, и современные подходы к терапии экстраэзофагеальных проявлений рефлюксной болезни. ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. В настоящее время имеется много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии ГЭРБ, однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции. В статье описаны легочные, кардиальные, оториноларингологические и стоматологические маски ГЭРБ. Представлены возможности их диагностики. Подробно рассмотрены современные немедикаментозные и медикаментозные методы лечения ГЭРБ, включающие применение антисекреторных препаратов, прокинетиков, антацидов и альгинатов. Описаны схемы лечения щелочного рефлюкса.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, пищевод, рефлюкс, внепищеводные проявления ГЭРБ, маски ГЭРБ.

Для цитирования: Костюкевич О.И., Рылова А.К., Рылова Н.В., Былова Н.А., Колесникова Е.А., Корсунская М.И., Симбирцева А.С. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №7(II). С. 76-81.


Extraesophageal masks of gastroesophageal reflux disease

O.I. Kostyukevich, A.K. Rilova, N.V. Rilova, N.A. Bilova, E.A. Kolesnikova, M.I. Korsunskaya, A.S. Simbirtseva

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
City Clinical Hospital № 1, Krasnogorsk
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow


The article presents the features of clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD), allowing timely diagnosis, even in the absence of typical symptoms, and modern approaches to the treatment of extraesophageal manifestations of reflux disease. GERD is a chronic recurrent disease characterized by the spontaneous or regularly repeated flow of gastric and/or duodenal contents into the esophagus, resulting in an affect to the distal esophagus with the development of erosive-ulcerative, catarrhal and/or functional disorders. At present, there are many new clinical data, methods for diagnosing and therapy of GERD are being improved; however, the extraesophageal manifestations of reflux disease are still a challenging problem. A characteristic feature of extraesophageal symptoms of GERD is their refractoriness to conventional treatment. With the elimination of reflux, many of these phenomena go away on their own and are easily amenable to medical correction. The article describes pulmonary, cardiac, otorhinolaryngological, and dental GERD «masks». The possibilities of their diagnosis are presented. Modern non-drug and drug treatment methods for GERD are considered in detail, including the administration of antisecretory drugs, prokinetics, antacids, and alginates. The treatment regimens of alkaline reflux are described.

Key words: gastroesophageal reflux disease, GERD, esophagus, reflux, extraesophageal manifestations of GERD, GERD masks.
For citation: Kostyukevich O.I., Rilova A.K., Rilova N.V. et al. Extraesophageal masks of gastroesophageal reflux disease // 
RMJ. Medical Review. 2018. № 7(II). P. 76–81.



В статье представлены особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющие своевременно поставить диагноз даже при отсутствии типичных симптомов, и современные подходы к терапии экстраэзофагеальных проявлений рефлюксной болезни.

Введение

В 2006 г. в Монреале 40 экспертов из 18 стран определили, что существует типичный рефлюксный синдром, который включает изжогу, отрыжку, боль за грудиной, дисфагию. Были выделены и экстраэзофагеальные проявления: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, рефлюксная астма, синдром рефлюксной эрозии зубов [1].


С тех пор появилось много новых клинических данных, совершенствуются методы диагностики и терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), однако внепищеводные проявления рефлюксной болезни по-прежнему остаются крайне сложной проблемой. Сохраняется огромный пласт пациентов, которые продолжают лечить рефлюксную астму стероидами, рефлюксную загрудинную боль — нитратами, рецидивирующие отиты и синуситы — антибиотиками, а характерную утреннюю осиплость голоса — полосканиями. Количество таких пациентов, по некоторым данным, достигает 30–40% от всех пациентов с выставленными диагнозами «ишемическая болезнь сердца» и «бронхиальная астма». Пациент годами без эффекта лечит несуществующие болезни, между тем за 2–4 нед. грамотной терапии ГЭРБ можно полностью избавить больного от «стенокардии» и «астмы».

ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI в., и практически ни один большой симпозиум или конгресс, посвященный гастроэнтерологии, не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин столь повышенного внимания к данному вопросу — чрезвычайно высокая распространенность ГЭРБ. Такой симптом ГЭРБ, как изжога, ежедневно имеют от 7 до 11% взрослого населения, не менее раза в неделю — 12%, не менее раза в месяц — 40–50% [2, 3]. Но истинный уровень заболеваемости еще более высокий, если учитывать, что значительная часть пациентов к гастроэнтерологу либо вообще не обращаются, либо наблюдаются другими специалистами по поводу экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.

По определению ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Основными причинами гастроэзофагеального рефлюкса являются:

Рефлюкс-эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка, стенозу привратника, холециститу.

НПС — гладкая мышца, находящаяся в состоянии тонического сокращения.

Необходимо помнить, что тонус НПС снижают:

  • нитроглицерин, эуфиллин, седативные препараты, бета-адреноблокаторы;
  • кофе, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь;
  • поражение гладких мышц (склеродермия);
  • ожирение и переедание.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей, но в таких случаях он возникает редко и продолжается не более 5 мин (не более 60 мин в сутки).

Клиническая картина ГЭРБ

Клиническая картина ГЭРБ складывается из пищеводных и внепищеводных проявлений, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Причем внепищеводные симптомы часто лидируют, скрываясь под маской других болезней [4, 5].

А. Пищеводные симптомы:

  • изжога (более 80% пациентов);
  • отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%);
  • дисфагия (около 20%);
  • ретростернальные и эпигастральные боли;
  • ощущение кома за грудиной;
  • икота, рвота;
  • гиперсаливация (часто в ночное время). 
Б. Внепищеводные проявления (табл. 1).

Таблица 1. Внепищеводные проявления ГЭРБ



Механизмы появления симптомов ГЭРБ:

  • непосредственное воздействие Н+ на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
  • воздействие медиаторов воспаления пищевода на рецепторы слизистой оболочки пищевода;
  • воздействие холецистокинина и других кишечных гормонов на рецепторы пищевода;
  • воздействие на рецепторы пищевода объема рефлюктата (жидкого или газообразного);
  • расстройства сократительной функции пищевода (длительные сокращения продольной мускулатуры);
  • нарушение моторики пищевода на фоне психологической коморбидности (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.).
Характерной особенностью внепищеводных симптомов ГЭРБ является их рефрактерность к обычному, традиционному лечению. При устранении рефлюкса многие из этих явлений проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции [6, 7].

Легочные маски ГЭРБ

Бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, рецидивирующие пневмонии

Основная жалоба пациентов — хронический кашель и/или приступы удушья. ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10–70% случаев.

Особенность таких симптомов — преимущественное возникновение в ночное время при минимальных проявлениях днем. В таких случаях необходимо тщательно опросить пациента на предмет возможной связи кашля и приступов удушья с едой и изжогой, выявить факторы риска развития ГЭРБ (ожирение, избыточные вес) и БА (наследственность, аллергоанамнез) [8]. Такой фактор, как курение, часто расценивается только как повод к постановке диагноза «хронический бронхит курильщика» и не учитывается как весомый фактор риска развития ГЭРБ, что нередко приводит к постановке ложного диагноза. По данным клинических исследований, от 30 до 60% всех пациентов с диагнозом «бронхиальная астма» или «хронический бронхит» на самом деле страдают ГЭРБ [9], в таких случаях эффективно лечение антисекреторными препаратами. Причем во многих случаях это так называемый «немой рефлюкс», с отсутствием типичных симптомов ГЭРБ и выявляемый только при суточной рН-метрии. Так, по данным R. Irwin [10], бессимптомное течение ГЭРБ определяется у 24% больных БА (патологический рефлюкс выявляется при 24-часовой рН-метрии).

Можно выделить 2 основных механизма развития бронхолегочных симптомов:

  1. рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;
  2. прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В последнем случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

H. El-Serag et al. установили, что риск развития БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выше в 2 раза у пациентов с эзофагитами или стриктурами пищевода по сравнению с контрольной группой [11]. Таким образом, рефлюкс может явиться триггерным фактором по отношению к БА. В свою очередь, терапия БА, включающая ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры, безусловно, влияет на тонус НПС.

Необходимо также учитывать, что ГЭРБ может исходно сочетаться с БА и ХОБЛ (в особенности у курильщиков), что потребует одновременного лечения обоих заболеваний.

Кардиальные маски ГЭРБ

Стенокардия, аритмии

Анализ суточного pН-мониторирования показывает, что у 50% пациентов с ангинозными болями в грудной клетке их причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс. У 70% больных с интактными коронарными артериями выявляют поражения пищевода. Диагноз ГЭРБ в подобных случаях подтверждается уменьшением (исчезновением) болей на фоне лечения больных ингибиторами протонной помпы (ИПП) [12, 13].

Говоря о взаимовлиянии ГЭРБ и ишемической болезни сердца, прежде всего следует помнить о том, что ряд препаратов (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, нитраты) способствуют расслаблению НПС и прогрессированию течения ГЭРБ. Адекватная оценка клиницистом симптомов и своевременная диагностика заболевания создают основу для успешной терапии.

Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли при ГЭРБ: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода рефлюктатом приводит к нарушению его моторной функции и к хаотическим сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, которые и могут быть причиной болевых ощущений. Сама по себе псевдокардиальная боль может в ряде случаев непосредственно приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо загрудинных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения аритмии при ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюктатом дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться, когда истинная коронарная патология у пациента отсутствует. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ишемическая болезнь сердца, течение которой может существенно отягощаться. 

Гастроэзофагеальный рефлюкс также может увеличивать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Оториноларингологические маски ГЭРБ

Хронические ларингиты, фарингиты, риниты, синуситы, отиты

Пациент предъявляет жалобы на дисфонию, грубый, лающий кашель. У 50% больных эти симптомы ассоциированы с ГЭРБ. При объективном осмотре выявляются гранулемы, язвы голосовых связок. Возможны и осложнения, такие как стеноз гортани и симптом заложенности носа. Среди больных ларингитом с неполным ответом на стандартную терапию ГЭРБ диагностируется до 80% таких случаев. Изменения слизистой оболочки глотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 1,5–2 раза чаще, чем у пациентов без таковой. Наиболее частой формой поражений служит так называемый задний ларингит, когда ларингоскопически в задней области голосовых связок обнаруживают отек, гиперемию, эрозии и воспалительные гранулемы. У больных с ГЭРБ с хроническим резистентным синуситом состояние улучшается после 3-месячного курса антисекреторной терапии. Хронический фарингит у больных с ГЭРБ отмечается в 70% случаев. Относительно часто выявляется сочетание хронического фарингита и ринита — в 23,3% случаев, сочетание ГЭРБ и ЛОР-заболеваний — в 88,5% [14].

Стоматологические маски ГЭРБ

Поступление желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза (в норме рН слюны — 6,5–7,5). При рН 6,2–6,0 слюна приобретает деминерализующие свойства. Происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием в них полостей (кариеса), а также с образованием эрозий твердых тканей зубов — эмали и дентина. В 32,5% случаев поражаются верхние и нижние резцы [15]. Эрозии зубов проявляются разрушением эмали и обнажением дентина. В возникновении эрозий, в отличие от кариеса, бактерии не имеют существенного значения. Эрозии зубов могут служить для врача указанием на наличие у этих больных ГЭРБ.

Диагностика ГЭРБ

Клинико-анамнестические данные: наличие изжоги и/или регургитации один раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес. (критерии Mayo Clinic) — по Монреальскому соглашению 2006 г. По опроснику GERDQ (табл. 2) ГЭРБ 
диагностируется при сумме баллов ≥8, при 3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен.

Таблица 2. Опросник GERDQ


Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). На основании ЭГДС выделяют 2 формы заболевания: неэрозивную ГЭРБ и эрозивную ГЭРБ, когда выявляются воспалительные изменения в пищеводе. Согласно общемировой статистике, на долю неэрозивной ГЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ!

Следует отметить, что даже при неэрозивной форме заболевания имеются повреждения межклеточных контактов слизистой оболочки пищевода. Это делает возможным проникновение в более глубокие слои агрессивных молекул соляной кислоты, пепсина. А при сопутствующем дуоденогастральном рефлюксе — и солей желудочных кислот. Собственно, это и приводит к ощущению изжоги у пациентов как с неэрозивным, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом.

Клиническая симптоматика и качество жизни пациентов с неэрозивной ГЭРБ сопоставимы с таковыми при эрозивной ГЭРБ, однако для второй категории больных характерны также внепищеводные проявления [4].

Тест с ИПП. Полнодозовая терапия ИПП в течение 2–3 нед. приводит к резкому уменьшению или купированию симптомов.

24-часовая интрапищеводная рН-метрия

Оцениваются:

  • общее время, в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0;
  • количество рефлюксов в сутки;
  • количество рефлюксов продолжительностью более 5 мин;
  • наибольшая длительность рефлюкса, связь симптомов с кислотными рефлюксами (индекс симптомов >50%) (рис. 1).


Рис. 1. Суточная рН-метрия

Чувствительность метода составляет 88–95%.

На основании результатов исследования выделяют 3 группы пациентов:

  • с увеличенным временем экспозиции соляной кислоты в пищеводе —       эффективность терапии ИПП высокая;
  • с нормальным временем кислотной экспозиции в пищеводе и четкой связью симптомов с эпизодами кислотных рефлюксов — «сверхчувствительный к кислоте пищевод», ответ на высокие дозы ИПП;
  • с нормальными параметрами экспозиции кислоты в пищеводе и отсутствием связи симптомов с кислотными рефлюксами — «функциональная изжога», резистентность к терапии ИПП.

Проведение суточной pН-метрии позволяет оценить тяжесть, выраженность и продолжительность рефлюксов во взаимосвязи с клинической картиной как БА, так и ГЭРБ. Это же относится и к некоронарогенным болям за грудиной, взаимоотношению с ишемической болезнью сердца. Кроме того, существует возможность одновременной регистрации pН в пищеводе и электрокардиограммы. Проведение 24-часовой pН-метрии пациентам с ГЭРБ, безусловно, является требованием времени. Эта методика в настоящее время должна рассматриваться не как исключительная, а как стандартная. Недаром в положении о гастроэнтерологическом отделении указано прямо, что в арсенал дополнительных методов исследования должна быть включена 24-часовая pН-метрия.

Импедансометрия. Метод имеет особое значение в диагностике щелочных рефлюксов, которые не выявляются на рН-метрии, однако имеют не меньшее клиническое значение. Проводимость жидкого рефлюктата выше проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами уменьшается. Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода — импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи.

Манометрия пищеводаВыполняется измерение давления НПС. Диагностически значимое снижение — менее 9 мм рт. ст. (в норме 10–30). 

Также оценивают:

  • количество спонтанных расслаблений НПС;
  • снижение амплитуды перистальтики пищевода.

Рентгенография пищевода с барием. Данный метод используется для выявления:

  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • стриктуры пищевода;
  • эзофагоспазма;
  • признаков эзофагита.

Другие методики: билиметрия, сцинтиграфия, хромоэндоскопия, люминесцентная эндоскопия, NBI (narrow band imaging)-эндоскопия, эндоскопическая сонография.

Лечение ГЭРБ

Принципы лечения пациентов с ГЭРБ с внепищеводными симптомами:

  • терапия ГЭРБ не исключает специфического лечения при наличии других заболеваний (БА, бронхита и т. д.);
  • рекомендации по режиму и качеству питания, а также улучшению качества жизни пациентов с ГЭРБ и сопутствующими заболеваниями;
  • исключение провоцирующих факторов (табакокурение, злоупотребление алкоголем, применение некоторых лекарственных препаратов и т. д.);
  • медикаментозная терапия: 

- ИПП в стандартных дозах 2 р./сут в период обострения заболевания; 
- при необходимости в сочетании с прокинетиками и невсасывающимися антацидными препаратами, а также с ферментными препаратами, не содержащими желчных кислот.

Повышение качества жизни — одно из важнейших условий успешного лечения больных с ГЭРБ, проявляющейся внепищеводными симптомами. Независимо от стадии ГЭРБ лечение больных целесообразно начинать одним из ИПП в терапевтических дозах. Выбор того или иного ИПП в основном определяется высокой эффективностью, хорошей переносимостью конкретными больными, низкой вероятностью возможных незначительных побочных эффектов и доступностью на аптечном рынке.

Немедикаментозная терапия

Диета: исключить острую, горячую, чрезмерно холодную пищу, кислые соки (грейпфрутовый, ананасовый и др.), газированные напитки, кофе, крепкий чай, шоколад, алкоголь, продукты с повышенным содержанием жиров (маргарин, сливки, жирная рыба, утиное и гусиное мясо, свинина, баранина, жирная говядина), жареные блюда, сдобу (печенье, булочки, пирожные, торты), томаты, перец, цитрусовые.

Образ жизни:

  • снижать массу тела при ожирении;
  • не лежать после еды в течение 1,5 ч;
  • не принимать пищу перед сном;
  • спать с приподнятым головным концом кровати (только при ночных симптомах ГЭРБ);
  • отказаться от курения;
  • исключить тесную одежду, тугие пояса, работу внаклон.

Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлений заболевания, но и для снижения вероятности трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую.

Медикаментозная терапия

Вне зависимости от формы ГЭРБ следует стремиться к достижению следующих конечных точек лечения: максимально быстрое купирование клинических симптомов, регрессия структурных изменений слизистой оболочки пищевода, профилактика осложнений.

Терапевтические ресурсы в настоящее время включают следующие группы препаратов.

Антисекреторные препараты

ИПП — «золотой стандарт» лечения [16]. Именно ИПП сегодня относятся к препаратам выбора для пациентов, страдающих ГЭРБ. Этот класс препаратов ингибирует конечный этап транспорта ионов Н-калиевой АТФ-азы вне зависимости от того, взаимодействием с каким рецептором была активизирована протонная помпа. Результаты метаанализа работ, посвященных сравнительной оценке эффективности использования блокаторов желудочной секреции, показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 нед. лечения составляет при применении ИПП более 80%. А при использовании блокаторов Н2-рецепторов гистамина — менее 50%. Эти данные полностью подтверждают правило Белла, в соответствии с которым эрозии пищевода заживают в 80–90% случаев при условии поддержания в пищеводе pН более 4,0 в течение 16–22 ч за сутки. Эффективность ИПП превышает эффективность плацебо, Н2-гистаминоблокаторов и прокинетиков как при лечении, так и при профилактике осложнений и рецидивов заболевания. Внепищеводная симптоматика требует назначения полной терапевтической дозы ИПП на 8–12 нед. даже при наличии неэрозивной ГЭРБ.

Прокинетики

Нормализуют моторику пищевода и желудка. При ГЭРБ рекомендованы следующие препараты:

Антациды

Основной механизм действия: кратковременная нейтрализация соляной кислоты без влияния на ее последующую секрецию и адсорбция желчных кислот и лизолецитина.

Побочные эффекты: алюминийсодержащих антацидов — наиболее часто запор, а также развитие энцефалопатии, болезни Альцгеймера и остеомаляции, особенно у лиц с патологией почек; магнийсодержащих антацидов — наиболее часто диарея.

Альгинаты

Альгинаты — это соли альгиновой кислоты (натриевая, калиевая, магниевая, кальциевая), обладающие свойством нейтрализации соляной кислоты, обволакивающим, иммуностимулирующим и противорадиационным эффектом. Альгиновая кислота по своей структуре является длинноцепочечной полиуроновой кислотой, для нее характерно образование волокон. Волокна состоят из маннуроновой и гиалуроновой кислот в разных пропорциях. Для альгиновой кислоты характерным является то, что она нерастворима в воде и большинстве органических растворителей. Она способна адсорбировать воду (почти в 300 раз больше собственной массы), обладает ионообменными свойствами.

Попадая в ЖКТ при пероральном приеме, альгинаты взаимодействуют с кислым содержимым желудка, реализуется реакция нейтрализации альгинатом натрия соляной кислоты желудочного сока, и происходит вспенивание. Образующийся вязкий пенистый гель альгината препятствует воздействию соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка, формируется своеобразная защитная пленка, получившая в литературе название «рафт», кроме того, гель вызывает остановку небольших желудочных кровотечений. На поверхности содержимого желудка образуется вязкий пенистый слой с почти нейтральным рН, затрудняющий поступление рефлюктата в пищевод. Препарат не всасывается, выводится из организма естественным путем [17]. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии при ГЭРБ [18]. На сегодня также имеются убедительные данные об эффективности данного класса препаратов у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [18–20].

Механизм действия альгинатов можно свести к следующему:

формирование в желудке при контакте альгиновой кислоты с соляной кислотой геля, образующего барьер-плот, который предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс. В случае регургитации гель попадает в пищевод, где он уменьшает раздражение слизистой оболочки; адсорбция желчных кислот и лизолецитина; цитопротекция: создание защитной пленки на слизистой оболочке и условий для синтеза простагландина Е2.

Таким образом, альгинаты эффективны также для лечения щелочного рефлюкса, трудно поддающегося стандартной терапии.

Лечение щелочного рефлюкса

С этой целью применяются:

  • препараты урсодезоксихолевой кислоты по 250 мг на ночь;
  • альгинаты 3 р./сут по 10–20 мл через 0,5 ч после еды и на ночь;
  • антациды;
  • прокинетики;
  • психотропные средства (сульпирид) и психотерапия.


Литература

  1. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P.1900–1920.
  2. Adachi K., Hashimoto T., Hamamoto N. еt al. Symptom relief in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole and rabeprazole // J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. Vol. 18 (12). Р.1392–1398.
  3. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21–22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. Vol. 12. Р.129–137.
  4. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Киев: Интерфарма-Киев, 2000 [Babak O. Ya., Fadeenko G.D. Gastroe`zofageal`naya reflyuksnaya bolezn`. Kiev: Interfarma-Kiev, 2000 (in Russian)].
  5. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. № 6. С.81–83 [Alekseeva O.P. E`ndoskopicheski negativnaya gastroe`zofageal`naya reflyuksnaya bolezn` kak prichina bolej v levoj polovine grudi: differencial`naya diagnostika s ishemicheskoj bolezn`yu serdcza // Ros. zhurn. gastroe`nterol., gepatol., koloproktol. 2001. № 6. S.81–83 (in Russian)].
  6. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Программное лечение гастроэзофагеальной болезни в повседневной практике врача // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. № 6. С.18–26 [Ivashkin V.T., Truxmanov A.S. Programmnoe lechenie gastroe`zofageal`noj bolezni v povsednevnoj praktike vracha // Ros. zhurn. gastroe`nterol., gepatol., koloproktol. 2003. № 6. S.18–26 (in Russian)].
  7. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной болезни во врачебной практике // РМЖ. 2003. № 2. С.43–48 [Ivashkin V.T., Truxmanov A.S. Sovremenny`j podxod k terapii gastroe`zofageal`noj bolezni vo vrachebnoj praktike // RMJ. 2003. № 2. S.43–48 (in Russian)].
  8. Andersson T., Rohss K., Bredberg E. еt al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. Vol. 15, 10. P.1563–1569.
  9. Harding S.M., Schan C.A., Guzzo M.R. et al. Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction. Is microaspiration a factor? // Chest. 1995. Vol. 108. P.1220–1227.
  10. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L. Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol // Chest. 1993. Vol. 103. P.1662–1669.
  11. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans // Gastroenterology. 1997. Vol. 113. P.755–760.
  12. Васильев Ю.В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца // Леч. врач. 2006. № 1. C.50–55 [Vasil`ev Yu.V. Kislotozavisimy`e zabolevaniya ZhKT i ishemicheskaya bolezn` serdcza // Lech. vrach. 2006. № 1. S.50–55 (in Russian)].
  13. Ruhl C.E., Everhart J.E. Respiratory complications of gastroesophageal reflux disease (GERD) in a prospective population-based study // Gastroenterology. 1999. Vol. P.116.
  14. Васильев Ю.В. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Леч. врач. 2004. 9. C.58–64 [Vasil`ev Yu.V. Bronxial`naya astma, sochetayushhayasya s gastro-e`zofageal`noj reflyuksnoj bolezn`yu // Lech. vrach. 2004. 9. S.58–64 (in Russian)].
  15. Васильев Ю.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: принципы лечения больных // Гастроэнтерология. 2011. № 2. C.5–8 [Vasil`ev Yu.V. Vnepishhevodny`e proyavleniya gastroe`zofageal`noj reflyuksnoj bolezni: principy` lecheniya bol`ny`x // Gastroe`nterologiya. 2011. № 2. S.5–8 (in Russian)].
  16. Chiba N. Proton pump inhibitors in acute healing and maintenance of erosive or worse esophagitis: a systematic overview // Can J Gastroenterol. 1997. Vol. 11. P.66B–73B.
  17. Калягин А.Н., Аснер Т.В. Гевискон в ведении больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2013. № 1. С.14–17 [Kalyagin A.N., Asner T.V. Geviskon v vedenii bol`ny`x s vnepishhevodny`mi proyavleniyami gastroe`zofageal`noj reflyuksnoj bolezni // Prilozhenie Consilium Medicum. Gastroe`nterologiya. 2013. № 1. S.14–17 (in Russian)].
  18. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27. P.249–256.
  19. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и Гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта // РМЖ. 2010. № 18 (13). C.819–823 [Dzhamaldinova T.D. Sravnitel`naya ocenka vliyaniya omeprazola i Geviskona v terapii gastroe`zofageal`noj reflyuksnoj bolezni na dinamiku vospalitel`ny`x zabolevanij parodonta // RMZh. 2010. № 18 (13). S.819–823 (in Russian)].
  20. McGlashan J.A., Johnstone L.M., Sykes J. et al. The value of a liquid alginate suspension (Gaviscon Advance) in the management of laryngopharyngeal reflux // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 266 (2). P.243–251.





Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.